Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính

14 937 7
  • Loading ...
1/14 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 07/04/2014, 16:14

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội trần ngọc lơng nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bớu giáp thể nhân lnh tính Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng Mã số : 3.01.21 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2006 1 Đặt vấn đề Theo các kết quả nghiên cứu, bớu giáp nhân [BGN] là một bệnh tơng đối phổ biến trên dân số toàn cầu với tỷ lệ từ 4 đến 7,2 %. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1995 tỷ lệ này là 5%. ở Việt nam, bệnh bớu giáp nhân đơn phát đợc xếp vào nhóm các bệnh bớu giáp tản phát. Theo Đặng Trần Dụê thì tỷ lệ này ở Hà nội là 3-7%. Năm 1999 Tạ Văn Bình tiến hành nghiên cứu trên 250 trờng hợp cho thấy: bớu giáp nhân trên các bớu giáp bình giáp là hay gặp nhất chiếm 92,4%. Về chẩn đoán BGN hiện nay chủ yếu dựa vào: - Siêu âm tuyến giáp - Chọc tế bào kim nhỏ: đây là một kỹ thuật dễ thực hiện, có độ chính xác, độ đặc hiệu cao Về điều trị cho đến nay bao gồm: - Điều trị nội khoa chặn bệnh bằng thyroxin, chọc hút nhân, tiêm Ethanol vào nhân kết hợp với thyroxin đờng uống - Điều trị bằng iod phóng xạ phần lớn dành cho những bớu nhân tăng chức năng - Phẫu thuật cho những trờng hợp chọc tế bào đợc chẩn đoán là ung th hay nghi ngờ, nhân có dấu hiệu chèn ép nh: khó thở, khó nuốt; hay làm ảnh hởng đến thẩm mỹ của ngời bệnh hoặc điều trị nội khoa kéo dài bệnh nhân không có điều kiện đi lại nhiều. + Phẫu thuật mở kinh điển cho BGN, do Theodor Kocher đề xớng từ những năm cuối của thế kỷ 19, với đờng rạch da ở vùng cổ trớc và bóc tách qua các lớp để đi vào tuyến giáp. Mặc dù phơng pháp này ngày nay có thể đợc tiến hành an toàn với rất ít biến chứng đối với dây thần kinh quặt ngợc và tuyến cận giáp nhng lại để lại một vết sẹo dài không mong muốn ở vùng cổ trớc. + Để tránh vết sẹo dài ở vùng cổ trớc này, Gagnet đã sử dụng phẫu thuật nội soi lần đầu tiên năm 1996 để mổ cho một trờng hợp cờng cận giáp trạng và đợc Hucher áp dụng để cắt thuỳ tuyến giáp đầu tiên năm 1997. Phẫu thuật nội soi tuyến giáp cho tới nay về kỹ thuật cơ bản bao gồm: - Nội soi trợ giúp cắt tuyến giáp (video- assisted thyroidectomy) các đờng rạch da vẫn ở các vị trí ở cổ nhng ngắn hơn nhiều so với mổ mở - Nội soi hoàn toàn(total endoscopic thyroidectomy): các đờng rạch da ngực hay ở nách 2 Mỗi một loại có những u khuyết điểm riêng của nó và để tạo khoang làm việc cho đến nay cũng có 2 cách khác nhau: - Sử dụng CO 2 bơm vào. - Sử dụng dụng cụ nâng từ bên ngoài Trên thế giới số lợng bệnh nhân đợc phẫu thuật bằng kỹ thuật nội soi tuyến giáp còn ít vì vậy vẫn cha có sự thống nhất về chỉ định, về lựa chọn bệnh nhân, về kỹ thuật tiến hành Tại Việt nam cha thấy có tác giả nào thông báo việc áp dụng kỹ thuật nội soi để phẫu thuật tuyến giáp Do đó đề tài này đợc thực hiện với mục tiêu: - Nghiên cứu ứng dụng và xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi điều trị bớu giáp nhân lành tính - Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tuyến giáp bằng phơng pháp nội soi Những điểm mới về mặt khoa học và giá trị thực tiễn của đề tài: - Luận án đã đóng góp quan trọng mở đầu cho việc áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trị bớu giáp nhân lành tính và có thể áp dụng về sau cho các bệnh lý tuyến giáp khác : bớu đa nhân, Basedow hay ung th tuyến giáp. - Tuy phơng tiện cha thật hiện đại và thích hợp nh : ống kính soi, dao điện, dụng cụ, nhng với kinh nghiệm của tác giả, luận án có thể giúp ích các trung tâm y tế của Việt nam thực hiện phẫu thuật tuyến giáp bằng kỹ thuật nội soi nhất là trong giai đoạn hiện nay. - Kết quả phẫu thuật tuyến giáp bằng nội soi đã mang lại lợi ích rất lớn cho bệnh nhân, không những chữa khỏi bệnh mà vẫn giữ đợc vẻ đẹp tự nhiên cho ngời bệnh. Cấu trúc luận án : Luận án gồm 133 trang, với 46 bảng, 13 hình, 17 biểu đồ. Có 117 tài liệu tham khảo gồm: 26 tài liệu tiếng Việt, 76 tài liệu tiếng Anh, 15 tài liệu tiếng Pháp. Ngoài phần đặt vấn đề 4 trang; kết luận và kiến nghị 