TCNCYH 28 (2) - 2004 Béo phì - bệnh của thế kỷ 21 (Obesity: the disease of the twenty first century) GS.TSKH. Hoàng Tích Huyền* Béo phì là bệnh mạn tính, là trạng thái thừa cân nặng do tăng khối lợng mỡ. Hiện nay khoảng nửa tỷ ngời trên thế giới bị quá cân hoặc béo phì. Bệnh này đã trở thành "dịch" ở nhiều nớc phát triển, cũng nhanh chóng thành dịch tại nhiều nớc vùng Thái Bình Dơng và Châu á. Béo phì kéo theo hoặc làm nặng thêm nhiều bệnh liên quan nh tiểu đờng, tim mạch, đột quỵ, đau xơng, thậm chí ung th. Từ đầu thế kỷ 21, nếu không ngăn chặn ngay, thì tỷ lệ tử vong do biến chứng của dinh dỡng quá mức sẽ cao hơn là do thiếu ăn. Mỡ thừa phân phối đều toàn thân là "béo phì toàn thân". Nếu mỡ thừa tập trung chủ yếu ở bụng, mông, đùi là "béo phì hớng tâm". Dùng chỉ số "eo/mông" (Waist Hip Ratio - WHR) để đánh giá béo phì. Nếu WHR ở nam > 0,95 và ở nữ > 0,85 là đã có báo động. Cũng thờng dùng "chỉ số khối cơ thể" (Body Mass Index - BMI) để đánh giá thể trọng. Cách tính nh sau: 2 (m) cao Chiều (Kg) trọng Thể =BMI ví dụ ngời cao 1,6 mét, nặng 60kg sẽ có 4,23== 1,6x1,6 60 BMI . Hiện nay theo Tổ chức Y tế thế giới tiêu chuẩn BMI với ngời châu á nên là nh sau: BMI = 18,5 - 22,9 là trung bình > 23 là thừa cân > 25 là béo phì Có khi chỉ cần đo vòng eo là đủ xác định béo phì, ví dụ với nam > 90cm, với nữ > 80cm. Tại Châu Âu, tỷ lệ những ngời có BMI > 30 cao nhất, theo thứ tự là ở Nam T, Hy Lạp, Séc, Rumani, Hungary, Anh, Phần Lan, Slovakia, Đức, Đan Mạch, Thuỵ Điển. Trong 10 năm qua, tỷ lệ toàn bộ ngời béo phì tăng khoảng 10 - 40% ở phần lớn các nớc Châu Âu. Tại Anh quốc, tỷ lệ này đã tăng gấp đôi kể từ năm 1980. ở Việt Nam, theo điều tra của Viện Dinh dỡng (Bộ Y tế) năm 1994 tỷ lệ ngời béo phì mới chỉ là 1,5% nhng năm 1999 đã tăng lên 10,7% qua điều tra trên 3.095 phụ nữ (tuổi từ 15 - 49). Tế bào mỡ không chỉ là "nơi dự trữ mỡ" nhạt nhẽo đơn thuần, mà còn có vai trò lớn hơn nhiều: đó là tế bào nội tiết, sản xuất nhiều hormon tại chỗ, còn tác động đi xa hoặc còn là tế bào đích của nhiều hormon. Béo bụng là dạng nguy hiểm nhất. Có sự khác biệt về chuyển hoá và giải phẫu giữa mỡ ở dới da và các nơi khác của cơ thể với mỡ bụng. Mỡ bụng và mỡ trong tạng phủ có hoạt tính chuyển hoá mạnh hơn, chứa các tế bào mỡ "cỡ lớn" và kháng insulin, có mật độ cao thụ thể adrenalin làm cờng giao cảm. Ngời béo bụng có hàm lợng cao các acid béo lu thông trong máu, tăng sản xuất glucose trong gan. So với mô dới da, thì mỡ bụng, mỡ phủ tạng có đặc điểm: - Nhiều tế bào mỡ hơn, tính theo một đơn vị khối lợng; - Dòng máu cao hơn; - Nhiều thụ thể glucocorticoi (cortisol) và thụ thể androgen (testoteron) hơn. Vì vậy béo bụng dễ có rối loạn hormon: 1. Hormon sinh dục: giảm mức progesteron ở nữ, tăng mức androstenedion, tăng androgen, tăng tỷ số oestron / oestradiol trong huyết tơng, giảm