Đang tải... (xem toàn văn)
Ảnh hưởng của vị trí chọc kim và tư thế bệnh nhân trong gây tê tuỷ sống bằng Bupivacain 0.5% tỷ trọng cao ở các phẫu thuật chi dưới
Bộ giáo dục và đào tạo bộ quốc phòng học viện quân y Cao Thị Bích Hạnh ảnh hởng của vị trí chọc kim v t thế bệnh nhân trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao ở các phẫu thuật chi dới chuyên ngnh : Bệnh học nội khoa M số : 3. 01. 31 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học Hà nội - 2007 Luận án đợc thực hiện v hon thnh tại: Học viện Quân Y. Ngời hớng dẫn khoa học: 1. GS.Nguyễn Thụ, Trờng Đại Học Y Hà Nội. 2. GS.TS Lê Xuân Thục, Bệnh viện Trung ơng Quân đội 108 Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ đợc bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp tại Học viện Quân Y vào hồi giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Th viện Quốc gia. - Th viện Học viện Quân Y. - Th viện bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp. danh mục công trình khoa học của tác giả có liên quan đến luận án 1. Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thụ (2002), Gây tê tủy sống bằng Marcain 0,5% đồng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dới, Tạp chí thông tin Y học, 1, tr. 21 - 23 2. Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thụ (2002), Gây tê tủy sống bằng Marcain 0,5% tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dới, Tạp chí Y dợc học Hải Phòng, 2, tr. 109 - 114. 3. Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thụ (2002), Các tác dụng phụ trong gây tê tủy sống bằng Marcain 0,5%, Tạp chí y học Việt nam, 4, tr. 4 - 8. 4. Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thụ (2005), ảnh hởng của t thế bệnh nhân trong gây tê tủy sống bằng Marcain 0,5% tăng tỷ trọng, Tạp chí y học Việt Nam, 6, tr. 40 - 45. 5. Cao Thị Bích Hạnh, Nguyễn Thụ (2005), So sánh tỷ lệ nhức đầu sau gây tê tủy sống bằng kim Whitacre và kim Quincke, Tạp chí thông tin y dợc, 12, tr. 22 - 25. 1 đặt vấn đề Đối với các phẫu thuật (PT) chi dới, ngời ta có thể tiến hành các phơng pháp vô cảm: gây mê, gây tê ngoài màng cứng, gây tê thân thần kinh nhng gây tê tuỷ sống (TTS) là phơng pháp đợc nhiều bác sĩ gây mê lựa chọn. Có nhiều loại thuốc đợc sử dụng trong gây TTS nhng hiện nay Bupivacain vẫn là một thuốc tê tốt (đặc biệt là loại tỷ trọng cao) đang đợc sử dụng rộng rãi trên thế giới cũng nh ở Việt nam. Khi sử dụng dung dịch tỷ trọng cao có thể điều chỉnh đợc mức tê mong muốn. Nhng điều chỉnh sao cho phù hợp lại phụ thuộc vào kinh nghiệm của mỗi ngời. Vị trí chọc kim và t thế BN trong và sau gây tê liên quan mật thiết với nhau. T thế đầu sau gây tê (cao, thấp, bằng) có ảnh hởng đến mức tê. Để đầu thấp thuốc tê loại tỷ trọng cao sẽ lan lên nhanh có tác dụng ức chế vô cảm tốt nhng đồng thời ức chế giao cảm, ảnh hởng đến chức năng tuần hoàn, hô hấp. T thế đầu cao ít ức chế giao cảm nhng đôi khi không đạt đợc mức ức chế vô cảm cần thiết, nên phải chuyển sang phơng pháp gây mê. Cần lựa chọn vị trí chọc kim kết hợp với t thế BN để đạt đợc mức tê mong muốn, phát huy tối đa tác dụng tốt và hạn chế tác dụng phụ. Cho đến nay ở nớc ta cha có công trình nghiên cứu nào về ảnh hởng của vị trí chọc kim và t thế BN khi sử dụng thuốc tê tỷ trọng cao trong gây TTS. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ảnh hởng của vị trí chọc kim và t thế bệnh nhân trong gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao ở các phẫu thuật chi d ới, với các mục tiêu : 1. Đánh giá ảnh hởng của vị trí chọc kim và t thế bệnh nhân trong gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao ở các phẫu thuật chi dới qua : - Tác dụng ức chế cảm giác. - Tác dụng ức chế vận động. - Những thay đổi về huyết động, hô hấp và các tác dụng phụ. 2. Đề xuất kỹ thuật sử dụng thích hợp. 2 ý nghĩa khoa học của đề ti Trong gây TTS 5 vấn đề mà các thầy thuốc gây mê hồi sức quan tâm là: - Thời gian chờ tác dụng : càng ngắn thì PT nhanh chóng đợc tiến hành - Mức vô cảm cao nhất với 2 ý nghĩa: tê càng cao thì phạm vi PT càng cao, tuy nhiên quá cao thì lại tác dụng xấu đến tuần hoàn. - Thời gian vô cảm càng dài thì cuộc mổ có thể kéo dài và ngợc lại. - Mức độ giãn cơ: cơ càng giãn thì mổ càng dễ nhất là mổ bụng giống nh cho thuốc giãn cơ. - Các tác dụng phụ (xấu) có thể xảy ra. ở Việt Nam đây là đề tài đầu tiên nghiên cứu hệ thống về tác động của vị trí chọc kim, của thay đổi t thế trong và sau gây TTS bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao và mức độ lên kết quả vô cảm cũng nh các tác dụng không mong muốn khác nên đã góp phần trả lời các câu hỏi trên. Nó không những làm sáng tỏ thêm lý luận mà còn giúp thầy thuốc trong thực hành gây TTS. Một trong những đóng góp mới của luận án là có thể gây TTS chỉ cho một bên mổ. Nhận xét này cũng chỉ mới xuất hiện ở nớc ngoài trong thời gian gần đây. Đóng góp này mở ra một hớng nghiên cứu mới cho những đề tài sau nhằm đảm bảo điều kiện để PT nhng hạ thấp tỷ lệ các tác dụng không mong muốn. Cấu trúc của luận án Ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án gồm 4 chơng: Chơng 1 - Tổng quan tài liệu, Chơng 2- Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu, Chơng 3 - Kết quả nghiên cứu, Chơng 4- Bàn luận. Luận án có 31 bảng, 14 biểu đồ, 10 hình và ảnh. Có 208 tài liệu tham khảo gồm: 36 tiếng Việt, 152 tiếng Anh, 10 tiếng Pháp. 3 Chơng 1: tổng quan 1.1- Gây tê tủy sống trong ngoại khoa: 1.1.1- Lịch sử gây tê tủy sống và áp dụng Bupivacain trong gây tê tủy sống: Sau khi August Bier lần đầu tiên tiến hành gây TTS vào năm 1898, gây TTS đã liên tục đợc nghiên cứu áp dụng và sử dụng rộng rãi để giảm đau trong mổ, sau mổ. Hiện nay Bupivacain đợc coi là loại thuốc gây TTS tốt và đang đợc dùng rộng rãi trên thế giới. 1.1.2- Sinh lý của gây tê tủy sống : Gây TTS là sự ức chế dẫn truyền thần kinh ở các rễ thần kinh trong khoang dới nhện nên có tác dụng giảm đau, ức chế hệ thần kinh giao cảm,ức chế vận động (VĐ). 