3 trang, luận án gồm 4 chơng; chơng 1- Tổng quan 43 trang; chơng 2- Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 16 trang; chơng 3- Kết qủa nghiên cứu 25 trang; chơng 4- Bàn luận 42 trang. Chơng 1: Tổng quan ti liệu 1- Giải phẫu vùng cổ trớc bên và tuyến giáp 1.1- Giải phẫu vùng cổ trớc bên 1.1.1- Các thành phần của vùng cổ trớc bên (theo lớp) - Da, tổ chức tế bào dới da: mô d ới da cổ (hay mạc nông) 3 - Mạc của cổ trớc: Bao gồm lá nông, lá trớc khí quản, và lá trớc sống. Mạc bọc các cơ là những khoảng vô mạch có thể đợc tận dụng để bóc tách các lớp cơ để đi vào tuyến giáp, đặc biệt các cơ ức-đòn-chũm, cơ vai-móng, và cơ ức-giáp; các cơ này che trực tiếp lên mặt trớc tuyến giáp. Mạc bọc các tạng tạo hình thành nên bao riêng của mỗi cơ quan, làm cho việc bóc tách dễ dàng tuyến giáp ra khỏi khí quản, tuyến cận giáp ra khỏi tuyến giáp mặc dù tuyến này nằm áp sát vào ngay trên tuyến giáp. - Các cơ của vùng cổ trớc bên: + Cơ ức đòn chũm: là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên của cổ.Đây là cơ đầu tiên cần phải xác định trong quá trình bóc tách khi tới vùng cổ. Tách bờ trớc trong của cơ ức-đòn-chũm bên có bớu theo hết chiều dài đã tách của mạc nông để khoảng trớc bớu đợc rộng nhất. + Các cơ dói móng: cơ vai móng chạy theo hớng lên trên vào trong; có thể tách cơ gạt lên trên ra ngoài để bộc lộ cơ ức-giáp đợc thuận lợi. Cơ ức-giáp tiếp giáp ngay mặt trớc của thuỳ tuyến giáp, với các thớ cơ chạy gần nh dọc trực tiếp ở mặt trớc của tuyến. Có thể vào tuyến nhờ vào việc tách dọc các thớ cơ này. - Động mạch và tĩnh mạch cảnh nằm trong bao cảnh đóng khung hai bên cổ dọc theo chiều dài của thuỳ tuyến giáp. Đây là những thành phần rất nguy hiểm nếu bị tổn thơng nhng lại nằm hoàn toàn ở phía ngoài của tuyến giáp. - Thanh quản- khí quản ở phía trớc thực quản. Phía trớc, eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các vòng sụn 2,3,4. Thần kinh quặt ngợc thanh quản nằm trong vách giữa thực quản và khí quản. - Thần kinh: Các dây thần kinh ở vùng cổ trớc bao gồm các dây từ tuỷ sống, các dây sọ não và các dây thuộc hệ thống giao cảm: các dây sọ não: có dây thần kinh X: cho các nhánh dây thanh quản trên, dây thanh quản quặt ngợc. 1.2- Giải phẫu tuyến giáp 1.2.1- Đại cơng: Tuyến giáp là một tuyến nội tiết có hình dạng chữ H hay chữ U. 1.2.4- Các phần của tuyến giáp: tuyến giáp gồm 2 thuỳ phải và trái nối với nhau bởi một eo tuyến giáp. 1.2.5- Các phơng tiện cố định (cân và dây chằng): bao tạng, dây chằng cheo trớc, treo sau( dây chằng Berry), các lá mạch chứa các động mạch và tĩnh mạch 4 1.2.7- Liên quan 1.2.7.1- Các lớp che phủ: da, cân cổ nông, cân cổ giữa 1.2.7.2- Tuyến cận giáp: Là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao tuyến. Kích thớc trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1- 2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thờng là 4 tuyến, mỗi bên 2, một trên và một dới. Đợc nuôi dỡng bởi một nhánh tận của động mạch giáp dới hoặc trên hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch giáp trên và dới 1.2.7.3- Các dây thanh quản: vị trí rất thay đổi. -Dây thanh quản dới phải( quặt ngợc): sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của động mạch dới đòn, chạy lên ở trong mặt bên của khí quản, trớc thực quản,và ở ngoài phần sau mặt trong của thuỳ bên tuyến giáp. Rồi đi sau dây chằng bên Berry, và xuyên vào trong thanh quản ở bờ dới bó nhẫn- hầu của cơ căng màn hầu dới của hầu. - Dây thanh quản dới trái: Sinh ra từ dây X ở bờ dới của quai động mạch chủ. Nó nằm ở cổ sau hơn và nhất là thẳng đứng hơn so với bên phải trong góc khí-thực quản. Thần kinh quặt ngợc nhng không quặt ngợc: sinh ra từ dây X và trực tiếp vào thanh quản theo một đờng thay đổi. Sự bất thờng này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngợc bên phải và do rối loạn phát triển của các cung động mạch của động mạch chủ - Dây thanh quản ngoài : Là nhánh dới của dây thanh quản trên, vận động cơ nhẫn giáp, cơ căng của dây thanh âm. Liên quan chặt chẽ với cực trên của tuyến giáp, ngay ở chỗ cực trên này nó chạy với động mạch giáp trên trớc khi quay về giữa vận động cho cơ giáp-nhẫn. 1.2.8- Mạch máu tuyến giáp -Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất, và là nhánh trớc đầu tiên của động mạch cảnh ngoài sát ở cực trên của thuỳ bên tuyến. - Động mạch giáp dới: là nhánh trong nhất của thân giáp cổ, chạy thẳng lên rồi cong vào giữa, vào khe khí-thực quản trong cùng một lớp với bao cảnh. Hầu hết các nhánh của nó xuyên vào mặt sau của thuỳ bên. Sự liên quan giữa thần kinh và động mạch giáp dới hay thay đổi, dạng hay gặp nhất là thần kinh nằm ở dới động mạch giáp dới (40%). - Động mạch giáp đơn: gặp ở 8 đến 10% các trờng hợp. Động mạch này sinh ra từ quai động mạch chủ hay thân cánh tay đầu và tận hết ở trong eo. 5 -Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trớc khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp dới và thờng khi cả tĩnh mạch giáp giữa. 2-Bớu giáp nhân 2.1-Các loại bớu giáp nhân: Dựa theo hình thái tế bào và tổn thơng thì có các kiểu phân loại bớu giáp nhân khác nhau trong đó theo phân loại của Hamburer là đơn giản nhất bao gồm: bớu nhân lành tính, u tuyến giáp, nhân giáp tự chủ, u ác tuyến giáp, bớu giáp đa nhân. 2.2-Dịch tễ học lâm sàng 2.2.1- Tuổi: bệnh thờng gặp ở ngời trên 35 tuổi. Theo Mengistu, tuổi trung bình phát hiện bệnh bớu giáp nhân là 32,810 năm 2.2.2- Giới tính: bệnh thờng ở nữ giới nhiều hơn nam giới đặc biệt là từ lứa tuổi tiền mãn kinh. Theo Serra khi điều tra ở 5834 ngời, thì tỷ lệ BGN là 0,33%, trong số này nữ chiếm 88,7%, nam chiếm 11,3%, tỷ lệ nam/nữ là 8/1. 2.3- Các phơng pháp thăm dò để chẩn đoán 2.3.1- Khám lâm sàng: là động tác đầu tiên để thăm dò tuyến giáp để xác định: vị trí, độ lớn, mất độ, độ di động, dấu hiệu chèn ép của bớu 2.3.2- Các phơng pháp cận lâm sàng 2.3.2.1-Các xét nghiệm thăm dò trực tiếp chức năng tuyến giáp. 2.3.2.1.1-Độ tập trung iod phóng xạ 2.3.2.1.2- Các xét nghiệm đo nồng độ hormon tuyến giáp bao gồm Tetraiodothyronin(thyroxin,T 4 ), Triiodothyronin(T 3 ) là dạng hormon có tác dụng sinh học. Các hormon chỉ cho biết cờng giáp hay suy giáp, ít có giá trị trong việc chẩn đoán bớu nhân lành tính hay ác tính. 2.3.2.1.3- Xét nghiệm đánh giá cơ chế điều hoà chức năng tuyến giáp. Nồng độ TSH máu ( Thyroid Stimulating Hormon) : là hormon của tuyến yên. Nồng độ TSH tăng lên trong suy giáp, giảm ở trong cờng giáp. 2.3.2.2- Các phơng pháp thăm dò về hình thể, hình ảnh( Imaging tecniques) 2.3.2.2.1- Xạ hình: bằng Iod phóng xạ hay bằng 99m TC- Pertechnetate(Tc4). Xạ hình cho biết nhân nóng, nhân ấm, nhân lạnh và ít có giá trị trong việc phân biệt giữa nhân lành tính và ác tính 2.3.2.2.2- Xquang: phổi bình thờng không đánh giá đợc bản chất của bớu nhng cho biết các dấu hiệu chèn đẩy. 6 2.3.2.2.3- Siêu âm: là một xét nghiệm quan trọng đã làm thay đổi chiến thuật thăm dò các bệnh lý tuyến giáp, nhng không cho biết đựoc chính xác lành tính hay ác tính. 2.3.2.2.4- Chụp cắt lớp vi tính: có độ nhạy cảm cao trong việc phát hiện các nhân tuyến giáp và những bớu ở sau xơng ức nhng cũng nh siêu âm nó không thể phân biệt giữa nhân lànhnhân ác. 2.3.2.2.5- Chọc tế bào bằng kim nhỏ( Fine Needle Aspiration): kỹ thuật đơn giản và cho biết chính xác về bản chất lành tính, nghi ngờ, hay ác tính của thơng tổn 3-Các phơng pháp phẫu thuật tuyến giáp 3.1- Phơng pháp phẫu thuật mở truyền thống: 3.2.1- T thế bệnh nhân: t thế ngửa 3.2.2- Đờng rạch da, bộc lộ và cắt tuyến giáp 3.2.3- Các điểm cần chú ý khi phẫu thuật tuyến giáp: về cầm máu, tôn trọng các cấu trúc quan trọng nh dây thần kinh quặt ngợc, tuyến cận giáp. 3.2- Phẫu thuật nội soi tuyến giáp: 3.2.1- Chỉ định: còn cha đợc thống nhất giữa các phẫu thuật viên về: - Bệnh lý của tuyến giáp: bớu nhân lành tính đơn thuần, ung th tuyến giáp? - Kích thớc của bớu mà mổ đợc bằng nội soi lớn nhất là bao nhiêu? 3.2.2- Kỹ thuật Kỹ thuậtdụng cụ mổ cũng còn khác nhau giữa các tác giả: cho tới hiện nay có 3 đờng vào: đờng cổ, đờng ngực và đờng nách. Đờng cổ sau mổ dù ngắn nhng vẫn còn vết sẹo ở trên cổ, đờng ngực và nách thì đờng vào tuy có xa hơn nhng sau mổ không có sẹo ở cổ và bệnh nhânthể che sẹo đi bằng áo. Tạo khoang làm việc bằng bơm CO 2 hay nâng bằng dụng cụ bên ngoài. Sử dụng dụng cụ nội soi đơn thuần hay kết hợp với dụng cụ mổ thờng. Cầm máu bằng dao cắt siêu âm hay clip titanium, ống kính soi loại mềm hay cứng 30 0 . 