Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu phẫu thuật cắt đoạn dạ dày và vét hạch chặng 2, chặng 3 trong điều trị ung thư dạ dày
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày chiếm hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa và thứ nhì trong tất cả các loại ung thư. Theo WHO, năm 1997 có hơn 1 triệu trường hợp bệnh mới chiếm 10% các loại ung thư [10], [11]. Tại Việt Nam, ung thư dạ dày đứng hàng thứ nhất trong ung thư tiêu hóa, đứng hàng thứ 4 trong tất cả các loại ung thư. Hạch lympho là con đường di căn chính của ung thư dạ dày và có giá trị về mặt tiên lượng bệnh và đánh giá kết quả điều trị. Theo Đỗ Đức Vân [34] và các tác giả Nhật Bản: cần phải nạo vét hạch và phải nạo vét hạch tỷ mỷ trong điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày [104]. Kỹ thuật cắt bán phần hay cắt toàn bộ dạ dày do ung thư là hiển nhiên nhưng vét hạch ở mức độ nào là vừa đủ thì chưa được chứng minh nhiều. Về mặt lý luận, cần kiểm tra chặng hạch đó và kiểm tra vượt quá 1 chặng hạch. Vì vậy phải kiểm tra cả 3 chặng hạch, công việc này có thể sử dụng sinh thiết tức thì hoặc chẩn đoán mô bệnh học sau mổ với điều kiện phải vét hạch cả 3 chặng và phẫu tích hạch trên bệnh phẩm chưa cố định. Tại Bệnh viện T W Huế, hàng năm số lượng bệnh nhân vào phẫu thuật triệt để bằng cắt đoạn dạ dày và vét hạch trong điều trị ung thư dạ dày ngày càng tăng dần. Vấn đề đặt ra là vét hạch cả 3 chặng một cách có hệ thống hay chọn cách làm khác. Dùng sinh thiết tức thì kiểm tra di căn hạch ở chặng 1, chặng 2 và chặng 3. Dự đoán kết quả có thể là vét hạch chặng 3, bệnh nhân có thời gian sống 2 năm cao hơn vét hạch chặng 2 nhưng cũng có thể vét hạch chặng 3 bệnh nhân có thời gian sống 2 năm bằng hoặc thấp hơn vét chặng 2. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật cắt đoạn dạ dày và vét hạch chặng 2, chặng 3 trong điều trị ung thư dạ dày” nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu một số đặc điểm bệnh học, đặc điểm di căn hạch, yếu tố tuổi, vị trí u, mức độ xâm lấn và loại mô bệnh học ung thư dạ dày. 2. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật nạo vét hạch và đánh giá điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày có vét hạch chặng 2 hoặc chặng 3. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Ngay từ đầu thế kỷ XX, người ta đã biết rằng ung thư có thể lan tới các nhóm hạch. Năm 1908, Moynihan cho rằng: “Phẫu thuật bệnh ung thư không chỉ là phẫu thuật của các cơ quan, đó còn là vấn đề giải phẫu của hệ bạch huyết” [34]. Hạch bạch huyết đóng vai trò rào cản có hiệu quả đối với sự lan tràn của tế bào ung thư. Hạch bạch huyết có chức năng miễn dịch quan trọng vì nó có rất nhiều tế bào lympho T và B. Tế bào ung thư có thể vượt qua hệ thống hạch dễ dàng để đi tới những hạch xa hơn và đi vào hệ bạch huyết [74], [76], [85]. Các tế bào ung thư xâm nhập các mạch bạch huyết ở cửa vào của hạch rồi tới các vùng rìa của hạch. Nếu các tế bào này không bị phân giải trong hạch, chúng có thể tiếp tục sinh sôi nẩy nở và làm nghẽn các mạch bạch huyết ở cửa ra của hạch [76]. Theo quan điểm của Ackerman, di căn hạch diễn tiến tuần tự qua các chuỗi hạch bạch huyết mà không có kiểu đi tắt ngang và chỉ khi nào ung thư xâm lấn hết các hạch của cả chuỗi hạch thì mới có sự nghẽn mạch ngược chiều [34]. 