TCNCYH 21 (1) - 2003 Khảo sát tình trạng miễn dịch tế bào ở ngời nhiễm HIV sống tại cộng đồng Hà Nội Đỗ Duy Cờng 1 , Lê Đăng Hà 1 , Nguyễn Đức Hiền 2 , Cao Thanh Thuỷ 2 , Mary L. Kamb 3 , Gary West 3 , Trịnh Thanh Thủy 3 , Nguyễn Tiến Lâm 2 , Nguyễn Văn Dũng 2 , Lê Đăng Hải 2 , Trần Quốc Tuấn 4 1 Bộ môn Truyền nhiễm - Đại học Y Hà Nội 2 Viện Y học Lâm sàng các bệnh Nhiệt đới 3 Global AIDS Program - CDC- Hà Nội 4 Bệnh viện Đống Đa - Hà Nội Chúng tôi tiến hành nghiên cứu cắt ngang 245 ngời nhiễm HIV đang sống tại cộng đồng ở tất cả 12 quận huyện Hà Nội trong giai đoạn từ tháng 8/2001 đến tháng 4/2002, bằng phơng pháp đếm dòng tế bào trên máy FACS-CALIBUR để tính số lợng tế bào lympho TCD4, TCD8. So sánh với nhóm chứng gồm 23 ngời khoẻ mạnh không bị nhiễm HIV, kết quả cho thấy: Tuổi của nhóm bệnh nhân từ 16-50 tuổi, lứa tuổi từ 21-30 chiếm 65.3%. Hầu hết nhóm bệnh nhân là nam giới chiếm 90.6%. Số lợng tuyệt đối tế bào lympho ở nhóm bệnh nhân thấp hơn so với nhóm chứng (tuy nhiên không có sự khác biệt với p>0.05). Số lợng tế bào và tỷ lệ phần trăm lympho TCD4 ở nhóm bệnh nhân thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p<0.001). Bệnh nhân có số lợng lympho TCD4 < 200/mm 3 chiếm 21.6%. Số lợng tế bào và tỷ lệ phần trăm lympho TCD8 ở nhóm bệnh nhân cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p<0.001). Tỷ lệ lympho TCD4/TCD8 ở nhóm bệnh nhân thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p<0.001). Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng cơ hội chiếm 7.8%. Trong đó chủ yếu là lao chiếm 59.7%, tiếp đến là Zona (15.8%) và hội chứng suy kiệt (10.5%). I. Đặt vấn đề Nhiễm HIV đang tăng nhanh trên thế giới cũng nh ở Việt Nam. Hà Nội là địa phơng đứng thứ 4 trong toàn quốc vế số lợng ngời nhiễm HIV. Theo báo cáo của Uỷ ban Quốc gia phòng chống AIDS, tính đến tháng 8/2001, số ngời nhiễm HIV ở Hà Nội là 2.645, số bệnh nhân chuyển sang AIDS là 200 và số tử vong là 121 trờng hợp. Đối tợng nhiễm HIV chủ yếu là ngời nghiện chích ma tuý. Hầu hết những ngời nhiễm HIV/AIDS đều đợc quản lý và chăm sóc tại cộng đồng, nếu không có các biểu hiện nhiễm trùng cơ hội thì họ vẫn có thể sinh hoạt và làm việc bình thờng. Xét nghiệm số lợng tế bào lympho TCD4 là một chỉ số quan trọng để theo dõi tình trạng đáp ứng miễn dịch tế bào của bệnh nhân nhiễm HIV cũng nh khả năng mắc các biểu hiện nhiễm trùng cơ hội và để tiên lợng chuyển sang giai đoạn AIDS. Tuy nhiên, có một số 22 TCNCYH 21 (1) - 2003 bệnh nhân mặc dù cha phát hiện đợc các biểu hiện nhiễm trùng cơ hội nhng có số lợng tế bào TCD4 rất thấp (< 200/mm3). Những bệnh nhân này cần đợc theo dõi chặt chẽ để phát hiện nhiễm trùng cơ hội và dùng các thuốc dự phòng. Trong điều kiện kinh tế nớc ta còn khó khăn, việc dùng thuốc kháng retrovirus để điều trị dự phòng cho các bệnh nhân HIV/AIDS là rất hạn chế. Bởi vậy vấn đề tiên lợng, phòng và điều trị các biểu hiện nhiễm trùng cơ hội, chăm sóc toàn diện để ngời nhiễm HIV hoà nhập với cộng đồng là việc làm rất quan trọng. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài: Khảo sát tình trạng đáp ứng miễn dịch tế bào của nhóm bệnh nhân nhiễm HIV ở cộng đồng sống tại Hà Nội. Đánh giá tình trạng miễn dịch tế bào với sự xuất hiện của nhiễm trùng cơ hội. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu: Đối tợng chia làm 2 nhóm: Nhóm chứng: Bao gồm 39 ngời khoẻ mạnh tuổi từ 22 - 26 (26 nam và 13 nữ), có xét nghiệm HIV âm tính. Nhóm bệnh: Gồm 245 ngời nhiễm HIV đang sống tại cộng đồng ở cả 12 quận huyện Hà Nội. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Có xét nghiệm HIV dơng tính đợc khẳng định bằng 3 phơng pháp khác nhau (ELISA) theo qui định của Bộ Y tế. 2. Phơng pháp nghiên cứu: Là phơng pháp nghiên cứu cắt ngang, tiến hành từ tháng 08/2001 đến tháng 04/2002. Các bệnh nhân (nhóm bệnh và nhóm chứng) đợc lấy máu ngoại biên, đếm tế bào miễn dịch để tính tỷ lệ phần trăm và số lợng tế bào TCD4, TCD8, tỷ lệ TCD4/TCD8. Ngoài ra còn đếm số lợng bạch cầu để tính số lợng tế bào lympho. Kỹ thuật làm xét nghiệm tế bào TCD4, TCD8: đợc làm bằng máy FACS-CALIBUR theo kỹ thuật đếm dòng tế bào (flow- cytometry) tại Viện Y học lâm sàng các bệnh Nhiệt đới. Nhóm bệnh nhân đợc thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm bổ trợ (nh chụp X- quang tim phổi, siêu âm, xét nghiệm đờm, cấy máu, ) để phát hiện các biểu hiện nhiễm trùng cơ hội. So sánh các chỉ số về miễn dịch tế bào giữa 2 nhóm chứng và nhóm bệnh nhân, tìm ra sự khác biệt. 3- Xử lý số liệu: Theo các thuật toán thống kê, chơng trình EPI-INFO. III. Kết quả 1. Một số đặc điểm về nhân số học của nhóm bệnh nhân: 1.1- Tuổi: (Bảng 1) Tuổi trung bình: 27.1 6.3 tuổi. Tuổi n % 16 - 20 t 14 5.7 21 - 30 t 160 65.3 31 - 40 t 55 22.4 41 - 50 t 16 6.6 Tổng 245 100% Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân nhiễm HIV sống tại cộng đồng đều trẻ tuổi, trung bình 27.1 6.3 tuổi, trẻ nhất là 16, lớn tuổi nhất là 50. Tập trung nhiều nhất là lứa tuổi từ 21-30 (chiếm 65.3%). 