3.2.3- Kết quả Các tác giả đều cho thấy phẫu thuật nội soithể thực hiện đợc một cách an toàn và hiệu quả nhng còn những khó khăn đặc biệt là kỹ thuật cầm máu nhất là ở cực trên của tuyến giáp do phẫu trờng chật hẹp. Nguyên nhân chính phải chuyển sang mổ mở là chảy máu nhiều trong khi mổ không kiểm soát đợc và những biến chứng nhiều nhất gặp phải chủ yếu là những biến chứng liên quan đến dây thần kinh thanh quản và tuyến cận giáp. 7 Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp 1-Đối tợng 1.1- Tiêu chuẩn 1.1.1- Tiêu chuẩn lựa chọn: tuổi đang còn ở lứa tuổi lao động( nam < 60 tuổi, nữ < 55 tuổi), không phân biệt giới, bớu đơn nhân, hay đa nhân tập trung ở 1 thuỳ 1.1.2- Tiêu chuẩn loại trừ: viêm giáp, cờng giáp, mổ trớc hay xạ trị trớc ở vùng cổ, bớu đa nhân 2 thuỳ, chọc tế bào bằng kim nhỏ: ung th hay nghi ngờ ung th. 1.2- Cỡ mẫu: theo công thức chọn mẫu trong thử nghiệm lâm sàng với test kiểm định cho tơng quan từ 2 phíavới cỡ mẫu là 140 bệnh nhân: 2-Phơng pháp và các bớc tiến hành: phơng pháp tiến cứu, mô tả, can thiệp lâm sàng, không đối xứng 2.1- Thăm khám lâm sàng để xác định vị trí, kích thớc, mật độ, độ di động của bớu 2.2- Các phơng pháp cận lâm sàng để chẩn đoán: ghi điện tim, siêu âm, xạ hình tuyến giáp, định lợng hormon trong máu: TSH, FT4. T3. Những bệnh nhân bình giáp có giá trị T 3 từ 1đến 3,1mmol/l, FT 4 từ 9 đến 25 pmol/l, TSH từ 0,35 đến 5,5 mU/l. Chẩn đoán tế bào học: trớc mổ: chọc hút bằng kim nhỏ, trong mổ: áp tế bào, sau mổ: giải phẫu bệnh lý. 2.3- Máy nội soidụng cụ mổ - Dao điện: sử dụng loại đầu đốt và cắt đơn cực - Dụng cụ mổ: Bộ dụng cụ mổ bụng nội soi thông thờng với ống kính soi O 0 loại 5mm và 10mm, túi nylon loại 6x10cm tự tạo 2.4- Mô tả kỹ thuật mổ 2.4.1- Gây mê: toàn thân có đặt nội khí quản 2.4.2- Đờng thành ngực trớc 2.4.2.1- T thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai tay để dạng, cổ ỡn, mặt quay về phía đối diện với u 2.4.2.2- Vị trí phẫu thuật viên: lúc đầu đứng ở bên đối diện với u, sau khi tách xong cơ ức đòn chũm thì chuyển sang bên đối diện 2.4.2.3- Vị trí rạch da, đặt trocat và các bớc mổ - Rạch da 10mm ở giữa ngực cho trô-ca loại 10mm đầu tù hớng lên mũi ức, bơm khí CO2 với áp lực 12mmHg, lu lợng 6l/phút 8 - 2 trô-ca loại 5mm ở bờ trên của 2 vú, hay ở phía dới xơng đòn khoảng từ 5 đến 10 cm, đặt dới sự giám sát của ống kính soi - 1 trô-ca loại 5mm ở dới đầu ngoài xơng đòn, khoảng 3 đến 5 cm ở cùng bên có u - Dùng đầu L để tách bằng cách đốt và cắt các tổ chức, tách ở trên tới sụn giáp, ở 2 bên tới bờ ngoài cơ ức- đòn- chũm - Tách cơ ức-đòn-chũm, cơ vai-móngvà tách dọc cơ ức-giáp để bộc lộ thuỳ tuyến giáp - Tách eo ra khỏi khí quản, cắt eo - Tách tuyến cận giáp và dây quặt ngợc nếu gặp, luôn luôn theo nguyên tắc là tách càng sát tuyến giáp đợc bao nhiêu thì càng tốt - Bóc tách cho đến khi hết phần u sau đó tuỳ theo chỉ định cắt bán phần hay cắt toàn bộ thuỳ mà làm tiếp tục. - Lấy bệnh phẩm ra bằng túi, đặt dẫn lu tuỳ theo bệnh nhân 2.4.3- Đờng nách- ngực( gọi là đờng nách): đờng rạch da lớn nhất 10mm ở hõm nách cho ống kính soi, trô-ca 2 và 3 nh đờng ngực, trô- ca thứ 3 đặt ở bờ vai bên có bớu. Tách từ ngoài vào trong lên trên để tới hõm ức và các bớc tiếp theo nh đờng ngực - Trong quá trình đốt, cắt trở ngại lớn nhất là sinh ra nhiều khói, làm mờ phẫu trờng, vì vậy các van trô-ca luôn mở, hoặc dùng ống hút để hút khói 2.5- Đánh giá 2.5.1- Đánh giá trong mổ - Thời gian mổ: đợc tính bằng phút - Lợng máu mất trong khi mổ: đợc tính bằng ml; trong những trờng hợp máu chỉ chảy khoảng vài giọt, hút ra chỉ nằm trong đầu ống hút mà không ra ngoài đợc coi nh lợng máu mất là 0,5ml. Những trờng hợp khác đợc đo bằng bơm tiêm. -Chuyển mổ mở: trong những trờng hợp không tiếp tục thực hiện đợc các thao tác do dính, do chảy máu nhiều 2.5.2- Đánh giá những ngày sau mổ bằng: - Chảy máu sau mổ, nói khàn, tê tay chân, cơn tetanie, đọng dịch nơi mổ, nhiễm trùng vết mổ 2.5.3- Sau mổ 3 tháng Đánh giá dựa vào tình trạng tại chỗ hay toàn thân và mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với cuộc mổ. 9 Chơng 3. Kết quả Từ 12 tháng 12 năm 2003 đến1 tháng 6 năm 2005 đã tiến hành phẫu thuật bằng kỹ thuật nội soi cho 140 trờng hợp. 1- Giới Bảng 3. 