1.2- Giải phẫu ứng dụng của gây tê tủy sống : - Khi nằm ngang đốt sống thấp nhất là T 4-T5, đốt sống cao nhất là L 3-L4. Chiều cong của cột sống ảnh hởng rất lớn tới sự phân phối và lan truyền của thuốc tê sau khi tiêm vào dịch não tủy. - Khi nằm nghiêng trên bàn phẳng, cột sống song song với mặt bàn. Tuy nhiên hình thể cũng là yếu tố làm ảnh hởng tới t thế cột sống khi nằm nghiêng. Với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ nên cột sống dốc về phía đầu. Ngợc lại những ngời đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống lại dốc về phía chân. Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng để gây TTS, thuốc có thể lan lên cao hơn ở phụ nữ. 1.3- Dợc lý thuốc tê Bupivacain (Marcain) : Bupivacain là thuốc tê nhóm amino amid. Bupivacain là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28, pKa là 8,1 tỷ lệ gắn vào protein huyết tơng khoảng 95%. Dung dịch thuốc thờng sử dụng trên lâm sàng là 4 0,25% và 0,5%. Chuyển hoá của Bupivacain là nhờ các enzym ở ty lạp thể của gan. Chỉ 4-10% đào thải nguyên chất qua nớc tiểu. Dạng ion của phân tử Bupivacain có thể gắn đợc vào các receptor để làm đóng cửa các kênh natri làm mất khử cực màng(depolarisation) hoặc làm cờng khử cực màng (hyperdepolarisation) đều làm cho màng tế bào thần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh. Do Bupivacain có ái tính với các receptor mạnh hơn và lâu hơn với Lidocain làm cho tác dụng vô cảm của Bupivacain kéo dài, nhng cũng đồng thời làm độc tính trên tim kéo dài. Bupivacain đợc sử dụng cho mọi trờng hợp gây tê thần kinh trừ gây tê trong tĩnh mạch và gây tê trong chuyên khoa răng. Đặc biệt Bupivacain đợc sử dụng rộng rãi cho gây tê ngoài màng cứng, gây TTS nhất là loại tỷ trọng cao (Marcain heavy). Có tới 25 yếu tố ảnh hởng tới sự phân bố của thuốc tê trong khoang dới nhện trong đó có các yếu tố quan trọng nhất là: - Tỷ trọng của thuốc tê - T thế BN, chiều cong cột sống: + T thế trong gây tê: . Gây TTS ở t thế ngồi (giữ trong vài phút): dung dịch tăng tỷ trọng lan xuống dới, dung dịch giảm tỷ trọng lan lên cao. . Gây TTS ở t thế nằm nghiêng (giữ trong 10-20 phút) với dung dịch giảm hoặc tăng tỷ trọng để gây TTS một bên. + T thế sau gây tê: khi sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng, t thế BN ( để đầu cao hoặc thấp) có ảnh hởng lớn trong 15 phút đầu sau gây tê. - Vị trí tiêm thuốc: nơi tiêm thuốc tê càng gần với mức ức chế dẫn truyền thần kinh thì tác dụng vô cảm càng xảy ra nhanh và mạnh. 5 chơng 2: đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1- Đối tợng nghiên cứu : 504 BN (348 BN nam ; 156 BN nữ) mổ có chuẩn bị tại khoa gây mê hồi sức bệnh viện 103 và bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2003 đến tháng 1/2006 với các tiêu chuẩn :tuổi từ 16 - 65, PT chi dới, cận nặng trên 30 kg, đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu, sức khỏe đợc xếp loại ASA I và ASA II theo tiêu chuẩn xếp loại của hội gây mê Hòa Kỳ 2.2- Phơng pháp nghiên cứu : theo phơng pháp thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu phân bố ngẫu nhiên, có so sánh. 2.2.1- Thiết kế nghiên cứu : Chúng tôi nghiên cứu trên: * 2 t thế trong gây tê : - Ngồi (nhóm I, II). - Nghiêng 90 o về bên PT trong 10 phút (nhóm III, IV). * 2 vị trí chọc kim : - L 2-L3 (nhóm I, III). - L 4-L5 (nhóm II, IV). * 3 t thế sau gây tê : - Đầu thấp 10 o trong 3 phút (nhóm a). - Đầu ngang (nhóm b). - Đầu cao 15 o (nhóm c). Các BN đợc ngẫu nhiên chia thành 12 nhóm, mỗi nhóm 42 BN. Thuốc Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao (Marcain heavy của hãng Atra- Zeneca) liều 0,18mg/ kg, tổng liều không quá 10 mg/ BN. 6 Bảng 2.1 : Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Nhóm T thế BN trong gây tê Vị trí chọc kim T thế BN sau gây tê Ia Ib Ic Ngồi - - L 2 L3 - - Nằm ngửa : Đầu thấp 10 o trong 3 phút Đầu bằng Đầu cao 15 o IIa IIb IIc Ngồi - - L4 L5 - - Nằm ngửa : Đầu thấp 10 o trong 3 phút Đầu bằng Đầu cao 15 o IIIa IIIb IIIc Nghiêng về bên PT trong 10 phút L2 L3 - - Nằm nghiêng : Đầu thấp 10 o trong 3 phút Đầu bằng Đầu cao 15 o IVa IVb IVc Nghiêng về bên PT trong 10 phút L 4 L5 - - Nằm nghiêng : Đầu thấp 10 o trong 3 phút Đầu bằng Đầu cao 15 o 2.2.3- Các chỉ tiêu theo dõi và phơng pháp đánh giá : 2.2.3.1- Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác : Đánh giá cảm giác (CG) đau theo phơng pháp châm kim (Pin prick) - Đánh giá thời gian xuất hiện mất CG đau (Onset of analgesia) : - Mức ức chế CG đau cao nhất. - Thời gian vô cảm hoàn toàn ở T 12. 7 - Khả năng ức chế CG chỉ một bên (bên PT) ở nhóm t thế nằm nghiêng. - Đánh giá mức độ giảm đau cho PT. 2.2.3.2- Đánh giá tác dụng ức chế vận động : sử dụng bảng điểm của Bromage chia làm 4 độ - Thời gian xuất hiện liệt VĐ (Onset of motor blockade) ở độ III. - Thời gian liệt VĐ (Duration of motor blockade) ở độ III. - Tỷ lệ ức chế VĐ hoàn toàn (độ III). - Khả năng ức chế VĐ chỉ một bên (bên PT) ở nhóm t thế nằm nghiêng. 2.2.3.3- Đánh giá thời gian phẫu thuật 2.2.3.4- Đánh giá ảnh hởng tới tuần hoàn và hô hấp : - Tuần hoàn : + Nhịp tim(ghi lại trên giấy 3 lần ở chuyển đạo D II ), HAĐM đợc theo dõi liên tục trên màn hình của máy Philips + Nhịp tim đợc coi là chậm khi < 55 CK/phút: điều trị bằng Atropin 0,5mg hoặc Ephedrin 3-5 mg tiêm tĩnh mạch. + HAĐM đợc coi là hạ khi HATT dới 90 mmHg hoặc giảm 20% so với trớc lúc gây tê: điều trị bằng truyền dịch nhanh hoặc Ephedrin tiêm tĩnh mạch chậm hoặc pha vào dịch truyền để nhỏ giọt tùy thuộc vào HA cho đến khi HA ổn định - Hô hấp: theo dõi liên tục tần số thở, SpO 2 . Tần số thở < 12 lần/ phút, SpO 2 < 92% đợc coi là ức chế hô hấp. 2.2.3.5- Theo dõi các tác dụng không mong muốn khác : - Buồn nôn, nôn, run và rét run, ngứa. - Nhức đầu, đau lng, bí đái, nhiễm trùng. 2.2.4- Thu thập và xử lý số liệu : Theo phơng pháp thống kê y học tại bộ môn dịch tễ - Học viện quân y, làm trên phần mềm SPSS. [...]