Đánh giá kết quả điều trị ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản bằng phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành

14 1,540 3
  • Loading ...
1/14 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 07/04/2014, 13:02

Đánh giá kết quả điều trị ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản bằng phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH __________________________ PHẠM HỮU THIỆN CHÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TÂM VỊ 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN BẰNG PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN QUA KHE HOÀNH Chuyên ngành: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG Mã số: 3 01 21 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh – Năm 2008 Công trình được hoàn thành tại: Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. LÊ QUANG NGHĨA Phản biện 1: GS.TS. Đỗ Đức Vân Bệnh viện Việt Đức – Hà nội Phản biện 2: PGS. Nguyễn Mậu Anh Đại học Y Dược Tp.HCM Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Duy Hiển Bệnh viện K – Hà nội Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Vào hồi 13 giờ 30 ngày 08 tháng 8 năm 2008 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam, Hà nội - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ ĐƯC CÔNG BỐ 1. Phạm Hữu Thiện Chí, Lê Quang Nghóa (2006),” Kết quả sớm của phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực trong điều trò ung thư tâm 1/3 dưới thực quản”, đã đăng trong 2 tạp chí: + Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 10, Số 3, trang 142 -146. + Y học thực hành, Số 541/2006, trang 519 -526, (Số dành cho Hội thảo phòng chống ung thư quốc gia lần thứ XIII tại Huế – Tháng 6/2006). 2. Phạm Hữu Thiện Chí, Võ Tấn Long, Lê Quang Nghóa (2007), “Thay thế thực quản trong phẫu thuật điều trò ung thư tâm 1/3 dưới thực quản”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11, Phụ bản của số 1, trang 55 - 60. 24 · Cắt gần toàn bộ thực quản, dưới miệng thực quản 3 – 4 cm để làm miệng nối ở cổ. · Về mép cắt dưới, cần cắt cách xa mép u ít nhất 4 cm giữ cho ống tạo hình dạ dày rộng ít nhất 2 cm. · Nếu không đủ điều kiện mép cắt an toàn hoặc có nhiều hạch di căn phía bờ cong lớn, đặc biệt với nhóm ung thư tế bào tuyến typ II, III (phân loại Siewert), cần cắt toàn bộ dạ dày lấy đại tràng thay thế thực quản. 4.2. Phẫu thuật tạo hình: · Tạo hình bằng ống dạ dày nhỏ theo kiểu mở thanh cơ dọc đường tạo hình góp phần giảm tỷ lệ xì rò miệng nối. · Tạo hình bằng đoạn đại tràng trái cũng mang lại hiệu quả tốt, an toàn nên cũng là một lựa chọn tin cậy nếu cần cắt bỏ toàn bộ dạ dày. 5. Chuẩn bò trước mổ, đánh giá thương tổn trước mổ đánh giá khả năng cắt bỏ trong mổ có vai trò quan trọng giúp cuộc mổ thành công. Phải nắm vững kỹ thuật không chỉ là kỹ thuật cắt bỏ mà còn là kỹ thuật tạo hình để có thêm lựa chọn trong mổ, giúp cải thiện tốt chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. KIẾN NGHỊ Cần tiếp tục triển khai đề tài để có số lượng bệnh nhân nhiều hơn gặp được nhiều giai đoạn bệnh hơn. Đồng thời hy vọng cơ sở nghiên cứu có thêm các trang thiết bò đánh giá thương tổn như siêu âm qua nội soi đường tiêu hóa, PET… để đánh giá giai đoạn bệnh theo dõi sau mổ chính xác hơn. Mặt khác, hóa xạ trò trước sau mổ cũng mở ra hướng nghiên cứu mới khi phối hợp với phẫu thuật. 