Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu tác dụng giúp liền xương của ghép tuỷ xương vào ổ gãy hở hai xương cẳng chân đã bất động ngoài
BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Cao Thỉ NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG GIÚP LIỀN XƯƠNG CỦA GHÉP TỦY XƯƠNG VÀO Ổ GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN ĐÃ BẤT ĐỘNG NGOÀI Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình Mã số: 62.72.07.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2009 Công trình hoàn thành : ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: GS Nguyễn Quang Long Phản biện 1: PGS-TS Nguyễn Việt Tiến Phản biện 2: PGS Võ Thành Phụng Phản biện 3: TS Phạm Đăng Ninh Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp : ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào lúc 08 00 ngày 19 tháng năm 2009 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện khoa học tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 1/ Cao Thỉ (2006), “So sánh thời gian liền xương gãy hở xương ghép tủy xương vào ổ gãy”, Y học Tp HCM, phụ số chày có 2, tập 10, tr 188 2/ Cao Thỉ (2007), “Ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy xương chày gãy hở thân hai xương cẳng chân cố định ngoài” Y học thực điều trị hành, số 9(557+558), tr.12-15 3/ Cao Thỉ (2007), “So sánh thời gian liền xương gãy hở xương không ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy”, Y học thực hành, số 9(557+558), tr.41-43 4/ Trần Công Toại, Cao Thỉ (2009), “Cấy tủy xương để đánh giá số gốc trung mô thông qua đơn vị tạo khúm nguyên bào HCM, Tập 13, phụ số 1-2009, tr 488-490 chày có lượng tế bào sợi (CFU-FS)”, Y học Tp GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Từ lâu người ta biết muốn liền xương xương gãy phải nắn hết di lệch cho hai mặt gãy áp sát tốt, bất động qui cách tập vận động chủ động để tăng cường lưu thông máu đến vùng xương gãy Các yếu tố nghiên cứu ứng dụng rộng rãi lâm sàng phương tiện bất động tập vận động khác để giúp liền xương Tuy vậy, thời gian liền xương dài, xương gãy người lớn chậm liền trẻ em, gãy hở chậm liền gãy kín[117], nhiều trường hợp không liền xương dù điều trị qui cách Do đó, có nhiều nổ lực nghiên cứu gúp liền xương nhằm rút ngắn thời gian liền xương giảm tỉ lệ khớp giả Cũng theo khuynh hướng đó, đề tài nghiên cứu nhắm đến việc tìm phương pháp đơn giản, dễ thực có khả giúp liền xương để áp dụng lâm sàng Tủy xương biết yếu tố có khả tái tạo mô xương Tủy xương có chứa tế bào gốc, có tính cảm ứng xương ứng dụng để điều trị có hiệu lọai khớp giả, chậm liền xương hoại tử chỏm xương đùi Do đó, ghép tủy xương vào ổ gãy mới, chúng kích thích giúp liền xương Tủy xương vật liệu luôn sẵn có, dễ dàng thu thập từ xương mào chậu ghép vào ổ gãy[78],[81],[92] Đối với gãy xương gãy thân hai xương cẳng chân vị trí gãy thường gặp Trong mục tiêu điều trị chủ yếu làm liền xương chày Với phương pháp điều trị gãy hai xương cẳng chân bột gối chức năng, gãy kín xương chày liền vững 11 - 13,1 tuần, các gãy hở có thời gian liền xương dài hơn, trung bình 16,7 tuần[3],[99] Với phương pháp bất động đóng đinh nội tủy có chốt, gãy kín thân xương chày liền xương 14 – 16 tuần[19], gãy hở độ liền xương 23,5 tuần Điều cho thấy gãy thân xương chày gãy xương khó liền xương, đặc biệt gãy hở[12],do gãy hở làm máu tụ có tác dụng giúp liền xương[78] Trên sở tủy xương yếu tố giúp liền xương, gãy hở thân xương chày loại gãy khó liền cần phải hổ trợ liền xương, đề tài nghiên cứu hút tủy xương tự thân từ xương mào chậu ghép vào ổ gãy hở xương chày bệnh nhân gãy hở thân hai xương cẳng chân để đánh giá khả giúp liền xương tủy Mục đích xác định xem