1: Sự phân bố về giới Nam Nữ Cộng Số bệnh nhân 7 133 140 Tỷ lệ % 4,3 95,7 100 2- Tuổi 2.1- Tuổi trung bình Bảng 3.1- Tuổi trung bình(năm) Min Mean SD Max Tuổi 11 28,399,93 54 2.2- Phân bố theo lứa tuổi Bảng 3.3: Sự phân bố theo lứa tuổi(tuổi) 10- 19 20-29 30-39 40-49 50-59 Cộng Só bệnh nhân 26 61 30 19 4 140 Tỷ lệ % 18,6 43,5 21,5 13,6 2,8 100 Nhận xét: Lứa tuổi từ 20 đến 29 chiếm nhiều nhất 61 bệnh nhân với tỷ lệ 43,5% 3-Sự phân bố về nghề nghiệp Bảng 3.4: Sự phân bố về nghề nghiệp Sviên-HS Gviên CBCC- Nghềkhác Cộng Số BN 43 19 20 58 140 Tỷ lệ % 30,7 13,6 14,3 41,4 100 10 4-Thời gian phát hiện bệnh Bảng 3.5- Thời gian phát hiện bệnh(tuần) Min Mean SD Max Thời gian 1 113,7 152,9 960 5-Triệu chứng chèn ép - Đa số bệnh nhân (76,4%) không có các dấu hiệu về chèn ép trớc khi mổ 6-Điều trị trớc Bảng 3.6- Điều trị trớc Cha ĐT Levothyrox Levo+Ch.hút Cộng Số bệnh nhân 93 38 9 140 Tỷ lệ % 66,5 27,1 6,4 100 7- Độ bớu Bảng 3.7- Độ bớu Ib II Cộng Số bệnh nhân 128 12 140 Tỷ lệ % 91,5 8,5 100 8-Nồng độ hormon trong máu Bảng 3. 8- Nồng độ hormon Min Mean SD Max T3 (nmol/l) 0,9 1,76 0,45 3,1 FT4 (pmol/l) 9,4 15,24 3,61 23 TSH (mU/l) 0,03 1,4 0,9 5,4 Nhận xét: Tất cả số bệnh nhân mổ đều ở trong tình trạng bình giáp 9- Kích thớc sờ thấy trên lâm sàng Bảng 3.9- Kích thớc sờ thấy lâm sàng(cm) Min Mean SD Max Kích thớc( cm) 1 2,3 0,71 5,0 11 10- Mật độ Bảng 3.10- Mật độ bớu Mềm Chắc Cộng Số bệnh nhân 0 140 140 Tỷ lệ % 0 100 100 11- Độ di động Bảng 3.11- Độ di động Không di động Di động Cộng Số bệnh nhân 1 139 140 Tỷ lệ % 0,7 99,3 100 12-Siêu âm tuyến giáp 12.1- Kích thớc nhân(cm) Bảng 3.12.1- Kích thớc nhân Min Mean SD Max 1,0 2,590,82 4,7 Nhận xét: Nhân lớn nhất đợc phẫu thuật mới có 4,7cm 12.2- Số lợng nhân Bảng 3.12.2- Số lợng nhân trên siêu âm 1 nhân Đa nhân( 2 nhân) Cộng Số bệnh nhân 133 7 140 Tỷ lệ % 95 5 100 Nhận xét: Chủ yếu số bệnh nhân chỉ có 1 nhân ở 1 thuỳ 12-3- Phân bố nhân giữa 2 thuỳ Bảng 3.12.3- Phân bố nhân giữa 2 thuỳ Thuỳ phải Thuỳ trái Cộng Số bệnh nhân 83 57 140 Tỷ lệ % 59,3 40,7 100 12 12.4- Vị trí nhân Bảng 3.12.4- Vị trí của nhân ở thuỳ Cực trên Giữa thuỳ Cực dới Cả thuỳ Cộng BN % BN % BN % BN % BN % Thuỳ phải 8 5,7 13 9,3 23 16,4 39 27,9 83 59,3 Thuỳ trái 4 2,9 7 5,0 16 11,4 30 21,4 57 40,7 Cộng 12 8,6 20 14,3 39 27,8 69 49,3 140 100 13- Chẩn đoán siêu âm - Có 56 bệnh nhân( 40%) có hình ảnh bớu nhân đặc - Có 84 bệnh nhân( 60%) có hình ảnh bớu hỗn hợp 14-Xạ hình(n= 76 Bảng 3.14 Xạ hình tuyến giáp Nhân lạnh trên Nhân lạnh dới Nhân ấm dới Đa nhân lạnh Cộng Số BN 12 56 2 4 74 Tỷ lệ % 16,2 75,7 2,7 5,4 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân đợc làm xạ hình thấy nhân lạnh ở cực dới 15-Chọc hút kim nhỏ Bảng 3.15- Chọc hút kim nhỏ B.nhân Unanggiả Carcinoma Kg XĐ Cộng Số BN 111 27 0 2 140 Tỷlệ % 79,3 19,3 0 1,4 100 Nhận xét: Có 2 bệnh nhân chọc tế bào trớc mổ không xác định đợc tổn thơng 16- áp tế bào trong mổ Tất cả bệnh phẩm áp tế bào trong mổ đều lành tính 13 17- Giải phẫu bệnh lý Bảng 3.17- Kết quả giải phẫu bệnh lý Bớu nhân U tuyến Carcinoma Cộng Số BN 126 13 1 140 Tỷ lệ % 90,0 9,3 0,7 100 Nhận xét: Có 1 bệnh nhân chẩn đoán cuối cùng là ung th biệt hoá thể nhú 18- Đờng mổ - Số bệnh nhân mổ theo đờng ngực và đờng nách bằng nhau: mỗi loại là 70 bệnh nhân 19-Cách phẫu thuật Bảng 3.19- Cách phẫu thuật Cắt 1 thuỳ Bán ph.thuỳ Bán ph thuỳ+eo Cộng Số BN 84 54 2 140 Tỷ lệ % 60 38,6 1,4 100 Nhận xét: Phẫu thuật cắt 1 thuỳ tuyến giáp chiếm đa số 20- Đặt dẫn lu Bảng 3.20- Đặt dẫn lu Có đặt Không đặt Số bệnh nhân 48 22 Đờng ngực Tỷ lệ % 68,6 31,4 Số bệnh nhân 1 69 Đờng nách Tỷ lệ % 1,4 98,6 Số bệnh nhân 49 91 Cả hai đờng Tỷ lệ % 35 65 Nhận xét: Chỉ có 1 bệnh nhân ở đờng nách phải đặt dẫn lu 21- Thời gian mổ( phút) Bảng 3.21.1- Thời gian mổ theo các đờng vào(phút) Đờng mổ Ngắn nhất TB SD Lâu nhất Đờng ngực 40 103,00 24,24 150 Đờng nách 30 86,59 24,83 180 Chung 2 đờng 30 94,96 25,8 180 