... Ngồi * Mổ một chi: TTS một bên - Mổ khớp háng, xơng đùi: Vị trí chọc kim T thế trong gây tê L4-L5 Nghiêng về bên PT trong 10 phút - Mổ khớp gối, xơng cẳng chân: Vị trí chọc kim T thế trong gây tê L4-L5 Nghiêng về bên PT trong 10 phút T thế sau gây tê Đầu bằng Đầu cao 150 T thế sau gây tê Đầu thấp 100 trong 3 phút Đầu bằng T thế sau gây tê Đầu cao 150 ... dài, hạn chế tối đa các tác dụng phụ TTS một bên (với việc giảm liều thuốc tê) là phơng pháp vô cảm lý tởng cho mổ ngoại trú và những BN cao tuổi, những BN có nguy cơ cao về gây mê hồi sức 2 Cần lựa chọn vị trí chọc kim, t thế bệnh nhân trong và sau gây tê áp dụng phù hợp cho từng loại phẫu thuật * Mổ cả hai chi: TTS hai bên Vị trí chọc kim T thế trong gây tê L4-L5 Ngồi * Mổ một chi: TTS một bên - Mổ... thuốc, vị trí chọc kim, t thế bệnh nhân trong và sau gây tê : Đối với TTS một bên cần giảm liều thuốc Liều 5- 8mg và giữ BN ở t thế nghiêng về bên PT là đủ để ức chế TTS một bên Cần lựa chọn vị trí chọc kim, t thế BN trong và sau gây tê áp dụng cho từng loại PT tơng ứng với mức vô cảm cần thiết để phát huy tối đa tác dụng tốt, hạn chế thấp nhất tác dụng phụ của TTS 23 kết luận 1 ảnh hởng của vị trí chọc. .. t thế đầu ngang và t thế đầu cao 15o (p < 0,05) - Vị trí chọc kim ảnh hởng đến mức ức chế CG đau cao nhất, thời gian xuất hiện và thời gian tác dụng của ức chế CG, VĐ nhiều hơn so với t thế BN sau gây tê (p < 0,05) * ảnh hởng đến tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng khác: -Tuần hoàn : +TTS hai bên ảnh hởng đến mạch, HA nhiều hơn TTS một bên (p < 0,01) +Trong nhóm TTS hai bên : vị trí chọc kim L2-L3 ảnh. .. VĐ ở độ III nhanh nhất, thời gian liệt VĐ ở độ III ngắn nhất rồi đến t thế đầu bằng (nhóm b), sau cùng là t thế đầu cao 15o (nhóm c) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - Vị trí chọc kim : ảnh hởng đến thời gian xuất hiện và thời gian liệt VĐ ở độ III nhiều hơn so với t thế BN sau gây tê có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) * Tỷ lệ ức chế vận động hoàn toàn (độ III) : - Vị trí chọc kim và t thế BN sau gây tê. .. hởng của vị trí chọc kim và t thế bệnh nhân: * Tác dụng ức chế cảm giác, vận động : - Vị trí chọc kim L2-L3 cho thời gian xuất hiện mất CG đau, xuất hiện liệt VĐ nhanh hơn, mức ức chế CG đau cao hơn nhng thời gian tác dụng lại ngắn hơn so với vị trí chọc kim L4-L5 (p < 0,01) - T thế BN trong gây tê đóng vai trò quan trọng trong việc phân phối thuốc cả hai bên hoặc một bên tủy sống + T thế ngồi sau đó nằm... (p . trong gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5% tỷ trọng cao ở các phẫu thuật chi d ới, với các mục tiêu : 1. Đánh giá ảnh hởng của vị trí chọc kim và t thế bệnh nhân trong gây tê tủy sống bằng Bupivacain. về ảnh hởng của vị trí chọc kim và t thế BN khi sử dụng thuốc tê tỷ trọng cao trong gây TTS. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ảnh hởng của vị trí chọc kim và t thế bệnh nhân trong. và đào tạo bộ quốc phòng học viện quân y Cao Thị Bích Hạnh ảnh hởng của vị trí chọc kim v t thế bệnh nhân trong gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% tỷ trọng cao ở các