liệu ghép tủy xương vào ổ gãy thân xương chày thực có rút ngắn thời gian liền xương làm giảm tỉ lệ khớp giả hay không Đồng thời nghiên cứu xem xét phương pháp ghép tủy có gây tai biến, biến chứng hay không Mục tiêu nghiên cứu: 1/ Đánh giá khác thời gian liền xương gãy hở thân xương chày hai nhóm có ghép tủy xương vào ổ gãy 2/ Đánh giá khác tỉ lệ liền xương gãy hở thân xương chày hai nhóm có ghép tủy xương vào ổ gãy 3/ Đánh giá tỉ lệ biến chứng, tai biến lấy tủy xương từ mào chậu ghép tủy xương vào ổ gãy Những đóng góp luận án: -Luận án góp phần nghiên cứu khả giúp liền xương tủy xương Là ứng dụng tế bào gốc có tủy xương ngành chấn thương chỉnh hình - Cho thấy ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy thủ thuật đơn giản, an toàn biện pháp hổ trợ giúp liền xương nhanh Bố cục luận án Luận án gồm 129 trang, có 102 trang đánh số Luận án có 28 hình, 13 bảng, sơ đồ biểu đồ Ngoài phần mở đầu trang, kết luận trang kiến nghị trang, phần nội dung tập trung chương: chương Tổng quan tài liệu 33 trang, chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu trang, chương Kết 32 trang chương Bàn luận 22 trang Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Điều hòa liền xương Sự tái sinh xương ba yếu tố định: tế bào tạo xương, cảm ứng xương dẫn nhập xương 1.2 Diễn tiến liền xương dài Xương xốp xương cứng có hai trình liền xương khác Đối với xương cứng phục hồi tiến triển theo giai đoạn: giai đoạn viêm tấy, giai đoạn liền khỏi giai đoạn tu chỉnh xương 1.3 Các giải pháp giúp liền xương nhanh 1.3.1 Ứng dụng ảnh hưởng yếu tố sinh học liền xương Xương gãy phải bất động liền Cố định cứng nhắc tạo liền xương trực tiếp từ mô xương, can dư thừa Bất động vững có chút di động đàn hồi tạo liền xương hai, nhanh liền xương đầu 1.3.2 Các yếu tố vật lý giúp liền xương Đã có nhiều ứng dụng nén ép động dọc trục việc cho bệnh nhân tập vận động, gồng cơ, tập sớm Điện từ trường sóng siêu âm có tác dụng kích thích liền xương không rõ 1.3.3 Dùng yếu tố tạo xương -Ghép xương tự thân giúp liền xương tốt Nhưng phải phẫu thuật phức tạp có bất lợi nên dùng -Ghép tủy xương: Ghép tủy xương xương đông khô cho thấy có cảm ứng tạo xương cho tế bào tủy xương tế bào trung mô từ mô biệt hóa thành tế bào xương Các nghiên cứu khác Mizuno (1990), Diduch (1993), Dennis (1999) cho thấy tủy xương có khả tạo xương Eipers (2000) thấy tủy xương người kích thích phát triển tiền tế bào tạo xương Olmsted-Davis (2003) : tế bào gốc thuộc dòng tạo máu biệt hóa thành nguyên bào xương Nhận xét: tủy xương có tính chất tạo xương nhờ vào chế khác tế bào gốc trung mô tế bào gốc dòng tạo máu biệt hóa thành tế bào xương (tính chất tạo xương), có tế bào kích thích tiền nguyên bào xương thông qua chất hòa tan (tính chất cảm ứng xương) Các nghiên cứu ứng dụng động vật thí nghiệm nhiều tác giả xác nhận tác dụng tủy xương giúp liền xương 1.3.4 Dùng yếu tố dẫn nhập xương Xương đồng loại môi trường dẫn nhập tốt Nhiều lọai gốm calcium-phosphate ghép thực nghiệm lâm sàng cho kết tốt, đặc biệt phối hợp với tủy xương Nhìn chung, chất dẫn nhập xương chất thay vật liệu ghép vào xương, khả tạo xương Vì dù chúng có tác dụng giúp liền xương dùng để kích thích liền xương 1.3.5 Dùng yếu tố cảm ứng xương Một số chất cảm ứng xương nghiên cứu yếu tố tăng trưởng chuyển dạng ß (TGF- ß), protein hình thái xương (BMP), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng (GF), yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF) yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu (PDGF) Nhìn chung tác chưa rõ ràng Hiện chưa thấy áp dụng chưa có sản phẩm thương mại bán thị trường 1.4 Thành phần tủy xương Tủy xương có tế bào gốc đầu