globulin gắn hormon sinh 111 * GS. TSKH. Hoàng Tích Huyền nguyên Trởng bộ môn Dợc lý Trờng Đại học Y Hà Nội. TCNCYH 28 (2) - 2004 dục (SHBG) ở nữ, tăng độ thanh lọc testosteron tự do và oestradiol, gây rối loạn cân bằng hormon sinh dục. 2. Với vỏ thợng thận: béo bụng làm tăng bài tiết cortisol do làm tăng hoạt tính của trục dới đồi - tuyến yên (HPA) cortisol sẽ gắn vào mật độ cao các thụ thể của glucocorticoid ở mỡ bụng, kéo theo hậu quả là ức chế tác dụng chống tiêu mỡ của insulin trong tế bào mỡ, cơ chế này sẽ tham gia vào các biểu hiện của đề kháng insulin. Nếu lại bồi thêm những yếu tố nguy cơ khác (nh stress, nghiện rợu, thuốc lá) thì hoạt tính của trục HPA càng tăng, đề kháng insulin càng mạnh. Sinh thiết tế bào mỡ bụng cho thấy có tơng quan rất chặt chẽ giữa huyết áp 24 h với sự biểu hiện các gene có liên quan tới hệ renin - angiotensin (rõ nhất là gene enzym chuyển dạng angiotensin và gene thụ thể angiotensin), chứng tỏ hệ renin angiotensin của mỡ bụng đã làm rắc rối thêm vào bệnh căn của tăng huyết áp do béo phì. Tế bào mỡ bụng còn tiết ra nhiều leptin, ngời béo phì còn có nồng độ leptin tăng cao trôi nổi trong máu do không gắn đợc đầy đủ vào thụ thể của leptin ở vùng dới đồi. Nhng lợng leptin nào của ngời béo bụng mà đã gắn đợc vào thụ thể của chúng cũng đủ làm tăng hoạt tính giao cảm, hậu quả là làm tăng tần số tim, tăng lu lợng tim, tăng huyết áp là đặc điểm nổi bật của bệnh béo phì, nhất là béo phì trung tâm (bụng, phủ tạng). Leptin còn làm tăng sự calci hoá tế bào cơ trơn mạch máu những đặc điểm đã nêu trên làm cho ngời béo bụng dễ có nguy cơ phát triển một số biến chứng sau đây: - Tăng huyết áp tâm thu và tâm trơng, phì đại tâm thất trái, suy tim sung huyết. - Tăng đờng huyết, không dung nạp glucose, đề kháng insulin, tiểu đờng týp 2. - Rối loạn lipid máu (tăng cholesterol toàn phần, tăng triglycerid, tăng LDL - cholesterol, tăng apo B, giảm HDL - C). - Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu. - Tăng fibrinogen, dễ bị huyết khối. - Tăng đáp ứng viêm. - Tăng siêu lọc ở cầu thận. Nguyên nhân của béo phì Có 2 nguyên nhân: do di truyền và do ảnh hởng của xã hội và môi trờng, làm mất cân bằng năng lợng. Trong vài ba thập kỷ gần đây, ảnh hởng của yếu tố bên ngoài là rất rõ. Đã tìm thấy khoảng 360 gien ảnh hởng đến béo phì, nhng nhiều gien chỉ có vai trò thứ yếu. Mỡ trong thức ăn là thủ phạm đáng sợ nhất. So với protein và hydrat carbon thì lipid chứa năng lợng cao hơn (tính theo gam), báo hiệu về no (chán ăn) ít hơn, ít có khả năng làm giảm đói, tích luỹ mạnh hơn trong cơ thể. Lối sống tĩnh tại cũng bồi thêm cho nguy cơ béo phì; - Năm 1960, mỗi ngời trung bình "dán mắt" 13 giờ mỗi tuần vào vô tuyến truyền hình, đến nay là quá 26 giờ mỗi tuần. Vai trò leptin - Dùng điện thoại di động đã có thể "thay thế" mức giảm 25 giờ đi bộ mỗi