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Ung thư ở chỗ nối thực quản - dạ dày là loại bệnh ngày càng hay gặp với hai loại thương tổn chính: ung thư biểu mô tế bào lát ung thư biểu mô tế bào tuyến. Còn nhiều bàn cãi về nguyên nhân sinh bệnh, phân loại cũng như cách điều trò. Bệnh nhân thường nhập viện trễ với bệnh cảnh nuốt nghẹn, nôn ói, suy mòn, mất nước. Điều trò kinh điển là phẫu thuật mở ngực để cắt bỏ đoạn thực quản - dạ dày có khối u, nạo hạch phục hồi lưu thông tiêu hóa với miệng nối ở vùng trung thất sau. Đó là phẫu thuật khó, đòi hỏi trang thiết bò đầy đủ, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, nhân viên gây mê hồi sức, tổng trạng bệnh nhân phải đáp ứng nhiều yêu cầu về hô hấp, tim mạch… liên quan đến phẫu thuật mở ngực. Tỷ lệ tử vong chung sau mổ vẫn còn cao, đặc biệt do bục xì miệng nối trong trung thất. Cắt toàn bộ dạ dày mở rộng lên phía thực quản qua đường bụng nhẹ nhàng hơn nhưng tỷ lệ còn thương tổn ở mép cắt khá cao. Mở thông hỗng tràng hoặc mở thông dạ dày để nuôi ăn không giúp bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống không ăn uống lại được, ngay cả việc nuốt nước bọt. Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực có thể giúp tránh những biến chứng của việc mở ngực, làm miệng nối ở vùng trung thất sau đã được thực hiện ở một vài bệnh viện lớn tại Việt Nam với chỉ đònh chủ yếu cho các ung thư biểu mô tế bào lát thực quản, có kết quả ban đầu khả quan. vậy, phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành được thực hiện cho bệnh nhân ung thư tâm 1/3 dưới thực quản với hy vọng vừa có 2 thể điều trò cắt bỏ khối u vừa có thể giúp cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân với mức biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật mở ngực làm miệng nối ở trung thất sau. Như vậy, mục tiêu của nghiên cứu này là: 1. Ứng dụng kỹ thuật cắt thực quản qua khe hoành để điều trò ung thư tâm 1/3 dưới thực quản. 2. Đánh giá kết quả (xa gần) của phẫu thuật này để từ đó rút ra các chỉ đònh thích hợp cho nhóm thương tổn này. Theo đó, các mục tiêu cụ thể được xác đònh như sau: 1. Tỷ lệ các biến chứng phẫu thuật. 2. Mức độ cải thiện chất lượng cuộc sống. 3. Thời gian sống thêm sau mổ. 4. Chỉ đònh phẫu thuật cắt bỏ tạo hình. 2 . Tính cấp thiết của đề tài Đối với những bệnh nhân ung thư tâm 1/3 dưới thực quản khi đã nhập viện trễ, chọn lựa phương pháp phẫu thuật là một vấn đề khó khăn khi vừa muốn giúp bệnh nhân ăn uống được trở lại, vừa cắt được u mà tỷ lệ biến chứng, tử vong thấp. Cắt thực quản qua khe hoành mở ra một hướng mới, hy vọng đáp ứng được các yêu cầu điều trò. 3. Những đóng góp mới của luận án Chứng minh tính khả thi hiệu quả của phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành, góp phần đưa vào một lựa chọn điều trò hợp lý đối với nhóm bệnh ung thư tâm vò -1/3 dưới thực quản, phù hợp với hoàn cảnh nước ta. Thay cho quan niệm mở ngực để cắt giới hạn thực quản làm miệng nối trong trung thất, phương cách điều trò này cắt gần toàn bộ thực quản làm miệng nối ở cổ, không mở ngực. Sử dụng đại tràng trái cải tiến kỹ thuật mở thanh cơ để tạo 23 giả trong nước đều cho rằng giúp bệnh nhân có thể ăn uống lại được cắt được u với tỷ lệ biến chứng tử vong thấp là mục đích trước tiên . KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 46 bệnh nhân ung thư tâm 1/3 dưới thực quản được phẫu thuật theo kỹ thuật cắt thực quản qua khe hoành nhằm cắt bỏ hết khối u giúp bệnh nhân ăn uống lại được, cải thiện chất lượng cuộc sống sau mổ, các kết luận được rút ra như sau: 1. Phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành là một lựa chọn điều trò khả thi, an toàn với tỷ lệ biến chứng tử vong thấp (23,9% 2,17%). Các biến chứng không nặng, không để lại di chứng, tránh được các biến chứng nặng tử vong có thể gặp phải ở mức cao trong phẫu thuật mở ngực làm miệng nối trong trung thất. 2. Phẫu thuật này đem lại kết quả hữu hiệu, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân với kết quả đánh giá chức năng ống tạo hình ở mức hoàn hảo tốt (88,89%), giúp tránh tình trạng còn thương tổn ở mép cắt nếu chỉ cắt toàn bộ dạ dày qua đường bụng. 3. Thời gian sống thêm sau mổ khác biệt theo theo mức ung thư xâm nhập thành thực quản (pT) giai đoạn bệnh (pTNM): Giai đoạn III: 31,76 tháng, giai đoạn IVA: 12,29 tháng (p = 0,005); Theo pT: pT3: 20,24 tháng, pT4: 6,00 tháng (p < 0,001). 4. Chỉ đònh của phẫu thuật cắt bỏ tạo hình: 4.1. Phẫu thuật cắt bỏ: 22 3.25). 4.7. Hóa trò Tỷ lệ bệnh nhân hóa trò sau mổ cũng không cao (40%), trong đó 1 bệnh nhân mất sau hai đợt hóa trò. Thời gian sống thêm trung bình của hai nhóm có không hóa trò sau mổ là 17,62 tháng 18,69 tháng, không có khác biệt về thống kê (p = 0,545) (bảng 3.27, 3.28). 4.8. Sống thêm sau mổ Trong nghiên cứu này, có sự khác biệt về thời gian sống thêm trung bình của những bệnh nhân giai đoạn III giai đoạn IVA (31,76 tháng so với 12,29 tháng, p = 0,005) cũng như khi so sánh hai giai đoạn trong loại ung thư biểu mô tuyến (40,29 tháng so với 13,13 tháng, p = 0,009). Tuy nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm giai đoạn trong loại ung thư biểu mô lát lại không có ý nghóa thống kê (14,71 tháng so với 9,88 tháng, p = 0,129); có lẽ do số liệu của tôi còn ít (n = 15) (bảng 3.32). Yếu tố pT, vốn được xem là yếu tố tiên lượng độc lập, cho thấy có sự khác nhau có ý nghóa về thời gian sống thêm giữa hai nhóm pT3 pT4 (20,24 tháng so với 6,0 tháng, p < 0,001) (bảng 3.31). Ước lượng 75% số bệnh nhân của cả hai giai đoạn pTNM đều có thời gian sống thêm 7 tháng nhưng có sự khác biệt khi theo dõi lâu dài hơn: 50% số bệnh nhân giai đoạn III sống thêm 18 tháng so với 10 tháng của nhóm bệnh nhân giai đoạn IVA; 25% số bệnh nhân giai đoạn III sống thêm 61 tháng so với 13 tháng của nhóm giai đoạn IVA, (p = 0,005), (bảng 3.33). Trong hoàn cảnh hiện nay, các bệnh nhân thường nhập viện ở giai đoạn trễ, đa số đều có tổng trạng suy mòn; quan điểm của các tác 3 hình ống dạ dày giúp tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân (không sử dụng stapler) giúp nâng cao tính khả thi của phẫu thuật. 4. Bố cục của luận án Luận án có 132 trang với phần Mở đầu (3 trang), Chương 1: Tổng quan tài liệu (40 trang), Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (10 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (25 trang), Chương 4: Bàn luận (34 trang), Kết luận Kiến nghò (3 trang). Có 36 bảng, 21 hình 6 biểu đồ, 115 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 8, tiếng Anh 97, tiếng Pháp 10). Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Hệ thống hóa cập nhật các kiến thức mới liên quan giúp hiểu biết kỹ lưỡng cho thực hành lâm sàng. 1.1. Giải phẫu học thực quản: đề cập đến cấu trúc đoạn cuối thực quảntâm vò, các khoang chứa phương tiện cố đònh thực quản, hệ thống mạch máu nuôi dưỡng bạch huyết. 