CÔNG BẰNG Y TẾ Ở VIỆ T NAM PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TREÛ EM BACKGROUND PAPER PREPARED FOR UNICEF CONSULTANCY ON "EQUITY IN ACCESS TO QUALITY HEALTHCARE FOR WOMEN AND CHILDREN" (APRIL 8-10, HA LONG CITY, VIETNAM) TÁC GIẢ JAMES C KNOWLES SARAH BALES LÊ Q UANG CƯỜNG TRẦN THỊ MAI OANH DƯƠNG HUY LƯƠNG PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com MỤC LỤC TÓM TẮT EXECUTIVE SUMMARY IV VIII TÌNH HÌNH, BỐI CẢNH Giới thiệu chung Ngành y tế Việt Nam Bối cảnh nước Hệ thống y tế PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Khung khái niệm Tính toán mức độ bất bình đẳng Đường cong bất bình đẳng Chỉ số bất bình đẳng Chỉ số mức sống Nguồn gốc bất bình đẳng Phân tích hồi quy Phân tích số bất bình đẳng Decomposition of the concentration index 6 8 10 10 11 12 14 NGUỒN SỐ LIỆU Số liệu điều tra hộ gia đình Đặc trưng mẫu nghiên cứu Thông tin số sức khoẻ thiết yếu Tính sẵn có số mức sống Thông tin y tế dự phòng Thông tin khám chữa bệnh Thông tin hỗ trợ phân tích hồi quy Kết luận số liệu điều tra hộ gia đình Số liệu hành 14 14 15 16 16 17 17 17 18 18 BẤT BÌNH ĐẲNG TRONG CÁC CHỈ SỐ SỨC KHOẺ THIẾT YẾU Tử vong trẻ em Các ước tính trước Ước tính với số liệu Kết luận Tử vong bà mẹ Số liệu taiï Số liệu Kết luận Bệnh tật trẻ tuoåi 19 19 20 24 28 29 29 29 31 31 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 1 2 MỤC LỤC vi Số liệu Ước tính từ số liệu Kết luận Tình trạng dinh dưỡng trẻ tuổi Số liệu Ước tính từ số liệu Kết luận Mức sinh Số liệu Ước tính từ số liệu Kết luận 32 35 41 42 42 45 49 49 50 52 56 BAÁT BÌNH ĐẲNG TRONG CÁC CHỈ SỐ TRUNG GIAN QUAN TRỌNG Kế hoạch hoá gia đình Số liệu Số liệu ước tính Kết luận Chăm sóc thai sản Số liệu Số liệu Kết luận Sản hộ sinh Số liệu Số liệu Kết luận Tiêm chủng Số liệu Số liệu Kết luận Khám chữa bệnh Số liệu ước tính ban đầu Kết luận 56 55 55 58 60 61 61 64 70 70 71 73 78 78 79 81 85 85 85 96 CAN THIEÄP CHÍNH PHỦ VÀ PHI CHÍNH PHỦ Hạ tầng y tế công Các biện pháp cụ thể nhằm tăng tỷ lệ sống trẻ Chương trình dân số kế hoạch hoá gia đình Sức khoẻ sinh sản Chương trình mục tiêu quốc gia Chương trình tiêm chủng mở rộng Chương trình dinh dưỡng Chương trình Quân Dân y kết hợp Chương trình y tế học đường Tài y tế có trọng điểm KẾT LUẬN PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 96 96 98 99 100 101 101 103 103 104 104 105 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Khung khái niệm sử dụng phân tích thực trạng Biểu đồ Các đường cong bất bình đẳng tử vong trẻ tuổi số trẻ sinh 10 năm trước (1982/83-1992/93) phụ nữ độ tuổi 15-49 tương ứng với LSM, ĐTMSVN 1992/1993 20 Biểu đồ Đường cong bất bình đẳng tỷ lệ trẻ sinh tử vong độ tuổi phụ nũ độ tuổi 15-49 sinh lần tương ứng với LSM khác nhau, ĐTMSVN C1992 /93 21 Biểu đồ Phân tích số bất bình đẳng (LSM = số giàu nghèo tiêu dùng trực tiếp) tỉ lệ trẻ sinh (CEB) tử vong độ tuổi bất kỳ, ĐTMSVN 1992/93 23 Biểu đồ Đường cong bất bình đẳng tỷ lệ trẻ sinh tử vong độ tuổi so phụ nữ độ tuổi 19-45 sinh đẻ lần, sử dụng LSM khác nhau, Điều tra MICS III 2006 24 Biểu đồ Đường cong bất bình đẳng tỷ lệ trẻ em sinh tử vong lứa tuổi phụ nữ độ tuổi 15-49 có lần sinh đẻ, sử dụng số giàu nghèo làm LSM, ĐTMSVN 1992/93 Điều tra MICS III năm 2006 24 Biểu đồ Biểu đồ Phân tích chi tiết số bất bình đẳng (LSM = số giàu nghèo tiêu dùng gián tiếp) tỉ lệ trẻ chết độ tuổi bất kỳ, Điều tra MICS III 2006 26 Biểu đồ Đường cong bất bình đẳng (LSM= thu nhập trung vị đầu người hàng tháng hộ gia đình năm 2005) tử vong sơ sinh 64 tỉnh thành, năm 2004/05 2005/06 26 Biểu đồ Phân tích chi tiết CI (LSM = thu nhập đầu người hộ gia đình hàng tháng năm 2005) tử vong trẻ sơ sinh năm 2005 2006 27 Biểu đồ 10 Đường cong bất bình đẳng tỷ lệ chị em thành viên hộ gia đình có độ tuổi 15+ tử vong trình mang thai, sinh nở vòng tuần sau sinh theo nhóm ngũ phân vị gia quyền dân số tính theo LSM tương ứng (của đối tượng điều tra), Điều tra MICS III năm 2006 29 Biểu đồ 11 Đường cong bất bình đẳng tỷ lệ trẻ độ tuổi 0-17 mẹ theo LSM khác nhau, Điều tra MICS III năm 2006 30 Biểu đồ 12 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) ba số bệnh tật trẻ tuổi, ĐTMSVN 1992/93 32 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 13 Phân tích chi tiết số bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) hai số bệnh tật trẻ tuổi, ĐTMSVN năm 1992/93 33 Biểu đồ 14 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) tỷ lệ trẻ tuổi ghi nhận có ốm đau loại tuần trước, Điều tra MICS III năm 2006 34 Biểu đồ 15 Phân tích chi tiết số bất bình đẳng tỉ lệ bệnh tật trẻ tuổi, Điều tra MICS III năm 2006 35 Biểu đồ 16 Đường cong bất bình đẳng (LSM=Chỉ số giàu nghèo) số bệnh tật trẻ tuổi, ĐTMSHGĐ năm 2006 37 Biểu đồ 17 Phân tích chi tiết số bất bình đẳng (LSM=Chỉ số giàu nghèo) bốn số bệnh tật trẻ tuổi, ĐTMSHGĐ năm 2006 38 Biểu đồ 18 Đường cong bất bình đẳng (LSM=thu nhập bình quân đầu người hộ gia đình hàng tháng năm 2005) số ca sốt rét dân cư nói chung 64 tỉnh thành, năm 2005 38 Biểu đồ 19 Phân tích chi tiết CI (LSM=thu nhập hàng tháng hộ gia đình năm 2005) tỷ lệ mắc sốt rét, 2005 39 Biểu đồ 20 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) trẻ tuổi bị còi cọc, thiếu cân, gầy mòn tương đối, ĐTMSVN năm 1992/93 41 Biểu đồ 21 Phân tích chi tiết CI (LSM=chỉ số giàu nghèo) điểm số z chiều cao theo tuổi, cân nặng theo tuổi cân nặng theo chiều cao/chiều dài trẻ tuổi, ĐTMSVN 1992 -1993 44 Biểu đồ 22 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) trẻ em tuổi bị thấp còi, thiếu cân, còi cọc tương đối thấp còi nghiêm trọng, ĐTMSHGĐ năm 2006 45 Biểu đồ 23 Phân tích chi tiết CI (LSM=chỉ số giàu nghèo) điểm số z chiều cao theo tuổi, 46 cân nặng theo tuổi, cân nặng theo chiều cao/chiều dài trẻ tuổi, ĐTMSHGĐ 2006 Biểu đồ 24 Đường cong bất bình đẳng (LSM=thu nhập hộ gia đình đầu người năm 2005) thấp còi, thiếu cân còi cọc tương đối trẻ tuổi 64 tỉnh năm 2005 46 Biểu đồ 25 Phân tích chi tiết CI (LSM=thu nhập hộ gia đình đầu người hàng tháng năm 2005) ba số nhân trắc học năm 2005 47 Biểu đồ 26 Đường cong bất bình đẳng số lượng trẻ sinh thành (CEB) phụ nữ kết hôn độ tuổi 15-49 sử dụng hai LSM khác nhau, ĐTMSVN 1992/93 49 Biểu đồ 27 Phân tích chi tiết CI (LSM=chỉ số giàu nghèo) số lượng trẻ sinh thành (CEB) phụ nữ kết hôn độ tuổi 15-49, ĐTMSVN 1992/93 50 Biểu đồ 28 Đường cong bất bình đẳng số lượng trẻ sinh thành (CEB) phụ nữ độ tuổi 15-49 sử dụng LSM khác nhau, Điều tra MICS III 2006 51 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com DANH MUÏC CÁC BIỂU ĐỒ ix Biểu đồ 29 Phân tích chi tiết CI (LSM=chỉ số giàu nghèo) số lượng trẻ sinh thành (CEB) phụ nữ kết hôn, độ tuổi 15-49, Điều tra MICS III 2006 52 Biểu đồ 30 Đường cong bất bình đẳng (LSM=thu nhập hộ gia đình bình quân đầu người hàng tháng trung vị năm 2005) mức sinh 64 tỉnh thành năm 2004/05 53 Biểu đồ 31 Phân tích chi tiết CI (LSM=thu nhập hộ gia đình đầu người hàng tháng trung vị năm 2005) mức sinh, 2005 53 Biểu đồ 32 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) mức sử dụng biện pháp phòng tránh thai (bất kỳ phương pháp so với phương pháp đại), ĐTMSVN năm 1992/93 56 Biểu đồ 33 Phân tích chi tiết số bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) mức sử dụng biện pháp kế hoạch hoá gia đình (bất kỳ phương pháp so với phương pháp đại), năm 1992/93 57 Biểu đồ 34 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) mức sử dụng biện pháp tránh thai (biện pháp so với biện pháp đại), MICS III 2006 58 Biểu đồ 35 Phân tích chi tiết số bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) mức sử dụng biện pháp tránh thai đại phụ nữ kết hôn độ tuổi 15-49, Điều tra MICS III năm 2006 60 Biểu đồ 36 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) ba số khám thai thực trẻ sinh gần phụ nữ độ tuổi 15-49, ĐTMSVN 1992/93 62 Biểu đồ 37 Phân tích chi tiết số bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) chăm sóc thai sản trẻ sinh gần tuổi, ĐTMSVN 1992/93 63 Biểu đồ 38 Đường cong bất bình đẳng khám thai sở y tế có chuyên môn cho trẻ sinh gần tuổi sử dụng LSM thay thế, Điều tra MICS III năm 2006 64 Biểu đồ 39 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) khám thai lần sinh gần nhất, ĐTMSVN năm 1992/93 MICS III năm 2006 65 Biểu đồ 40 Tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 sinh hai năm trước tiêm phòng uốn ván đầy đủ trước thai kỳ gần theo nhóm ngũ phân vị gia quyền dân số xác định theo hai số mức sống khác nhau, Điều tra MICS III năm 2006 65 Biểu đồ 41 Đường cong bất bình đẳng khám thai toàn diện trẻ sinh lần gần tuổi sử dụng LSM khác nhau, Điều tra MICS III năm 2006 66 Biểu đồ 42 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) số phần khám thai toàn diện trẻ sinh lần gần tuổi, Điều tra MICS III năm 2006 67 Biểu đồ 43 Phân tích số bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) khám thai trẻ sinh gần tuổi, Điều tra MICS III naêm 2006 68 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 44 Đường cong bất bình đẳng (LSM=thu nhập hộ gia đình bình quân đầu người hàng tháng năm 2005) số lần khám thai 3+ 64 tỉnh thành năm 2005 69 Biểu đồ 45 Phân tích chi tiết CI (LSM=thu nhập hộ gia đình đầu người hàng tháng năm 2005) khám thai (3+ lần) năm 2005 70 Biểu đồ 46 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) sinh đẻ có nhân viên y tế chuyên môn bác sỹ hộ sinh trẻ sinh gần tuổi, ĐTMSVN năm 1992/93 71 Biểu đồ 47 Đường cong bất bình đẳng sinh đẻ sở y tế bệnh viện trẻ sinh gần năm qua, ĐTMSVN năm 1992/93 71 Biểu đồ 48 Phân tích số bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) sinh đẻ có nhân viên y tế chuyên môn hộ sinh sinh đẻ sở y tế trẻ sinh gần tuổi, 1992/93 73 Biểu đồ 49 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) số ca sinh trẻ sinh gần tuổi nhân viên y tế chuyên môn hay bác sỹ y sỹ hộ sinh, Điều tra MICS III năm 2006 74 Biểu đồ 50 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) sinh đẻ sở y tế bệnh viện trẻ sinh gần năm qua, MICSIII năm 2006 74 Biểu đồ 51 Phân tích số bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) sinh đẻ có nhân viên y tế chuyên môn hộ sinh sinh đẻ sở y tế trẻ sinh gần tuổi, điều tra MICS III năm 2006 76 Biểu đồ 52 Đường cong bất bình đẳng (LSM=thu nhập hộ gia đình đầu người hàng tháng năm 2005) sinh đẻ có hộ sinh chuyên môn 64 tỉnh thành năm 2005 77 Biểu đồ 53 Phân tích chi tiết CI (LSM=thu nhập hộ gia đình đầu người hàng tháng năm 2005) sinh đẻ có hộ sinh chuyên môn 64 tỉnh thành năm 2005 77 Biểu đồ 54 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) trẻ tuổi tiêm phòng đầy đủ loại vắc xin trẻ không tiêm phòng (trừ trẻ tử vong), ĐTMSVN năm 1992/93 79 Biểu đồ 55 Phân tích CI (LSM=chỉ số giàu nghèo) tiêm phòng đầy đủ không tiêm phòng trẻ tuổi, ĐTMSVN năm 1992 /93 80 Biểu đồ 56 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) tỷ lệ trẻ tuổi sống biết tiêm phòng đầy đủ, sử dụng định nghóa khác tiêm phòng đầy đủ, MICS III năm 2006 81 Biểu đồ 57 Phân tích số bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) tiêm phòng đầy đủ không tiêm phòng trẻ tuổi, MICS III năm 2006 83 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com DANH MUÏC CÁC BIỂU ĐỒ xi Biểu đồ 58 Đường cong bất bình đẳng (LSM=thu nhập hộ gia đình đầu người hàng tháng năm 2005) trẻ tuổi tiêm phòng đầy đủ trẻ tuổi tiêm phòng sởi 64 tỉnh thành, năm 2005 83 Biểu đồ 59 Phân tích CI (LSM=thu nhập hộ gia đình đầu người hàng tháng năm 2005) hai số tiêm chủng trẻ năm 2005 84 Biểu đồ 60 Đường cong bất bình đẳng (LSM=tiêu dùng đầu người đo đạc trực tiếp số giàu nghèo) khám bệnh sở y tế trẻ tuổi báo ốm hay bị thương tích tuần trước 86 Biểu đồ 61 Phân tích chi tiết số bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) khám bệnh sở y tế trẻ tuổi biết có ốm đau, thương tích tuần trước 87 Biểu đồ 62 Đường bất bình đẳng (LSM=tiêu dùng đầu người tính trực tiếp số giàu nghèo) khám bệnh phụ nữ độ tuổi 15-49 báo ốm, thương tích tuần trước 88 Biểu đồ 63 Phân tích chi tiết số bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) khám bệnh sở y tế phụ nữ độ tuổi 15-49 báo ốm, thương tích tuần trước 89 Biểu đồ 64 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo tiêu dùng trực tiếp) tỉ lệ trẻ ốm có khám chữa nội trú (thời gian tham chiếu 12 tháng) hay khám chữa ngoại trú (thời gian tham chiếu tuần), 2006 91 Biểu đồ 65 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) tỉ lệ trẻ ốm khám chữa ngoại trú bệnh viện, TYTX hay sở tư nhân hay trẻ “tự điều trị” (thời gian tham chiếu tuần), 2006 91 Biểu đồ 66 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) tỉ lệ trẻ ốm đau khám chữa nội trú TYTX hay bệnh viện (thời gian tham chiếu 12 tháng), 2006 92 Biểu đồ 67 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo tiêu dùng trực tiếp) tỉ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 ốm đau có khám chữa nội trú (thời gian tham chiếu 12 tháng) hay khám chữa ngoại trú (thời gian tham chiếu tuần), 2006 93 Biểu đồ 68 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) tỉ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 ốm đau có khám chữa ngoại trú bệnh viện, TYTX, sở tư nhân hay tự điều trị (thời gian tham chiếu tuần), 2006 94 Biểu đồ 69 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) tỉ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 ốm đau có khám chữa nội trú TYTX hay bệnh viện (thời gian tham chiếu 12 tháng), 2006 95 Biểu đồ 70 Đường cong bất bình đẳng (LSM=thu nhập đầu người hộ gia đình hàng tháng năm 2005) số khoảng cách đến sở y tế tuyến xã thôn bản, 2005 97 Biểu đồ 71 Đường cong bất bình đẳng (LSM=thu nhập đầu người hộ gia đình hàng tháng năm 2005) số chi tiêu ngân sách địa phương y tế, 2005 98 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com TÓM TẮT Báo cáo phân tích thực trạng thực nhằm ước tính mức độ bất bình đẳng tử vong bà mẹ trẻ em số sức khoẻ thiết yếu bà mẹ trẻ em liên quan mật thiết đến tử vong bà mẹ, trẻ em, tỉ lệ bệnh tật trẻ em, tình trạng dinh dưỡng trẻ em tỉ suất sinh Ngoài báo cáo tính toán số số sức khoẻ trung gian quan trọng khác liên quan đến tử vong bà mẹ, trẻ em kế hoạch hoá gia đình, chăm sóc mang thai, chăm sóc sau sinh, tiêm chủng điều trị Báo cáo trình bày so sánh kết bất bình đẳng từ năm 1992/93 kết gần năm 2006 Nguồn liệu sử dụng phân tích thực trạng ba điều tra hộ gia đình - Điều tra mức sống Việt Nam 1992/93 (ĐTMSVN), Khảo sát cụm đa số bà mẹ trẻ em (MICS) III năm 2006 Điều tra mức sống Hộ gia đình Việt Nam 2006 (ĐTMSHGĐ), số liệu cấp tỉnh từ Hệ thống Thông tin Y tế Bộ Y tế (HTTTYT) nguồn khác Ngoài tính toán bất bình đẳng, phân tích thực trạng trình bày kết phân tích hồi quy sử dụng nhằm xác định yếu tố ảnh hưởng tuổi, giới tính, trình độ học vấn, thu nhập, dân tộc nơi sinh sống có quan hệ chặt chẽ với số Mức độ bất bình đẳng quan sát được phân tích nhằm lượng hoá vai trò yếu tố liên quan mức độ bất bình đẳng ghi nhận Khung khái niệm báo cáo tập trung vào bốn lónh vực: số sức khoẻ thiết yếu (tử vong, bệnh tật, dinh dưỡng mẹ trẻ em tỉ suất sinh), số trung gian quan trọng có liên hệ nhân với số sức khoẻ thiết yếu (chẳng hạn kế hoạch hoá gia đình, chăm sóc tiền sản, sản hộ sinh tiêm chủng), dịch vụ y tế liên quan (như khoảng cách địa lý, chất lượng chi phí), yếu tố liên quan cấp độ cộng đồng cá nhân/hộ gia đình (kể đặc trưng quan sát tuổi, giới tính, học vấn, dân tộc, thu nhập địa điểm, yếu tố không quan sát kinh nghiệm, yếu tố di truyền ưu tiên cá nhân) có ảnh hưởng trực tiếp đến mức sử dụng dịch vụ y tế số sức khoẻ thiết yếu Việc tính toán mức độ bất bình đẳng số sức khoẻ phần quan trọng phân tích thực trạng này, tuân thủ chặt chẽ hướng dẫn phân tích mức bình đẳng y tế công bố Ngân hàng Thế giới.1 Công cụ phân tích chủ yếu sử dụng