dòng tế bào máu trưởng thành, chia nhóm: tế bào gốc, tế bào tăng sinh phát triển, tế bào máu trưởng thành, tế bào dự trữ tế bào khác Các tế bào gốc sinh tồn phần tủy xương, bao gồm tế bào gốc vạn năng, tế bào gốc định hướng dòng lympho hay dòng tủy tế bào gốc đơn dòng tủy, tế bào gốc tạo xương tế bào mô đệm chiếm tỉ lệ 1/50.000 tế bào có nhân 1.5 Các ứng dụng tủy xương chấn thương chỉnh hình 1.5.1 Điều trị khớp giả bẩm sinh Năm 1995, Garg Gaur bơm tủy chữa lành trường hợp khớp giả bẩm sinh 1.5.2 Điều trị khớp giả Connolly Shindell (1986) bơm tủy xương tự thân vào ổ khớp giả chữa lành trường hợp khớp giả xương chày Garg, Gaur Sarma (1993) chữa liền 17 số 20 trường hợp không liền xương xương dài cách ghép tủy vào ổ gãy Niedzwiedzki (1993) dùng tủy xương nguyên dạng trộn với heparin tiêm vào ổ gãy qua da cho 96 bệnh nhân, Hernigou (1995,1997), Pan (1996), Siwach (2001) ghép tủy xương vào ổ chậm liền khớp giả Tất cho kết liền xương khả quan Như vậy, nghiên cứu lâm sàng bước đầu cho thấy tủy xương có khả điều trị liền xương trường hợp khớp giả 1.5.3 Điều trị khuyết hổng xương, đoạn xương Tiedeman (1995) theo dõi 39 bệnh nhân ghép hỗn hợp tủy xương tự thân xương đồng loại khử khoáng kết luận hỗn hợp tốt xương ghép từ mào chậu Chapman (1997), dùng hai loại mảnh ghép: xương xốp tự thân lấy từ mào chậu hỗn hợp gồm tinh chất collagen bò, gốm biphasic calcium-phosphate tủy xương tự thân ghép vào 249 ổ gãy theo dõi 24 tháng Kết khác biệt tỉ lệ liền xương Tỉ lệ nhiễm trùng cao nhóm ghép xương xốp tự thân Cancedda (2000), Marcacci (2007) ứng dụng thành công tủy xương phối hợp loại mảnh ghép để điều trị đoạn xương Tủy xương phối hợp với thành phần tế bào tạo thành hỗn hợp chất ghép có tác dụng tốt , cho thấy tủy xương có vai trò quan trọng trình liền xương 1.5.4 Điều trị hoại tử chỏm xương đùi Hernigou(2002), Valérie (2004) báo cáo ghép tủy điều trị hoại tử chỏm xương đùi Kết diễn tiến bệnh đau cải thiện nhiều Điều cho thấy tủy xương có vai trò tái tạo xương, chứng tỏ khả tạo xương tủy xương 1.5.5 Ghép vào ổ gãy hở xương chày giúp liền xương Wallon (2007) báo cáo 21 trường hợp gãy hở xương chày có nguy không liền không liền ghép tủy đậm đặc vào ổ gãy Kết liền xương 15 trường hợp Có liên hệ số lượng tế bào tủy ghép liền xương 1.6 Lấy tủy biến chứng ghép tủy xương chấn thương chỉnh hình 1.6.1 Kỹ thuật lấy tủy Tủy hút từ phía trước phía sau xương mào chậu đốt sống Đôi lấy từ đầu xương dài Tuy nhiên, thông thường tủy lấy phía trước xương mào chậu Các phẫu thuật viên chỉnh hình lấy nơi 2,5 -3 ml, 5ml 6-8 ml Muschler kết luận nơi đầu kim hút 1ml tủy thu nồng độ tế bào gốc cao 1.6.2 Biến chứng lấy tủy Các báo cáo thầy thuốc chỉnh hình chưa ghi nhận thấy biến chứng đáng kể 1.6.3 Biến chứng ghép tủy Biến chứng xảy tắc mạch máu mỡ, nhiễm trùng chỗ nhận ghép Các biến chứng chưa thấy báo cáo 1.7 Điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân cố định ngoài(CĐN) CĐN phương tiện bất động tốt, an toàn cho bệnh nhân gãy hở thân hai xương cẳng chân CĐN Muller loại CĐN thẳng, kéo- nén được, cố định mặt phẳng, bên hai bên Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm đối chứng chọn ngẫu nhiên, không mù, so sánh có ghép tủy xương vào ổ gãy 2.2 Phương tiện nghiên cứu - Kim chọc tủy: Là kim lớn chuyên dùng để chọc hút tủy, kim có nòng, thân kim dài 10 cm, đường kính 3mm 2.3 Đối tượng chọn mẫu nghiên cứu 2.3.