1.2. Điều trò phẫu thuật ung thư tâm vò – 1/3 dưới thực quản: cập nhật tình hình điều trò hiện nay trên thế giới, đặc biệt là loại ung thư biểu mô tế bào tuyến về đònh nghóa, phân loại Siewert, phân loại TNM. Nhóm phẫu thuật mở ngực: Mở ngực trái: Phẫu thuật Adams - Phemister, Churchill – Sweet với kết quả gần đây của Forshaw (2006), Akiyama (2002). Mở ngực phải: Cắt thực quản tiêu chuẩn của Ellis, Cắt thực quản nguyên khối theo Logan, Skinner, Phẫu thuật nạo hạch triệt để ba vùng Akiyama. Nhóm không mở ngực: Phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành. Phẫu thuật với đường vào tối thiểu. Nội soi can thiệp đường tiêu hóa trên. 1.3. Tạo hình thực quản 4 Tiêu chuẩn chọn lựa tạng thay thế Các tạng kiểu tạo hình thay thế thực quản: dạ dày, đại tràng hỗng tràng, mảnh ghép rời có cuống,vạt da, cơ – da. 1.4. Hóa xạ trò : Xạ trò trước mổ, xạ trò sau mổ, hóa trò trước mổ, hóa trò sau mổ, hóa xạ trò kết hợp, độc tính của hóa xạ trò. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân · Bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào lát hoặc tế bào tuyến ở vùng 1/3 dưới thực quản hoặc tâm vò hoặc vùng dưới tâm vò xâm lấn thực quản. · Đánh giá thương tổn trước mổ trong mổ của các bệnh nhân thỏa mãn các điều kiện sau: - Tình trạng toàn thân, hô hấp, tim mạch, thận còn cho phép phẫu thuật (ASA I,II). - Không có di căn hạch trên đòn, di căn xa (phổi, gan…). - Còn khả năng cắt bỏ u. · Bệnh nhân đồng ý với phương pháp phẫu thuật dự kiến này. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ · Các thương tổn ung thư dưới tâm vò không xâm nhập đoạn cuối thực quản; các ung thư thân vò, phình vò lan lên tâm vò. · Các thương tổn ung thư biểu mô tế bào gai ở nửa trên đoạn nối ngã ba khí phế quản tâm vò (đoạn ngực giữa). · Chỉ số FEV1 < 60%. · Bản thân nghiên cứu sinh không tham gia trực tiếp cuộc mổ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, can thiệp lâm 21 Đột ngột ngưng tim ngưng thở vào ngày thứ sáu sau mổ, nghi ngờ do bệnh tim mạch. 4.6. Tạo hình thực quản 4.6.1. Bằng dạ dày Được xem là chọn lựa đầu tiên. Cơ môn vò được cắt hình trám ngoài niêm mạc để tránh ứ trệ trên dòng có thể làm bục xì đường khâu tạo hình dọc dạ dày ở trong trung thất. Thủng niêm mạc 6 (18,18%), không có biến chứng về sau sau khi khâu kín. Chụp lưu thông tiêu hóa sau mổ với baryt cho thấy thuốc xuống nhanh, không ứ đọng ở ống dạ dày. 4.6.2. Bằng đại tràng Tạo hình thực quản bằng đoạn đại tràng trái thuận chiều nhu động là lựa chọn thay thế khi không thể sử dụng dạ dày ở 13 bệnh nhân (28,26%). Cần chuẩn bò đại tràng trước mổ đánh giá mạch máu nuôi dưỡng trong mổ. Làm túi chứa hỗng tràng kiểu quai omega. Không gặp biến chứng xì rò miệng nối ở cổ ở bụng. Có 2 bệnh nhân sống thêm lâu nhất là 22 23 tháng (trung bình 11,08 tháng – bảng 3.29), không gặp tình trạng dư giãn mảnh ghép. 4.6.3. Đường đi ống tạo hình Ống tạo hình được đưa lên cổ theo đường trung thất sau là đường đi ngắn nhất lên cổ, không bò gập góc ở cổ ở chỗ chuyển tiếp ngực – bụng; không phải thêm những kỹ thuật phẫu tích khác. Trong 3 tháng đầu, không phát hiện dấu hiệu tái phát ở miệng nối hoặc ở dọc đường cắt tạo hình ống dạ dày; lưu thông ống tạo hình tốt. Theo dõi lâu hơn, đa số bệnh nhân được xếp vào mức hoàn hảo, tốt (88,89%); 4,44% khá (có một lần nong hẹp) 6,67% kém (tắc miệng nối hoặc ống tạo hình do ung thư xâm lấn) (bảng 20 (13,04%), (bảng 3.18). Không nạo hạch vùng thân đuôi tụy hay cắt đuôi tụy kèm theo. Có khác biệt về thời gian sống thêm sau mổ giữa hai nhóm có không cắt lách trong lô nghiên cứu này (7,88 tháng so 20,59 tháng, p = 0,004, bảng 3.30). Có lẽ phần lớn những trường hợp phải cắt lách đều có tiến triển bệnh xa hơn. 4.4.3. Rách màng phổi Có tác giả dẫn lưu thường quy trong mổ. Có tác giả chỉ dẫn lưu khi rách màng phổi. Tôi đặt dẫn lưu màng phổi hai bên thường quy cho 7 bệnh nhân đầu tiên. Về sau, chỉ đặt cho những trường hợp nào bò rách màng phổi phát hiện được trong mổ (bảng 3.19). Có 3 bệnh nhân (6,52%) chỉ cần chọc hút sau mổ. Tỷ lệ có can thiệp ở xoang màng phổi là 47,82%. 