để tính toán bất bình đẳng y tế báo cáo phương pháp ngũ phân vị gia quyền dân số, đường cong bất bình đẳng, số bất bình đẳng (CI) số mức sống (LSM) Các kết phân tích thực trạng gồm: Qua phân tích cho thấy tồn mức độ bất bình đẳng trung bình tử vong trẻ em Việt Nam, chủ yếu phụ nữ nghèo họ, kéo dài từ năm 1992/93 (thể tổng mức tử vong trẻ em số năm) tỉ lệ tử vong sơ sinh chung giảm đáng kể thời kỳ Tuy nhiên, kết luận chưa khẳng định chất bất bình đẳng tử vong trẻ em quan sát năm 1992/93 (nghiêng người nghèo hay người giàu) phụ thuộc vào LSM chọn sử dụng để xếp hạng cá nhân Những yếu tố góp phần vào bất bình đẳng quan sát tử vong trẻ em năm 1992/93 2006 bao gồm: trình độ học vấn (kể trình độ học vấn cao người lớn hộ gia đình trình độ học vấn phụ nữ), yếu tố dân tộc số giàu nghèo Mức đóng góp tương đối số Owen O'Donnell, Eddy van Doorslaer, Adam Wagstaff vaø Magnus Lindelow, Phân tích mức Bình đẳng Y tế Sử dụng Số liệu Khảo sát Hộ gia đình, tài liệu đào tạo Viện Ngân hàng Thế giới Ngân hàng Thế giới, Oasinhtơn (2007) PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com TÓM TẮT xiii giàu nghèo vào bất bình đẳng tử vong trẻ em không bắt nguồn từ việc liên quan chặt chẽ đến tử vong trẻ em (hệ số ước tính số thống kê không đáng kể tất mô hình hồi quy tính toán số liệu khảo sát năm 1992/93 2006) mà mức độ bất bình đắng (CI) cao nội (do vai trò tham số CI tham số sức khoẻ sản phẩm độ co giãn ước tính tham số với tham số sức khoẻ CI nó) Mức phân bổ số liệu cấp tỉnh tử vong sơ sinh (là tính toán trực tiếp dựa khảo sát quy mô lớn hàng năm Thay đổi Dân số Kế hoạch hoá Gia đình) cho thấy mức bất bình đẳng tử vong trẻ em cao so với số liệu điều tra hộ gia đình Thu nhập hộ gia đình, dân tộc tỉ lệ mắc sốt rét chiếm tỉ trọng phần lớn mức bất bình đẳng quan sát tử vong sơ sinh tỉnh Đáng tiếc thông tin mức bất bình đẳng tử vong bà mẹ Việt nam hạn chế, chí thông tin biến động số thời kỳ hoi Tuy nhiên, số liệu ỏi phân tích báo cáo thực trạng cho thấy mức tử vong bà mẹ có phân bổ không đồng thấp người giàu, giống trường hợp tử vong trẻ em Số liệu có tử vong trẻ tuổi năm 1992/93 cho thấy bất bình đẳng tỉ lệ bệnh tật nói chung (ốm đau, thương tật tuần trước hay 12 tháng trước) có mức độ bất bình đẳng nhỏ không đáng kể tỉ lệ mắc tiêu chảy vòng tuần trước điều tra Tuy vậy, số liệu năm 2006 lại cho thấy có bất bình đẳng đáng kể, người nghèo tỉ lệ mắc tiêu chảy trẻ tuổi, mà dạng bệnh tật trẻ em thông thường khác Trình độ học vấn người lớn hộ gia đình nhân tố quan trọng thường xuyên đóng góp vào bất bình đẳng tỉ lệ bệnh tật trẻ quan sát thấy năm 2006 trình độ học vấn bà mẹ liên tục bù trừ mức đóng góp Đáng tiếc số liệu tỉ lệ bệnh tật trẻ tuổi điều tra hộ gia đình thiếu nghiêm trọng nên kết luận liệu có thay đổi thời kỳ mức độ bất bình đẳng tỉ lệ bệnh tật trẻ tuổi Phân tích tuyến tỉnh tỉ lệ mắc sốt rét dân cư nói chung cho thấy có mức độ bất bình đẳng cao tỉ lệ mắc sốt rét, tỉnh nghèo, đồng thời tác nhân bất bình đẳng quan sát thấy thu nhập dân tộc hộ gia đình Mặc dù việc đô thị hoá có bù trừ phần hai yếu tố có khả tượng báo cáo thiếu ca mắc sốt rét nông thôn Về tỉ lệ suy dinh dưỡng trẻ tuổi năm 1992/93 có bất bình đẳng tương đối, tăng lên đáng kể năm 2006, tỉ lệ suy dinh dưỡng bình quân trẻ giảm thời kỳ Bất bình đẳng ngày tăng tính theo thu nhập hộ gia đình tác nhân góp phần làm tăng bất bình đẳng tỉ lệ suy dinh dưỡng trẻ thời kỳ yếu tố không quan sát tuyến xã góp phần đáng kể vào tỉ lệ suy dinh dưỡng nhẹ cân còi cọc Phân tích số liệu tuyến tỉnh cho thấy chênh lệch thu nhập tỉnh nguyên nhân phần lớn bất bình đẳng quan sát thấy năm 2005 tỉ lệ thấp còi tương đối tình trạng thiếu cân tương đối trẻ tuổi Về tỉ suất sinh tồn mức độ bất bình đẳng tương đối, người nghèo chưa thấy có thay đổi từ thời kỳ 1992/93 đến 2006 Tuy nhiên, thời kỳ này, tổng tỉ suất sinh liên tục giảm từ 3,3 phụ nữ năm 1989-1994 xuống gần mức sinh thay năm 2004 Việc mức bất bình đẳng mức sinh không thay đổi qua giai đoạn điều đáng ngạc nhiên Việt Nam có chương trình kế hoạch hoá gia đình sâu rộng đạt hiệu rõ thời kỳ Các nhân tố lý giải bất bình đẳng mức sinh gộp quan sát năm 1992/93 học vấn phụ nữ "nhân tố cố định cấp xã", theo số liệu năm 2006, đóng góp hai nhân tố có nhân tố học vấn người lớn hộ gia đình số giàu nghèo (thay cho "thu nhập thường PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com VIỆT NAM: PHÂN TÍCH THỰC TRẠN G TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM Phân tích chi tiết bất bình đẳng Biểu đồ 63 tổng hợp phân tích CI số phụ nữ độ tuổi 15-49 báo ốm, thương tích tuần trước có khám hay không, sử dụng số giàu nghèo làm LSM phép hồi quy ước tính thảo luận Kết cho thấy số giàu nghèo học vấn thân người phụ nữ góp phần nhiều vào CI (chiếm tương ứng +0,051 +0,040 CI, bị bù trừ -0,020 từ hiệu ứng cố định tuyến xã) Mức đóng góp tương đối lớn số giàu nghèo bất ngờ xét đến mức ý nghóa hàm hồi quy ước tính Tuy nhiên, thân số giàu nghèo phân bổ không mẫu phụ nữ độ tuổi 15-49 mức phân bổ số giàu nghèo CI trường hợp kết mức co giãn ước tính thấp (0,003) CI cao (20,1).44 Figure 62 Concentration curve (LSM=directly measured per capita consumption and the wealth index) for consultation obtained by women ages 1549 reporting an illness or injury during the past weeks 67 Phân tích hồi quy tuyến xã sử dụng để xác định yếu tố tuyến xã có liên hệ với hiệu ứng cố định tuyến xã Bộ tham số diễn giải tương tự tham số sử dụng để phân tích hiệu ứng cố định tuyến xã khám chữa bệnh trẻ tuổi phân tích sử dụng Đáng tiếc kết không rõ ràng Trong mô hình tính toán với toàn xã mẫu (N=146), có biến mô khu vực có ý nghóa thống kê (phụ nữ vùng Đông Nam đồng sông Cửu long có xu hướng đáng kể khám bệnh cở sở y tế bị ốm đau, thương tích so với phụ nữ khu vực đồng sông Hồng, vùng bị bỏ sót) Ngoài ra, phụ nữ phường khám phụ nữ xã nông thông, yếu tố khác không đổi, tương quan đáng kể mức 0,10 Không có tương quan có ý nghóa thống kê mô hình ước tính với xã nông thôn (N=108), trừ biến mô khu vực đồng sông Cửu long (tức phụ nữ nông thôn đồng sông Cửu long có xu hướng khám sở y tế nhiều ốm đau, thương tích so với phụ nữ nông thôn đồng sông Hồng) Đáng ý số khoảng cách đến sở y tế lẫn số điều kiện đường xá liên hệ đáng kể với hiệu ứng cố định tuyến xã mẫu xã nông thôn (cả hai hệ số tính toán dương có ý nghóa tính riêng tính chung) Số liệu Điều tra MICS III 2006 Source: 1992/93 VLSS 44 Khoảng 7% trẻ tuổi ghi nhận mắc tiêu chảy khoảng thời gian tham chiếu tuần Điều tra MICS III 2006 tiến hành ván cách chữa trị khác trẻ mắc tiêu chảy để xác định trường hợp khám chữa cách Có mức bất bình đẳng vừa phải có lợi cho người giàu liệu pháp bù nước phù hợp cho trẻ tuổi (CI dao động từ +0,122 tới +0,152 tuỳ theo LSM sử dụng để xếp hạng trẻ) Tuy nhiên, cỡ mẫu nhỏ số trẻ em báo ốm tuần trước (N=196) khiến tính toán có phần thiếu ổn định thấy qua tỉ lệ thấp trẻ nhóm ngũ phân vị khám chữa phù hợp Do số giàu nghèo có giá trị âm nên không bị giới hạn mức ±1 thông thường áp dụng cho CI tham số có giá trị âm PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com BÌNH ĐẲNG TRONG CÁC CHỈ SỐ TRUNG GIAN QUAN TRỌNG BẰNG Y TẾ Ở BẤT CÔNG CÔNG BẰN G Y TẾ Ở VIỆT NAM : PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM Khoảng 6,5% trẻ tuổi biết có triệu chứng viêm phổi (ho, thở nhanh, đau vùng ngực) thời gian tham chiếu tuần Điều tra MICS III 2006 tiến hành vấn khám chữa trẻ có triệu chứng này, có khám chữa không có loại hình khám chữa Số liệu cho thấy có mức bất bình đẳng nhỏ tỉ lệ trẻ khám chữa sở y tế (CI dao động từ +0,017 đến +0,040 tuỳ thuộc vào LSM sử dụng), tỉ lệ trẻ uống thuốc (CI dao động từ +0,010 tới +0,033), tỉ lệ trẻ uống kháng sinh (CI dao động từ +0,053 tới +0,066) tỉ lệ trẻ tuổi có mẹ xác định hai dấu hiệu viêm phổi nguy hiểm trở lên (CI dao động từ +0,001 tới +0,008) Trái