P = 0,094 14 Nhận xét: Thời gian mổ trung bình của đờng nách nhanh hơn đờng ngực Bảng 3.21.2- Thời gian mổ theo loại phẫu thuật(phút) Loại phẫu thuật Min MeanSD Max Cắt bán phần thuỳ 30 86,16 22,4 130 Cắt thuỳ,cắt thuỳ+ eo 45 101,3 26,17 180 P= 0,15 Bảng 3.21.3- Thời gian mổ theo các khoảng thời gian(phút) 30-60 61- 90 91- 120 121-150 > 151 Cộng Số BN 4 38 81 18 1 140 Tỷlệ % 2,8 27,2 59,9 11,4 0,7 100 22- Lợng máu mất(ml) Bảng 3.22.1- Lợng máu mất theo đờng mổ(ml) Đờng mổ Min Mean SD Max Đờng ngực 0 7,56 4,79 100 Đờng nách 0 4,71 5,77 20 Chung 2 đờng 0 6,2 10,0 100 P= 0,56 Nhận xét: Số lợng máu mất trung bình ở đờng nách ít hơn đờng ngực Bảng 3.22.2- Lợng máu mất theo loại phẫu thuật(ml) Loại phẫu thuật Min Mean SD Max Cắt bán phần thuỳ 0 5,13 20 Cắt thuỳ,cắt thuỳ+ eo 0 6,13 100 P= 0,33 Bảng 3.22.3- Lợng máu mất theo mức độ(ml) <5 5-10 11-20 21-30 31-40 >50 Cộng SốBN 64 17 48 9 1 1 140 T.lệ % 45,7 12,1 34,4 6,4 0,7 0,7 100 15 23- Biến chứng trong mổ và sau mổ - Không có bệnh nhân nào phải chuyển sang mổ mở - Không có bệnh nhân chảy máu sau mổ hay tê tay chân - Có 01 bệnh nhân (0,7%) nói khàn tạm thời 24- Số ngày nằm viện Bảng 3.24 - Số ngày nằm viện Min Mean SD Max 2 3,87 0,93 7 Nhận xét: số ngày nằm viện lâu nhất (7 ngày) ở 1 bệnh nhân do sau mổ đọng dịch phải chọc hút ở vùng mổ 25- Kết quả sau mổ 3 tháng(n=63) 25.1- Chức năng tuyến giáp Bảng 3.25.1- Nồng độ hormon trong máu Min Mean Sd Max T3 (nmol/l) 1,1 1,62 0,31 2,3 FT4 (pmol/l) 5,3 13,79 2,6 20,3 TSH (mU/l) 0,03 1,41 0,9 5,4 Nhận xét: Chỉ có 1 bệnh nhân sau mổ 3 tháng hormon trong máu ở dới mức bình thờng 25.2- Biến chứng sau mổ Bảng 3.25.2- Biến chứng sau mổ Nói khàn tạm thời Nói khó Tê tay chân tạm thời Tê bì cổ tạm thời Nuốt khó Đau vết mổ Số BN 1 0 0 7 0 0 Tỷ lệ % 0,7 0 0 11,1 0 0 - Có 01 bệnh nhân nói khàn tạm thời - Có 7 bệnh nhân( 11,1%) tê bì vùng cổ tạm thời 16 25.3- Tâm lý bệnh nhân Bảng 3.25.3- Tâm lý bệnh nhân Hài lòng Bình thờng Số bệnh nhân 59 4 Tỷ lệ % 93,7 6,3 Nhận xét: có 93,7 % số bệnh nhân khám lại rất hài lòng với vết mổ, 6,3 % cảm thấy bình thờng. Chơng 4: Bn luận 1- Những đặc điểm của phẫu thuật nội soi tuyến giáp BGN là một bệnh hay gặp ở phụ nữ, trong nghiên cứu của chúng tôi trong số 140 bệnh nhân chỉ có 7 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 4,3%. Phẫu thuật mở tuyến giáp kinh điển bằng đờng rạch da ở vùng cổ trớc sau mổ để lại sẹo thờng xấu nhất là với những ngời có cơ địa sẹo lồi. Phẫu thuật nội soi vùng cổ đợc thực hiện sau phẫu thuật cắt túi mật ở ổ bụng 10 năm vì không nhìn thấy đợc tuyến giáp nh các tạng ở bụng, ở ngực; và khi sử lý đợc các thơng tổn ở tuyến giáp mà vẫn phải bảo toàn đợc tuyến cận giáp và dây thần kinh thanh quản. Việc trở lại đi làm sớm hơn lý do chính không phải là đau ở vết mổ mà là bệnh nhân không cần phải che đậy hay bảo vệ cổ đặc biệt là nữ giới. Tuy có các lợi điểm nh trên nhng phẫu thuật tuyến giáp bằng nội soi vẫn còn nhiều khó khăn dẫn tới các thất bại và cha có sự thống nhất chung về nhiều điểm: * Đờng vào: cha thống nhất Đờng cổ: vẫn còn các sẹo nhỏ ở vùng Đờng ngực, nách: phải bóc tách nhiều hơn nhng sau mổ các vết sẹo hoàn toàn có thể che đậy đợc tốt chonhững ngời có cơ địa sẹo lồi. * Khó khăn: - Khó khăn thứ 1: là tạo khoang làm việc. Khoang này đợc tạo ra nhờ vào việc bóc tách lớp dới da, các lớp cơ. Để duy trì khoang làm việc cho đến nay cũng có 2 cách: Nâng da lên bằng dụng cụ từ bên ngoài: đòi hỏi phải có bộ dụng cụ. Bơm khí CO 2 để nâng tấm da vừa đợc bóc tách nhng có thể làm 17 tăng thán huyết do khí bơm vào và tràn khí dới da vùng đầu mặt cổ. Vì vậy cha thống nhất đợc áp lực bơm bao nhiêu cho vừa đủ. - Khó khăn thứ 2 : là việc đốt cầm máu trong khoang chật hẹp. Do vậy khi có chảy máu nhiều thì các tác giả phải chuyển sang mổ mở để cho việc cầm máu đợc tốt và đảm bảo đợc sự an toàn cho dây thần kinh thanh quản và tuyến cận giáp. Đây là lý do chính về sự thất bại của phơng pháp. 2-Quy trình mổ 2.1- Chẩn đoán bệnh Việc chẩn đoán bệnh là bắt buộc trớc khi mổ dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng nhằm loại bỏ những trờng hợp không thể tiến hành đợc bằng