2 Fisher B và Fisher Fr (1968), các tế bào ung thư có thể đi tắt ngang qua các hạch vùng, hoặc xuyên qua hạch mà không bị giữ lại tại hạch đó [37]. Năm 1932 hệ bạch huyết của dạ dày được Rouvier mô tả đầy đủ [149]. Từ đó đến nay có rất nhiều nghiên cứu về hệ bạch huyết của dạ dày và sự di căn hạch trong ung thư dạ dày [9], [15], [76], [132], [146]. Năm 1981, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản [102] đưa ra bảng phân loại hệ thống hạch của dạ dày chia 16 nhóm hạch với 4 chặng. Năm 1995, các tác giả Nhật có bổ sung chi tiết hơn ở một số nhóm hạch như nhóm 4 được phân ra 4sa, 4 sb, 4d; nhóm 8 có 8a và 8p; nhóm 1 có 14A và 14V; nhóm 16 có 16a1, 16b1, 16b2 và một số nhóm hạch quanh tuỵ, lỗ thực quản [103]. Các hạch này xếp làm 4 chặng: N1, N2, N3 và N4 [34]. Hiện nay, điều trị ung thư dạ dày chủ yếu bằng phẫu thuật. Các phương pháp điều trị khác như hóa chất, miễn dịch, chỉ là điều trị phối hợp và có tính chất hỗ trợ hoặc áp dụng trong những trường hợp không có khả năng mổ [22], [34], [58],[103]. Mục tiêu của phẫu thuật trong điều trị ung thư dạ dày là làm giảm tối đa số lượng tế bào ung thư trên những bệnh nhân mà tổn thương còn khả năng lấy bỏ hoặc thực hiện phương pháp điều trị tạm thời tốt nhất có thể được cho những bệnh nhân có tổn thương không còn khả năng lấy bỏ. Khi đã có xâm lấn rộng hoặc di căn xa, việc cắt không triệt để một phần dạ dày mang tổn thương ung thư cũng có tác dụng làm tăng thời gian sống trung bình từ 4,5 tháng lên 9 tháng, chất lượng sống của bệnh nhân trong thời gian còn lại cũng được cải thiện. Nếu việc cắt dạ dày không thực hiện được thì nối vị tràng nên làm khi có tắc môn vị và phẫu thuật mở thông dạ dày nuôi dưỡng khi có tắc tâm vị - thực quản. Năm 1891, Billroth thực hiện thành công trường hợp cắt gần toàn bộ dạ dày lần đầu tiên cho một bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến nhầy vùng môn vị, những ý tưởng về phạm vi cắt dạ dày đã thay đổi rất nhiều. Phẫu thuật của tác giả được thay thế bằng cắt gần toàn bộ dạ dày triệt căn, đây là một phương pháp được lựa chọn cho tất cả các trường hợp ung thư dạ dày trong suốt 2 thập kỷ 1940 và 1950. Tuy nhiên, sự tăng lên về thời gian sống sau mổ đã không thể bù đắp được sự tăng lên về tỷ lệ tử vong và biến chứng phẫu thuật. Vì vậy, chủ trương này đã bị loại bỏ trong những thập kỷ sau ở hầu hết các nước phương Tây. Những năm gần đây, xu hướng chung là phạm vi cắt dạ dày được quyết định bởi vị trí của tổn thương và các kiểu lan rộng đã được biết đến từ vị trí đó. Phẫu thuật phải tuân thủ theo những nguyên tắc sau: - Đường cắt dạ dày: ở phía dưới nói chung nên cách môn vị 2 - 3 cm. Ở phía trên, nên cắt xa tổn thương ít nhất 6 cm vì ung thư dạ dày có xu hướng phát triển lên trên nhưng ít khi vượt quá 6 cm. - Lấy bỏ hết mạc nối lớn, mạc nối nhỏ cùng với lá trên của mạc treo đại tràng ngang. - Lấy bỏ hệ thống hạch di căn: Tại Nhật Bản phạm vi vét hạch ngày càng được mỏ rộng, phẫu thuật cắt dạ dày vét hạch mức DII được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn, phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn mở rộng và siêu mở rộng (cắt kết hợp nhiều cơ quan vét hạch mức D3) được thực hiện ngày một nhiều thì tại các nước phương Tây, người ta 3 không thể chứng minh được bất cứ một lợi ích nào của việc mở rộng phạm vi vét hạch mà chỉ thấy làm tăng tỷ lệ tử vong phẫu thuật và biến chứng sau mổ [34], [38]. - Cắt triệt để các tạng bị xâm lấn hay di căn: Theo Cushieri A. 1986 [89], tiêu chuẩn về phẫu thuật cắt dạ dày triệt để trong điều trị ung thư dạ dày đã được đưa ra trong một hội