lại, có mức bất bình đẳng cao có lợi cho người giàu tỉ lệ trẻ khám chữa bệnh bệnh viện hay trung tâm y tế (CI dao động từ +0,185 tới +0,230) Điều tra MICS III 2006 có loạt câu hỏi điều trị sốt rét Chỉ số nguy nhiễm sốt rét ốm kèm sốt, rõ ràng bao gồm số lượng lớn loại ốm đau khác sốt rét Kết cho thấy 16% trẻ tuổi ghi nhận có sốt thời gian tham chiếu tuần Trong số trẻ mẫu (N=445), Điều tra MICS III hỏi có khám sở y tế không em đến khám sở y tế (N=279), có sử dụng thuốc men trước sau khám không Đối với tất số này, CI cho thấy bất bình đẳng đáng kể có lợi cho người giàu hay người nghèo (CI dao động từ +0,020 đến +0,050 khám chữa sở y tế, từ 0,008 đến +0,003 thuốc men sở y tế, từ +0,010 đến +0,044 thuốc men sử dụng trước đến sở y tế) ĐTMSVN 2006: Trẻ em tuổi Biểu đồ 64 biểu diễn đường cong bất bình đẳng (1) tỉ lệ trẻ tuổi ghi nhận ốm đau tuần trước trẻ có khám chữa ngoại trú (N=644), (2) tỉ lệ trẻ tuổi báo ốm 12 tháng trước em có khám chữa nội trú (N=1.229) Các đường cong cho thấy có bất bình đẳng tỉ lệ trẻ ốm đau có khám chữa bệnh ngoại, nội trú CI khám chữa nội trú +0,024 LSM=tiêu dùng trực tiếp hay -0,029 LSM=chỉ số giàu nghèo, CI khám chữa ngoại trú +0,004 LSM=tiêu dùng trực tiếp hay -0,002 LSM=chỉ số giàu nghèo Tuy nhiên, nêu trên, tồn bất bình đẳng đáng kể loại khám chữa ngoại trú nội trú trẻ tuổi Biểu đồ 63 Phân tích chi tiết số bấ t bình đẳ ng (LSM=chỉ số giàu nghèo) khám bệ nh sở y tế phụ nữ độ tuổ i 15-49 báo ốm, thương tích tuầ n trước BẤT BÌNH ĐẲNG TRONG CÁC CHỈ SỐ TRUNG GIAN QUAN TRỌNG 68 Nguồn: Phụ lục 3, bảng 78 (cột 3) PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com CÔNG BẰNG Y TẾ Ở VIỆT NAM: PHÂN TÍCH THỰC TRẠN G TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM 69 nghèo) tỉ lệ trẻ ốm khám chữa ngoại khám chữa nội trú (thời gian tham chiếu 12 trú bệnh viện, TYTX hay sở tư nhân hay tháng) hay khám chữa ngoại trú (thời gian tham trẻ “tự điều trị” (thời gian tham chiếu chiếu tuần), 2006 tuần), 2006 Nguồn: ĐTMSVN 2006 Nguồn: ĐTMSVN 2006 Biểu đồ 64 biểu diễn đường cong bất bình đẳng trẻ tuổi ghi nhận ốm đau tuần trước có khám chữa ngoại trú số nguồn khác (như bệnh viện, trạm y tế xã hay phòng khám đa khoa khu vực, sở y tế tư nhân hay tự điều trị) Các đường cong dựa hai LSM khác (tiêu dùng đầu người tính trực tiếp hay số giàu nghèo), cho thấy có bất bình đẳng đáng kể loại khám chữa ngoại trú Bất bình đẳng bất lợi cho người nghèo trường hợp khám chữa ngoại trú trạm y tế xã (TYTX) hay phòng khám đa khoa khu vực (giả sử chất lượng khám chữa sở y tế tuyến xã thấp) CI -0,198 LSM=tiêu dùng trực tiếp hay 0,218 LSM=chỉ số giàu nghèo Mặt khác, bất bình đẳng "tự điều trị" (giả sử trường hợp hay hai bố mẹ điều trị mà tham khám chuyên môn) bất lợi cho trẻ giàu (giả sử chất lượng khám chữa trường hợp thấp) CI tự điều trị +0,104 LSM=tiêu dùng trực tiếp hay +0,110 LSM=chỉ số giàu nghèo Trái lại, bất bình đẳng đáng kể khám chữa ngoại trú sở tư nhân (CI=+0,238 LSM=tiêu dùng trực tiếp hay +0,205 LSM=chỉ số giàu nghèo) hay bệnh viện (CI=+0,195 LSM=tiêu dùng trực tiếp hay +0,191 LSM=chỉ số giàu nghèo) có lợi cho trẻ giàu Biểu đồ 66 biểu diễn đường cong bất bình đẳng tỉ lệ trẻ tuổi ghi nhận ốm đau 12 tháng trước có khám chữa nội trú TYTX hay phòng khám đa khoa khu vực hay bệnh viện Các đường cong bất bình đẳng cho thấy có bất bình đẳng đáng kể bất lợi cho người nghèo khám chữa bệnh TYTX hay phòng khám đa khoa khu vực (giả sử chất lượng khám chữa nội trú sở thấp, chiếm khoảng 2% khám chữa nội trú trẻ tuổi) CI -0,216 LSM=tiêu dùng trực tiếp hay -0,307 LSM=chỉ số giàu nghèo Tồn mức độ bất bình đẳng vừa phải tỉ lệ trẻ ốm đau khám chữa nội trú bệnh viện (có lợi cho người nghèo mức thu nhập thấp có lợi cho nhóm thu thập trung bình nhiều hơn) CI +0,069 LSM=tiêu dùng trực tiếp hay +0,017 LSM=chỉ số giàu nghèo PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com BÌNH ĐẲNG TRONG CÁC CHỈ SỐ TRUNG GIAN QUAN TRỌNG Biểu đồ 65 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo tiêu dùng trực tiếp) tỉ lệ trẻ ốm có BẤT Biểu đồ 64 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu 70 CÔNG BẰN G Y TẾ Ở VIỆT NAM : PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM Biểu đồ 66 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu FBiểu đồ 67 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) tỉ lệ trẻ ốm đau khám chữa nội trú nghèo tiêu dùng trực tiếp) tỉ lệ phụ nữ độ TYTX hay bệnh viện (thời gian tham chiếu 12 tuổi 15-49 ốm đau có khám chữa nội trú (thời tháng), 2006 gian tham chiếu 12 tháng) hay khám chữa BẤT BÌNH ĐẲNG TRONG CÁC CHỈ SỐ TRUNG GIAN QUAN TRỌNG ngoại trú (thời gian tham chiếu tuần), 2006 Nguồn: ĐTMSVN 2006 ĐTMSVN 2006: Phụ nữ độ tuổi 15-49 Biểu đồ 67 biểu diễn đường cong bất bình đẳng (1) tỉ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 ghi nhận ốm đau tuần trước có khám chữa ngoại trú (N=1701), (2) tỉ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 báo ốm 12 tháng trước có khám chữa nội trú (N=5485) Các đường cong dựa hai LSM khác (tiêu dùng đầu người tính trực tiếp số giàu nghèo), cho thấy có bất bình đẳng tỉ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 ốm đau có khám chữa bệnh ngoại, nội trú Đối với khám chữa ngoại trú bất kỳ, CI +0,007 LSM=tiêu dùng trực tiếp hay -0,001 LSM=chỉ số giàu nghèo Đối với khám chữa nội trú bất kỳ, CI -0,021 LSM=tiêu dùng trực tiếp hay -0,056 LSM=chỉ số giàu nghèo Tuy nhiên, nêu trên, tồn bất bình đẳng đáng kể loại khám chữa ngoại trú nội trú phụ nữ độ tuổi 15-49 Biểu đồ 68 biểu diễn đường cong bất bình đẳng tỉ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 ghi nhận ốm đau Source: 2006 VHLSS tuần trước có khám chữa ngoại trú số nơi (như bệnh viện, trạm y tế xã hay phòng khám đa khoa khu vực, sở tư nhân hay tự điều trị) Các đường cong cho thấy có bất bình đẳng đáng kể loại khám chữa ngoại trú Bất bình đẳng bất lợi cho phụ nữ nghèo trường hợp khám chữa ngoại trú trạm y tế xã (TYTX) hay phòng khám đa khoa khu vực (giả sử chất lượng khám chữa sở y tế tuyến xã thấp) CI -0,273 LSM=tiêu dùng trực tiếp hay -0,293 LSM=chỉ số giàu nghèo Mặt khác, bất bình đẳng "tự điều trị" bất lợi cho trẻ giàu (giả sử chất lượng khám chữa trường hợp thấp) CI = +0,056 LSM=tiêu dùng trực tiếp hay +0,057 LSM=chỉ số giàu nghèo Trái lại, có bất bình đẳng đáng kể khám chữa ngoại trú sở tư nhân hay bệnh viện có lợi cho phụ nữ giàu Đối với khám chữa ngoại trú, CI = +0,124 LSM=tiêu dùng trực tiếp hay +0,089 LSM=chỉ số giàu nghèo Đối với khám chữa ngoại trú bệnh viện, CI=+0,149 LSM=tiêu dùng trực tiếp hay +0,146 LSM=chỉ số giàu nghèo PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com CÔNG BẰNG Y TẾ Ở VIỆT NAM: PHÂN TÍCH THỰC TRẠN G TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM 71 Biểu đồ 68 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu FBiểu đồ 69 Đường cong bất bình đẳng (LSM=chỉ số giàu nghèo) tỉ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 ốm đau có nghèo) tỉ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 ốm đau có khám chữa ngoại trú bệnh viện, TYTX, sở khám chữa nội trú TYTX hay bệnh viện (thời tư nhân hay tự điều trị (thời gian tham chiếu gian tham chiếu 12 tháng), 2006 Nguồn: ĐTMSVN 2006 Biểu đồ 69 biểu diễn đường cong bất bình đẳng tỉ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 ghi nhận ốm đau 12 tháng trước có khám chữa nội trú TYTX, phòng khám đa khoa khu vực hay bệnh viện Các đường cong bất bình đẳng cho thấy có bất bình đẳng đáng kể bất lợi cho phụ nữ nghèo khám chữa bệnh TYTX hay phòng khám đa khoa khu vực (giả sử chất lượng khám chữa nội trú sở thấp, chiếm khoảng 2% khám chữa nội trú phụ nữ độ tuổi 15-49) CI 0,462 LSM=tiêu dùng trực tiếp hay -0,466 LSM=chỉ số giàu nghèo Trái lại, bất bình đẳng tỉ lệ phụ nữ ốm đau khám chữa nội trú bệnh viện (CI = 0,039 LSM=tiêu dùng trực tiếp hay -0,008 LSM=chỉ số giàu nghèo) Kết luận Số liệu khám chữa bệnh trẻ tuổi phụ nữ độ tuổi 15-49 cho thấy có bất bình đẳng việc người ốm đau, thương tích có khám chữa nội hay ngoại trú hay không Tuy nhiên, mức độ bất bình đẳng đáng kể loại khám chữa bệnh phụ nữ trẻ em Trạm y tế xã (TYTX) phòng khám đa khoa khu vực người nghèo sử dụng chủ yếu khám chữa ngoại nội trú (dù TYTX phòng khám đa khoa khu vực chiếm khoảng 2% số ca nội trú) Trong khám chữa nội trú bệnh viện có bất bình đẳng Tự điều trị sử dụng thay khám chữa ngoại trú phụ nữ giàu nhiều trẻ giàu, khám chữa ngoại trú bệnh viện sở tư nhân dều phụ nữ trẻ em giàu sử dụng nhiều PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com BẤT Nguồn: ĐTMSVN 2006 BÌNH ĐẲNG TRONG CÁC CHỈ SỐ TRUNG GIAN QUAN TRỌNG tuần), 2006 PHẦN CAN THIỆP CHÍNH PHỦ VÀ PHI CHÍNH PHỦ Can thiệp lónh vực sức khoẻ ban đầu, mà cụ thể sức khoẻ bà mẹ trẻ em coi tảng ngành y tế Việt nam từ đất nước giành độc lập Các can thiệp gồm mạng lưới y tế sở rộng khắp tất xã hầu hết thôn khắp nước Ngoài ra, số chương trình mục tiêu tập trung can thiệp quan trọng vào sức khoẻ bà mẹ trẻ em Chủ trương chương trình sách ưu tiên hoạt động nguồn vốn Chính phủ cho khu vực vùng sâu, vùng xa, miền núi, vùng nghèo vùng dân tộc thiểu số Hạ tầng y tế công Chính phủ thiế t lập mạ ng lướ i y tế rộng khắ p với 100% số xã có cán y tế xã 98% có trạm y tế xã (TYTX), 65% có bá c sỹ Ngoài ra, tới cuố i nă m 2006, 84% toàn thôn bả n trê n nước có cá n nhân viên y tế thô n bả n (NVYTTB), tỷ lệ nà y cao hầ u hế t tỉnh vùng cao Nă m 2002, Chỉ thị 06 Đả ng hướ ng dẫ n chi tiế t biệ n phá p tă ng cường y tế nhằm đạt đượ c mục tiê u bình đẳng y tế Năm 2002, Bộ Y tế áp dụng chuẩn quốc gia y tế tuyến xã Trạm y tế xã với NVYTTB giao nhiệm vụ tổ chức truyền thông, giáo dục sức khoẻ, phòng chống kiểm soát dịch bệnh, thực chương trình mục tiêu quốc gia y tế, tham gia vào chương trình y tế học đường, khám chữa bệnh kể cấp phát thuốc thiết yếu, chăm sóc sức khỏe sinh sản, phục hồi chức chỗ, sức khoẻ tâm thần, dịch vụ y tế cho người cao tuổi sơ cứu Đặc biệt, trạm y tế xã đơn vị triển khai chương trình y tế trẻ em chương trình tiêm chủng mở rộng (TCMR), bổ sung Vitamin A cho bà mẹ trẻ em, giám sát tăng trưởng dinh dưỡng trẻ, điều trị phù hợp tiêu chảy, nhiễm trùng đường hô hấp cấp giun sán Trạm y tế xã đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản khám thai, tiêm phòng uốn ván thai kỳ, hộ sinh, chăm sóc hậu sản, tránh thai khám phụ khoa Trạm y tế xã cần có điều kiện để triển khai chức sở đủ điều kiện, trang thiết bị bản, thuốc thiết yếu, bác sỹ y sỹ, hộ sinh hay y sỹ nhi sản, y tá nhân viên có trình độ dược Các NVYTTB phải có tháng đào tạo để thực nhiệm vụ truyền thông giáo dục bản, hỗ trợ chương trình mục tiêu quốc gia làm công tác hộ sinh, khám chữa bệnh sẽ, an toàn vùng sâu, vùng xa Ngoài ra, Chính phủ phải đảm bảo để trạm y tế xã có kinh phí hoạt động tối thiểu hàng năm cán y tế xã trả lương, đóng bảo hiểm xã hội đầy đủ Tuy có biện pháp tỉnh nghèo gặp khó khăn thu hút bác sỹ cán có trình độ làm việc tuyến xã, thấy tỷ lệ xã có bác sỹ tỉnh miền núi thấp nhiều (biều đồ 70) Tuy tỉ lệ thôn có NVYTTB tỉnh khó khăn cao (Biểu đồ 70), Điều tra Y tế Việt nam 2001/02 cho thấy tỷ lệ NVYTTB khu vực miền núi cán y tế đào tạo quy thấp đồng thời kết kiểm tra kiến thức chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em người cho thấy kiến thức chăm sóc phù hợp yếu.45 Quỹ tiền lương dành cho cán y tế xã ngân sách hoạt động thường xuyên tỉnh nghèo thường thiếu thốn (Biểu đồ 71) Chẳng hạn, nghiên cứu Lào Cai cho biết cán y tế trả mức lương tối thiểu cũ không đóng bảo hiểm xã hội.47 45 BYT TCTK, 2003, Báo cáo kết khảo sát y tế quốc gia Việt Nam 2001-2002, Hà Nội, Nhà xuất y tế 46 Hợp tác y tế Việt nam Th điển, 2006, Nghiên cứu chi trả bảo hiểm TYTX Lào Cai Lónh vực hỗ trợ vùng khó khăn Chưa công bố PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com CÔNG BẰNG Y TẾ Ở VIỆT NAM: PHÂN TÍCH THỰC TRẠN G TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM 73 Biểu đồ 70 Đường cong bất bình đẳng (LSM=thu nhập đầu Biểu đồ 71 Đường cong bất bình đẳng (LSM=thu nhập đầu người hộ gia đình hàng tháng năm 2005) người hộ gia đình hàng tháng năm 2005) số khoảng cách đến sở y tế tuyến xã số chi tiêu ngân sách địa phương y tế, 2005 thôn bản, 2005 Đáng nói khoảng cách địa lý tới sở y tế người dân sống cộng đồng thưa thớt, xã hẻo lánh, chủ yếu người dân tộc thiểu số nghèo Chỉ thị yêu cầu tăng cường chất lượng cấp cứu nhi khoa cho trẻ sơ sinh thiếu cân hay có dị tật, tăng cường sàng lọc can thiệp dị tật trẻ sơ sinh Phối hợp với bác sỹ chuyên khoa sản đào tạo sở y tế tuyến nâng cao chất lượng cấp cứu, hồi sức chăm sóc trẻ sơ sinh đặt Cuối cùng, thị yêu cầu tổ chức tốt công tác cấp cứu chuyển tuyến an toàn kịp thời ca trẻ sơ sinh đau ốm Các biện phá p cụ thể nhằm tăn g tỷ lệ sốn g củ a trẻ Chỉ thị 04/2003/CT-BYT (10/10/2003) Bộ trưởng Y tế tăng cường chăm sóc trẻ sơ sinh giảm tử vong trẻ sơ sinh đề số biện pháp nhằm đẩy mạnh mục tiêu nêu Về chăm sóc sản khoa, cần cấp thiết cải thiện chăm sóc thai sản đặc biệt phụ nữ có nguy đẻ non, kể kiểm tra điều trị viêm nhiễm phụ khoa Ngoài ra, chăm sóc trẻ sơ sinh hướng dẫn bà mẹ cho bú sau sinh, tiêm Vitamin K cho trẻ sơ sinh trọng Rà soát sớm phát nguy cơ, dị tật bệnh vàng da phải triển khai để kết hợp với bác sỹ nhi khoa can thiệp sớm Chỉ thị yêu cầu can thiệp sớm trường hợp cấp cứu sản khoa hô hấp yếu, giảm thân nhiệt, nhiễm trùng bệnh khác phát tác sinh Một số tổ chức quốc tế phi phủ hỗ trợ thực mục tiêu nêu Chỉ thị Chẳng hạn, UNFPA hỗ trợ 12 tỉnh sinh đẻ an toàn, phương pháp thiết yếu nuôi trẻ sơ sinh, bú mẹ, phòng chống giám sát tình trạng thiếu cân, phòng chống lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang Tổ chức "Cứu trợ Trẻ em" Mỹ tham gia tích cực hoạt động nâng cao tỷ lệ sống trẻ dự án thí điểm tập trung vào dân tộc thiểu số tỉnh Quảng Trị Dự án triển khai dựa đội ngũ cán y tế, ưu tiên, kế hoạch can thiệp thức nhà nước địa phương đồng thời nỗ lực củng cố phạm vi tác động, nâng cao chất lượng khám thai PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com THIỆP CHÍNH PHỦ VÀ PHI CHÍNH PHỦ Nguồn: Phụ lục (Niên giám Thống kê Y tê, BYT 2005) CAN Nguồn: Phụ lục (Niên giám Thống kê Y tê, BYT 2005) 74 CÔNG BẰN G Y TẾ Ở VIỆT NAM : PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM tuyến sở, hỗ trợ thai sản truyền thông giáo dục sức khoẻ cho bà mẹ Tuy dự án nâng cao mức sử dụng chương trình chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em theo tiêu chuẩn tuyến sở, qua lần vấn với cán chủ chốt cho thấy nhiều khó khăn việc mở rộng dự án sang khu vực khác, đảm bảo tính bền vững dự án kết thúc.47 Tổ chức Cứu trợ Trẻ em Hoa Kỳ xây dựng hoạt động can thiệp tuyến xã tuyến huyện (hiện thí điểm tỉnh Thanh Hoá) nhằm tăng cường chăm sóc trẻ sơ sinh cách tổ chức đào tạo cán y tế truyền thông giáo dục sức khoẻ cho gia đình Kết thí điểm sử dụng để xây dựng chương trình quốc gia nhằm giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh toàn quốc phương pháp để thực mục tiêu đó, kết hợp với giám sát chặt chẽ nhà nước cộng đồng biện pháp tránh thai thai sản phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, khuyến khích hạn chế sinh để, trợ cấp nhà nước cung ứng biện pháp tránh thai, ban đầu vòng tránh thai gần hàng loạt biện pháp tránh thai đa dạng khác Chính phủ Hà Lan bắt đầu dự án năm (2006-2010) 10 tỉnh miền núi phía Bắc tỉnh Tây nguyên với mục đích giảm tử vong bà mẹ trẻ sơ sinh Gói can thiệp gồm hoạt động nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em tuyến xã thôn bản, nâng cao kiến thức nhận thức người dân sức khoẻ bà mẹ trẻ em, hỗ trợ nâng cao lực giám sát quản lý tỉnh huyện để thực giám sát, đánh giá kết triển khai dự án Các sách dân số ban đầu biện pháp đặc biệt nhằm