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân vào Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh bị gãy hở thân hai xương cẳng chân 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: * Để so sánh giá trị trung bình thời gian liền xương mẫu, áp dụng công thức tính cỡ mẫu: 2ơ2F(α, ß) n= -(μ1 - μ2)2 Với α = 0,05 ; ß = 0,1 ; F(α, ß) = 8,56 Thời gian liền xương chày có độ lệch chuẩn = tuần 10 - Liền xương đầu: không thấy tạo can xương dư thừa vỏ xương xóa hết khe gãy xương - Liền xương hai: tạo can xương dư thừa vỏ xương xóa hết khe gãy xương 2.6.2 Đánh giá kết liền xương Tham khảo ý kiến nhóm cộng tác viên gồm người Nhóm người gồm hai tiến só y học người tốt nghiệp chuyên khoa cấp hai Đây người có nhiều kinh nghiệm ngành chấn thương chỉnh hình, có khả đánh giá xác liền xương Nhóm cộng tác viên tập huấn thống tiêu chuẩn liền xương góp ý đánh giá liền xương cho bệnh nhân mà bệnh nhân có ghép tủy xương hay không ghép tủy xương vào ổ gãy 2.7 Kiểm tra kỹ thuật lấy tủy Thực số bệnh nhân Bệnh viện Chợ Rẫy Lấy bệnh nhân 2ml tủy Dịch tủy nhỏ giọt lam kính, kéo lớp mỏng, đưa đến Bệnh Viện Truyền Máu Huyết Học Thành Phố Hồ Chí Minh để nhuộm soi tìm mẫu tiểu cầu, nhằm xác định có tủy xương hay không 2.8 Xử lý số liệu Các phép tính thống kê kiểm định giả thiết thống kê số biểu đồ xử lý trình bày dựa vào phần mềm thống kê SPSS phiên 13.0 Chương 3: KẾT QUẢ 3.1 Tư liệu lâm sàng Từ 2002 - 2007 có 59 bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Nhóm bệnh nhân không ghép tủy: 30 bệnh nhân, có bệnh nhân số nhập viện chẳn không ghép tủy gãy nứt khung chậu đặt cố định 11 - Tuổi:Từ 18 đến 63 Tuổi trung bình: 31,7 tuổi - Giới: Nam : 24 bệnh nhân Nữ : bệnh nhân - Độ gãy hở: Gãy hở độ : trường hợp Gãy hở độ : 23 trường hợp Gãy hở độ 3A: trường hợp - Vị trí gãy: Gãy 1/3 : trường hợp Gãy 1/3 : 17 trường hợp Gãy 1/3 : 10 trường hợp - Đường gãy: Gãy ngang : 13 trường hợp Gãy chéo : trường hợp Gãy xoắn : trường hợp Gãy hình cánh bướm : 10 trường hợp 3.1.2 Nhóm bệnh nhân có ghép tủy: 29 bệnh nhân - Tuổi: Từ 16 đến 63 Tuổi trung bình: 33,8 tuổi - Giới: Nam : 20 bệnh nhân Nữ : bệnh nhân - Độ gãy hở: Gãy hở độ : trường hợp Gãy hở độ : 21 trường hợp Gãy hở độ 3A: trường hợp Gãy hở độ 3B: trường hợp - Vị trí gãy: Gãy 1/3 : trường hợp Gãy 1/3 : 20 trường hợp Gãy 1/3 : - Đường gãy: Gãy ngang Gãy chéo trường hợp : 12 trường hợp : trường hợp Gãy hình cánh bướm : 12 trường hợp Chi tiết vị trí đường gãy liệt kê bảng 3.3 -Số lượng tủy ghép cho bệnh nhân: 12ml- 22ml Trung bình : 17,1 ml 12 Phần lớn bệnh nhân ghép từ 15-18ml tủy (21 bệnh nhân, 72,4%) Bảng 3.5 liệt kê đặc điểm lâm sàng hai nhóm So sánh đặc điểm nhóm thấy chúng tương đồng Sự tương đồng đặc điểm hai mẫu cho phép hạn chế tối đa yếu tố gây nhiễu kết liền xương dùng phép kiểm t để so sánh thời gian liền xương trung bình phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ liền xương Bảng 3.5: So sánh đặc điểm hai nhóm có không ghép tủy TT å Yếu tố đặc điểm Nhóm không ghép tủy Nhóm có ghép tủy Tuổi trung bình 31,7 33,8 Giới nam 80 % 69 % Gãy hở độ 6,6 % 3,4 % Gãy hở độ 76,7 % 72,4 % Gãy hở độ 3A 16,7 % 17,2 % Gãy hở độ 3B 0% 6,9 % Gãy 1/3 10 % 6,9 % Gãy 1/3 56,7 % 69 % Gãy 1/3 33,3 % 24,1 % 10 Gãy ngang 43 % 41,4 % 11 Gãy chéo 20 % 17,2 % 12 Gãy xoắn 3,3 % 0% 13 Gãy cánh bướm 33,3 % 41,4 % 13 3.2 Kết thời gian liền xương 3.2.1.Thời gian liền xương nhóm không ghép tủy -Thời gian liền xương : 21 tuần -33 tuần - Trung bình: 24,5 tuần -Theo dõi tuần sau tháo CĐN không bị gãy lại 3.2.2.Thời gian liền xương nhóm có ghép tủy -Thời gian liền xương : 17 tuần- 28 tuần -Trung bình: 21,2 tuần -Theo dõi tuần sau tháo cố định không bị gãy lại 3.2.3 So sánh thời gian liền xương hai nhóm có không ghép tủy Thời gian liền xương nhóm có ghép tủy 21,2 tuần, nhóm không ghép 24,5 tuần Thời gian liền xương nhóm có ghép tủy ngắn nhóm không ghép 3,3 tuần Chọn nhóm gãy có nhiều bệnh nhân so sánh hai nhóm loại gãy: gãy