kỹ thuật nội soi. Khám lâm sàng cho những nhận xét sơ bộ ban đầu Các phơng pháp cận lâm sàng đầu tiên và bắt buộc phải thực hiện là: - Xét nghiệm máu định lợng các loại hormon để loại trừ những trờng hợp đang là cờng giáp hay suy giáp, - Siêu âm tuyến giáp định vị trí, kích thớc cũng nh số lợng của u trong cùng một thuỳ. Trong quá trình mổ nội soi thì cảm giác nhờ vào đầu kẹp phẫu tích và khi u nằm sâu ở trong nhu mô thì siêu âm tuyến giáp trớc mổ sẽ còn giúp cho biết đợc cắt bán phần đến chỗ nào mà không làm vỡ hay cắt vào bớu - Xạ hình tuyến giáp: Nếu nh nhu mô tuyến lành ngoài nhân bắt xạ đều mịn thì cắt thuỳ tuyến bán phần để lấy nhân chứ không cần phải cắt cả thuỳ . - Chọc tế bào bằng kim nhỏ trớc mổ là một phơng pháp cận lâm sàng bắt buộc để lựa chọn bệnh nhân, chúng tôi loại trừ hẳn những ca đợc chẩn đoán là ung th hay nghi nghờ ung th. 2.2- Chỉ định mổ - Lựa chọn đối tợng: Trớc khi đa bệnh nhân vào danh sách những ngời mổ nội soi bao giờ cũng giải thích về cách mổ để bệnh nhân hiểu và lựa chọn phơng pháp. Bệnh nhân chủ yếu ở lứa tuổi trẻ, khi trên 50 tuổi nhng có yêu cầu thì cũng đa vào diện mổ nội soi. - Chỉ định về bệnh lý: kỹ thuật nội soi đợc áp dụng cho tuyến giáp là một kỹ thuật khó. Khó khăn không phải đối với tuyến giáp mà là đối với tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngợc. Với các tác giả 18 nớc ngoài: đa số mới chỉ thực hiện ở những trờng hợp bớu lành tính, nhng Yamamoto đã mổ 12 trờng hợp Basedow và tác giả cho rằng có thể mổ nội soi đợc ở loại bệnh lý này, còn Miccoli đã mổ bằng nội soi trợ giúp đợc ở 16 trờng hợp bị ung th thể nhú có nguy cơ thấp. Trong nghiên cứu này chúng tôi cha thể áp dụng đợc cho những bệnh nhân Basedow và ung th vì sợ chảy máu, bóc tách nhiều làm tổn thơng dây thần kinh , tuyến cận giáp trong khi kinh nghiệm về nội soi tuyến giáp còn ít - Chỉ định về kích thớc nhân: Phẫu trờng mổ rất hẹp và chỉ giới hạn ở trong vùng cổ và phụ thuộc vào việc bóc tách tổ chức dới da đợc nhiều hay ít; đồng thời còn phụ thuộc vào kinh nghiệm thực hiện các thao tác của phẫu thuật viên trong quá trình mổ. Kích thớc nhân mà các tác giả mổ đợc không đồng đều nhau. Trong 336 bệnh nhân của Miccoli kích thớc trung bình là 3,5 cm, còn Ohgami chỉ có 5 bệnh nhân nhng nhân lớn nhất đã mổ đợc là 7,0 cm, nhỏ nhất là 5,0 cm Kích thớc lớn nhất mà chúng tôi mới thực hiện đợc ở nghiên cứu này bằng kích thớc lớn nhất của Park Y.L là 4,7cm . Nhng chúng tôi thấy rằng với những trờng hợp u nang thì có thể thực hiện đợc ở những bớu có đờng kính lớn hơn 2.3- Kỹ thuật 2.3.1- Gây mê Các tác giả đều sử dụng phơng pháp gây mê toàn thân có đặt nội khí quản để mổ nội soi tuyến giáp . Chúng tôi cũng sử dụng phơng pháp này vì: lần đầu mổ nội soi,bệnh nhân khoẻ mạnh, diện tách khi mổ rộng. 2.3.2- T thế bệnh nhân T thế ngửa, cổ ỡn, quay sang bên đối diện nhằm làm rộng vùng cổ bên có bớu nhất là cơ ức-đòn-chũm đợc kéo dài một cách tối đa, góc đợc tạo bởi cơ này và khối cơ ức-giáp, cơ ức-móng sẽ đợc mở ra rộng hơn 2.3.3- Vị trí đặt Trô-ca Vị trí đặt trô-ca tuỳ theo đờng vào định sử dụng. - Đờng cổ: các vết rạch da nằm ở cổ để đa dụng cụ vào. Miccoli sử dụng nhiều nhất , với đờng rạch da dài 1,5cm nằm ở trên xơng ức. [...]... kiến nghị nh sau: 1- Về áp dụng phơng pháp: có thể áp dụng thờng quy kỹ thuật này cho những bệnh nhân bị bớu giáp nhân lành tính 1 thuỳ ở những cơ sở phẫu thuật có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi và kinh nghiệm về phẫu thuật mở tuyến giáp 2- Về dụng cụ phẫu thuật: có thể trang bị thêm và đa vào sử dụng một số dụng cụ khác để đánh giá so sánh với loại đã dùng nh: - ống kính soi loại 30 độ - Dao đốt... thất 2.3.6- Dụng cụ phẫu thuật, ống kính soi - Dụng cụ mổ: Các tác giả trên thế giới: Với đờng cổ: dụng cụ nội soi kết hợp dụng cụ thờng Với đờng ngực, nách: dụng cụ nội soi ổ bụng để đáp ứng theo chiều dài của đờng mổ Chúng tôi : đờng ngực và đờng nách vì vậy dụng cụ cũng là dụng cụ nội soi ổ bụng và cho thấy: về chiều dài của dụng cụ hoàn toàn phù hợp, chú ý phần không đợc che phủ của dụng cụ trong... Manila-Philipines), S26 Có thể tìm hiểu luận án tại : 5 Trần