4.5. Biến chứng tử vong 4.5.1. Khàn giọng Không dùng van vén kim loại khi phẫu tích vùng cổ ngực; cắt cao sớm hai dây thần kinh X, chỉ 2 bệnh nhân (4,34%) bò khàn giọng tạm thời. 4.5.2. Xì rò đường khâu nối tiêu hóa Ống tạo hình được kéo dài bằng cách mở thanh cơ dạ dày dọc theo đường cắt tạo hình ở cả hai mặt trước sau. Ở nhóm tạo hình này ở nhóm sử dụng đoạn đại tràng trái, không có trường hợp nào bò xì rò miệng nối. So sánh về tình trạng xì rò giữa các nhóm tạo hình trong nghiên cứu này, sự khác biệt là có ý nghóa thống kê (test chính xác Fisher, p = 0,011), (bảng 3.16). 4.5.3. Tử vong Có 1 (2,17%) bệnh nhân tử vong vào ngày thứ 6 sau mổ. Đây là bệnh nhân duy nhất trong lô nghiên cứu có bệnh toàn thân đi kèm. 5 sàng, áp dụng kỹ thuật mới. Tính cỡ mẫu: theo công thức: trong đó: Z: trò số phân phối chuẩn, Z (1- α/2) = 1,96 ở độ tin cậy 95%. p: tỷ lệ thành công phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực, p = 0,97. ε: sai số ước lượng, chọn ε = 0,05. Cỡ mẫu tối thiểu: N = 45. Thời gian nghiên cứu: từ 01/1998 đến 12/2006. Đòa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Chợ Rẫy – Tp Hồ Chí Minh. 2.2.3. Phương pháp mổ Cắt dạ dày - thực quản qua khe hoành (lỗ thực quản cơ hoành), không mở ngực. Thay thế thực quản cùng lúc hoặc bằng ống dạ dày nhỏ hoặc bằng đoạn đại tràng trái. Mép cắt trên ở dưới miệng thực quản 3 - 4 cm. Mép cắt dưới cách bờ dưới u ít nhất 4 cm giữ cho ống tạo hình rộng ít nhất 2 cm.Sử dụng kỹ thuật mở thanh cơ dạ dày dọc đường cắt tạo hình. Nếu mép cắt không đủ an toàn hoặc có nhiều hạch di căn ở phía bờ cong lớn, phải cắt toàn bộ dạ dày sử dụng đại tràng thay thế thực quản. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân Có 46 bệnh nhân gồm 34 (73,9%) nam 12 (26,1%) nữ. Tuổi trung bình: 54,2 ± 11,2 (23 - 73 tuổi). Ung thư biểu mô tế bào lát: 15 bệnh nhân (32,6%). Ung thư biểu mô tế bào tuyến: 31 (67,4%). Xếp theo phân loại Siewert: typ I: 5 (10,8), typ II: 13 (28,3), typ III: 13 (28,3). 2 2 )1( e pp ZN - = 6 3.2. Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng N (%) Nuốt nghẹn Nôn ói Ói máu Diễn tiến bệnh trên 3 tháng Sụt cân (3-15kg) U thượng vò 22 (47,82) 22 (47,82) 2 (4,34) 36 (78,26) 44 (95,65) 1 (2,17) Bảng 3.7 Dấu hiệu thương tổn qua nội soi đường tiêu hóa trên Thương tổn N (%) Loét Sùi Cả hai thương tổn (loét + sùi) Không thấy được thương tổn Tổng cộng 2 (4,34) 30 (65,22) 13 (28,26) 1 (2,17) 46 (100) Hẹp lòng Không hẹp Hẹp vừa Hẹp chặt (*) Tổng cộng 4 (8,7) 27 (58,7) 15 (32,6) 46 (100) (*) Ống nội soi không qua được chỗ hẹp. 19 khác nhau đều có tỷ lệ sót thương tổn tại mép cắt. Riêng đối với nhóm ung thư tế bào tuyến, tỷ lệ này còn liên quan đến yếu tố pT (phân loại TNM). Tôi không gặp tình trạng này do đã cắt gần toàn bộ thực quản. 4.3.2. Mức cắt bỏ về phía dạ dày Nhiều ý kiến khác nhau giữa các tác giả với mép cắt an toàn 3 - 6 cm cũng như về việc lấy dạ dày làm ống tạo hình liên quan đến việc di căn hạch bờ cong lớn trong ung thư tế bào tuyến. Ở nghiên cứu này, nếu thành dạ dày ở cách u ít nhất 4 cm vẫn mềm mại, trắng hồng, thanh mạc trơn láng, dạ dày được sử dụng để thay thế thực quản theo đường cắt tạo hình song song bờ cong