hở độ hai, gãy ngang, gãy 1/3 cho thấy thời gian liền xương nhóm có ghép tủy ngắn nhóm không ghép Dùng phép kiểm Student so sánh thời gian liền xương hai nhóm - Kết chung hai nhóm có không ghép tủy: thời gian liền xương hai nhóm khác biệt có ý nghóa thống kê với p < 0.001 - So sánh hai nhóm theo loại đường gãy ngang: thời gian liền xương hai nhóm khác biệt có ý nghóa thống kê với p < 0.001 - So sánh hai nhóm theo loại vị trí gãy 1/3 giữa: thời gian liền xương hai nhóm khác biệt có ý nghóa thống kê với p < 0.001 - So sánh hai nhóm theo loại gãy hở độ 2: thời gian liền xương hai nhóm khác biệt có ý nghóa thống kê với p < 0.001 3.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian liền xương 14 3.2.4.1 Liên quan số lượng tủy ghép thời gian liền xương Số lượng tủy ghép thay đổi từ 12ml đến 22ml Thời gian liền xương thay đổi từ 17 tuần đến 28 tuần Giữa số lượng tủy ghép thời gian liền xương có tương quan (bảng ANOVA phân tích phương sai yếu tố) có ý nghóa ngưỡng p = 0,05 Tức số lượng tủy ghép nhiều thời gian liền xương ngắn 3.2.4.2 Liên quan thời điểm ghép tủy thời gian liền xương Ghép vào cuối tuần đầu: trường hợp Ghép tuần thứ hai: trường hợp Ghép tuần thứ ba: trường hợp Ghép tuần thứ tư: 11 trường hợp - Xét trường hợp liền xương thời gian liền xương liên quan với thời điểm ghép tủy ( p = 0.08) 3.2.4.3 Các yếu tố đường gãy, vị trí gãy, độ gãy hở: Dường không thấy mối liên quan thời gian liền xương yếu tố đường gãy ( p = 0,66 ), độ gãy hở (= 0,454 ) vị trí gãy (p = 0,368) 3.3 Kết tỉ lệ liền xương 3.3.1.Tỉ lệ liền xương nhóm không ghép tủy - Tỉ lệ liền xương: Tổng số bệnh nhân: 30 Không liền: trường hợp, Liền xương: 29 trường hợp Tỉ lệ liền xương: 29/30 = 96,7 % - Kiểu liền xương: Thì đầu: 12 ca Thì hai: 17 ca 3.3.2.Tỉ lệ liền xương nhóm có ghép tủy - Tỉ lệ liền xương: Tổng số bệnh nhân: 29 Không liền: trường hợp Liền xương: 28 trường hợp 15 Tỉ lệ liền xương: 28/29 = 96,5 % - Kiểu liền xương: Thì đầu : 12 ca Thì hai : 16 ca 3.3.3 Hai bệnh nhân không liền xương Nhóm không ghép tủy có bệnh nhân không liền nhóm có ghép tủy có bệnh nhân không liền 3.4 Tai biến biến chứng liên quan đến ghép tủy - Tai biến lấy tủy: nhiễm trùng nơi lấy tủy, có trường hợp đau nơi lấy tủy kéo dài tuần - Tai biến ghép tủy: nhiễm trùng ổ gãy, tắc mạch máu mỡ, chèn ép khoang - Không ghi nhận bất thường tai biến, biến chứng khác 3.5 Một số bệnh án 3.6 Kết kỹ thuật lấy tủy Tám mẫu tủy lấy có mẫu tiểu cầu Mẫu tiểu cầu loại tế bào đặc hiệu cho tủy xương Sáu mẫu tủy tìm hạt tủy Hạt tủy cấu trúc đặc hiệu tủy Chương 4: BÀN LUẬN 4.1.Thời gian liền xương 4.1.1 Thời gian liền xương nhóm không ghép tủy Thời gian liền xương trung bình nhóm không ghép tủy 24,5 tuần (21 tuần đến 33 tuần) Đây nhóm bệnh nhân có chọn lọc điều kiện dễ liền xương nhất: cố định qui cách, nắn tốt, hai mặt gãy ốp khít Một nghiên cứu trước thực cố định Muller cải tiến 19 bệnh nhân gãy hở thân hai xương cẳng chân, thời gian liền xương 23,5 tuần So sánh thời gian liền xương thấy khác biệt có ý nghóa thống kê nhóm điều trị CĐN Muller cải tiến trước cố định 16 Muller nay: Z = 1,12 < 1,96, p>0,05 Điều chứng tỏ hai loại cố định sử dụng có tính chất học gần tương đương ảnh hưởng đến thời gian liền xương 4.1.2 Thời gian liền xương nhóm có ghép tủy Thời gian liền xương trung bình nhóm có ghép tủy 21,2 tuần So với nhóm không ghép tủy rút ngắn 3,3 tuần Sự khác biệt có ý nghóa thống kê rõ với p < 0,001 Hai nhóm bệnh nhân chọn điều kiện giống Như vậy, khác thời gian liền xương ảnh hưởng tủy xương ghép vào ổ gãy Các bệnh nhân nghiên cứu có thời gian liền xương ngắn lô nghiên cứu CĐN Muller cải tiến, phân tích, tác dụng hai loại cố định gần Điều phần nói lên khả giúp liền xương ghép tủy 4.