vào đối tượng người nghèo, dân tộc thiểu số hay vùng sâu, vùng xa Nhưng tới năm 2000, Chiến lược Dân số giai đoạn 2001-2010 Chính phủ ưu tiên bắt đầu chuyển sang khu vực nhóm dân cư có tỷ lệ sinh đẻ cao, đặc biệt vùng khó khăn vùng nghèo Pháp lệnh Dân số Quốc hội thông qua năm 2003 nêu rõ cần đặt ưu tiên nguồn vốn dành cho sức khoẻ sinh sản kế hoạch hoá gia đình biện pháp nâng cao chất lượng dân số vùng khu vực dân cư khó khăn có người dân tộc thiểu số Chương trình Mục tiêu Quốc gia Dân số Kế hoạch hoá gia đình (2001-2005 20062010) Kế hoạch Hành động Chính phủ năm 2005 tiếp tục đẩy mạnh sách dân số kế hoạch hoá gia đình quán với sắc lệnh thể qua việc ưu tiên phân bổ nguồn vốn hoạt động can thiệp IEC, chăm sóc sức khoẻ sinh sản kế hoạch hoá gia đình cho khu vực tiếp tục co tỷ lệ sinh đẻ cao vùng khó khăn CAN THIỆP CHÍNH PHỦ VÀ PHI CHÍNH PHỦ Chương trình dân số kế hoạch hoá gia đình Chương trình dân số kế hoạch hoá gia đình Chính phủ đẩy mạnh tử thập niên 1980 Các sách trước tập trung vào hạn chế sinh đẻ nhằm giảm tăng trưởng dân số Kể từ Chương trình Mục tiêu Quốc gia Dân số Kế hoạch hoá Gia đình đến năm 2005 thông qua vào năm 2002, mục tiêu mở rộng (nêu Pháp lệnh Dân số năm 2003) nhằm nâng cao chất lượng dân số (thuật ngữ "chất lượng dân số" trường hợp có nghóa gần "phát triển nhân lực") Kể từ thập niên 1980, Chính phủ có nhiều nỗ lực lớn nhằm đào tạo lực lượng cán dân số từ tuyến trung ương thôn Các biện pháp nhằm triển khai mục tiêu sách dân số gồm có truyền thông giáo dục cần thiết phải hạn chế sinh đẻ 47 Nhằm đạt mục tiêu nâng cao chất lượng dân số, nhiều nỗ lực thực để tăng cường chăm sóc sức khoẻ sinh sản (như khám thai, tiêm phòng uốn ván, phát viên sắt cho phụ nữ có thai, điều trị viêm nhiễm đường sinh sản sinh đẻ an toàn), giảm tỷ suy dinh dưỡng bà mẹ, trẻ em, thực rà soát di truyền can thiệp sớm để khắc phục dị tật gen Thành công chương trình dân số kế hoạch hoá gia đình nhằm liên tục làm giảm bất bình đẳng lợi cho người nghèo vấn đề sinh đẻ biện pháp phòng tránh thai nên nghiên cứu sâu để rút học áp dụng tác động can thiệp nhằm đạt mục tiêu khác chăm sóc sức khoẻ cho bà mẹ trẻ em Luong VK tác giả khác, 2007, Áp dụng tác động can thiệp sau dự án tỉ lệ sống trẻ tuổi kết thúc, Hà nội PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com VIỆT NAM: PHÂN TÍCH THỰC TRẠN G TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM Sức khoẻ sinh sản Chiến lược Quốc gia Chăm sóc Sức khoẻ Sinh sản giai đoạn 2001-2010 Thủ tùng phê duyệt Quyết định 136/2000/QD-TTG (28/11/2000) vạch biện pháp quan trọng nhằm đạt mục tiêu nâng cao sức khoẻ sinh sản giảm bất bình đẳng vùng nhóm dân cư đồng thời đáp ứng nhu cầu đa dạng sức khoẻ sinh sản, trọng vùng nhóm dân cư khó khăn Kế hoạch Quốc gia Làm mẹ an toàn (2003-2010) xây dựng, mục tiêu tập trung vào giảm tỷ lệ tử vong bệnh tật bà mẹ trẻ em nói chung chưa phải giảm bất bình đẳng Một dự án Sức khoẻ Bà mẹ Trẻ em năm NZAID UNFPA tài trợ tổ chức hoạt động nâng cao lực quan trọng tỉnh Bình Định nhằm cải thiện chất lượng mức sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em từ mạng lưới y tế địa phương trọng người dân miền núi, vùng sâu, vùng xa nhóm vị thành niên, người dân tộc thiểu số Qua vấn thư ký dự án cho thấy tiềm trì bền vững cao thành dự án chất lượng dịch vụ kiến thức, nhận thức người dân can thiệp Các biện pháp đề xuất gần nhằm đạt mục tiêu cải thiện sức khoẻ sinh sản giảm bất bình đẳng bao gồm IEC sức khoẻ sinh sản, nâng cao chất lượng phạm vi dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản Trong Chương trình Mục tiêu Quốc gia Y tế giai đoạn 2006-2010 có Chương trình Sức khoẻ Sinh sản trọng vào sàng lọc điều trị lây nhiễm qua đường sinh sản, tăng cường khuyến khích cán y tế xã phụ trách chăm sóc sức khoẻ sinh sản xã điểm, trả phụ cấp cho NVYTTB vùng sâu, vùng xa xây dựng mô hình hiệu cung ứng dịch vụ sức khoẻ sinh sản Chương trình mục tiêu quốc gia Kể từ thập niên 1980, Chính phủ triển khai Chương trình Tiêm chủng Quốc gia Mở rộng (TCMR) Sau đó, 47 75 Chính phủ tổ chức Chương trình Y tế Quốc gia hoạt động theo chu kỳ năm mở rộng lónh vực khác với trọng tâm bà mẹ trẻ em phòng chống rối loạn thiếu iốt, suy dinh dưỡng (Vitamin A, thiếu sắt máu, tẩy giun sán) gần Chương trình Sức khoẻ Sinh sản Toàn chương trình y tế quốc gia coi bình đẳng y tế mục tiêu cần đạt Nguồn vốn từ ngân sách nhà nước vốn ODA định mức chi tiêu dành cho vùng sâu, vùng xa, miền núi ưu tiên cao so với khu vực khác Chương trình tiêm chủ n g mở rộ n g Tuy tiêm chủng mộ t phầ n chăm sóc sức khoẻ ban đầ u Việt nam nhiều năm qua tới nă m 1981, mộ t Chương trình Tiêm chủ ng Mở rộ ng thí điểm triể n khai vớ i hỗ trợ UNICF WHO bao gồ m tiê m phò ng că n bệ nh trẻ (lao, bạ ch hần, ho gà , uốn vá n, bạ i liệ t sở i) Chương trình thí điể m nà y mở rộng tất tỉnh giai đoạn từ nă m 1985 đế n 1989, tới năm 1989 đạ t tỷ lệ tiê m chủ ng 80% Mục tiêu xoá sổ bạ i liệ t đặ t o nă m 1995 đế n nă m 1997 đạt được.48 Năm 1998, Chính phủ đưa TCMR vào Chương trình Mụ c tiê u Quố c gia nhằ m xoá bỏ mộ t số cá c bệ nh xã hội bệnh dịch giai đoạn 1998-2000 với mục tiêu xoá bỏ uốn ván sơ sinh (thông qua tiê m phò ng cho bà mẹ mang thai) tớ i nă m 2000 kiể m soát đượ c bệ nh sởi Vắc xin phò ng viê m gan B, viê m não Nhật Bả n B, thương hà n tả đưa bỏ sung o TCMR cũ ng thời kỳ nà y Năm 1999, chiến dich tiê m chủ ng bổ sung triể n khai mộ t số khu vực khó khăn (miề n nú i, vù ng sâ u vù ng xa, biên giới, i đả o) nhằ m đạt mụ c tiêu lớ n o nă m 2000 bạ i liệt, uốn ván sơ sinh sở i Trong Chương trình Mục tiêu Quốc gia nhằm kiểm soát số bệnh xã hội bệnh dịch nguy hiểm, HIV/AIDS giai đoạn 2001-2005 có mục tiêu quan trọng trì tỷ lệ tiêm chủng nói chung phòng chống bệnh trẻ em mức 90%, giữ nguyên thành xoá bỏ bại liệt, tiếp tục giảm uốn ván sơ sinh (thông qua tiêm Chỉ thị Bộ Chính trị số 32-CT ban hành ngày 20/04/1991 đẩy mạnh EPI toán bệnh bại liệt toàn quốc năm 19911995 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com THIỆP CHÍNH PHỦ VÀ PHI CHÍNH PHỦ BẰNG Y TẾ Ở CAN CÔNG 76 CÔNG BẰN G Y TẾ Ở VIỆT NAM : PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM chủng bà mẹ mang thai), tiếp tục mở rộng phạm vi tiêm chủng phòng chống viêm gan B, viêm não Nhật Bản B, thương hàn, tả, bổ sung thêm vắc xin chống cúm B Trong năm 2002 2003, chiến dịch lớn triển khai tổ chức tiêm phòng mũi hai sởi cho trẻ từ tháng tuổi đến 10 tuổi Trong mục tiêu Chương trình Mục tiêu Quốc gia Y tế giai đoạn 2006-2010 TCMR có trì thành toán bại liệt uốn ván sơ sinh, trì tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ 90% tất huyện toàn quốc (chứ không tỉ lệ nói chung), toán bệnh sởi vào năm 2010, tiếp tục mở rộng phạm vi tiêm chủng phòng viêm não Nhật Bản cho toàn trẻ em tuổi, phòng thương hàn tả khu vực có dịch, tiếp tục giảm tỉ lệ mắc bạch hầu, ho gà cách tăng liệu DPT nghiên cứu bổ sung thêm loại vắc xin khác CAN THIỆP CHÍNH PHỦ VÀ PHI CHÍNH PHỦ Ngay từ đầu, phủ phân bổ ngân sách không để mua tài liệu mà để bồi dưỡng trợ cấp vào số trẻ em tiêm chúng đầy đủ cho người tham gia vào hoạt động IEC tiêm chủng cán y tế tham gia trực tiếp tiêm vắc xin Từ năm 2000, ngân sách triển khai chương trình miền núi quy định cao khu vực đồng Năm 1999, Chị thị củ a Chính phủ đẩ y mạ nh hoạ t động nhằ m đạ t mục tiê u toán bệnh bại liệ t uố n vá n sơ sinh, kiể m soát bệnh sở i vào nă m 2010 nê u rõ mặ c dù đạt đượ c nh tựu quan trọ ng vẫ n cò n nhữ ng tồn tạ i chương trình đặc biệ t cộ ng đồ ng vùng sâu, vù ng xa, miền nú i, biên giới i đảo Một đá nh giá TCMR giai đoạ n 2000-2005 rằ ng chấ t lượng triể n khai TCMR miền nú i, vùng sâu vù ng xa cò n thấ p, tỷ lệ tiê m chủ ng cò n thấ p.49 Bá o cá o thường niê n gần chương trình tiế p tục phả n nh kết triể n khai chương trình xấu vù ng khó khăn Kế t phâ n tích thực trạng nà y thố ng vớ i