năm. Nếu tính 1 giờ đi bộ tơng đơng 113 - 226 kilô calo năng lợng tiêu hao, thì mỗi năm cơ thể đã bắt buộc phải nạp thêm 2800 - 6000 kilô calo, tơng đơng số mỡ thừa thêm vào là 0,8kg! Hậu quả của béo phì - Tiểu đờng: béo phì làm tăng nguy cơ tiểu đờng với quy mô cao hơn rõ rệt so với các nguy cơ bệnh lý khác. Nghiên cứu tại Hoa Kỳ trên 100.000 ngời thấy ngời béo phì có BMI > 35 có tăng nguy cơ tiểu đờng gấp 30 - 40 112 TCNCYH 28 (2) - 2004 113 lần so với ngời có BMI < 22. Tiêu chuẩn thờng dùng để dự đoán tiểu đờng týp 2 ở Hồng Kông là ngời có BMI = 24,3 (nam) và 23,2 (nữ). Nói chung, cứ tăng trọng 1kg, thì sẽ tăng 9% nguy cơ tiểu đờng týp 2 và hội chứng rối loạn chuyển hoá. - Béo phì và tim mạch: khoảng 50% của mọi nguyên nhân tăng huyết áp là thứ phát sau béo phì. Tăng 5% thể trọng sẽ làm tăng 30% nguy cơ tăng huyết áp sau 4 năm. Rối loạn lipid máu tăng lên với béo phì. Các thông số về viêm và gây cục máu đông (nh fibrinogen, IL- 1, IL-6, CRP ) cũng có liên quan chặt với khối lợng mỡ của cơ thể. Ngời béo phì dễ có phì đại tâm thất trái, suy tim sung huyết, loạn nhịp tim. - Béo phì và thận: béo phì có thể gây siêu lọc cầu thận, làm hao hụt albumin qua nớc tiểu, làm giảm dần chức năng thận, gây xơ cứng cầu thận ở ngời có bệnh thận từ trớc và cả ở ngời khoẻ mạnh. Micro albumin niệu là dấu ấn rất rõ để phát hiện nguy cơ suy thận dần dần ở ngời béo phì. - Đột quỵ: ở Nhật, ngời có BMI > 30 dễ có tăng tử vong do bệnh mạch não; nếu có thêm những yếu tố nguy cơ khác, nh tiểu đờng týp 2, tăng huyết áp, loạn lipid máu, thì đột quỵ có thể xảy ra với ngời có BMI thấp hơn (25,0 - 29,9). - Sức khoẻ sinh sản ở nữ: ở ngời béo phì, mô mỡ làm rối loạn buồng trứng, hàng tháng trứng không lớn lên đợc, không rụng đợc, chất lợng trứng kém, nên không tác động đợc lên niêm mạc tử cung đủ để chảy máu kinh nguyệt, nên rối loạn kinh nguyệt. Mỡ quá nhiều sẽ lấp kín buồng trứng và bị mất kinh. Béo phì cũng dễ gây hội chứng đa u nang, khó thụ tinh, dễ sẩy thai. Cần lu ý khi mãn kinh, một số nữ dễ tăng béo bụng. - Chức năng hô hấp: mỡ tích ở cơ hoành, làm cơ hoành kém uyển chuyển, sự thông khí giảm, ngời béo phì bị khó thở, não thiếu oxy, tạo hội chứng "Pickwick" nh ngủ cách quãng suốt ngày đêm, lúc ngủ lúc tỉnh. Ngừng thở khi ngủ là vấn đề hay gặp ở ngời béo phì nặng, nhất là khi béo bụng và nếu cổ quá "bự" khi nằm làm hẹp đờng hô hấp trên, làm tắc nghẽn hô hấp khi ngủ. Béo phì cũng làm tăng áp lực phổi, tăng nguy cơ sau khi phẫu thuật. - Rối loạn cơ xơng: béo phì làm các đốt sống thắt lng chịu gánh nặng, sức nén của cơ thể dễ bị tổn thơng, gây đau lng. Còn làm tăng thấp khớp (khớp gối và háng). Đau lng lại làm giảm hoạt động thể lực, tạo một vòng luẩn quẩn, càng gây béo phì. Béo phì làm tăng viêm xơng - khớp. Các khớp chịu đựng sức nặng sẽ dễ đau. Acid uric máu tăng, dễ gây bệnh