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian liền xương 4.1.3.1 Số lượng tủy ghép - Số lượng tủy ghép vào ổ gãy : Bệnh nhân ghép nhiều 22ml tủy, 12ml, trung bình 17,1 ml Số lượng tủy ghép bệnh nhân khác phụ thuộc vào tính chất ổ gãy Không cố bơm vào ổ gãy nhiều tủy làm tăng áp lực ổ gãy, gây chèn ép khoang cẳng chân gây tắc mạch máu mỡ Do đó, số lượng tủy ghép vào ổ gãy bệnh nhân khác nhau, nhờ đánh giá kết liền xương phụ thuộc vào số lượng tủy ghép Một số tác giả khác ghép vào ổ khớp giả đến 60ml tủy đến 150ml Có thể họ chích tủy vào nhiều nơi chung quanh ổ khớp giả chích vào ổ khớp giả 17 Trung bình ml tủy có chứa khoảng 600 tế bào gốc biệt hóa thành tế bào xương Mỗi ổ gãy nghiên cứu ghép 12 ml tủy, tức 12 X 600 = 7.200 tiền tế bào Trung bình ổ gãy ghép 17,1 m tủy có 17,1 X (2.000+/-1.400) = 34.200+/-23.940 tiền tế bào ghép Với số lượng tế bào gốc thế, xương liền nhanh hay không Chỉ gần đây, lâm sàng, báo cáo ghép tủy vào ổ gãy hở xương chày Wallon cho thấy số lượng tế bào tủy (thông qua số lượng CFU-F) ghép có liên quan đến liền xương Số lượng tủy ghép vào ổ gãy có ảnh hưởng đến thời gian liền xương Số lượng tủy ghép nhiều thời gian liền xương ngắn Mối tương quan có ý nghóa thống kê với p = 0,05 Số lượng tủy ghép nhiều số lượng tế bào gốc tăng, nhờ vào yếu tố mà làm cho xương liền nhanh Nếu ghép từ 15 ml tủy trở lên thời gian liền xương ngắn 21,4 tuần, nhanh nhóm không ghép tủy Điều cho phép đoán số lượng tủy ghép 15ml đủ để có tác dụng giúp liền xương 4.1.3.2 Thời điểm ghép tủy Số ca ghép tủy nhiều tuần thứ tư, gồm có 11 trường hợp Sau tuần mà vết thương chưa liền ghép tủy Không ghép tủy tuần đầu theo dõi nhiễm trùng ổ gãy Từ cuối tuần thứ đến tuần thứ tư, đầu mạch máu bị bít tắc, không sợ tủy tràn vào hệ thống tuần hoàn gây nguy tắc mạch máu mỡ Nghiên cứu động vật thấy thời điểm ghép tủy không ảnh hưởng đến kết Wallon ghép tủy vào ổ gãy hở xương chày người ngày thứ 31 đến 196 sau chấn thương cho thấy thời điểm ghép tủy không ảnh hưởng đến liền xương Trong nghiên cứu này, 18 thời điểm ghép tủy không ảnh hưởng đến thời gian liền xương Kết phù hợp với nghiên cứu báo cáo 4.1.3.3.Các yếu tố tuổi, giới, đường gãy, vị trí gãy, độ gãy hở: +So sánh hai lứa tuổi, nhóm không ghép tủy tuổi trung bình 30 tuổi, nhóm có ghép tủy tuổi trung bình 33,5 tuổi Hai nhóm có tuổi khác ý nghóa thống kê (p=0,485) Độ tuổi thời gian liền xương mối liên quan với (p = 0,17) Trong nghiên cứu này, nhóm ghép tủy có tuổi trung bình lớn nhóm không ghép nên nói độ tuổi không ảnh hưởng đến kết thời gian liền xương khác hai nhóm +Khảo sát giới tính qua tỉ lệ nam/nữ thời gian liền xương hai giới khác ý nghóa thống kê (p=0,24) +Theo độ hở, độ gãy hở thời gian liền xương mối liên hệ với (p = 0,45) Vì thời gian liền xương hai nhóm nghiên cứu khác mức độ gãy hở So sánh riêng loại gãy hở độ loại chiếm đa số thấy kết khác biệt thời gian liền xương hai nhóm có không ghép tủy + Tương tự, lô nghiên cứu ta thấy liên quan thời gian liền xương với đường gãy (p = 0,31) , vị trí gãy (p = 0,62) +Mặc dù thông thường gãy 1/3 hai xương cẳng chân vị trí gãy khó liền Nhưng theo nghiên cứu vị trí gãy không liên quan đến thời gian liền xương Như vậy, yếu tố lứa tuổi, giới tính, đường gãy, độ gãy hở vị trí gãy nghiên cứu không ảnh hưởng đến thời gian liền xương Có thể phân chia theo nhóm nhỏ số lượng bệnh nhân trở nên Vì kết luận có giá trị tương đối 19 4.1.3.4 Kiểu liền xương Ở hai nhóm có ghép tủy nhóm đối chứng có liền xương đầu liền xương hai Có thể số trường hợp xương gãy nắn tốt, hai mặt gãy ốp khít nhờ tính chất nén ép cố định Muller, làm cho xương cố