nghị quốc tế về ung thư dạ dày tổ chức tại Hawai năm 1986 giữa 3 tổ chức UICC, AJCC, JRSGC. Một phẫu thuật được coi là triệt để nếu: + Cắt bỏ được một phần hay toàn bộ dạ dày mang thương tổn ung thư, không còn hình ảnh của tế bào ung thư tại đường cắt trên và dưới khối u về đại thể và vi thể. + Lấy bỏ toàn bộ hệ thống bạch huyết di căn, vùng được vét hạch phải rộng hơn vùng di căn thực tế . + Cắt bỏ triệt để các cơ quan bị xâm lấn và di căn. Phân loại phẫu thuật triệt để: Cắt dạ dày triệt để tuyệt đối; Cắt bỏ triệt để tương đối chỉ khác với loại trên là Rn = Nn; Cắt bỏ không triệt để tương đối; Cắt bỏ không triệt để tuyệt đối. Các phẫu thuật triệt để điều trị ung thư dạ dày: Cắt dạ dày bán phần; Cắt toàn bộ dạ dày; Cắt dạ dày kèm cắt các tổn thương phối hợp; Các phẫu thuật này đều kèm theo nạo vét hạch D II hoặc D III . Các phương pháp điều trị hỗ trợ khác Hóa trị liệu: Sử dụng trong trường hợp ung thư đã lan tỏa hoặc mô tế bào ung thư còn sót lại sau khi phẫu thuật cắt dạ dày. Một số hóa chất có thể đáp ứng tạm thời, giảm kích thước u nhưng không hoàn toàn và cũng chỉ tạm thời trong một thời gian ngắn. Cũng như đối với tất cả các ung thư đường tiêu hóa, thuốc cơ bản sử dụng vẫn là 5 Fluorouracil (5 FU) với tỷ lệ R0 khoảng 20%. Những thuốc khác như Mitomycine C, Adriamyxine và Cisplatine cũng có thể được dùng phối hợp với 5FU. Xạ trị: Moertel và cộng nghiên cứu so sánh xạ trị đơn thuần với tia xạ kết hớp 5FU cho những ung thư dạ dày không cắt bỏ thấy rằng: thời gian sống trung bình của nhóm xạ trị kết hợp hóa chất dài hơn nhóm được xạ trị đơn thuần. Một số nghiên cứu khác lại cho thấy nhóm xạ trị kết hợp hóa chất hay có ngộ độc nặng mà không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống. Miễn dịch liệu pháp: Phối hợp với phẫu thuật và hóa trị cải thiện thời gian sống sau mổ. Hiện nay vấn đề điều trị bằng miễn dịch liệu pháp đối với ung thư dạ dày vẫn đang được nghiên cứu thêm. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 83 bệnh nhân (53 nam và 30 nữ) được chẩn đoán xác định là ung thư dạ dày bằng kết quả giải phẫu bệnh lý, được điều trị phẫu thuật cắt dạ dày tại Bệnh viện T W Huế từ 1/2003 đến 6/2006. Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là K dạ dày bằng kết quả giải phẫu bệnh lý. Sau khi phẫu thuật mở bụng, lấy một số hạch nhóm D3 làm sinh thiết tức thì, khi kết quả trả lời (-), tiến hành bốc thăm ngẫu nhiên chọn bệnh vét hạch D2 hoặc D3. 4 - Bệnh nhân được điều trị triệt để bằng phẫu thuật cắt bán phần hay toàn bộ dạ dày kèm vét hạch D2 (41 bệnh nhân) hoặc D3 (42 bệnh nhân). Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp có bệnh phối hợp như cao huyết áp, đái đường, suy thận; Bệnh nhân đã mắc một bệnh ung thư khác; Bệnh nhân ung thư dạ dày di căn xa: di căn gan nhiều ổ, di căn lan tràn ổ phúc mạc, di căn phổi. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp quan sát mô tả, tiến cứu. 2.2.1 Nghiên cứu một số đặc điểm bệnh lý - Đặc điểm chung tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sinh sống, tiền sử bệnh nhân, thói quen sinh hoạt. - Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Triệu chứng toàn thân; Cơ năng; Thực thể; Nhóm máu; Siêu âm; Nội soi dạ dày và sinh thiết. 