gút. - Ung th: nam giới béo phì dễ bị ung th ruột kết - ruột thẳng, còn nữ giới dễ bị ung th đờng mật, vú, tử cung, buồng trứng. - Đờng tiêu hoá: bệnh túi mật hay gặp ở ngời béo phì. Tăng cholesterol - máu, cholesterol thải qua mật khi béo phì có liên quan tới sự phát triển của sỏi mật (sỏi cholesterol). Béo phì dễ gây bất thờng về gan, gan nhiễm mỡ. Bất thờng về enzym gan có thể đợc cải thiện khi giảm thể trọng. Ruột nhiễm mỡ, nhu động ruột giảm, làm giãn ruột, đầy hơi, táo bón; hệ mạch ở ruột bị cản trở, nên dễ bị trĩ. - Béo phì ở thiếu niên nhi đồng: "Trẻ em béo phì hôm nay có thể sẽ là ngời lớn béo phì bệnh hoạn ngày mai" 50% trẻ béo phì lúc 6 tuổi và 70 - 80% trẻ béo phì ở quá 10 tuổi cũng sẽ béo phì khi trởng thành, trong khi đó chỉ 10% trẻ cùng tuổi nhng thể trọng bình thờng là sẽ bị béo phì khi trởng thành. Trẻ bị béo phì khi trởng thành sẽ tăng gấp đôi nguy cơ bệnh mạch vành, tăng gấp 7 lần nguy cơ vữa xơ mạch máu, tăng gấp 13 lần nguy cơ tai biến mạch máu não. Béo phì ở thanh thiếu niên nhi đồng hiện nay đã lên đến mức báo động. Năm 1999, tính theo BMI > 30, thấy tỉ lệ toàn bộ về béo phì ở trẻ 15 - 24 tuổi là 11% ở Hy Lạp, 8% ở Ireland, tiếp sau là áo (5,2%), Hà Lan (4,8%), Bỉ (4,2%), Anh quốc (3,5%), Luxemburg (3,3%), Đức (3%) Nhiễm "đại dịch" quá cân và béo phì này còn phải kể đến trẻ em ở Malta, ý, Hoa TCNCYH 28 (2) - 2004 114 Kỳ, Chile, Australia, Vênêzuela, Singapore, Pháp, Hungari, Hồng Kông Ngay ở Nhật, nơi mà cách đây 20 năm không ai nghĩ đến béo phì ở trẻ em thì hiện nay ở học sinh trung học đã gặp 8/100.000 (1976 - 1980), và 14/100.000 (1991 - 1995) trẻ béo phì. Gia đình và thầy thuốc cần quan tâm ngăn ngừa "đại dịch" này ngay bắt đàu từ trẻ nhỏ tuổi, khuyến khích các cháu theo chế độ dinh dỡng lành mạnh và khoa học, tránh cuộc sống thiếu vận động, đặc biệt chú ý đến các tiết tập thể dục thể thao trong trờng học. * Với mọi lứa tuổi, khi đã trót có BMI quá cỡ, chỉ cần giảm 5 - 10% thể trọng (tức giảm khoảng 30% mỡ bụng, giảm vòng eo), nhờ những biện pháp tổng hợp (nh chế độ dinh dỡng hợp lý, hoạt động thể lực đều đặn và khi thật cần thì uống một loại thuốc giảm béo phì nào đã đợc bảo đảm về hiệu lực và độ an toàn) thì ngời bệnh sẽ đợc cải thiện về hình dáng, lipid máu, tăng nhạy cảm với insulin, giảm đờng huyết, giảm insulin máu, giảm mẫn cảm với chứng huyết khối, tránh tiểu đờng týp 2, giảm nguy cơ bệnh mạch vành tim và bệnh tim mạch nói chung. Thuốc chữa béo phì Trong một số trờng hợp cũng cần phải dùng thuốc chống béo phì để hỗ trợ cho những biện pháp khác. Không nên phối hợp nhiều loại thuốc, dùng thuốc phải lâu dài để có hiệu quả mong muốn và chỉ dùng khi: - Có kèm nguy cơ cùng mắc một số bệnh nh giảm dung nạp glucose, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp. - Có những biến chứng của béo phì, nh viêm xơng khớp