1.2. Giới (Bảng 2): Giới n % Nam 222 90.6 Nữ 23 9.4 Tổng 245 100% Nhận xét: Nam giới chiếm đa số 90.6%, nữ giới chỉ chiếm 9.4%. Các xét nghiệm miễn dịch tế bào: 23 TCNCYH 21 (1) - 2003 2.1. So sánh giữa 2 nhóm về các chỉ số miễn dịch (Bảng 3): Nhóm chứng (n=39) Nhóm bệnh nhân (n=245) Các chỉ số miễn dịch (X SD) (X SD) P Số lợng TCD4 / mm3 606.8 186.8 (từ 424 ặ 1406) 342.0 198.0 (từ 4 ặ 1106) < 0.001 Số lợng TCD8/ mm3 566.3 169.7 (từ 321 ặ 1004) 984.2 317.2 (từ 79 ặ 1555) < 0.001 Tỷ lệ TCD4/TCD8 1.12 0.31 (từ 0.59 ặ 1.72) 0.26 0.24 (từ 0.004 ặ 3.05) < 0.001 Số lợng tế bào lympho 2296.6 499.2 (từ 1704 ặ 3956) 2214.3 564.0 (từ 1040 ặ 5166) > 0.05 Nhận xét: Có sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm bệnh nhân và nhóm chứng: Số lợng tế bào TCD4 ở nhóm bệnh nhân thấp hơn nhóm chứng (p < 0.001). Số lợng tế bào TCD8 ở nhóm bệnh nhân tăng cao hơn nhóm chứng (p < 0.001). Tỷ lệ TCD4/TCD8 nhóm bệnh nhân thấp hơn nhóm chứng (p <0.001). Tuy nhiên, không có sự khác biệt giữa số lợng tế bào lympho giữa 2 nhóm (p >0.05). 2.2. Phân loại số lợng tế bào TCD4 nhóm bệnh nhân: (Bảng 4): Số lợng tế bào TCD4 n % < 50 / mm3 11 4.5% 50 - < 100 / mm3 13 5.3% 100 - < 200 / mm3 29 11.8% 21.6% 200 - < 500 / mm3 144 58.8% > 500 / mm3 48 19.6% 78.4% Tổng 245 100% Nhận xét: Số lợng tế bào TCD4 ở bệnh nhân nhiễm HIV ở cộng đồng rất thấp, TCD4 <500/mm 3 có 197 bệnh nhân (chiếm 80.4%), trong đó TCD4 < 200/mm 3 có 53 bệnh nhân (chiếm 21.6%), chứng tỏ số bệnh nhân này đã chuyển sang giai đoạn AIDS. Tỷ lệ bệnh nhân có số lợng TCD4 > 500/mm 3 chỉ chiếm 19.6%. 2.3- So sánh về tỷ lệ % TCD4 và %CD8: (Bảng 5) Nhóm chứng (n=39) Nhóm bệnh nhân (n=245) Tỷ lệ phần trăm (X SD) (X SD) P Tỷ lệ % TCD4 26.51% 6.32% (từ 18.14%ặ38.76%) 15.6% 8.2% (từ 2.1% ặ 47.4%) < 0.001 Tỷ lệ % TCD8 24.7% 6.72% (từ 15.32% ặ 50.77%) 44.7% 13.2% (từ 5.1% ặ 73.8%) < 0.001 24 TCNCYH 21 (1) - 2003 Nhận xét: Tỷ lệ phần trăm của TCD4 nhóm bệnh nhân cũng thấp hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng và tỷ lệ phần trăm TCD8 nhóm bệnh nhân tăng hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm chứng (p < 0.001). 2.4. Tơng quan giữa số lợng tế bào TCD4 và nhiễm trùng cơ hội: (Bảng 6): NT cơ hội < 50 50-100 101- 200 201- 500 > 500 Tổng Lao 1 5 2 2 0 10 Lao + Zona 1 0 0 0 0 1 Nấm Candida 1 1 0 0 0 2 P. marneffei 1 0 0 0 0 1 Suy kiệt 0 0 2 0 0 2 Zona 0 0 1 1 1 3 Tổng 4 6 5 3 1 19 Nhận xét: Nhiễm trùng cơ hội (chiếm 7.8%), trong đó lao gặp nhiều nhất 10 bệnh nhân (chiếm 57.9%), Zona gặp 3 trờng hợp (chiếm 15.8%), hội chứng suy kiệt có 2 bệnh nhân (chiếm 10.5%), 1 bệnh nhân vừa bị lao vừa bị Zona. Có 15/19 bệnh nhân (chiếm 78.9%) có số lợng TCD4 < 200/mm 3 . Tỷ lệ tế bào TCD4 càng giảm thì số lợng bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng cơ hội càng tăng. IV. Bàn luận Về tuổi và giới: (Bảng 1 và 2): Hầu hết bệnh nhân nhiễm HIV sống ở cộng đồng Hà nội đều ở lứa tuổi thanh niên, tuổi < 30 chiếm 71.0%. Hầu hết bệnh nhân là nam giới (chiếm 90.6%) do nam tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ nhiều hơn nữ giới. Đây là lực lợng lao động chính đang cống hiến trí tuệ và sức lực dồi dào nhất, nhng khi đã nhiễm HIV thì họ trở thành một gánh nặng rất lớn cho gia đình cũng nh cho xã hội. 2. Các xét nghiệm về miễn dịch tế bào: 2.1. Sự thay đổi số lợng tế bào lympho: (Bảng 3) Số lợng tế bào lympho tuyệt đối của nhóm bệnh nhân giảm hơn so với nhóm chứng, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0.05). Khi nhiễm HIV thì tổng số tế bào lympho cũng giảm theo. Do vậy, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo việc đếm số lợng tế bào lympho tuyệt đối ở những nơi không có điều kiện làm xét nghiệm đếm số lợng tế bào TCD4 (nh ở nớc ta hiện nay). Theo tác giả John G. Bartlett [3], thì khi số lợng tuyệt đối của lympho < 1000 tế bào/mm 3 thì có thể khẳng định số lợng tế bào TCD4 sẽ < 200 tế bào/mm3. Nh vậy trên lâm sàng nếu chỉ nhìn vào số lợng tuyệt đối của tế bào lympho thì cũng có thể biết đợc bệnh ở giai đoạn nào và nếu làm nhiều lần thì có thể theo dõi đợc diễn biến của bệnh. 2.2. Sự thay đổi số lợng tế bào TCD4 và tỷ lệ phần trăm TCD4: (Bảng 3 và 4): Số lợng TCD4 < 500/mm 3 có 197 bệnh nhân (chiếm 80.4%), trong đó số lợng TCD4 < 200/mm 3 có 53 bệnh nhân (chiếm 21.6%). Số lợng tế bào TCD4 và tỷ lệ phần trăm TCD4 ở nhóm bệnh nhân thấp hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa (p < 0.001). Một số tác giả cho rằng trong khi số lợng tuyệt đối có thể thay đổi phụ thuộc vào số lợng của tế bào lympho thì tỷ lệ phần trăm của TCD4 trong quần thể tế bào lympho thờng hằng định và có giá trị tiên lợng hơn là số lợng tuyệt đối. Tác giả John G. Bartlett [3] nhận thấy rằng khi tỷ lệ lympho TCD4 chiếm > 29% thì tơng ứng số lợng tuyệt đối TCD4 là > 500/mm 3 , còn khi tỷ lệ TCD4 < 14% thì tơng ứng với số lợng tuyệt đối TCD4 là < 200/mm 3 . 25 TCNCYH 21 (1) - 2003 Tế bào TCD4 có chức năng là T hỗ trợ (T helper), giúp điều hoà quá trình miễn dịch thông qua việc bài tiết ra các cytokines (IL-2, IL-4, IL5, IL-6, ) để kích thích các tế bào lympho B tạo ra các kháng thể. Theo phân loại của CDC (Hoa Kỳ-1993), nếu một bệnh nhân có lợng TCD4 < 200 tế bào/mm3 hoặc tỷ lệ phần trăm TCD4 < 14% thì vẫn coi nh đã chuyển sang giai đoạn AIDS cho dù có xác định đợc tình trạng bệnh lý AIDS hay không [3, 4]. Do vậy, theo nh kết quả nghiên cứu, có 21,6% bệnh nhân nhiễm HIV sống ở cộng đồng đã chuyển sang giai đoạn AIDS, đây là con số tơng đối cao cần phải theo dõi sát để phát hiện các biều hiện nhiễm trùng cơ hội cũng nh cần phải cho bệnh nhân dùng các thuốc dự phòng nhiễm trùng cơ hội. 2.3. Sự thay đổi số lợng tế bào TCD8 và tỷ lệ phần trăm TCD8: Số lợng tuyệt đối và tỷ lệ phần trăm tế bào TCD8 ở nhóm bệnh nhân đều tăng cao