2.2.2. Nghiên cứu vét hạch tức thì trong phẫu thuật ung thư dạ dày - Mô tả kiểm tra hạch chặng D3 bằng sinh thiết tức thì. - Quy định về hạch chặng 1, 2, 3: Các nhóm hạch đánh số từ 1 đến 16 theo các tác giả Nhật Bản [102]. Phân bố các chặng hạch tương ứng với vị trí u như sau: Vị trí u Chặng 1 Chặng 2 Chặng 3 Đoạn C: Tâm-phình vị 1, 2, 3, 4 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 12, 13, 14, 15,16 Đoạn B: Thân vị 3, 4, 5, 6, 1 7, 8, 9, 11, 2, 10 12, 13, 14, 15, 16 Đoạn A: Hang môn vị 3, 4, 5, 6 1, 7, 8, 9 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 Nhóm hạch được kiểm tra bằng sinh thiết tức thì là nhóm 11, 12, 13, 14, 2, 10. - Kỹ thuật vét hạch chặng 2: U ở đoạn hang môn vị: phải vét hạch nhóm 3, 4, 5, 6, 1, 7, 8, 9; U ở đoạn thân vị: phải vét hạch nhóm 3, 4, 5, 6, 1, 7, 8, 9, 11, 2, 10; U ở đoạn tâm phình vị: phải vét hết hạch nhóm 1 - 11. - Kỹ thuật vét hạch chặng 3: U ở đoạn hang môn vị: phải vét hạch nhóm 3 - 16 và các nhóm 2, 10; U ở đoạn thân vị: phải vét hạch nhóm 3 – 16; U ở đoạn tâm phình vị: phải vét hết hạch từ nhóm 1 - 16. - Mô tả về xếp loại T trong mổ: T1: U ở niêm mạc và dưới niêm mạc; T2: U xâm lấn cơ; T3: U xâm lấn thanh mạc; T4: U xâm lấn ra ngoài thanh mạc. - Kỹ thuật phẫu thuật và nạo vét hạch chặng 2, chặng 3: Tất cả bệnh nhân đều được gây mê bằng nội khí quản. Thời gian mổ được tính bằng thời gian từ lúc rạch da đến lúc đóng thành bụng mũi cuối cùng. Bước 1: Đường mổ trắng giữa trên rốn có thể kéo dài vòng qua rốn xuống dưới một ít. Thăm dò ổ phúc mạc đánh giá thương tổn, loại bỏ các chống chỉ định. Bước 2: Phẫu tích bộc lộ mặt trước thực quản, tâm vị, phần đứng bờ cong nhỏ. Mở lá phúc mạc trước thực quản bụng từ trái sang phải, lấy mạc nối nhỏ tới sát chỗ bám vào gan, thắt các nhánh mạch sát bờ phải thực quản bụng, bờ phải tâm vị, phần đứng bờ cong vị bé. 5 Bước 3: Bộc lộ, giải phóng, di động khối tá tụy. - Cắt dây chằng gan tá tràng, cắt dây chằng gan đại tràng, giải phóng hạ đại tràng góc gan, phần phía phải mạc treo đại tràng ngang ra khỏi mặt trước khối tá tụy tới đoạn IV tá tràng. - Tách rời mặt sau khối tá tụy ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng. - Tách mạc nối lớn ra khỏi đại tràng ngang từ phải sang trái tới sát cực dưới lách. Phẫu tích, thắt, cắt tĩnh mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối phải. Cắt và đóng mỏm tá tràng, lật dạ dày lên quan sát tụy. Bước 4: - Phẫu tích dọc sau dưới ống mật chủ từ ống túi mật tới mặt sau tá tràng làm tách chuỗi hạch sau dưới cuống gan (nhóm 12) và chuỗi hạch sau tá tràng đầu tụy (nhóm 13). Bóc tách phúc mạc sau tĩnh mạch cửa liền với các chuỗi hạch trên. - Phẫu tích tách hạch (nhóm 8) sát động mạch gan chung ở phía trên đầu tụy, hạch (nhóm 11) dọc động mạch lách, bờ trên thân đuôi tụy từ phải sang trái, hạch (nhóm 9) cạnh động mạch thân tạng. Thắt tĩnh mạch vị trái sát nơi đổ về tĩnh mạch chủ ở bờ trên đầu tụy, thắt động mạch vị trái sát động mạch thân tạng. - Kiểm soát cuống gan giữa ngón trỏ phía sau và ngón cái phía trước. Luồn ngón trỏ vào sau cuống gan đẩy chuỗi hạch (nhóm 12) sau dưới, hạch nhóm 13 đã phẫu tích lật ngược từ dưới lên trên để lấy cùng nhóm hạch 12 sau trên. Kết quả được một chuỗi hạch nhóm 13, 12 sau dưới, nhóm 12 sau trên, nhóm 8, 9, 11, 7, 1, 3. Bước 5: Cắt dạ dày, tái lập lại lưu thông tiêu hóa, kiểm tra, lau ổ phúc mạc, đặt dẫn lưu và đóng bụng. Trường hợp ung thư thâm nhiễm vùng rốn lách: cắt lách toàn bộ, ung thư xâm lấn thân đuôi tụy có kèm cắt lách, thân đuôi tụy thành một khối. Một số trường hợp được nạo vét hạch nhóm 16 dọc động mạch, tĩnh mạch chủ. Nạo vét hạch nhóm 14 dọc động mạch đại tràng giữa; hạch nhóm 15 ở góc mạc treo ruột non. 2.2.3. Kỹ thuật sinh thiết tức thì: Dùng máy cắt lạnh MICROM HM 505N; Pha bệnh phẩm; Kỹ thuật cắt và dán mảnh mô; Kỹ thuật nhuộm H.E (Hematoxylin- Eosin) nhanh. 