định cứng nhắc, tạo liền xương đầu So sánh riêng hai nhóm liền xương hai liền xương đầu thấy lô có ghép tủy có thời gian liền xương ngắn Các kết cho thấy liền xương theo kiểu tủy xương giúp cho xương liền nhanh 4.2 Tỉ lệ liền xương Tỉ lệ liền xương hai nhóm có không ghép tủy không khác nhiều Các báo cáo cho thấy kết không liền gãy hở cao từ 10-30% Trong nghiên cứu này, toàn bệnh nhân có tỉ lệ không liền 2/59, gần 3,4% Vì bệnh nhân chọn vào mẫu nắn xương cố định tốt nên tỉ lệ không liền xương thấp Cũng nên với số lượng 59 bệnh nhân tổng cộng cho hai nhóm, thấy khác biệt tỉ lệ liền xương hai nhóm Chưa thấy nghiên cứu ghép tủy vào ổ gãy hở tương tự nên so sánh Kết nghiên cứu có hai trường hợp không liền xương, nhóm có bệnh nhân Thông thường tháng sau gãy xương mà chưa liền xương xác định xương không liền Cả hai bệnh nhân sau 7-8 tháng không thấy liền xương Về phương diện học, bệnh nhân Lê Văn H bất động tương đối chắn, trình theo dõi bệnh nhân kiểm tra nén ép ổ gãy có dấu hiêu tiêu xương làm rộng khe gãy Và dù không bất động thêm xương gãy liền xương sau ghép xương xốp tự thân (hình 3.9) Điều cho thấy khả liền xương bị ảnh hưởng yếu tố nội ổ gãy (do thiếu 20 yếu tố tạo xương ổ gãy) yếu tố bất động Trong bệnh nhân Đỗ Ngọc H có khuynh hướng can xù không liền Trong trình theo dõi, bệnh nhân H chỉnh khung cố định nén ép ổ gãy không đạt liền xương Sau đóng đinh Kuntscher kín không mở ổ gãy, dù bất động chưa thật tốt (đinh Kuntscher ngắn), xương liền sau tháng Như vậy, trường hợp không liền xương khung cố định cố định không đủ vững yếu tố ổ gãy Và chưa thể khẳng định việc ghép tủy vào ổ gãy bệnh nhân tác dụng Căn phép kiểm Fisher's Exact dùng cho bảng 2X2 kết luận tỉ lệ không liền hai nhóm có không ghép tủy (p=1) Kết nghiên cứu không phát khác tỉ lệ liền xương 4.3 Lấy tủy bơm tủy vào ổ gãy Với vị trí đầu kim chọc tủy cánh chậu, tủy hút 1ml Để kiểm tra kỹ thuật lấy tủy, khảo sát thăm dò thực trường hợp bệnh nhân Hút tủy theo cách với 29 bệnh nhân nhóm gãy hở xương chày ghép tủy Kết mẫu tủy hút có diện mẫu tiểu cầu mẫu có hạt tủy Với cách lấy tủy vậy, kỹ thuật hút tủy xương dùng làm mô ghép Nhiều tác giả ly tâm tủy để làm tăng số lượng tế bào gốc thể tích mô ghép Các tác giả khác dùng tủy tươi toàn phần Với điều kiện tại, thực ly tâm điều kiện vô trùng Hơn nghiên cứu mong muốn thử nghiệm phương pháp đơn giản để nhiều người nhiều nơi thực Vì vậy, tủy không ly tâm trước ghép 4.4 Biến chứng 21 4.4.1 Biến chứng lấy tủy: 4.4.1.1 Nhiễm trùng nơi lấy tủy Trong 29 bệnh nhân ghép tủy, tủy ghép từ 12ml đến 22ml vào ổ gãy, cần dùng kim chọc tủy chọc vào hai vị trí qua da Do cách lấy tủy nên da có lỗ chọc kim, nguy nhiễm trùng thấp Kết 29 bệnh nhân lấy tủy trường hợp nhiễm trùng nơi lấy tủy điều dễ hiểu Trên y văn không thấy trường hợp nhiễm trùng chỗ lấy tủy Việc lấy xương ghép xốp từ mào chậu cho kết nhiễm trùng đáng kể So với lấy xương ghép xốp từ mào chậu, số lượng bệnh nhân lấy tủy tỉ lệ nhiễm trùng lấy xương ghép tương đối thấp nên khó so sánh 4.4.1.2 Đau chỗ lấy tủy Có trường hợp đau kéo dài giảm dần, sau hai tuần khỏi Một số trường hợp khác đau nhẹ không đáng kể kéo dài 1-3 ngày sau lấy tủy Đối với bệnh nhân đau kéo dài hai tuần nói không hiểu lý đau Nếu bị lấy xương ghép xốp, đau nơi bị lấy xương xảy nhiều Một số báo cáo cho thấy tỉ lệ đau cao từ 25-61% 4.4.1.3.Tổn thương thần kinh đùi bì Theo Murata thần kinh đùi bì xuyên qua xương chậu 12,8% trường hợp hoàn toàn bị tổn thương chọc kim vào mào chậu Tuy nhiên nghiên cứu không bị biến chứng Trong thủ thuật lấy xương ghép thường gặp biến chứng này, lên đến 10% trường hợp lấy mảnh ghép lớn, tỉ lệ tai biến cao 4.4.1.4.Tổn thương