Ngọc Lơng, Trần Xuân Hùng (2006), Dụng cụ và kết - Th viện Quốc gia quả phẫu thuật qua 200 trờng hợp bớu nhân ở 1 thuỳ tuyến giáp - Th viện Thông tin Y học Trung ơng bằng kỹ thuật nội soi, Báo cáo Hội nghị Phẫu thuật nội soi nội - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội soi toàn quốc, Hà nội tháng 2 năm 2006 - Bệnh viện Nội tiết Trung ơng ... và độ an toàn của phẫu thuật đối với bệnh nhân càng đảm bảo 3.3- Loại phẫu thuật đ thực hiện: Bằng nội soi trợ giúp hay nội soi hoàn toàn các tác giả đã tiến hành đợc tất cả các loại hình phẫu thuật đối với tuyến giáp nh cắt thuỳ, cắt toàn bộ tuyến giáp Chúng tôi cắt 1 thuỳ ở những bớu lớn chiếm gần hết toàn bộ thuỳ hay ở những bớu nằm ở giữa thuỳ Phẫu thuật cắt bán phần thuỳ là phẫu thuật cắt bớu kèm... Bình (2003), Phẫu thuật cắt bớu giáp nhân lành tính qua nội soi đờng ngực, Tạp GS Đặng Hanh Đệ chí Y học thực hành, số 11: 55-57 PGS TS Tạ Văn Bình 2 Trần Ngọc Lơng, Trần Đoàn Kết, Tạ Văn Bình (2004), Phẫu thuật tuyến giáp bằng kỹ thuật nội soi: một số nhận xét về kỹ thuật và chỉ định mổ, Báo cáo khoa học Đại hội Hội ngoại khoa Việt Phản biện 1 : PGS TS Phạm Vinh Quang nam lần thứ XI, Hà nội, tr 145-... trừ những trờng hợp ung th hay nghi ngờ ung th Trang thiết bị bao gồm: - Dàn máy phẫu thuật nội soi, khí CO2 - Dụng cụ phẫu thuật: bằng dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng thông thờng - ống kính soi: loại cứng 0 độ, đờng kính 10mm và 5mm - Cầm máu hay cắt tổ chức bằng dao điện đơn cực bình thờng Kỹ thuật mổ: - Đờng vào có thể từ đờng thành ngực trớc hay đờng nách: những vết rạch da để đặt trô-ca xa vùng... - Không có bệnh nhân nào phải chuyển sang mổ mở - Không có biến loạn về mạch, huyết áp trong mổ và tràn khí dới da sau mổ - Không có biến chứng hạ canxi huyết sau mổ - Tỷ lệ nói khàn tạm thời là 0,7% - Có 93,7 % số bệnh nhân kiểm tra lại sau mổ rất hài lòng với vết mổ bằng nội soi của mình Kiến nghị Với kết quả phẫu thuật bằng kỹ thuật nội soi của 140 bệnh nhân bị bớu giáp nhân lành tính ở 1 thuỳ chúng... Qua kết quả cho thấy: việc quan sát phẫu trờng bằng ống kính soi cứng cũng rất rõ ràng để tiến hành các thao tác Nh vậy: có thể sử dụng những dụng cụ mổ nội soi ổ bụng bình thờng để mổ nội soi tuyến giáp với ống kính soi loại 00, đờng kính 5, 10mm 2.3.7- Các bớc mổ Các bớc mổ theo từng chặng, việc bóc tách, bộc lộ cũng nh cắt 21 22 tuyến giáp hoàn toàn theo lớp giải phẫu, nó tránh đợc những nhợc điểm... 100% với các chỉ số: Kết luận 1- Quy trình của kỹ thuật mổ cho bớu giáp nhân lành tính bằng phơng pháp nội soi bao gồm: Chẩn đoán và lựa chọn bệnh nhân bằng: - Thăm khám lâm sàng: lựa chọn ban đầu - Xét nghiêm hormon tuyến giáp: loại trừ những trờng hợp cờng giáp, suy giáp - Siêu âm, xạ hình tuyến giáp: định vị trí của bớu, đo kích thớc, đánh giá tổ chức lành quanh bớu - Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ:... Trong số 140 bệnh nhân của chúng tôi, không gặp 1 trờng hợp nào bị bỏng da khi sử dụng dao điện thông thờng Nh vậy: trong mổ nội soi tuyến giáp, vẫn có thể dùng dao điện thông thờng đơn cực để cầm máu và cắt tuyến giáp - ống kính soi: Phần lớn các tác giả dùng ống kính soi loại 300 với đờng kính 10mm hay 5mm, chúng tôi không có ống kính soi cứng loại 300, và ống kính soi mềm ống kính soi của chúng tôi . Bộ y tế trờng đại học y h nội trần ngọc lơng nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bớu giáp thể nhân lnh tính Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng Mã số : 3.01.21. tiêu: - Nghiên cứu ứng dụng và xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi điều trị bớu giáp nhân lành tính - Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt tuyến giáp bằng phơng pháp nội soi Những điểm mới. giá trị thực tiễn của đề tài: - Luận án đã đóng góp quan trọng mở đầu cho việc áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trị bớu giáp nhân lành tính và có thể áp dụng về sau cho các bệnh lý tuyến giáp
- Xem thêm -

Xem thêm: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính, Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính, Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn