TCNCYH 34 (2) - 2005 Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng phối hợp cắt bè củng giác mạc Vũ Thị Thái Bệnh viện Mắt Trung ơng 40 bệnh nhân (BN), (51 mắt) trong đó có 17 nam và 23 nữ, bị đục thể thuỷ tinh (TTT) phối hợp glôcôm nguyên phát góc đóng và góc mở đã đợc mổ tán nhuyễn TTT đục, đặt TTT nhân tạo hậu phòng phối hợp mổ cắt bè tại Bệnh viện Mắt Trung ơng từ tháng 01/ 2003 đến tháng 09/2003. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 70,3 tuổi. 40 mắt (78,4%) có thị lực <1/10 trong đó có tới 26 mắt ( 51% ) chỉ còn phân biệt đợc sáng tối cho đến ĐNT <1m. Nhãn áp (NA) trung bình trớc mổ là 29,57 5,05 mmHg. 41 mắt (80,4%) bị glôcôm góc đóng và 10 mắt (19,6%) bị glôcôm góc mở. 48/51 mắt ( 94,1%) đã ở giai đoạn tiến triển và trầm trọng của bệnh glôcôm. Sau mổ 94,12% các mắt có sẹo bọng đẹp. Không có trờng hợp nào có sẹo bọng xấu. 47 mắt (92%) có tiền phòng tái tạo tốt. Từ 1 đến 6 tháng sau mổ, thị lực ổn định với 67% số mắt đạt thị lực 5/10. 100% các trờng hợp có NA điều chỉnh. Mức nhãn áp hạ đợc trung bình là 12 mmHg. 6 mắt (11,7%) còn sót chất TTT. 2 mắt (3,92%) xé bao không liên tục. 12 mắt (23,5%) có xuất tiết nhẹ ở diện đồng tử. 8 mắt (15,69%) có sắc tố đọng trên bề mặt TTT nhân tạo, 2 trờng hợp bị kẹt (capture) TTTNT và 6 mắt (11,76%) bị xơ hoá vòng bao trớc của TTT. Các biến chứng trên chủ yếu xảy ra ở những mắt bị glôcôm góc đóng có NA tăng cao và ở giai đoạn muộn của bệnh glôcôm. Không có trờng hợp nào bị biến chứng nặng trong và sau mổ. I. Đặt vấn đề Đục thể thuỷ tinh phối hợp glôcôm là một tình trạng bệnh lý thờng gặp, đặc biệt ở lớp ngời cao tuổi. Phẫu thuật phối hợp vừa lấy TTT đục vừa mổ lỗ rò điều trị glôcôm có u thế là trong cùng một lần phẫu thuật vừa làm giảm đợc nhãn áp vừa cải thiện đợc sớm sức nhìn cho bệnh nhân, giảm chi phí và tiết kiệm đợc thời gian nằm viện. Từ năm 1989, cùng với sự phát triển rộng rãi của phơng pháp mổ tán nhuyễn TTT, các phẫu thuật viên trên thế giới đã tiến hành mổ Phaco phối hợp mổ lỗ rò trong cùng một thì {4; 5}. Các công trình nghiên cứu của nhiều tác giả cùng đi đến kết luận rằng phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục, đặt TTTNT phối hợp cắt bè củng giác mạc là một phẫu thuật an toàn và hiệu quả { 4; 6}. ở Việt Nam, cha có công trình nghiên cứu nào báo cáo về việc áp dụng phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng siêu âm phối hợp mổ lỗ rò điều trị glôcôm. Hơn nữa, ở Việt Nam chủ yếu gặp hình thái glôcôm góc đóng. Đây là đặc điểm riêng tơng đối khác biệt so với các bệnh nhân ở các nớc, các châu lục khác. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục bằng siêu âm, đặt TTTNT hậu phòng phối hợp cắt bè củng giác mạc nhằm mục tiêu nghiên cứu kết quả bớc đầu của phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng siêu âm phối hợp cắt bè củng giác mạc với những đặc điểm về kỹ thuật và các biến chứng trong và sau mổ của phẫu thuật này. 75 TCNCYH 34 (2) - 2005 II. Đối tợng và phơng pháp 1. Đối tợng nghiên cứu Là những BN bị glôcôm và đục TTT có chỉ định mổ lấy TTT, đặt TTTNT phối hợp mổ lỗ rò điều trị glôcôm đợc nhận vào khoa Tổng hợp và khoa G, Bệnh viện Mắt Trung ơng từ tháng 01/2003 đến tháng 09/2003. 2. Phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu, theo dõi dọc (Đánh giá kết quả và sau mổ). Mỗi BN có 1 phiếu theo dõi riêng theo mẫu. Đánh giá lâm sàng trớc điều trị: Thử thị lực, đo khúc xạ giác mạc, đo nhãn áp, đo thị trờng (nếu đợc). Khám bán phần trớc nhãn cầu trên sinh hiển vi nhằm đánh giá tình trạng của giác mạc, tiền phòng, đồng tử, mống mắt Soi góc tiền phòng xác định tình trạng góc tiền phòng Tiến hành phẫu thuật - Phẫu tích kết mạc góc trên ngoài (mắt phải) hoặc góc trên trong (mắt trái). - Rạch củng mạc song song với vùng rìa, cách rìa 3mm, chiều sâu bằng 1/2 bề dày củng mạc, tạo đờng hầm củng mạc. - Xẻ 1 nhát ở một đầu của đờng hầm củng mạc. - Dùng kim bẻ cong đầu đa vào tiền phòng qua đờng rạch để xé bao trớc thể thuỷ tinh theo kiểu đờng vòng liên tục (đờng kính 5mm- 6mm). - Tán nhân thể thuỷ tinh bằng máy Phaco, theo kỹ thuật "Stop and chop". ở thì tạo rãnh để lực hút 30-50mmHg và lực siêu âm từ 40-70% tuỳ theo độ cứng của nhân TTT. ở thì tán nhân, nâng lực hút lên 180-250 mmHg và lực siêu âm 40-70%. - Đặt thể thuỷ tinh nhân tạo vào trong bao TTT. - Cắt mẩu bè củng giác mạc 1mm ì 3mm dới nắp đờng hầm - Cắt mống mắt chu biên. - Khâu vạt củng mạc 2 mũi chỉ 10/0. - Kéo kết mạc phủ kín vết mổ, không khâu. Theo dõi các biến chứng trong và sau mổ, các khó khăn trong quá trình phẫu thuật, các giải pháp khắc phục Bệnh nhân đợc hẹn khám lại định kỳ sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. III. Kết quả 1. Kết quả về giải phẫu Bảng 1. Tình trạng sẹo bọng kết mạc Sau phẫu thuật Tình trạng sẹo mổ 10 ngày (n =51) 1tháng (n= 51) 3 tháng (n =51) 6 tháng (n = 27) Sẹo quá bọng 3 (5,88%) 2 (3,92%) 0 0 Sẹo bọng đẹp 47 (92,16%) 48 (94,12%) 47 (92,16%) 24 (89%) Sẹo bọng dẹt 1 (1,96%) 1 (1,96%) 4 (7,84%) 3 (11%) Sẹo xấu 0 0 0 0 Ngay ngày hôm sau mổ, không có trờng hợp nào bị hở vết mổ. Tỷ lệ sẹo mổ bọng đẹp của chúng tôi là từ 90% đến 94% qua các thời điểm theo dõi. Không có trờng hợp 76 TCNCYH 34 (2) - 2005 nào sẹo quá bọng gây khó chịu cho BN hoặc có nguy cơ vỡ sẹo bọng. Không có trờng hợp nào sẹo xơ xấu sau thời gian theo dõi 6 tháng. 2. Kết quả về chức năng Bảng 2. Tình trạng thị lực trớc và sau mổ Sau mổ Thị lực Trớc mổ Xuất viện (n=51) 10 ngày (n=51) 1 tháng (n=51) 3 tháng (n=51) 6 tháng (n=27) <Đnt 1m 26 1 0 0 0 0 Đnt 1m - <1/10 14 8 6 9 5 3 1/10 - <3/10 11 25 16 5 5 2 3/10 - <5/10 0 8 14 9 10 4 5/10 - <7/10 0 9 15 28 23 11 7/10 0 0 0 5 8 7 Tổng cộng 51 51 51 51 51 27 Trớc mổ đa số bệnh nhân (78,43 %) có thị lực <1/10, trong đó 51% các trờng hợp có thị lực <ĐNT1m. Ngay ngày hôm sau mổ, thị lực đã đợc cải thiện đáng kể. Từ 1 tháng đến 6 tháng sau mổ, thị lực tơng đối ổn định. Đại đa số các mắt đạt thị lực nằm trong khoảng từ 3/10 đến 7/10. ở thời điểm 6 tháng sau mổ, có 18 mắt (67%) đạt thị lực 5/10 trong đó có 7 mắt (26%) có thị lực 7/10. So với trớc mổ, sự cải thiện thị lực sau mổ là rất rõ ràng với p <0,001. Bảng 3. Tình trạng nhãn áp sau mổ Thời điểm kiểm tra Số mắt Nhn áp TB (mmHg) ( X SD ) Trớc điều trị 51 29,57 5,05 Sau điều trị 10 ngày 51 17,51 2.52 1 tháng 51 17,18 1,45 3 tháng 51 17,59 2 6 tháng 27 17,86 2,29 100% các trờng hợp có nhãn áp điều chỉnh sau mổ. Nh vậy, phẫu thuật phaco phối hợp mổ lỗ rò đã có tác dụng hạ nhãn áp rất tốt. Nhãn áp hạ đợc trung bình khoảng 12mmHg so với trớc mổ. Theo dõi trong thời gian 6 tháng sau mổ, không có trờng hợp nào bị tăng nhãn áp tái phát. 3. Các biến chứng trong và sau mổ Bảng 4. Biến chứng trong phẫu thuật Biến chứng Số mắt Tỷ lệ % Xuất huyết tiền phòng 0 0 Bỏng phù giác mạc 1 1,96 Rách màng Descemet 1 1,96 77 TCNCYH 34 (2) - 2005 Xé bao không liên tục 2 3,92 Tổn thơng mống mắt 0 0 Sót chất TTT 6 11,7 Rách bao sau 0 0 Rơi TTT hoặc mảng nhân vào buồng DK 0 0 Chúng tôi gặp 2 mắt xé bao không liên tục, chiếm tỷ lệ 3,92%. Tỷ lệ xé bao không liên tục của Chakrabarti năm 2000 trên những mắt đục TTT căng phồng là 28,3%. Để hạn chế nguy cơ rách bao, trớc mổ, chúng tôi thờng cho hạ nhãn áp tốt, bắt đầu xé bao với đờng kính tơng đối nhỏ (5mm-5,5mm) rồi nới rộng vòng xé bằng cách xé theo hình trôn ốc, thờng xuyên bổ sung dịch nhầy trong quá trình xé bao. Bảng 5. Các biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số mắt Tỷ lệ (%) Viêm khía giác mạc 18 35,29 Phù loạn dỡng giác mạc 0 0 Xuất huyết tiền phòng 2 3,92 Xuất tiết diện đồng tử 12 23,5 Xẹp tiền phòng 0 0 Sắc tố đọng trớc TTTNT 8 15,69 Đục bao sau 4 7,84 Đục, xơ hoá bao trớc 6 11,76 Kẹt (Capture) TTT nhân tạo 2 3,92 Phù hoàng điểm dạng nang 0 0 Sau mổ, biến chứng thờng gặp nhất là viêm khía giác mạc (18 mắt; 35,29%) xuất tiết nhẹ ở diện đồng tử (12 mắt; 23,5%) và sắc tố đọng trên bề mặt trớc của TTT nhân tạo (8 mắt; 15,69%). Chúng tôi nhận thấy, các biến chứng này chỉ xảy ra ở những mắt bị glôcôm góc đóng đặc biệt là trên những mắt bị cơn glôcôm góc đóng cấp diễn và glôcôm góc đóng đã ở giai đoạn trầm trọng. IV. Bàn luận 1. Kết quả về giải phẫu Để tiến hành mổ phaco phối hợp mổ lỗ rò, chúng tôi lựa chọn kỹ thuật mổ trên cùng một vị trí để vừa tiến hành tán nhuyễn TTT vừa mổ lỗ rò mà không gây ảnh hởng gì đến tiến trình của phẫu thuật phaco. Kỹ thuật này cũng cho phép hạn chế bớt đợc chấn thơng trên 2 vùng của nhãn cầu so với loại mổ trên 2 vị trí. Theo chúng tôi, vị trí thích hợp cho phẫu thuật này là ở góc trên ngoài đối với mắt phải và vị trí trên trong đối với mắt trái. Với vị trí này của vết mổ, phẫu thuật viên có thể ngồi ở phía trên nh thờng lệ mà vẫn thao tác dễ dàng khi mổ bằng máy phaco và vết mổ lỗ rò sẽ đợc mi mắt che chắn bảo vệ. 2. Kết quả về chức năng 78 TCNCYH 34 (2) - 2005 Bảng 6. So sánh TL sau mổ phaco phối hợp với một số công trình nghiên cứu khác Tác giả Năm Số mắt Thời gian theo dõi Tỷ lệ 5/10 Jhon M. Ogrady[TD 5] 1993 37 12 tháng 89% Dong H. Shin [TD 6] 1995 78 6 tháng 76% Paul M. Munden [TD 6] 1995 21 12 tháng 81% Christopher H. Hsu [TD 3] 1998 78% V.T. Thái 2003 51 6 tháng 67% So với kết quả sau mổ phaco phối hợp lỗ rò của các tác giả trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân đạt thị lực 5/10 của chúng tôi thấp hơn. Theo chúng tôi, nguyên nhân là do đại đa số bệnh nhân của nhóm nghiên cứu (57%) đến nhập viện khi bệnh glôcôm đã ở giai đoạn rất muộn. Chính vì vậy mặc dù phẫu thuật tiến hành tốt, các biến chứng trong và sau mổ không nhiều nhng tổn thơng thần kinh thị giác do bệnh glôcôm đã làm hạn chế mức hồi phục thị lực sau mổ của bệnh nhân. Bảng 7. Kết quả hạ NA của các tác giả Tác giả Năm Số mắt Tỷ lệ NA đ/c Allan B. [TD 5] 1993 10 100% Wedrich A. [TD 6] 1995 49 100% Nielson P. J. [TD 3] 1997 36 100% Gayton J. L. . [TD 3] 1998 50 96% V.T.Thái 2003 51 100% Bảng trên cho thấy, Kết quả điều chỉnh nhãn áp của chúng tôi cũng tơng đơng nh kết quả đạt đợc của nhiều tác giả khác trên thế giới. 3. Đặc điểm về kỹ thuật phẫu thuật, những khó khăn và giải pháp khắc phục + Do tiến hành phẫu thuật phối hợp trên cùng một vị trí nên đờng rạch trên củng mạc phải cách sau rìa giải phẫu khoảng 2,5mm. Mọi thao tác đa dụng cụ ra, vào tiền phòng hoặc xoay chuyển đầu tip phaco hoặc đặt TTT nhân tạo đều khó khăn hơn do phải đi qua quãng đờng hầm dài. Để khắc phục khó khăn này, chúng tôi rạch 1 đờng nhỏ ở một bên đầu của đờng hầm củng mạc. Với một nhát xẻ này, các thao tác phẫu thuật sẽ trở nên dễ dàng hơn. + Thì xé bao: Trên mắt bị glôcôm góc đóng, do tiền phòng nông, TTT to, dầy nhô ra trớc nên thao tác xé bao thờng gặp nhiều khó khăn. Chúng tôi thờng dùng kim bẻ cong đầu nối với dây dịch truyền để xé bao. Phần bẻ cong của kim phải ngắn, chỉ bằng 1/4 đến 1/3 chiều dài độ vát của kim. Chúng tôi thờng xé bao lúc đầu với kích thớc vòng xé nhỏ khoảng 5mm sau đó mới nới rộng vòng xé bằng kiểu xé theo đờng trôn ốc để đạt đợc kích thớc khoảng 6mm. + Kỹ thuật tán nhân: Những mắt bị glôcôm góc đóng có những đặc điểm riêng biệt nh tiền phòng nông, đồng tử kém giãn, mống mắt mất trơng lực, có thể bị dính vào mặt trớc của TTT Chúng tôi chọn kỹ thuật Stop and chop [2; 5] vì với kỹ thuật này, mọi thao tác bổ 79 TCNCYH 34 (2) - 2005 và tán nhân đều đợc tiến hành trong diện đồng tử (vùng trung tâm an toàn). ở thì tạo rãnh, chúng tôi sử dụng lực hút rất thấp (30mmHg) và tay trái luôn dùng móc Sinskey nâng bờ đồng tử ở vị trí 6 giờ để tránh chạm phải mống mắt. V. Kết luận Phẫu thuật tán nhuyễn TTT, đặt TTT nhân tạo hậu phòng phối hợp cắt bè củng giác mạc có tác dụng điều chỉnh nhãn áp rất tốt, 100% các trờng hợp có nhãn áp điều chỉnh, mức hạ nhãn áp trung bình là 12 mmHg. Theo dõi sau 6 tháng không có trờng hợp nào bị tăng nhãn áp tái phát. Thị lực sau mổ đợc phục hồi nhanh, tốt và rất ổn định. Tỷ lệ thị lực đạt 5/10 là 66,7%. Về kỹ thuật phẫu thuật : Phơng pháp tán nhuyễn TTT đục trên những mắt bị glôcôm, đặc biệt là glôcôm góc đóng th- ờng gặp khó khăn do tiền phòng nông, TTT to dầy, mống mắt dính, mất trơng lực Kỹ thuật Stop and chop là kỹ thuật mà chúng tôi đã lựa chọn và đã cho kết quả tốt. Tuy nhiên cần phải thật thận trọng khi tiến hành xé bao TTT. Trong quá trình tiến hành tán nhân TTT bằng kỹ thuật Stop and chop, thì tạo rãnh nên sử dụng lực hút thấp (30mmHg) và dùng móc Sinskey nâng mống mắt ở vị trí 6 giờ để tránh làm tổn thơng đến mống mắt. Các bíến chứng trong mổ rất ít gặp. Biến chứng sau mổ thờng gặp là viêm khía giác mạc, xuất tiết viêm trên diện đồng tử và lắng đọng sắc tố trên bề mặt của TTT nhân tạo. Trên những mắt bị glôcôm góc đóng, đặc biệt là cơn tăng nhãn áp cấp diễn có nhãn áp tăng cao hoặc bệnh glôcôm đã ở giai đoạn muộn, tỷ lệ biến chứng cao hơn. Tuy nhiên những biến chứng này thờng mất nhanh sau điều trị và không gây ảnh hởng đến chức năng cũng nh việc điều chỉnh nhãn áp sau mổ. Tài liệu tham khảo 1. Agarwal A: trabeculectomy, phacoemulsification and IOL implantation, Ocular surgery news Europe/Asia- Pacific Edition. 2001 2. Azar D T; Rumell S. (2000): phacoemulsification in principles and practice of Ophthalmology. W.B Sander Co. Philadelphia Vol. 2 : 1500-1514. 3. Bobrow JC: prospective intrapatient comparison of extra capsular cataract extraction with and without trabeculectomy. Am J Ophthal. 2000. 129 (3): 291-296. 4. David L Mc Cartney (1998): The efficacy and safety of combined trabeculectomy, cataract extraction and intraocular lens implantation. Ophthalmology, 95 (6) : 754-761 5. Edward J.Rockwood (1995): Outcome of combined cataract extraction, lens implantation and trabeculectomy surgeries. Am J Ophthal. 130 (6) : 704- 711. 6. Friedman DS: Study shows combined procedures lower long term IOP. Ocular l surgery news. 2003:1 Summary Phacoemulsification, posterior chamber intraocular lens implantation combined trabeculectomy 80 TCNCYH 34 (2) - 2005 40 patients (51 eyes, 17 males, 23 females) having cataract combined open or closure angle glaucoma have been operated by phaco technique, implant IOL and trabeculectomy. Average of age is 70,3, AV less than 1/10 in 40 eyes (78,4%). Pre- operative IOP is 29,57 ± 5,05 mmHg. 41 eyes (80,4%) angle closuse and 10 eyes (19,6%) open angle glaucoma. 48 eyes (94,1%) is at advance and severe period of glaucoma. Post operation, good bleb filtration in 94,12% and no failure bleb. The anterior chamber well recupere in 92%. After operating 1 to 6 months, AV is stable with 67% more than 5/10. 100% IOP regulated. Most of complications present in angle closuse glaucoma at severe period with high IOP. No severe intra and post-operative complications 81 . (2) - 2005 Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng phối hợp cắt bè củng giác mạc Vũ Thị Thái Bệnh viện Mắt Trung ơng 40 bệnh nhân (BN),. đến kết luận rằng phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục, đặt TTTNT phối hợp cắt bè củng giác mạc là một phẫu thuật an toàn và hiệu quả { 4; 6}. ở Việt Nam, cha có công trình nghiên cứu nào báo cáo. bệnh nhân ở các nớc, các châu lục khác. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: " ;Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục bằng siêu âm, đặt TTTNT hậu phòng phối hợp cắt bè củng