lớn với điểm khởi đầu ở cách môn vò 2 - 3 cm phía bờ cong nhỏ. Không có trường hợp nào còn tế bào ung thư ở mép cắt. Khi khối u xâm lấn lan sang phía bờ cong lớn hoặc nhiều hạch vùng rốn lách, không thể giữ được mép cắt an toàn, dạ dày sẽ được cắt bỏ toàn bộ cùng thực quản. Trong 13 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày – thực quản, đa số là u typ III với 10 bệnh nhân, chỉ có 3 trường hợp u typ II. 4.4. Các biến cố phẫu thuật 4.4.1. Chảy máu truyền máu: Đa số (65,22%) cần truyền 400 ml / bệnh nhân trong sau mổ. Có 13,04% các trường hợp không cần truyền máu. Điều đáng chú ý là những trường hợp phải cắt thực quản – toàn bộ dạ dày ít phải truyền máu hơn nhóm sử dụng dạ dày để thay thế thực quản. Những trường hợp chủ động cắt lách từ đầu sau khi đánh giá có thương tổn xâm lấn rốn lách hoặc mạc nối vò lách cho thấy không cần truyền nhiều máu (400 ml / bệnh nhân). 4.4.2. Cắt lách Phải cắt lách rách bao lách, không cầm máu được ở 2 bệnh nhân (4,35%). Cắt lách khối u – hạch xâm lấn ở 6 bệnh nhân 18 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Số liệu đặc điểm bệnh nhân Với cỡ mẫu cần thiết là 45, đã có 46 bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn chọn lựa, được phẫu thuật thành công, không có trường hợp nào phải chuyển mở ngực, đáp ứng được về yêu cầu số liệu thống kê. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 54,2, tương tự với nghiên cứu của các tác giả trong nước về phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực. Khác biệt là về tỷ lệ nam/nữ, có lẽ do nghiên cứu này tập trung vào vò trí thương tổn 1/3 dưới TQ TV cho cả hai loại ung thư biểu mô tế bào lát tế bào tuyến, tương tự như số liệu của Orringer. 4.2. Chẩn đoán xác đònh đánh giá thương tổn Chẩn đoán xác đònh nhờ vào kết quả nội soi đường tiêu hóa trên. Thương tổn sùi chiếm đa số (93,48%), khiến nuốt nghẹn, nôn ói do hẹp, tắc thực quản với tiến triển nhanh trong vòng khoảng 3 tháng . Chụp lưu thông thực quản – dạ dày với baryt giúp đònh hình thương tổn nhưng không giúp dự liệu chắc chắn mức cắt bỏ về phía dạ dày; phải phối hợp nhiều yếu tố để xếp theo phân loại Siewert. Siêu âm bụng đánh giá thương tổn có kết quả nghèo nàn. Chụp cắt lớp có thể giúp tiên liệu khả năng cắt bỏ mức độ khó của phẫu thuật nhưng đánh giá hạch di căn chưa cao. Cần phối hợp đánh giá trong mổ. 4.3. Mức cắt bỏ 4.3.1. Mức cắt bỏ về phía thực quản Tình trạng còn tế bào ung thư ở mép cắt dẫn đến tái phát ở miệng nối được xem là thất bại của phẫu thuật, rất khó can thiệp lại được xem là yếu tố tiên lượng có ý nghóa. Các phẫu thuật cắt cao qua đường bụng hoặc mở ngực cắt giới hạn thực quản ở các mức 7 3.3.2. Sinh thiết qua nội soi Bảng 3.8 Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ Loại thương tổn N (%) Ung thư tế bào tuyến Ung thư tế bào lát Không xác đònh (*) Tổng cộng 28 (60,87) 15 (32,61) 3 ( 6,52) 46 (100) (*) sau khi đã nội soi sinh thiết hai lần, kết quả vẫn là viêm niêm mạc không đặc hiệu. 3.3.3. Chụp thực quản – dạ dày có cản quang: Thương tổn ở đoạn cuối TQ (100%), tâm vò (67,39%), phía dạ dày (6,52%). 3.4. Đánh giá thương tổn mở rộng 3.4.1. Siêu âm bụng: Được thực hiện cho tất cả bệnh nhân nhằm bổ sung kết quả chụp CT ngực tầng trên ổ bụng. 3.4.2. Chụp cắt lớp ngực bụng có cản quang Bảng 3.11 Đánh giá xâm lấn u ra xung quanh qua chụp cắt lớp Dấu hiệu N (%) Mất lớp mỡ quanh thực quản Xâm lấn trụ hoành Biến dạng lòng động mạch chủ Xâm lấn quanh động mạch chủ £ ¼ chu vi từ ¼ - £ ½ chu vi từ > ½ - < ¾ chu vi Tổng cộng 31 (67,39) 14 (30,43) 0 15 (32,61) 28 (60,87) 3 ( 6,52) 46 (100) Bề dày thành thực quản: 3,8 ± 1,15, [1,0 - 6,5 cm]. 