mạch máu nông Kết không gặp trường hợp tổn thương mạch máu gây máu tụ Theo nghiên cứu Allen 22 động mạch nằm phía mào chậu nên việc chọc hút tủy khó chạm vào 4.4.1.5 Các biến chứng khác lấy tủy Không thấy bệnh nhân than phiền khác nơi lấy tủy Hầu tất bệnh nhân quên lấy tủy từ mào chậu để ghép vào ổ gãy Các số liệu nghiên cứu phù hợp với số liệu y văn, cho thấy việc rút tủy mào chậu thủ thuật tương đối an toàn 4.4.2 Biến chứng ghép tủy 4.4.2.1.Nhiễm trùng nơi nhận ghép Không có trường hợp nhiễm trùng ổ gãy sau ghép tủy Trong lúc ghép tủy, tủy hút từ xương chậu lần 1ml tiêm vào ổ gãy Tại chỗ nhận tủy ghép, có hai lỗ chọc kim, rõ ràng nguy nhiễm trùng thấp Trong y văn, không thấy báo cáo có nhiễm trùng nơi nhận ghép ghép tủy đơn độc 4.4.2.2.Tắc mạch máu mỡ Là biến chứng đáng ngại, y văn chưa thấy báo cáo ghi nhận biến chứng ghép tủy Kết nghiên cứu không bị biến chứng Thời điểm ghép tủy gần tuần sau cắt lọc, lúc đầu mạch máu tắc tổ chức hóa, nhờ mà hạn chế biến chứng xảy 4.4.2.3.Chèn ép khoang Trong 29 trường hợp bơm tủy vào ổ gãy, trường hợp bị biến chứng Để phòng ngừa biến chứng này, bơm tủy vào ổ gãy với áp lực vừa phải Theo Hernigou, bơm vào cẳng chân 20ml dịch không gây chèn ép khoang Trong lô nghiên cứu này, tủy bơm 1222ml Các báo cáo ghép tủy xương chấn thương chỉnh số liệu nghiên cứu ghép tủy vào ổ gãy cho thấy ghép tủy thủ thuật xâm lấn an toàn 23 KẾT LUẬN Ngày nay, việc rút ngắn thời gian liền xương nhu cầu thiết ngành chấn thương chỉnh hình Rất nhiều hướng nghiên cứu đưa nhắm đến mục tiêu kích thích liền xương Một biện pháp kích thích liền xương dùng tủy xương ghép vào ổ gãy Nghiên cứu luận án thực ghép trung bình 17,1ml tủy xương tự thân vào ổ gãy 29 trường hợp gãy hở xương chày cố định ngoài, so sánh với 30 trường hợp ghép tủy Kết cho thấy: 1/ Thời gian liền xương trung bình nhóm có ghép tủy 21,2 tuần, rút ngắn 3,3 tuần so với không ghép tủy Có mối liên hệ dương tính thời gian liền xương số lượng tủy ghép vào ổ gãy Số lượng tủy nhiều thời gian liền xương ngắn Như vậy, ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy giúp rút ngắn thời gian liền xương 2/ Tỉ lệ liền xương gãy hở xương chày nắn tốt cố định tốt cao, 96% Nhưng nghiên cứu chưa thấy khác biệt tỉ lệ liền xương có ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy ghép 3/ Thủ thuật lấy tủy ghép tủy tương đối đơn giản Lấy tủy xương mào chậu cách phía sau gai chậu trước 2cm thủ thuật tương đối an toàn Bơm thể tích 22 ml tủy vào ổ gãy xương chày vết thương da lành ổn định không gây biến chứng đáng kể chỗ toàn thân 24 Như vậy, kết nghiên cứu cho phép kết luận ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy thủ thuật an toàn, dễ thực hiện, có tác dụng giúp liền xương nhanh KIẾN NGHỊ Dựa theo kết thu từ nghiên cứu tác giả luận án có kiến nghị sau: Đối với trường hợp gãy xương có nguy tương đối không liền xương gãy hở, phần mềm dập nát nặng, khe gãy lớn… sử dụng ghép tủy phương tiện điều trị hổ trợ làm tăng khả liền xương thời gian chờ đợi diễn tiến để ghép xương ... thấy gãy thân xương chày gãy xương khó liền xương, đặc biệt gãy hở[ 12],do gãy hở làm máu tụ có tác dụng giúp liền xương[ 78] Trên sở tủy xương yếu tố giúp liền xương, gãy hở thân xương chày loại gãy. .. khó liền cần phải hổ trợ liền xương, đề tài nghiên cứu hút tủy xương tự thân từ xương mào chậu ghép vào ổ gãy hở xương chày bệnh nhân gãy hở thân hai xương cẳng chân để đánh giá khả giúp liền xương. .. gian liền xương gãy hở xương ghép tủy xương vào ổ gãy? ??, Y học Tp HCM, phụ số chày có 2, tập 10, tr 188 2/ Cao Thỉ (2007), ? ?Ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy xương chày gãy hở thân hai xương cẳng chân