hơn nhóm chứng (p <0.001). Tế bào TCD8 (Tsuppressor) có chức năng gây độc tế bào, chịu trách nhiệm ly giải các các tế bào có kháng nguyên lạ trên bề mặt của chúng, đặc biệt các kháng nguyên là vi rút. ở bệnh nhân nhiễm HIV, giai đoạn đầu khi đáp ứng miễn dịch còn tơng đối tốt, số lợng tế bào TCD8 tăng lên để đảm nhiệm chức năng gây độc và ức chế virút. Đến giai đoạn sau khi tình trạng miễn dịch đã suy giảm nhiều thì cả số lợng TCD4 và TCD8 đều giảm. 2.4. Sự thay đổi tỷ lệ TCD4/TCD8: Tỷ lệ TCD4/TCD8 nhóm bệnh nhân thấp hơn nhóm chứng (1.12 0.31) (p <0.001). Tỷ lệ này chứng tỏ trong giai đoạn đầu của nhiễm HIV, khi mà số lợng TCD4 bắt đầu giảm thì số lợng TCD8 bắt đầu tăng. Mối liên quan giữa tỷ lệ TCD4 và nhiễm trùng cơ hội: (Bảng 6) Có 19 bệnh nhân bị nhiễm trùng cơ hội (chiếm 7.8%), trong đó lao gặp nhiều nhất 10 bệnh nhân (chiếm 57.9% tổng số nhiễm trùng cơ hội), tiếp đến là Zona gặp 3 trờng hợp (chiếm 15.8%), hội chứng suy kiệt có 2 bệnh nhân (chiếm 10.5%). Có 1 bệnh nhân vừa bị lao vừa bị Zona (chiếm 5,3%). Nhiễm lao gặp trong tất cả các giai đoạn của tiến trình nhiễm HIV từ khi TCD4 còn trên 500 tế bào/mm 3 đến khi TCD4 < 50 tế bào/mm3. Nhiễm lao gặp ở nhiều cơ quan, có thể bị nhiễm từ một cơ quan đơn độc đến nhiều cơ quan cùng một lúc. Do vậy, phải thờng xuyên kiểm tra X-quang phổi ở những bệnh nhân nhiễm HIV để phát hiện và điều trị kịp thời bệnh lao. Khi ở giai đoạn TCD4 < 200 tế bào/mm 3 thì tỉ lệ nhiễm trùng cơ hội tăng hẳn lên 78,9%, trong khi ở giai đoạn TCD4 500 tế bào/mm 3 và giai đoạn 200 tế bào/mm 3 TCD4 < 500 tế bào/mm 3 tỷ lệ này tơng ứng là 5.3% và 15.8%. V. Kết luận Qua khảo sát 245 trờng hợp nhiễm HIV/AIDS ngời lớn hiện đang sống tại cộng đồng của 6 quận huyện Hà Nội chúng tôi rút ra các kết luận sau: 1. Tuổi và giới: Nhiễm HIV xảy ra ở chủ yếu ở tuổi trởng thành từ 16 - 50 tuổi, tỷ lệ cao nhất ở lứa tuổi từ 21 - 30, chiếm 65.3%. Bệnh nhân hầu hết là nam giới, chiếm 90.6%. 2. Sự thay đổi số lợng tế bào miễn dịch: Số lợng tế bào lympho giảm. Số lợng và tỷ lệ phần trăm TCD4 giảm. Tỷ lệ bệnh nhân có số lợng TCD4 < 200/mm3 chiếm 21.6%. Số lợng và tỷ lệ phần trăm TCD8 tăng. Tỷ lệ TCD4/TCD8 giảm. 3. Mối liên quan giữa số lợng TCD4 và nhiễm trùng cơ hội: - Tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm trùng cơ hội 7.8% 26 TCNCYH 21 (1) - 2003 - Lao gặp nhiều nhất 57.9%, tiếp đến là Zona 15.8%, hội chứng suy kiệt 10.5%. Tài liệu tham khảo 1- Phan Thị Thu Anh, Trần Thị Chính (1995), Những biến đổi miễn dịch ở cơ thể nhiễm HIV, bệnh nhân AIDS và các phơng pháp phát hiện. Nhiễm HIV/AIDS: y học cơ sở, lâm sàng và phòng chống. Nhà xuất bản Y học. 37 - 53. 2- Đào Đình Đức, Lê Đăng Hà, Nguyễn Đức Hiền (1997), Hớng dẫn điều trị HIV/AIDS. Xuất bản lần thứ năm. Hà Nội. Tài liệu dịch từ cuốn guide to HIV/AIDS therapy. Jay P.Sanford, M D, Merle A.Sande, M D, David N. Gilbert, M D. 5th ed. USA.1997. 7 - 16, 19 - 25. 3- Bartlett J.G: (2000-2001), Medical Care of patients with HIV infection - The Johns Hopkins Hospital Guide - Ninth edition. 4- Cohen P.T, Sande M.A, Volberding P (1999), Infections associated with HIV desease. The AIDS knowledge base. Second edition. USA, 16 - 6.61. 5- Fauci H A.S, Lane C. (1994), Human immuno defyciency virus (HIV) disease: AIDS and related disorders. Harrisons principles of internal medicine. USA. 1566-1617. 6- Gable C.B et al (1996), Costs of HIV+/AIDS at TCD4+ count disease stages based on treatment protocols. XI international Conference on AIDS/Vancouver/96. 7- Wood J. et al (1993) Clinical flow cytometry instrumentation - Clinical flow cytometry. USA. 71-92. Abstract survey of cellular immune status among HIV Infected people living in community in Hanoi Through Aug. 2001 to Apr. 2002, a cross-sectional survey of 245 HIV infected cases living in community in all 12 districs of Hanoi, by method of flow cytometry by FACS-CALIBUR machine to count TCD4 and TCD8 lymphocytes. Comparing to control group of 23 HIV negative healthy people, the results showed that: The age ranged from 16-50 years old, mostly from 21 - 30 (65.3%). Most of cases were male (90.6%). The number of lymphocytes in HIV infected group was lower than that of control group. The number of TCD4 and its percentage in HIV infected group was significantly lower than that of control group (p<0.001). The percentage of cases with TCD4 cell under 200/mm3 was 21.6%. The number of TCD8 and its percentage in HIV infected group were significantly higher than that of control group (p<0.001). The rate of TCD4/TCD8 in HIV infected group was significantly lower than that of control group (p<0.001). - The percentage of cases who have oppotunistic infections was 7.8%, mostly was tuberculosis (57.9%), and then Zona (15.8%), wasting syndrome (10.5%). 27 . ngời nhiễm HIV hoà nhập với cộng đồng là việc làm rất quan trọng. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài: Khảo sát tình trạng đáp ứng miễn dịch tế bào của nhóm bệnh nhân nhiễm HIV ở cộng đồng sống tại. TCNCYH 21 (1) - 2003 Khảo sát tình trạng miễn dịch tế bào ở ngời nhiễm HIV sống tại cộng đồng Hà Nội Đỗ Duy Cờng 1 , Lê Đăng Hà 1 , Nguyễn Đức Hiền 2 , Cao Thanh Thuỷ 2 ,. nhiễm HIV đang sống tại cộng đồng ở tất cả 12 quận huyện Hà Nội trong giai đoạn từ tháng 8/2001 đến tháng 4/2002, bằng phơng pháp đếm dòng tế bào trên máy FACS-CALIBUR để tính số lợng tế bào