8 Chiều dài thương tổn theo trục: 6,2 ± 1, 46, [3,5 - 11 cm]. Hạch quanh u 25 (54,3%). Hạch vùng thân tạng 21 (45,7%). 3.5. Phương pháp mổ 3.5.1. Mức cắt bỏ Mép cắt trên ở dưới miệng thực quản 3 - 4 cm. Về phía dưới, cắt cách xa u ít nhất 4 cm, sử dụng dạ dày phía bờ cong lớn để tạo hình ống thay thế thực quản; nếu không an toàn, phải cắt toàn bộ dạ dày, tạo hình thực quản bằng đoạn đại tràng trái có túi chứa hỗng tràng. Các mép cắt luôn được làm giải phẫu bệnh. Bảng 3.13 Các mức cắt bỏ Phần cắt bỏ N (%) Thực quản ngực – nửa dọc phải dạ dày Thực quản ngực – toàn bộ dạ dày Tổng cộng Mép cắt còn tế bào ung thư 33 (71,74) 13 (28,26) 46 (100) 0 Bảng 3.14 Mức cắt bỏ theo thương tổn tế bào học Mức cắt bỏ UT tb lát UT tb tuyến (*) Tổng cộng (N,%) Typ I Typ II Typ III TQ – ½ dọc phải DD 15 5 10 3 33 (71,74) TQ - toàn bộ DD 3 10 13 (28,26) (*) Theo phân loại Siewert. 17 Bảng 3.32 Thời gian sống thêm theo giai đoạn pTNM (pp Kaplan - Meier) Giai đoạn ung thư (pTNM) Trung bình (tháng) Sai số chuẩn Khoảng tin cậy 95% Giá trò p Không phân biệt UT tb tuyến lát Giai đoạn III 31,76 7,30 17,46 - 46,06 Giai đoạn IVA 12,29 1,67 9,03 -15,55 0,005 (*) Riêng cho nhóm UT tb tuyến Giai đoạn III 40,29 10,66 19,39 - 61,18 Giai đoạn IVA 13,13 2,18 8,86 - 17,40 0,009 (*) Riêng cho nhóm UT tb lát Giai đoạn III 14,71 3,95 6,97 - 22,46 Giai đoạn IVA 9,88 1,26 7,41 - 12,34 0,129 (**) (*) Có ý nghóa thống kê. (**) Không có ý nghóa thống kê. Bảng 3.33 Ước lượng thời gian sống thêm (tháng) theo giai đoạn pTNM (pp Kaplan - Meier) 25% số BN 50% số BN 75% số BN Giai đoạn III 61 18 7 Giai đoạn IV 13 10 7 Tính chung 18 12 7 Phép kiểm Log – Rank, p = 0,005 (có ý nghóa thống kê). [...]... 3.29 9 Thời gian sống thêm liên quan tạng thay thế (pp Bảng 3.15 Thay thế thực quản theo mức cắt bỏ Kaplan-Meier) Mức cắt bỏ Trung bình Khoảng (tháng) chuẩn tin cậy 95% Dạ dày 21,17 3,74 13,84 - 28,51 Đại tràng (*) Sai số 11,08 1,76 7,64 - 14,53 Thực quản - ½ dọc phải DD 0,108(*) Thực quản - toàn không có ý nghóa thống kê Bảng 3.30 bộ DD Thời gian sống thêm liên quan cắt lách (pp Kaplan - Meier) Sai... Thời gian sống thêm theo pT (pp Kaplan - Meier) (*) 33 (71,74) Ống dạ dày nhỏ + cắt cơ môn vò có ý nghóa thống kê Giai đoạn pT (N%) Kiểu tạo hình 14,07 – 27,12 lách (*) (N,%) 3.5.2 Tạo hình thực quản môn vò Giá trò (tháng) Có cắt lách Tổng cộng Bảng 3.16 Các kiểu tạo hình thực quản Trung bình Không cắt ĐT trái nhỏ (N,%) Giá trò p Ống DD tuần (2 BN) < 0,001 (*) So sánh tỷ lệ xì miệng nối cổ giữa các... điểm kết thúc nghiên cứu 3.11 Hóa trò Theo công thức kết hợp FUFOL (5FU folinate calcium) cho các ung thư tế bào tuyến; 5 FU, cisplatin folinate calcium cho các ung thư tế bào lát với các đợt hóa trò cách nhau 4 tuần Bảng 3.27 Hóa trò trước sau mổ Hóa trò sau đó Hóa trò trước mổ 3.6 Biến cố phẫu thuật 2 (4,35) Hóa trò sau mổ 3.6.1 Bảo tồn lách không Bảo tồn lách ở 38 bệnh nhân (82,61%) Phải cắt. .. 