2.2.4. Xét nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ: - Ung thư dạ dày: Giai đoạn ung thư; Loại ung thư; Mức độ biệt hóa: tốt, vừa, xấu, không biệt hóa. - Xét nghiệm các nhóm hạch xác định: Không di căn; Di căn chặng 1; Di căn chặng 2; Di căn chặng 3. - Nghiên cứu một số đặc điểm liên quan mô bệnh học 2.2.5. So sánh kết quả sau mổ của 2 phương pháp vét hạch chặng 2 và chặng 3 2.2.6. Theo dõi biến chứng sớm sau mổ 2.2.7. Theo dõi 2 năm sau mổ - Các biện pháp theo dõi 6 + Hẹn khám lại sau 6 tháng, 1 năm và 2 năm nhằm phát hiện tái phát tại chỗ, di căn hạch, di căn xa. + Gửi thư hai chiều cho bệnh nhân, người nhà và gửi cho trạm y tế xã nếu gia đình bệnh nhân không trả lời sau 2 lần viết thư. + Gọi điện đến bệnh nhân, gia đình, họ hàng thân thích của bệnh nhân tại Huế hay ở quê. + Tìm gặp trực tiếp một số bệnh nhân ở Huế, thường do đổi tên, địa chỉ, đổi nhà, khai địa chỉ người thân tại Huế nên không thể liên lạc được bằng thư. Nội dung của thư, điện thoại và gặp tại nhà là hỏi thăm sức khỏe bệnh nhân và tìm hiểu về tình trạng tái phát, còn sống hay chết, nếu đã chết thì chết vào thời điểm nào sau phẫu thuật. - Thời gian theo dõi - tái khám: Thời gian theo dõi sao cho đa số bệnh nhân đạt thời gian theo dõi 2 năm trở lên. Nội dung tái khám: Thăm khám lâm sàng; Xét nghiệm cận lâm sàng. - Thời gian sống thêm 2.2.8. Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân Bảng 2.1: Bảng đánh giá chất lượng cuộc sống theo Spitzer STT Cách đánh giá Điểm 1 Hoạt động: - Làm việc và nghiên cứu với thời gian bình thường hoặc gần bình thường. - Đòi hỏi sự giúp đỡ nhiều hoặc giảm giờ làm việc - Không làm việc hoặc nghiên cứu được 2 1 0 2 Sinh hoạt hàng ngày: - Tự hoạt động sinh hoạt hàng ngày kể cả di chuyển - Đòi hỏi có sự giúp đỡ đối với sinh hoạt hàng ngày - Không tự chăm sóc bản thân ngay cả việc nhẹ 2 1 0 3 Sức khoẻ - Cảm thấy khoẻ trong phần lớn thời gian trong ngày - Cảm thấy suy nhược - Cảm thấy rất yếu 2 1 0 4 Sự giúp đỡ - Có mối quan tâm và sự giúp đỡ của người khác tốt - Giúp đỡ hạn chế do điều kiện bệnh nhân - Giúp đỡ khi thật cần thiết 2 1 0 5 Đánh giá bản thân - Dễ chịu, cảm thấy lạc quan, tích cực - Có những giai đoạn lo âu hoặc trầm cảm - Lo âu và trầm cảm thường xuyên 2 1 0 7 Chỉ số Spitzer tính theo thang điểm 0 - 10, chỉ số càng cao thì chất lượng cuộc sống càng được cải thiện. 2.3. Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 10.0 để nhập và phân tích số liệu. Tính tỷ lệ, vẽ biểu đồ sống thêm 2 năm theo phương pháp ước lượng sống thêm theo sự kiện của Kaplan - Mayer trong theo dõi và đánh giá bệnh nhân. Sử dụng test Log-rank để kiểm định sự khác biệt với độ tin cậy 95%. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung: Kết quả cho thấy nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới với tỷ lệ nam/nữ = 1,77/1. Tuổi trung bình là 52,13 ± 6,72. Tuổi thấp nhất 37, tuổi cao nhất 75 tuổi. Nhóm tuổi thường gặp nhất từ 41 - 60 chiếm 47%. Số bệnh nhân ở nông thôn chiếm đa số với 63,9%. Số bệnh nhân ở thành thị chỉ chiếm 36,1%. Số bệnh nhân là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất với 33,7%. Số bệnh nhân già, hưu trí 21,7%. Có 32 bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng 38,6%, tiền sử rối loạn tiêu hóa 25,3%, đặc biệt có 1 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày 1,2%. Thói quen ăn nóng hay gặp nhất 26,6%, thói quen hút thuốc, uống rượu và kết hợp giữa hút thuốc + uống rượu + ăn nóng gặp chủ yếu ở giới nam. Số bệnh nhân không có thói quen liên quan 34,9%. 