nặng, ngạt thở tắc nghẽn khi ngủ, trào ngợc thực quản, hội chứng về hành vi. - Đói luôn luôn, ăn vô độ làm tăng thể trọng. Thuốc chữa béo phì có thể chia làm 3 loại chính 1. Các thuốc tác dụng lên thần kinh trung ơng: gồm 3 nhóm 1.1. Các thuốc làm tăng tiết serotonin: bao gồm fenfluramin và dexfenfluramin, đã bị cấm dùng từ 1997 do gây tổn thơng van tim. Năm 2002, một số ngời Singapore đã chết vì dùng Slim 10, một thuốc "thảo mộc Trung Quốc" nhng thực tế lại chứa dexfenfluramin. 1.2. Các thuốc làm tăng tiết noradrenalin: Amphetamin, dexamphetamin có nhiều tác dụng ngoại ý nguy hiểm, không đợc dùng để giảm thể trọng. Chúng gây nghiện, do đó đợc coi là các chất ma tuý. Phentermin và diethylpropion cũng thuộc nhóm amphetamin, nhng ít tác dụng ngoại ý hơn nên đợc FDA Hoa Kỳ cho phép dùng để điều trị bệnh béo phì, nhng chỉ đợc dùng ngắn hạn (dới 12 tuần). 1.3. Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenalin: sibutramine 2. Thuốc tác dụng lên hệ tiêu hoá 2.1. Thuốc ức chế men lipase: Orlistat 2.2. Thuốc làm tăng dung nạp glucose: Metformin. Dùng để hạn chế béo phì ở ngời tiểu đờng týp 2, giảm dung nạp glucose, hoặc ở ngời có hội chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nhng cần thận trọng khi suy tim mất bù hoặc có bệnh gan thận. Thuốc có thể gây nhiễm acid lactic 3. Các thuốc khác: ngời ta đã sử dụng nhiều loại thuốc khác để chữa béo phì nhng độ an toàn và hiệu quả của chúng không đợc nh mong muốn, nên không đợc Tổ chức Y tế thế giới công nhận. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO): - Thuốc lợi niệu, nhuận tràng, gonadotrophin nhau thai ngời là không có hiệu quả và không nên dùng để chống béo phì. Đáng lu ý hiện nay trên thị trờng vẫn có một số loại thảo mộc ghi có tác dụng lợi tiểu nhng lại quảng cáo dùng chữa béo phì. - Các thuốc có nguồn gốc thảo mộc và chất xơ: hiệu lực chống béo phì cha đợc chứng minh bằng các thử nghiệm lâm sàng thích hợp. Đặc biệt cuối năm 2003, FDA Hoa Kỳ đã cấm lu hành các loại thuốc giảm béo thảo mộc chứa ma hoàng (một dợc liệu với hoạt chất TCNCYH 28 (2) - 2004 115 chính là ephedrin) do gây nhiều tác dụng ngoại ý nặng. - Hormon tuyến giáp (thyroxin) có nhiều tác dụng ngoại ý nguy hiểm, không đợc dùng để giảm thể trọng. Các thuốc đợc công nhận là hiệu quả và an toàn để điều trị béo phì dài hạn Cho đến nay, Cục Thực và Dợc phẩm Hoa Kỳ (FDA) và Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mới chỉ công nhận 2 thuốc đợc dùng để điều trị béo phì dài hạn là sibutramine (tên biệt dợc là Reductil, Meridia) và orlistat. Thuốc Reductil (Sibutramine) trong các nghiên cứu lâm sàng cho thấy có thể giúp giảm cân > 2kg sau một tháng và 4,4 - 6,3 kg trong 6 tháng ở 94% ngời dùng. Reductil làm mau no giúp ăn ít hơn, nên thích hợp cho ngời lúc nào cũng đói và thèm ăn. Reductil cũng giúp giảm chỉ số eo/mông (WHR) giúp cải thiện lipid máu và glucose máu. Tác dụng ngoại ý thờng gặp là khô miệng, táo bón, nhức đầu nhẹ, có thể có cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực, tăng nhịp tim và huyết áp, mất ngủ ở một số ngời bệnh, tuy nhiên những hiện tợng này thờng giảm đi khi dùng lâu dài. Có thể dùng Reductil cho ngời tăng huyết áp đã ổn định, nhng cần kiểm tra thờng xuyên và không đợc dùng cho ngời tăng huyết áp không ổn định hoặc có bệnh mạch vành. Khác với các thuốc nhóm amphetamin, Reductil do không gây tăng tiết adrenalin nên không gây chán ăn và không gây nghiện nên đợc sử dụng rộng rãi. Trên thế giới, cho đến tháng 5/2003 đã có trên 12 triệu ngời sử dụng Reductil để điều trị béo phì. Reductil cũng đã đợc Bộ Y tế Việt Nam cấp phép lu hành từ tháng 2/2003. Thuốc Orlistat có tác dụng ức chế lipase tuỵ tạng khi uống trớc bữa ăn làm giảm thuỷ phân triglycerid của thức ăn tại ruột, giúp giảm 1/3 sự hấp thu lipid ăn vào nên làm giảm cung cấp năng lợng. Cũng nh sibutramine, orlistat không gây chán ăn và không gây nghiện. Các tác dụng ngoại ý của orlistat là gây phân nhiễm mỡ, dễ bị tiêu chảy và hậu môn nhày nhớt, cản trở hấp thu các vitamin tan trong lipid. Một số nghiên cứu lâm sàng cho thấy có sự tăng nguy cơ ung th vú ở các bệnh nhân dùng orlistat mặc dù điều này không đợc chứng minh trong các nghiên cứu tiếp theo. Đối với thuốc giảm béo nào cũng cần chống chỉ định cho trẻ em, ngời quá già và ốm yếu, ngời có tiền sử mẫn cảm với những thuốc đó, ngời mang thai và thời kỳ cho con bú. Ngời đang dùng các thuốc về tâm thần cần phải có chỉ định của bác sỹ trớc khi dùng thuốc. Dù thuốc chống béo có hiệu lực cao đến mấy, thì cùng với thuốc, ngời bệnh cũng phải giữ nếp sống lành mạnh, bỏ thuốc lá, bỏ rợu, dinh dỡng theo đúng khoa học và luôn luôn phải "động đậy" chân tay thân thể. Nắm vững đợc hậu quả nghiêm trọng của béo phì, mỗi ngời cần kiên trì phấn đấu thực hiện khẩu hiệu "Thắt lng càng ngắn, cuộc đời càng dài và càng tơi đẹp". Tài liệu tham khảo chính 1. Intern. J. Obesity: Vol. 26, Suppl -4; 12/2002 2. Medline: 2000 - 2004 3. WHO (2/2000): Asia Pacific perspective (redefining obesity and treatment). 4. WHO ; Geneva; 3 - 5/6/1997 Report of WHO consultation on obesity 5. Revue Praticien; 2003; 53; tr.525 - 534. . TCNCYH 28 (2) - 2004 Béo phì - bệnh của thế kỷ 21 (Obesity: the disease of the twenty first century) GS.TSKH. Hoàng Tích Huyền* Béo phì là bệnh mạn tính, là trạng thái thừa. dễ bị trĩ. - Béo phì ở thiếu niên nhi đồng: "Trẻ em béo phì hôm nay có thể sẽ là ngời lớn béo phì bệnh hoạn ngày mai" 50% trẻ béo phì lúc 6 tuổi và 70 - 80% trẻ béo phì ở quá 10. trứng. - Đờng tiêu hoá: bệnh túi mật hay gặp ở ngời béo phì. Tăng cholesterol - máu, cholesterol thải qua mật khi béo phì có liên quan tới sự phát triển của sỏi mật (sỏi cholesterol). Béo phì