480) Chung cho cả hai kiểu 358,42 (240, 480) 3.7 Biến chứng tử vong sau mổ Không gặp các biến chứng liên quan đến phẫu thuật lồng ngực như 12 13 viêm phổi, tràn dòch màng phổi, suy hô hấp, rò dưỡng trấp… Hay Ở 7 trường hợp đầu tiên, do mới triển khai phẫu thuật đặt dẫn gặp là khàn giọng, xì rò miệng nối ở cổ lưu màng phổi thư ng quy trong mổ, bệnh nhân nằm ở khoa săn Bảng 3.22 Biến chứng tử... 7, 23, 59 sau mổ) Mổ cấp cứu cho thấy tắc ở miệng nối ống đại tràng tạo hình – Lượng ruột non hoặc tắc phần ống dạ dày dưới lỗ thực quản do di căn ổ máu truyền bụng Chỉ mở hỗng tràng nuôi ăn qua ống thông Bảng 3.25 Đánh giá chức năng ống tạo hình (theo phân loại Không truyền Loại phẫu thuật Ống dạ dày ĐT trái Tổng cộng cả nhỏ N (%) N (%) 2 loại N (%) 6 (13,04) 0 6 (13,04) 2 đơn vò 20 (43,48) 10 (21,74)... ở cổ 3.6.3 Truyền máu vào tháng thứ 5 tháng thứ 6 sau mổ; đều được nong bằng bóng Căn cứ theo lượng máu mất trong mổ các chỉ số hồng cầu, thể qua nội soi 1 lần, không bò hẹp lại, sinh thiết miệng nối không có tế tích hồng cầu huyết sắc tố trước sau mổ bào ác tính Không bò tái phát hẹp lại Bảng 3.20 Truyền máu trong sau mổ Ba bệnh nhân nhập viện lại tắc ruột (vào tháng thứ 7, 23, 59... miệng nối nhẹ khi soi nguyên nhân tử vong Lưu thông tiêu hóa tốt (chụp cản quang) 45 (100) 3.8 Kết quả giải phẫu bệnh Hay ợ 31 (68,89) (**) 2 (4,44) Xếp theo phân loại TNM của AJCC / UICC Trào ngược lúc nằm Bảng 3.23 Phân giai đoạn theo kết quả giải phẫu bệnh (pTNM) Lên cân 39 (86,67) Sinh thiết miệng nối không có tế bào ung thư 45 (100) UT tb lát UT tb tuyến Tổng cộng N (%) N (%) N (%) Giai đoạn III... thời điểm kết thúc nghiên cứu vào tháng 01/ 2007 sau, chỉ khi có rách màng phổi thì mới dẫn lưu Chụp hình phổi sau Thời gian theo dõi trung bình là 15,27 tháng (sai số chuẩn 13,28), mổ đánh giá mức khó thở trên lâm sàng để chỉ đònh dẫn lưu màng ngắn nhất là 3 tháng, lâu nhất là 61 tháng phổi hoặc chọc hút khí màng phổi Không dẫn lưu trung thất Có 2 bệnh nhân bò hẹp miệng nối tạo hình bằng ống dạ... (46,67) Khá 2 (4,44) Thể tích máu truyền trung bình: 452,17 ml (Một đơn vò = 200 ml) Kém 3 (6,67) 3.6.4 Thời gian phẫu thuật Tổng cộng 45 (100) Gan, hạch ổ bụng Xương N (%) 28 (63,64) 5 (11,36) Phổi 11 (25,0) Tổng cộng 44 (100) 46 (100) Bảng 3.21 Thời gian phẫu thuật Kiểu tạo hình Bảng 3.26 Di căn ở giai đoạn cuối Vò trí di căn Tổng cộng Thời gian phẫu thuật (phút) (trung bình, tối thiểu, tối đa) Ống dạ dày... Hai bệnh nhân mất ói máu ồ ạt Trừ 3 bệnh nhân phải Cắt cơ môn vò ngoài niêm mạc(*) Không thủng niêm mạc Thủng niêm mạc hành tá tràng 27 (81,82) (**) Tổng cộng (*) N (%) 6 (18,18) 33 (100) Tất cả những trường hợp sử dụng dạ dày để thay thế thực quản đều được tạo hình môn vò bằng cách cắt cơ môn vò hình trám ngoài niêm mạc (**) khâu lại niêm mạc thanh cơ, không có trường hợp nào xì rò mổ lại . cho các ung thư biểu mô tế bào lát thực quản, có kết quả ban đầu khả quan. Vì vậy, phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành được thực hiện cho bệnh nhân ung thư tâm vò và 1/ 3 dưới thực quản với. của nghiên cứu này là: 1. Ứng dụng kỹ thuật cắt thực quản qua khe hoành để điều trò ung thư tâm vò và 1/ 3 dưới thực quản. 2. Đánh giá kết quả (xa và gần) của phẫu thuật này để từ đó rút ra. 6 ( 13 ,04) 20 ( 43, 48) 6 ( 13 ,04) 1 (2 ,17 ) 33 ( 71, 74) 0 10 ( 21, 74) 2 (4 ,34 ) 1 (2 ,17 ) 13 (28,26) 6 ( 13 ,04) 30 (65,22) 8 (17 ,39 ) 2 (4 ,35 ) 46 (10 0) Thể tích máu truyền trung
- Xem thêm -

Xem thêm: Đánh giá kết quả điều trị ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản bằng phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành, Đánh giá kết quả điều trị ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản bằng phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành, Đánh giá kết quả điều trị ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản bằng phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn