TCNCYH 26 (6) - 2003 Tình hình ốm và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của trẻ em dới 5 tuổi ở 28 xã Nguyễn Thị Luyến, Trơng Việt Dũng Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu đợc tiến hành tại 28 xã trên 7 vùng sinh thái. 1457 bà mẹ có con dới 5 tuổi đợc phỏng vấn về các trờng hợp ốm trong 2 tuần trớc ngày điều tra (một năm tiến hành điều tra 4 đợt theo mùa) và tình hình sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh. Các tác giả đi đến kết luận sau: 1.Các triệu chứng / bệnh thờng gặp ở trẻ em ốm là nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT), bệnh nhiễm trùng mắt, tiêu chảy, bệnh ngoài da, đau bụng không tiêu chảy nói chung là các bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến điều kiện v sinh mụi trng (VSMT) kém. Tần suất mắc bệnh ở trẻ em là 2 lợt / năm. 2. Chỉ có 56% các trờng hợp trẻ ốm đợc khám và điều trị tại các cơ sở y tế, một nửa trong số này đến các cơ sở y tế t, còn lại là đến các cơ sở y tế công cộng: trạm y tế xã, y tế thôn. Cách tự mua thuốc về chữa vẫn còn phổ biến. 3. Các lý do có liên quan đến quyết định chọn nơi khám chữa bệnh gm: sự tiện lợi (gần nhà), quen biết, trình độ chuyên môn tốt, thái độ tốt và giá cả. 4. Các yếu tố ảnh hởng đến việc không sử dụng hệ thống y tế công cộng: Về phía ngời cung cấp dịch vụ y tế: thiếu thuốc, thiếu lòng tin (trạm y tế), thiếu giờng, đờng xa (bệnh viện). Về phía ngời sử dụng: nghề nghiệp, văn hoá của các bà mẹ, những bà mẹ làm nghề nông nghiệp và có văn hoá từ cấp II trở lên có xu hớng đa con đến các cơ sở y tế công cộng. Các bà mẹ làm nghề phi nông nghiệp và văn hoá thấp từ cấp I trở xuống có xu hớng sử dụng dịch vụ y tế t nhân để chữa bệnh cho trẻ. I. Đặt Vấn Đề Trong những năm gần đây, mặc dù các chơng trình chăm sóc sức khoẻ trẻ em đã đợc chú trọng, tỷ lệ chết trẻ em vẫn còn cao [1]: 46 /1000 năm 1992 1993, chết dới 5 tuổi là 80 (so với 1000 trẻ sống). Theo một thống kê cho thấy [2]: nguyên nhân chết của 11,6 triu trẻ em dới 5 tuổi ở các nớc đang phát triển là: suy dinh dỡng 54%, nhiễm khuấn hô hấp cấp tính là 19%, chu sinh 18%, sởi 7%, sốt rét 5%, còn lại là các bệnh khác. Tại Việt Nam: theo niên giám thống kê năm 1999 [2] các bệnh có tỷ lệ mắc và chết cao nhất: viêm phổi, ỉa chảy do nhiễm trùng, suy dinh dỡng . ớc tính có khoảng 33% chết do NKHHCT và tiêu chảy là nguyên nhân gây tử vong gần một nửa trong tổng số chết trẻ em. Việc tìm hiểu tình hình ốm đau ở trẻ em và cách xử trí khi ốm đau là cần thiết. Vì vậy đề tài thực hiện với mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu tình hình ốm và sử dụng dịch vụ y tế của trẻ em. 122 TCNCYH 26 (6) - 2003 2. Xác định các yếu tố ảnh hởng đến việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của cơ sở y tế nhà nớc. ii. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu: 10 tỉnh (Bắc Cạn, Quảng Ninh, Phú Thọ, Ninh Bình, Quảng Trị, Khánh Hoà, Đắc Lắc, Tây Ninh, Đồng Tháp, Cần Thơ) đại diện cho các vùng sinh thái đợc chọn một cách có chủ đích. Mỗi tỉnh chọn ngẫu nhiên một huyện. Mỗi vùng có 4 xã đợc nghiên cứu từ 10 huyện này. Mỗi xã chọn ngẫu nhiên có hệ thống 200 hộ gia đình. Tổng số có 1457 hộ có trẻ dới 5 tuổi. Các bà mẹ là đối tợng phỏng vấn. 2. Phơng pháp nghiên cứu: Tiến hành điều tra ngang: sử dụng bộ câu hỏi của đơn vị CSSKBĐ - Bộ Y tế để phỏng vấn trực tiếp bà mẹ về các trờng hợp ốm trong 2 tuần trớc ngày điều tra (một năm tiến hành điều tra 4 đợt theo mùa) và hình sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh. iii. Kết quả 1. Tình hình ốm đau của trẻ em và nhân dân Bảng 1: Tỷ lệ mắc các chứng, bệnh (trong 8 tuần) Trẻ em dới 5 tuổi Nam Nữ Chung Cộng đồng Bệnh chứng bệnh N % N % N % N % 1. NKHH(ARI) 117 36 98 38 215 37 1087 22,3 2. Tiêu chảy 19 6 23 9 42 7,5 344 7,1 3. Bệnh ngoài da 16 5 23 9 39 7 516 10,6 4. Bệnh về mắt 41 13 27 11 68 12 898 18,5 5. Sốt dịch 14 4 3 1 17 2,5 73 1,5 6. Đau dạ dày 2 1 5 2 7 1,5 264 5,4 7. Bệnh khác 117 35 53 30 170 32,5 1658 34,6 Tổng chứng bệnh 326 255 581 4867 Số lợt mắc bệnh 272 56 216 44 488 100 4173 Số ngời trong diện TD 27135 Các chứng bệnh mà trẻ em hay mắc là: NKHHCT, bệnh nhiễm trùng mắt, bệnh ngoài da, tiêu chảy và không khác biệt giữa nam và nữ (p >0,05). Ước tính số lợt ốm trung bình một trẻ mắc trong năm: 3172: 1739 = 1,8 (2 lợt). Số lợt ngời ốm trong cộng đồng (gồm cả ngời lớn và trẻ em): 4173 ì 52: 8 = 27125 Ước tính số lợt ốm trung bình một ngời dân trong năm: 27125: 27125 = 1 lợt. 123 TCNCYH 26 (6) - 2003 2. Chăm sóc trẻ ốm theo tình trạng bệnh Bảng 2: Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh và tình trạng bệnh Trẻ em dới 5 tuổi Nhẹ (<6 ngày) Vừa (6-9 ngày) Nặng (> 9 ngày) Chung Cộng đồng Bệnh/chng bệnh n % n % n % n % n % Không chữa Tự mua thuốc chữa Thuốc dân gian, lá cây Đến YTTB Trm y t Lang y Y tế nhân Ngoại trú BV Nội trú BV Khác 9 125 6 4 66 2 91 8 7 3 3 39 2 1 21 1 28 2 2 1 2 42 3 3 17 2 20 3 10 11 2 40 3 3 17 2 20 3 10 1 1 28 3 3 7 4 29 11 15 3 1 27 3 3 7 4 28 11 14 3 12 195 12 10 91 8 141 22 32 7 2 37 2 2 17 2 27 4 6 2 115 1733 168 81 606 115 1133 346 288 69 3 37 4 2 13 3 24 7 6 1 Tổng 321 105 104 530 4654 Khi trẻ ốm 37% các trờng hợp tự mua thuốc về chữa, 56% đến với các cơ sở y tế trong đó 27% đến y tế t nhân, 17% đến trạm y tế xã, 10% đến điều trị tại bệnh viện, 2% đến y tế thôn. Số ít các trờng hợp điều trị bằng thuốc dân gian và tại các lang y, 2% không điều trị. Cách lựa chọn nơi khám chữa bệnh cho trẻ em nói riêng cũng tơng tự cho cả cộng đồng. - Theo tình trạng bệnh: Khi trẻ ốm nặng có 27% tự mua thuốc về chữa, 63% các trờng hợp đến các cơ sở y tế trong đó 28% đến y tế t nhân, 7% đến trạm y tế thôn. Nh vậy khi ốm nặng các bà mẹ đa con đến các cơ sở y tế nhiều hơn, nhất là đến bệnh viện, số các trờng hợp đến trạm y tế giảm hơn. - Đối với các cơ sở y tế: Đến trạm y tế: 21% khi bệnh nhẹ, 17% khi bệnh vừa và 7% khi bệnh nặng. Đến bệnh viện: 4% khi bệnh nhẹ, 13% khi bệnh vừa và bệnh nhẹ. Nh vậy bệnh càng nặng, đến bệnh viện càng nhiều và càng nhẹ đến trạm y tế càng tăng. Có thể cho rằng chất lợng dịch vụ quyết định sự lựa chọn và chất lợng KCB ở trạm y tế cha đáp ứng nhu cầu ngời dân. Đối với y tế t nhân không theo quy luật về chất lợng mà bị các yếu tố khác chi phối. 3. Chi phí trực tiếp trung bình cho một đợt ốm và khả năng chi trả của một hộ gia đình. 124 TCNCYH 26 (6) - 2003 Bảng 3: Khả năng chi trả cho KCB Trả ngay Vay Bán đồ Miễn giảm Cơ sở điều trị Chi phí TB SE N % N % N % N % Tự mua thuốc chữa Thuốc dân gian, lá cây Đến YTTB Trạm y tế xã Lang y Y tế t nhân 18.672 1.715 12.000 6.932 23.88810.808 13.2341.387 44.25022.694 47.0146.459 184 12 8 89 8 137 95,8 100 88,9 98 100 98,6 5 1 2 2,6 1,0 1,4 1 0,5 2 1 1 1,0 11,1 1 Ngoại trú bệnh viện Nội trú bệnh viện 76.88616.518 263.80084.068 20 21 91 67,7 1 1 4,5 3,2 1 1 4,5 3,2 8 25,8 Tổng số 480 95,0 10 2 3 0,6 12 2,4 Chi phí trung bình cho một đợt ốm của các trờng hợp điều trị tại bệnh viện là cao nhất, sau đó là y tế t nhân. Điều trị tại trạm y tế xã là rẻ nhất. 95% các trờng hợp trả ngay cho điều trị, 2,6% phải đi vay hoặc bán đồ. Chỉ có 25,8% số trẻ dới 5 tuổi phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện đợc miễn giảm theo chế độ của Nhà nớc. 4. Các yếu tố liên quan đến sự lựa chọn nơi KCB của hộ gia đình Bảng 4: Lý do lựa chọn cách xử trí khi bị ốm: Tự mua thuốc về chữa Đến trạm y tế xã Đến y tế t nhân Trẻ em % Cộng đồng % Trẻ em % Cộng đồng % Trẻ em % Cộng đồng % Tự chữa đợc 38 39 m nặng 5 2 2 2 0 3 Quen biết 15 14 15 15 33 34 Chuyên môn tốt 4 5 15 18 20 19 Thái độ tốt 0 3 15 16 11 8 Giá hợp lý 11 11 11 9 4 7 Gần nhà 19 18 24 26 29 24 Thời gian thích hợp 3 2 7 6 2 4 Đỡ tốn kém 4 4 11 7 2 1 Cộng 100 100 100 100 100 100 Các yếu tố có tính chất quyết định sự lựa chọn nơi KCB là quen biết, tiện lợi (gần nhà) và trình độ chuyên môn tốt. 125 TCNCYH 26 (6) - 2003 Bảng 5: Lý do làm hộ gia đình không KCB tại cơ sở y tế công cộng (trạm y tế và BV) Trạm y tế (%) Bệnh viện (%) Trẻ em Cộng đồng Trẻ em Cộng đồng 1. Bệnh nhẹ 54 1. Bệnh nhẹ 70 66 2. Đi xa 4 7 2. Đờng xa khó đi 6 7 3. Không tin tởng 7 7 3. Không đủ chi phí 3 4 4.Thiếu thuốc 8 13 4. Không có ngời chăm 1 2 5. Làm việc không thờng xuyên 3 4 5. Bận 2 5 6. Lý do khác 15 15 6. Thiếu giờng đ/trị 12 7. Chữa ở y tế t gần 3 13 8. Chữa ở xã tiện hơn 3 3 Tổng số 100 100 100 100 Các lý do làm các bà mẹ đã không sử dụng dịch vụ y tế công cộng gồm: - Trạm y tế: thiếu thuốc, thiếu lòng tin. - Bệnh viện: thiếu giờng điều trị, đờng xa. 5. Các yếu tố liên quan đến việc sử dụng các cơ sở y tế công cộng Bảng 6: Mối liên quan nghề nghiệp và sử dụng y tế công cộng. Cơ sở y tế Y tế công cộng Y tế t nhân Tổng số Nông nghiệp Phi nông nghiệp 91 (42,3%) 43 (58,9%) 215 73 Tổng số 154 134 288 OR = 1,95 (1,1 < OR < 3,45); p < 0,05. Những bà mẹ làm nghề nông có xu hớng đa con đến các cơ sở y tế công và các bà mẹ làm nghề phi nông nghiệp thờng đến cơ sở y tế t nhân. Bảng 7: Mối liên quan giữa mức thu nhập và sử dụng y tế công. Nhóm thu nhập Cơ sở y tế Tổng số Y tế công cộng Y tế t nhân Từ TB trở suống Trên TB 49 (36,6%) 52 (33,8%) 85 (63,4%) 102 (66,2%) 134 154 Tổng số 101 187 288 OR = 1,1 (0,68 < OR < 1,89); p < 0,05. 126 TCNCYH 26 (6) - 2003 Không có sự khác biệt về sử dụng các dịch vụ y tế giữa các bà mẹ có thu nhập khác nhau. Bảng 8: Văn hoá mẹ và sử dụng dịch vụ y tế công Cơ sở y tế Nghề nghiệp Y tế công cộng Y tế t nhân Tổng số Văn hoá thấp 72 (53,7%) 62 (46,3%) 134 Không thấp 107 (69,5%) 47 (30,5%) 154 Tổng số 179 109 288 OR = 0,5 (0,31 < OR < 0,85); p < 0,01. Các bà mẹ có văn hoá không thấp hay đến cơ sở y tế công hn các bà mẹ văn hoá thấp. iv. Bàn Luận Việc đánh giá tình hình bệnh tật của cộng đồng cần phải thông qua khám bệnh theo mùa. Điều này gần nh không thực hiện đợc vì chi phí khá tốn kém. Để khắc phục điều này chúng tôi áp dụng các phơng pháp thông thờng ở nớc ngoài là phỏng vấn hộ gia đình về tình hình ốm đau trong 2 tuần trớc điều tra, 4 đợt trong năm để có số liệu đại diện hơn cho cả năm so với cách điều tra một lần. Cách điều tra này không đa ra số liệu về mô hình bệnh tật nh cách khám lâm sàng, nhng cũng đa ra một cách khái quát về tình hình ốm và nhu cầu đợc KCB của cộng đồng, đặc biệt là thu đợc thông tin về việc sử dụng cũng nh cách ứng xử với các dịch vụ KCB. Kết quả ở bảng 1 cho thấy: ở trẻ em mắc NKHHCT là cao nhất chiếm 37% trong tổng số các bệnh / chứng bệnh, sau đó là các bệnh nhiễm trùng về mắt (9,2%), bệnh tiêu chảy (7%) và các bệnh ngoài da. Kết quả này cũng tơng tự nh tỷ lệ mắc bệnh ở cộng đồng (cả ngời lớn và trẻ em) và là đặc trng cho tình hình bệnh tật ở các nớc kém phát triển: bệnh nhiễm trùng và các bệnh có liên quan đến điều kiện vệ sinh kém. Ước tính mỗi năm một trẻ dới 5 tuổi ốm 2 lần, cao hơn so với số liệu chung của quần thể nghiên cứu: 1 lần / năm. Khi trẻ ốm, 37% các trờng hợp tự mua thuốc về chữa, 56% đến với các cơ sở y tế, trong đó 27% đến y tế t nhân, 17% đến trạm y tế xã, 10% đến điều trị tại bệnh viện, 2% đến y tế thôn. Số ít các trờng hợp điều trị bằng thuốc dân gian và dùng y học cổ truyền, 2% không điều trị. Cách lựa chọn nơi khám chữa bệnh cho trẻ em nói riêng cũng tơng tự nh trong quần thể nghiên cứu chung. Khi trẻ ốm nặng kéo dài trên 9 ngày,vẫn có 27% tự mua thuốc về chữa, 28% đến y tế t nhân, trong khi đó chỉ có 7% đến trạm y tế, 25% đã đến điều trị tại bệnh viện, 3% đến y tế thôn. Nh vậy khi ốm nặng các bà mẹ cần đến sự hỗ trợ của thầy thuốc nhiều hơn, nhất là đến y tế t và bệnh viện, số các trờng hợp ốm nặng đến trạm y tế lại rất ít. Có thể thấy mức độ đáp ứng nhu cầu KCB cho trẻ em của TYTX còn khá hạn chế so với y tế t nhân. Kết quả này cũng có nhiều điểm phù hợp với nghiên cứu sử dụng các dịch vụ y tế và các yếu tố ảnh hởng của nhiều tác giả khác [4, 5, 7]. Cho dù chi phí trực tiếp trung bình cho một đợt ốm khi các bà mẹ 127 TCNCYH 26 (6) - 2003 mang con đến trạm y tế là thấp nhất, sau đó là cách tự mua thuốc về chữa. Điều trị tại bệnh viện chi trả là cao nhất, sau đó là đến y tế t nhân. Về khả năng chi trả cho điều trị, 95% các trờng hợp có khả năng trả ngay, 2% phải đi vay; 0,4% phải bán đồ đạc để lấy tiền điều trị và 2,5% trờng hợp đợc miễn giảm. Điều này cho thấy chính sách miễn phí KCB cho trẻ em cha thực hiện đầy đủ. Khi đến các cơ sở y tế t nhân mức chi phí KCB trung bình tại đây lại cao, chỉ thấp hơn điều trị tại bệnh viện, nơi mà ngoài tiền thuốc ngời dân phải chi trả cho một số dịch vụ khác: xét nghiệm, giờngĐiều này có thể hiểu chi phí điều trị cha phải là yếu tố quyết định để ngời dân lựa chọn nơi KCB. Tìm hiểu về lý do lựa chọn nơi khám chữa bệnh, các lý do lựa chn nơi KCB cho trẻ em và cho cả cộng đồng tơng tự nhau và các lý do đợc kể ra là: sự tiện lợi (gần nhà), quen biết, chuyên môn, thái độ tốt. Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu trớc đây của Nguyễn Đức An, O.Kayode, Trơng Việt Dũng và cộng sự (1995) [5]. Tìm hiểu về sử dụng dịch vụ y tế theo tình trạng bệnh có thể thấy chất lợng dịch vụ quyết định sự lựa chọn một khi bệnh khá nặng đến bệnh viện nhiều hơn, đến trạm y tế ít hơn và ngợc lại. Đối với những trờng hợp đến y tế t và tự mua thuốc điều trị không theo quy luật này, tỷ lệ đến y tế t và tự mua thuốc không khác nhau đối với trờng hợp ốm nặng và ốm nhẹ. Các lý do khiến các bà mẹ không đem con đến khám bệnh tại trạm y tế và bệnh viện là do tình trạng bệnh (nhẹ), đờng xa. Riêng ở trạm y tế các lý do đợc kể đến còn là: thiếu thuốc, chất lợng điều trị thấp. Việc không khám bệnh và tự mua thuốc về chữa cho trẻ em chứa đựng nguy cơ sử dụng thuốc không an toàn, không hiệu quả. Cần có chơng trình giáo dục cho bà mẹ cách chữa bệnh cho trẻ tại nhà. v. Kết Luận - Các triệu chứng / bệnh thờng gặp ở trẻ em ốm là: NKHHCT, bệnh nhiễm trùng mắt, tiêu chảy, bệnh ngoài da, đau bụng không tiêu chảy nói chung là các bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến điều kiện VSMT kém. Tần suất mắc bệnh ở trẻ em là 2 l ợt / năm. - Chỉ có 56% các trờng hợp trẻ ốm đợc khám và điều trị tại các cơ sở y tế, một nửa trong số này là đến các cơ sở y tế t, còn lại là đến các cơ sở y tế công cộng: trạm y tế xã, bệnh viện, y tế thôn.cách xử lý mua thuốc về chữa vn còn phổ biến. - Các lý do liên quan đến quyết định việc chọn nơi khám chữa bệnh gồm: sự tiện lợi (gần nhà), quen biết, trình độ chuyên môn tốt, thái độ phục vụ, giá cả. Các yếu tố ảnh hởng đến việc không sử dụng y tế công cộng thuộc về hai phía: - Về phía ngời cung cấp dịch vụ y tế: thiếu thuốc, thiếu lòng tin (trạm y tế), thiếu giờng bệnh, đờng xa (bệnh viện) - Về phía ngời sử dụng: nghề nghiệp, văn hoá của các bà mẹ, những bà mẹ làm nghề nông nghiệp và có văn hoá từ cấp II trở lên có xu hớng đa con tới các cơ sở y tế công cộng. Các bà mẹ làm nghề phi nông nghiệp (chủ yếu) và văn hoá từ cấp I trở xuống có xu hớng sử dụng các dịch vụ y tế t nhân. Tài Liệu Tham Khảo 1. F. Favereau & Associes: Health Care Hand book. Vol. 6.1.Vietnam 1995 1996. p.12-33 128 TCNCYH 26 (6) - 2003 2. Bộ Y tế, Niên giám thống kê các năm 1999, 2000, 2001. 3. Bộ Y tế (1996): Chơng trình phòng chốngviêm phổi trẻ em. Tài liệu huấn luyện dùng cho tuyến tỉnh, huỵện. Hà Nội, 4. Bùi Thanh Tâm: Mối quan hệ cung cầu về các dịch vụ y tế ở một số huyện đồng bằng trong thời kỳ phát triển kinh tế thị trờng. Tạp chí Hoạt động khoa học tháng 12/1994. Tr.27-34 5. UNICEF-BYT, Nguyễn Đức An. O.Kayode, Trơng Việt Dũng và cộng sự (1996): A study on factors infuencing Health services utlization by households. Báo cáo kết quả nghiên cứu của Dự án CSSKBĐ, BYT; Hà Nội. 6. Vụ Tổ chức cán bộ Bộ Y Tế: Báo cáo điều tra 20 xã ở huyện Tứ Lộc, năm 1999. 7. Trơng Việt Dũng, Nguyễn Thanh Tâm, Gill Tipping & M. Segall (1995): Chất lợng dịch vụ y tế công và quyết định của gia đình trong y tế tại 4 xã nông thôn tỉnh Quảng Ninh, Việt Nam. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 1995. Summary Health status and health services utilization of children under 5 in 28 communes The study was conducted at 28 communes sampled from 7 geographical areas. 1457 children under five were monitored 4 times per year for 2 years. The authors showed that: 1. The common disease/symtoms in children were as follows: Acute respiratory infections, eyes infections, diarrhoea, skin infections It seems to be related with poor environmental conditions. The average episode of illness in children under 5 is estimated 2 times per year. 2. Only 56% of cases used CHSs, Hospitals, VHWs Self medication is still common. 3. The determinants for health service utilization are: Convenient, habit, skill of health workers, attitude of health workers, price. 4. The barriers preventing utilization of public facilities are: Lacking of drugs, unbelief, lacking of beds, long distance and occupation, educational background of mothers. Farmer and high educated mothers have tendentions of using public health services. Whereas the non-farmer and low educated mothers more frequently used private health services. 129 . (6) - 2003 Tình hình ốm và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của trẻ em dới 5 tuổi ở 28 xã Nguyễn Thị Luyến, Trơng Việt Dũng Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu đợc tiến hành tại 28 xã trên 7 vùng. sau: 1. Tìm hiểu tình hình ốm và sử dụng dịch vụ y tế của trẻ em. 122 TCNCYH 26 (6) - 2003 2. Xác định các yếu tố ảnh hởng đến việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của cơ sở y tế nhà nớc trẻ ốm theo tình trạng bệnh Bảng 2: Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh và tình trạng bệnh Trẻ em dới 5 tuổi Nhẹ (<6 ngày) Vừa (6-9 ngày) Nặng (> 9 ngày) Chung Cộng đồng Bệnh/ chng bệnh