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 100% bệnh nhân vào viện có đau bụng vùng thượng vị, 80,7% bệnh nhân có biểu hiện của rối loạn tiêu hóa. Biểu hiện xuất huyết tiêu hóa chiếm 21,7%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, p > 0,05. Triệu chứng sờ thấy u khi thăm khám lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất với 57,8%, nhìn thấy khối u ở vùng thượng vị gặp ở 32 trường hợp chiếm 38,6%, dấu hiệu hạch thượng đòn trái chỉ thấy ở 2,4%. Nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao nhất với 40,9%, nhóm máu A gặp ở 27 trường hợp chiếm 32,5%, nhóm máu B chiếm 21,7%, nhóm máu AB chiếm tỷ lệ ít nhất với 4,8%. Có 4 bệnh nhân có số lượng hồng cầu < 2,5 triệu/mm 3 chiếm 4,8%. Có 26,5% bệnh nhân có số lượng hồng cầu nằm trong giới hạn 2,5 - 3,5 triệu/mm 3 . Phần lớn bệnh nhân đều có số lượng hồng cầu trên 3,5 triệu/mm 3 chiếm 68,7%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm D2 và D3, p>0,05. Tỷ lệ phát hiện hình ảnh bệnh lý ung thư dạ dày qua siêu âm chiếm 73,5%. Có đến 26,5% số bệnh nhân không phát hiện được hình ảnh bệnh lý của ung thư dạ dày trên siêu âm. Bảng 3.12. Vị trí tổn thương ở dạ dày qua nội soi Vị trí tổn thương D2 D3 N Tỷ lệ % p Hang môn vị 25 21 46 55,4 > 0,05 Bờ cong nhỏ 13 17 30 36,1 > 0,05 Thân vị 3 2 5 6,1 > 0,05 Tâm vị 0 2 2 2,4 > 0,05 Tổng 41 42 83 100 8 Vị trí tổn thương ở vùng hang môn vị chiếm 55,4%, vị trí tổn thương ở bờ cong vị bé chiếm 36,1%, trong khi đó vị trí u ở vùng tâm vị thực quản chỉ chiếm 2,4% số bệnh nhân. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p > 0,05. Bảng 3.13. Hình ảnh tổn thương qua nội soi Tổn thương nội soi D2 D3 N Tỷ lệ % p Sùi 11 10 21 25,3 > 0,05 Loét 21 23 44 53,0 > 0,05 Thâm nhiễm 4 2 6 7,2 > 0,05 Sùi loét 5 7 12 14,5 > 0,05 Tổng 41 42 83 100 Tỷ lệ tổn thương dạng loét chiếm cao nhất với 53%, tổn thương dạng sùi chiếm 25,3% và hình ảnh thâm nhiễm chỉ gặp ở 6 trường hợp chiếm 7,2%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, p>0,05. 3.3. Một số đặc điểm liên quan mô bệnh học Không có trường hợp nào có kết quả giải phẫu bệnh lý là ung thư mô liên kết. 100% có kết quả giải phẫu bệnh lý là ung thư biểu mô tuyến. Độ biệt hóa tốt chiếm 44,6%, độ biệt hóa vừa (31,3%), độ biệt hóa kém (16,9%) và không biệt hóa chiếm tỷ lệ thấp nhất với 7,2%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, p>0,05. Bảng 3.14: Đặc điểm giải phẫu bệnh lý tổn thương Mô bệnh học D2 D3 N Tỷ lệ % Ung thư mô liên kết 0 0 0 0 Ung thư biểu mô tuyến 41 42 83 100 - Biệt hóa tốt 21 16 37 44,6 - Biệt hóa vừa 11 15 26 31,3 - Biệt hóa kém 6 8 14 16,9 - Không biệt hóa 3 3 6 7,2 Bảng 3.15. Liên quan giữa mô bệnh học và hình thái đại thể khối u Mô bệnh học Đại thể BH tốt BH vừaBH kém Không BH Tổng Sùi 12 7 2 0 21 Loét 21 13 7 3 44 Thâm nhiễm 0 0 4 2 6 Sùi loét 4 6 1 1 12 Tổng 37 26 14 6 83 9 Loại ung thư biểu mô tuyến có độ biệt hóa tốt thường có hình ảnh sùi loét trên lâm sàng với 21 trường hợp chiếm 25,3%, loại ung thư biểu mô tuyến với độ biệt hóa kém đa số có hình ảnh thâm nhiễm với 4 trường hợp chiếm 4,8%. Bảng 3.16: Kích thước khối u Kích thước u (cm) D2 D3 N Tỷ lệ % p ≤ 3 cm 7 2 9 10,8 > 0,05 >3 – 5 cm 21 23 44 53,0 > 0,05 >5 – 7 cm 11 12 23 27,7 > 0,05 > 7cm 2 5 7 8,5 > 0,05 Tổng 41 42 83 100 Số lượng u có kích thước 3 - 5 cm chiếm đa số (53%); có 8,5% bệnh nhân có kích thước khối u > 7 cm. Kích thước khối u ≤ 3 cm chỉ chiếm 10,8%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p > 0,05. Bảng 3.17: Liên quan giữa mô bệnh học và kích thước thương tổn Mô bệnh học Kích thước BH tốt BH vừa Biệt hóa kém Không BH Tổng ≤ 3 cm 4 2 2 1 9 3 - 5 cm 19 15 7 3 44 5 - 7 cm 11 8 3 1 23 ≥ 7 cm 3 1 2 1 7 Tổng 37 26 14 6 83 Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt và vừa chủ yếu có kích thước nằm 3 - 5 cm chiếm 40,9%. Bảng 3.18 : Số hạch nạo vét và di căn Nhóm hạch Số hạch nạo vét Tỷ lệ hạch dương tính Tỷ lệ % 1 85 34/85 40 2 80 47/80 58,8 3 78 75/78 96,1 4 70 69/70 98,5 5 84 69/84 82,1 6 83 65/83 78,3 10 7 87 56/87 64,4 8 78 50/78 64,1 9 76 48/76 63,1 10 45 15/75 46,7 11 70 24/70 34,3 12 80 22/80 27,9 13 78 7/78 8.9 14 92 6/92 6,5 15 88 6/88 6,8 16 71 2/71 2,8 Tổng 1.245 613 49,6 Tổng số hạch nạo vét: 1.245 hạch trong đó với tổng số hạch của bệnh nhân được nạo vét D2 là 41 bệnh nhân và tổng số hạch của bệnh nhân được nạo vét D3 là 42 bệnh nhân. Tổng số hạch dương tính: 613 hạch (chiếm tỷ lệ 49,6%). Các nhóm hạch 3, 4, 5, 6 chiếm tỷ lệ dương tính cao với tỷ lệ > 80%. Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 chiếm tỷ lệ dương tính thấp (< 10%). Bảng 3.19 Số lượng hạch di căn theo chặng 2 trong sinh thiết tức thì + - Nhóm hạch D II n % n % 7 56 64,4 31 35,6 8 50 64,1 28 35,9 9 48 63,1 18 36,9 10 15 46,7 30 53,3 11 24 34,3 46 65,7 Tổng số * 193 153 *: Toàn bộ các nhóm hạch thuộc D II đều có ít nhất 1 hạch (+) Bảng 3.20: Phân giai đoạn bệnh theo TNM Giai đoạn bệnh D2 D3 N Tỷ lệ % p 0 - I 0 0 0 0 > 0,05 II 10 13 23 27,7 > 0,05 III 23 18 41 49,4 > 0,05 IV 8 11 19 22,9 > 0,05 Tổng 41 42 83 100 [...]... tốt và vừa chủ yếu có kích thư c nằm trong giới hạn >3 - 5 cm chiếm tỷ lệ 40,9% (34 / 83) Theo Lewin và Appelman và Huỳnh Ngọc Linh [26] loại ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém thư ng có kích thư c > 6 cm, trong khi đó loại ung thư biểu mô tuyến ống có kích thư c 2-6 cm 4.4 Phẫu thuật nạo vét hạch bạch huyết trong ung thư dạ dày Hạch di căn là một yếu tố tiên lượng độc lập trong ung thư dạ dày [15], [ 23] ,... nhân ung thư dạ dày ở 1 /3 giữa và 1 /3 trên xâm lấn cơ hoặc thanh mạc thì hạch di căn giới hạn ở chặng 2, nếu ung thư dạ dày 1 /3 dưới thì hạch di căn giới hạn ở chặng 3 Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Kiên [24] trên 40 bệnh nhân cho kết quả có mối liên quan giữa độ xâm lấn của ung thư ở thành dạ dày với mức độ di căn hạch: các bệnh nhân có ung thư ở lớp niêm mạc không thấy có di căn hạch, các bệnh nhân có ung. .. chiếm 26,4% Nghiên cứu của Yasuda K [ 134 ] cho thấy khi u có kích thư c < 1cm thì không có di căn hạch quanh dạ dày và ngoài dạ dày; còn khi u có kích thư c 1 4 cm, tỷ lệ di căn hạch quanh dạ dày là 5% và ngoài dạ dày là 1%, nhưng khi u đã có kích thư c > 4 cm thì tỷ lệ di căn hạch quanh dạ dày lên tới 46% và ngoài dạ dày là 15% Liên quan giữa mô bệnh học và kích thư c khối u cho thấy ung thư biểu mô... Quyết [33 ], Bozzetti [82] cho thấy thời gian sống thêm 2 năm sau mổ khoảng 32 - 40% So sánh với kết quả của tác giả Vũ Hải nghiên cứu trên 30 0 bệnh nhân ung thư dạ dày chỉ được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần cho thấy thời gian sống thêm 2 năm sau mổ chiếm tỷ lệ 47,7% ở giai đoạn III và 15 ,3% ở giai đoạn IV [10] 24 Trong ung thư dạ dày, đa số các nghiên cứu cho thấy tuỳ thuộc vào từng giai đoạn mà... bệnh nhân có ung thư xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc thì di căn hạch dừng ở chặng 2 (N2), các bệnh nhân có ung thư xâm lấn ở lớp cơ thì di căn hạch đến chặng 3 (N3), và các bệnh nhân ung thư dạ dày xâm lấn đến thanh mạc và quá thanh mạc có di căn hạch đến chặng 4 (N4) 22 Trong nghiên cứu của mình, Monig và cộng sự đã tìm được một giá trị trung bình của 3 hạch lympho (phạm vi từ 0 đến 8) ở hạch rốn lách... Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 chiếm tỷ lệ dương tính thấp với tỷ lệ < 10% Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn các nhóm hạch thư ng bị di căn bao gồm nhóm 3, 4, 6 thuộc chặng 1 và nhóm 7, 8, 9 thuộc chặng 2 và trong tổng số 30 6 trường hợp được nghiên cứu thì tỷ lệ di căn hạch chiếm 80,7% [34 ] Theo Kiyoshi Sawai và cộng sự [125], đối với bệnh nhân ung thư dạ dày có u T1 thì hạch di căn giới hạn ở chặng 1,... giai đoạn của vét hạch chặng II và vét hạch chặng III, kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống thêm toàn bộ sau 2 năm theo từng giai đoạn giữa 2 nhóm Như vậy, giai đoạn bệnh là một trong những yếu tố tiên lượng về thời gian sống thêm của bệnh nhân sau phẫu thuật do ung thư dạ dày và chúng tôi cũng thống nhất với ý kiến này KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 83 trường hợp ung thư dạ dày. .. ung thư dạ dày tiến triển (giai đoạn IV) 4.5 Tai biến và biến chứng sau phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tai biến và biến chứng chiếm 13, 3%, tổn thư ng lách trong phẫu thuật chiếm 6%, nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật chiếm 3, 6% Đặc biệt có 1 trường hợp chảy máu miệng nối chiếm tỷ lệ 1,2% Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tai biến và biến chứng giữa 2 nhóm phẫu thuật, p>0,05 Trong. .. và họ phát hiện rằng di căn hạch rốn lách chỉ có ở 11 (9,8%) trong số 112 bệnh nhân trong nghiên cứu Di căn hạch chỉ được phát hiện ở những bệnh nhân có ung thư biểu mô dạ dày tiến triển (giai đoạn IIIb/ IV theo UICC) nằm ở bờ cong vị lớn và trong ung thư Borrman type III/IV với sự di căn hạch tiến triển Sự thâm nhiễm lách do ung thư dạ dày được thấy chỉ ở 2 bệnh nhân và họ đều là những bệnh nhân ung. .. thì thời gian phẫu thuật trung bình của phẫu thuật D1 là 1 93, 5 ± 54 ,3 phút, phẫu thuật D2 là 228 ,3 ± 56,1 phút và phẫu thuật D3 là 237 ± 51 ,3 phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =0,0002 giữa D1 và D2, D3; nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa thời gian phẫu thuật D2 và D3 Thời gian nằm viện ngắn nhất: 8 ngày Thời gian nằm viện dài nhất: 19 ngày Thời gian nằm viện trung bình cho cả 2 nhóm: . thấp hơn vét chặng 2. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu phẫu thuật cắt đoạn dạ dày và vét hạch chặng 2, chặng 3 trong điều trị ung thư dạ dày nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu một. căn hạch, yếu tố tuổi, vị trí u, mức độ xâm lấn và loại mô bệnh học ung thư dạ dày. 2. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật nạo vét hạch và đánh giá điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày có vét hạch chặng. bệnh và đánh giá kết quả điều trị. Theo Đỗ Đức Vân [34 ] và các tác giả Nhật Bản: cần phải nạo vét hạch và phải nạo vét hạch tỷ mỷ trong điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày [104]. Kỹ thuật cắt