kế t luậ n nêu báo cá o thườ ng niên củ a chương trình, tức tỷ lệ tiê m chủ ng trẻ em vù ng khó khă n giả m sú t Biệ n phá p đượ c đề xuấ t để khắ c phục bấ t bình đẳ ng triển khai cá c vùng khó khă n bao gồm tăng cường giá m sá t hỗ trợ triển khai 49 tỉnh khó khă n, tiêm chủ ng khô ng cho phụ nữ mang thai mà phụ nữ độ tuổi 15-39, tiê m phòng uốn vá n tăng cườ ng nhữ ng khu vự c có nguy uố n ván sơ sinh cao Một dự án thí điểm UNICEF tài trợ 213 xã Tây nguyên đề mục tiêu khắc phục trở ngại triển khai TCMR vùng sâu vùng xa Mục tiêu dự án nâng cao phạm vi chất lượng tiêm chủng nhờ đào tạo cán y tế dự phòng tuyến IEC kỹ tiêm chủng, tổ chức đội di động tới vùng sâu vùng xa, IEC cho người dân tộc thiểu số vùng khó khăn Nghiên cứu đánh giá dự án cho thấy chất lượng độ an toàn tiêm chủng tăng, tỷ lệ tiêm chủng vùng sâu vùng xa tăng, nhiên chất lượng thấp, thiếu thốn cán y tế tuyến sở, mật độ dân cư thấp nhận thức thấp người dân địa phương trở ngại ảnh hưởng đến thành công tính bền vững chương trình thí điểm triển vọng nhân rộng chương trình toàn quốc, phục vụ cộng đồng khó khăn Chương trình dinh dưỡng Chương trình phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em Uỷ ban Nhà nước Bảo vệ Chăm sóc trẻ em khởi xướng vào năm 1994 với nhiều địa bàn thí điểm tất tỉnh thành Ngay từ đầu chương trình tài trợ cho hoạt động dành cho phụ nữ mang thai không tăng cân, hỗ trợ thuốc men thực phẩm cho trẻ suy dinh dưỡng từ vừa đến nặng gia đình nghèo Kế hoạch Hành động Dinh dưỡng Quốc gia năm 1995 đặt mục tiêu xoá bỏ thiếu hụt lương thực tăng lượng calo hấp thụ cho người dân, giảm suy dinh dưỡng trẻ em người lớn, đặc biệt phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, giảm thiếu hụt vi chất dinh dưỡng Vitamin A, iốt sắt Năm 1998, chương trình dinh dưỡng trẻ em bổ sung thêm vào Chương trình Mục tiêu Quốc gia Y tế với mục tiêu tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em tỷ lệ trẻ sinh thiếu cân Chương trình dinh dưỡng tiếp tục phần Chương trình Mục tiêu Quốc gia Y tế giai đoạn 2001-2005, kết hợp với chương trình phòng chống rối loạn thiếu Iốt giai đoạn 2006-2010 Chiến lược Dinh dưỡng Quốc gia 2001-2010 đề mục tiêu biện pháp bao gồm giảm suy dinh dưỡng BYT, “Đánh giá triển khai chương trình mục tiêu quốc gia kiểm soát dịch bệnh nguy hiểm, bệnh xã hội HIV /AIDS 20012005.” PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com VIỆT NAM: PHÂN TÍCH THỰC TRẠN G TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM thiếu cân sơ sinh trẻ mà giảm thiếu hụt vi chất dinh dưỡng (vitamin A, sắt, iốt) thiếu sức kinh niên phụ nữ độ tuổi sinh Can thiệp chương trình suy dinh dưỡng giám sát tăng trưởng trẻ, can thiệp dành cho trẻ suy dinh dưỡng phụ nữ có thai, đảm bảo an ninh lương thực cho hộ nghèo, hướng dẫn bà mẹ cho bú ăn dặm cách cho trẻ tuổi (giai đoạn cai sữa) cho bà mẹ có suy dinh dưỡng từ 2-5 tuổi, bổ sung Vitamin A, sắt, đảm bảo cung cấp đầy đủ muối iốt, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm, phòng chống giun sán vùng nghèo xây dựng mô hình chăm sóc sức khoẻ cho trẻ em phù hợp nhằm phòng chống điều trị sớm bệnh truyền nhiễm Do can thiệp chương trình phụ thuộc nhiều vào người tình nguyện, chi phí chủ yếu chương trình trợ cấp cho người tình nguyện triển khai IEC hướng dẫn cho trẻ ăn cách triển khai giám sát tăng trưởng trẻ Nguồn vốn chương trình sử dụng để mua dưỡng chất bổ sung cho trẻ suy dinh dưỡng phụ nữ mang thai, vitamin A, viên sắt Ngoài ra, nghiên cứu giám sát đo đạc nhân trắc học, thử máu để đo đạc mức thiếu hụt vi chất dinh dưỡng, thử nước tiểu để đo mức iốt nằm phạm vi chương trình Chương trình Quân Dân y kết hợp Đã nhiều năm, sở y tế quân độ i phố i hợ p với cá c TYTX để cung cấ p dịch vụ y tế cho dâ n nhữ ng trườ ng hợ p khẩ n cấ p chiế n tranh hay thiên tai, cung cấ p dịch vụ nhữ ng vù ng sâ u, vù ng xa, vùng khó khă n, biê n giớ i hay hải đả o Sự phố i hợp nà y hiệ n đượ c thứ c hóa chi trả tiể u chương trình củ a chương trình mục tiê u y tế quố c gia giai đoạn 2006 - 2010 Chương trình nà y khô ng nhằ m vào loại bệ nh cụ thể nà o mà nhắ m o cá c can thiệp cho nhữ ng nhó m đối tượ ng có nguy Chương trình cung cấp hỗ trợ thông qua việc sửa chữa nâng cấp TYTX vùng sâu, vùng bị cô 50 77 lập, biên giới hay hải đảo; đào tạo dạy thực hành cho cán y tế nhằm đáp ứng yêu cầu cấp bách trường hợp khẩn cấp; chi trả chi phí chăm sóc (thuốc men, phụ cấp, chi phí lại) chi phí quản lý dịch bệnh cho đối tượng nghèo, đối tượng sách; tích hợp chăm sóc lâm sàng nỗ lực giảm nhẹ hậu thiên tai chiến tranh Chương trình bao đào tạo tiếng dân tộc cho cán y tế quân đội Chương trình có khả vươn tới xã vùng sâu, vùng bị cô lập mà chương trình y tế dân vươn tới được, không rõ đào tạo kỹ cán y tế quân đội có thích hợp để cung cấp dịch vụ y tế cộng đồng, bao gồm dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em hay không Chương trình y tế học đường Năm 2000, Bộ Y tế Bộ Giáo dục Đào tạo ban hành Thông tư liên triển khai biện pháp y tế học đường nêu nhiều văn pháp luật nghị định tổ chức ngành y tế tuyến tỉnh.50 Thông tư đề trách nhiệm hoạt động y tế học đường bao gồm sơ cứu ban đầu hay chăm sóc ốm đau ban đầu cho học sinh tham gia hoạt động trường, khám sức khoẻ định kỳ cho học sinh, phối hợp với phụ huynh để phòng ngừa điều trị bệnh tật trẻ, tổ chức hoạt động giáo dục chăm sóc bảo vệ sức khoẻ Ngoài ra, trạm xá trường học yêu cầu đưa thông tin giáo dục truyền thông (IEC) số vấn đề sức khoẻ phù hợp với giáo dục trường học cận thị, vẹo cột sống; hướng dẫn giáo viên học sinh, sinh viên phòng chống bệnh sốt rét, HIV/AIDS, phòng chống tệ nạn xã hội (như ma tuý, mại dâm), kế hoạch hoá gia đình Các trường yêu cầu giữ gìn môi trường sẽ, vệ sinh an toàn thực phẩm trường học Thông tư yêu cầu trường phải cắt cử nhân viên phụ trách vấn đề y tế trường học, đào tạo y tế Ngân sách cho hoạt động y tế trường học lấy từ bảo hiểm y tế học sinh Nếu không đủ phụ huynh học sinh nộp thêm Ở vùng nghèo, nơi học sinh không đủ tiền đóng bảo hiểm y tế, trường có nguy thiếu vốn để thực hoạt động Hiện chưa có đánh giá hiệu triển khai hoạt động y tế học đường Thông tư liên Bộ y tế Bộ Giáo dục Đào tạo số 03/2000/TTLT-BYT-BGDDT ban hành ngày 01/03/2000 hướng dẫn triển khai chăm sóc sức khoẻ học đường PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com THIỆP CHÍNH PHỦ VÀ PHI CHÍNH PHỦ BẰNG Y TẾ Ở CAN CÔNG 78 CÔNG VIỆT NAM : PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM Tài y tế có trọng điểm xã đặc biệt khó khăn theo Chương trình 135) Tác động giảm chi trả từ tiền túi nhiên hạn chế BẰN G Y TẾ Ở Chính sách viện phí bắt đầu áp dụng từ năm 1989 yêu cầu miễn giảm viện phí cho trẻ em tuổi Về sau quy định sửa đổi cho phép miễn giảm viện phí cho đối tượng khác, người nghèo Tuy nhiên, thiếu vốn trang trải cho hoạt động sở y tế sách rõ ràng nên chất lượng triển khai sách miễn giảm nhiều hạn chế Năm 2002, Thủ tướng ban hành Quyết định 139 thành lập quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo cấp ngân sách cho bảo hiệm người nghèo chi trả trực tiếp cho sở y tế thực khám chữa bệnh miễn phí cho người nghèo Năm 2005, Luật Bảo vệ Chăm sóc Giáo dục Trẻ em sửa đổi nêu trách nhiệm Chính phủ bảo đảm sách chăm sóc sức khoẻ miễn phí cho trẻ em tuổi Ngân sách nhà nước cho hoạt động bảo đảm, kể phân bổ ngân sách từ trung ương đến ngân sách tỉnh tỉnh khó khăn Hướng dẫn triển khai nêu chi tiết phương thức tổ chức cấp thẻ khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ tuổi tỉnh, cho phép trẻ em khám chữa bệnh sở y tế nhà nước miễn phí CAN THIỆP CHÍNH PHỦ VÀ PHI CHÍNH PHỦ Một nghiên cứu đánh giá tác động năm 200751 Quyết định 139 cho biết việc sử dụng thẻ khám chữa bệnh miễn phí cho người nghèo dẫn tới tăng tiếp cận dịch vụ y tế nhóm đối tượng (như người nghèo, dân tộc thiểu số tỉnh khó khăn người dân Nghiên cứu năm 2007 Bộ Y tế sách khám chữa bệnh cho trẻ em tuổi nhìn chung cho sách làm tăng đáng kể việc sử dụng dịch vụ y tế trẻ diện sách, đặc biệt tuyến xã tuyến huyện, sách thực làm tăng nguồn ngân sách hoạt động tuyến xã dành cho y tế trẻ em.52 Tuy nhiên, nghiên cứu nhận thấy số tồn với sách Thứ nhất, ước tính số lượng trẻ đủ hưởng sách thiếu tới triệu so với số liệu Tổng cục Thống kê dân số tuổi Phạm vi bao phủ đối tượng trẻ em tuổi ước tính chiếm 66% tổng số trẻ tuổi thực tế, không rõ em bị bỏ sót Thứ hai, sách giải trường hợp trẻ em thiếu thẻ khám chữa bệnh miễn phí tỉnh khác nhau, số nơi đòi hỏi bố mẹ trẻ nghèo phải nộp tiền đặt cọc sau hoàn trả có đủ thủ tục Thứ ba, số tỉnh áp đặt mức giá trần vê chi phí cho lần khám số dịch vụ công nghệ cao tỉnh khác chi trả toàn chi phí cho trẻ tuổi, điều lần tạo nên rào cản tài cho trẻ em nghèo bị bệnh nặng Thứ tư, chi phí lại, ăn người nhà trẻ em bị bệnh thường không thuộc diện chi trả sách trở ngại lớn cho gia đình nghèo đưa ốm đau nặng chữa trị 51 Sarah Bales, James Knowles, Henrik Axelson, Phạm Đức Minh, Dương Huy Lương, Trần Thị Mai Oanh, 2007, Kết ban đầu từ Quyết định 139 Việt Nam: Ứng dụng So sánh điểm xu hướng, Hà Nội, tháng 10 52 BYT, 2007, Đánh giá triển khai dịch vụ chăm sóc sức khoẻ miễn phí cho trẻ tuổi Sở Y tế nhà nước khía cạnh tử vong trẻ, bệnh tật việc điều trị có, Tháng 5- Hà Nội PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com PHAÀN KẾT LUẬN Phân tích thực trạng đưa ước tính mức độ bất bình đẳng tử vong bà mẹ trẻ em số sức khoẻ thiết yếu khác bà mẹ trẻ em dẫn đến tử vong bà mẹ trẻ em, tỉ lệ bệnh tật trẻ em, tình trạng dinh dưỡng trẻ mức sinh Báo cáo đưa tính toán số số sức khoẻ trung gian dẫn đến tử vong bà mẹ trẻ em kế hoạch hoá gia đình, khám thai, sản hộ sinh, tiêm chủng khám chữa bệnh Các Số liệu từ năm 1992/93 gần năm 2006 bất bình đẳng giới thiệu, đồng thời thay đổi ước tính qua thời kỳ mức độ bất bình đẳng lượng hoá Tính toán tuyến tỉnh bất bình đẳng năm 2005 trình bày cho hầu hết số sử dụng số liệu từ Hệ thống Thông tin Y tế BYT Ngoài ra, phân tích hồi quy sử dụng để xác định yếu tố liên quan độ tuổi, giới tính, học vấn, thu nhập, đô thị hoá dân tộc, yếu tố có liên hệ mật thiết với số trên, đồng thời mức độ bất bình đẳng quan sát (thể qua CI) phân tích sâu để lượng hoá vai trò yếu tố liên quan mức bất bình đẳng quan sát Các kết luận rút từ phân tích thực trạng là: Thứ nhất, mức độ bất bình đẳng số sức khoẻ bà mẹ trẻ em chủ yếu Việt Nam khác nhau, năm 1992/93 2006 Một số số cho thấy bất bình đẳng, số tình trạng dinh dưỡng phụ nữ năm 1992/93, số sử dụng biện pháp tránh thai năm 2006 (biện pháp hay biện pháp đại), hầu hết số nuôi sữa mẹ năm 2006 (trừ nuôi sữa mẹ cho trẻ 20-23 tháng tuổi, có bất bình đẳng đáng kể theo hướng có lợi cho người nghèo), trẻ tuổi có bổ sung đầy đủ vitamin A hay không năm 2006 Các số khác cho thấy mức độ bất bình đẳng vừa phải theo hướng bất lợi cho người nghèo tử vong trẻ năm 1992/93 2006, tử vong bà mẹ (chỉ dựa số liệu hạn chế thu thập năm 2006), tình trạng dinh dưỡng trẻ năm 1992/93 2006, mức sinh gộp (tổng số trẻ sinh thành - CEB) năm 1992/93 2006, khám bệnh phụ nữ độ tuổi 15-49 năm 1992/93 trẻ tuổi báo ốm hay thương tích tuần trước năm 1992/93, tỷ lệ trẻ tuổi tiêm phòng đầy đủ loại vắc xin (bạch hầu-ho gà-uốn ván, sởi, bại liệt lao) năm 1992/93 2006 Tuy nhiên, số số sức khoẻ bà mẹ trẻ em cho thấy bất bình đẳng mức độ cao bất lợi cho người nghèo, tiệm cận đến (hoặc chí vượt) mức bất bình đẳng số mức sống (LSM) Nhóm bao gồm số số chăm sóc thai sản, sản hộ sinh chăm sóc sau sinh (trong có số lần khám thai năm 1992/93, tỷ lệ phụ nữ có thai nhận khám thai đầy đủ năm 2006, tỷ lệ sinh đẻ có bác sỹ hộ sinh năm 1992/93, tỷ lệ sinh đẻ bệnh viện năm 1992/93 2006, tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 bổ xung Vitamin A vòng hai tháng sau sinh năm 2006); số số tiêm chủng định nghóa chặt chẽ năm 2006 (ví dụ tỷ lệ trẻ em tiêm phòng đầy đủ năm đầu đời), trẻ tuổi khai báo có triệu chứng viêm phổi suốt hai tuần trước có chăm sở y tế năm 2006 Thứ hai, số có số liệu tương ứng để so sánh năm 1992/93 2006, nghiên cứu cho biết có cải thiện đáng kể giảm bất bình đẳng số số mức sử dụng biện pháp tránh thai đại (từ bất bình đẳng vừa phải có lợi cho người giàu năm 1992/93 sang bất bình đẳng mức độ nhỏ có lợi cho người nghèo năm 2006), khám PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 80 CÔNG BẰN G Y TẾ Ở VIỆT NAM : PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM thai có hộ sinh chuyên môn, sinh đẻ loại hình sở y tế hay bệnh viện, tỷ lệ trẻ tuổi tiêm phòng đầy đủ loại vắc xin Tuy nhiên, bất bình đẳng quan sát có hay thay đổi số số quan trọng khác tử vong trẻ em, mức sinh tích luỹ hay tỉ lệ ca sinh có hộ sinh chuyên môn, cho dù có cải thiện đáng kể giá trị bình quân số kỳ Đáng tiếc mức độ bất bình đẳng tình trạng dinh dưỡng trẻ tuổi tăng từ năm 1992/93 đến 2006 Đồng thời số liệu có hạn chế cản trở đánh giá thay đổi thời kỳ mức độ bất bình đẳng tử vong bà mẹ hay số lần khám thai Ngoài ra, nhiều khả số liệu bệnh tật bà mẹ trẻ em không thu thập đủ ĐTMSVN năm 1992/93 khiến cho việc đánh giá thay đổi mức độ bất bình đẳng bệnh tật bà mẹ trẻ em không thực KẾT LUẬN Thứ ba, kế t phâ n tích hồi quy cho thấy cá c yếu tố liê n quan đến cá c số sức khoẻ bà mẹ trẻ em bả n thâ n mứ c số ng hộ gia đình, trình độ giá o dụ c, tình trạ ng dinh dưỡ ng, dân tộ c, địa điểm sinh sống Một kế t quan trọng khẳ ng định giới tính trẻ có liê n hệ đáng kể với mộ t số nhiều số đượ c phâ n tích, cụ thể tiêu chả y trẻ dướ i tuổ i tuầ n trướ c nă m 1992/93 (và mứ c ý nghóa 0,10) Mặ c dù học vấ n mộ t yế u tố liê n quan quan trọng đố i với hầu hế t số sứ c khoẻ bà mẹ trẻ em qua phâ n tích tìm thấy số trườ ng hợp học vấ n phụ nữ /bà mẹ có liê n hệ đáng kể với cá c số sứ c khoẻ bà mẹ trẻ em số học vấ n tất ngườ i lớn gia đình cũ ng đưa o mô hình (cấp họ c cao người lớn gia đình hoàn nh, hay mộ t số trườ ng hợp cấp học trung vị tấ t người lớ n gia đình hoà n thành, kể phụ nữ) Kế t nà y, bấ t ngờ rấ t đá ng kể Phân tích hồ i quy cũ ng nhậ n thấ y hầ u hết số sứ c khoẻ bà mẹ trẻ em thiết yếu có liên hệ đá ng kể vớ i số tình trạng dinh dưỡng ĐTMSVN năm 1992/93 Chẳ ng hạ n, tử vong trẻ liê n quan đá ng kể đến chiều cao bà mẹ (â m), bệ nh tật phụ nữ độ tuổ i 15-49 liê n quan đá ng kể đế n BMI phụ nữ (â m) Có lẽ đáng ý nhấ t số tình trạ ng dinh dưỡ ng trẻ em (ví dụ , điểm số z chiề u cao theo tuổi cân nặ ng theo tuổi) có liê n quan đá ng kể đến tình trạng dinh dưỡng củ a bà mẹ (dương, vớ i chiều cao BMI) tình trạng dinh dưỡng củ a người bố (dương với chiề u cao, â m vớ i BMI), cho thấy rằ ng giai đoạ n 1987-1988 đến 1992/93, ngườ i bố phả i cạnh tranh già nh nguồ n thự c phẩ m khan hiế m hộ gia đình vớ i trẻ tuổ i Nhữ ng kết ủng hộ nhậ n thứ c ngà y cà ng cao tầ m quan trọ ng củ a tình trạng dinh dưỡ ng bà mẹ trẻ em với tư cách yếu tố ả nh hưở ng đế n tử vong trẻ em Phân tích hồi quy cho thấy tất số sức khoẻ bà mẹ trẻ em phân tích liên quan đáng kể đến xã cư trú, chí đặc trưng kinh tế xã hội hộ gia đình tương ứng cá nhân không đổi Phân tích bổ sung tuyến xã cho thấy vị trí địa lý có khả thể yếu tố bên cung khoảng cách địa lý đến sở y tế yếu tố bên cầu mức thu nhập học vấn bình quân cộng đồng (có thể thay cho chất lượng chi phí dịch vụ y tế địa phương) Thứ tư, việc phân tích chi tiết bất bình đẳng quan sát mối quan hệ ước tính phân tích hồi quy mà mức độ bất bình đẳng yếu tố liên quan, nhận thấy yếu tố góp phần gây bất bình đẳng quan sát số sức khoẻ bà mẹ trẻ em số mức sống yếu tố quan sát không quan sát có liên quan đến vị trí địa lý Các yếu tố khác đóng góp nhiều vào bất bình đẳng số số học vấn dân tộc Cuối cùng, số liệu có số hạn chế cần giải nhằm cung cấp sở hiệu cho giám sát bất bình đẳng số sức khoẻ bà mẹ trẻ em Việt Nam Một hạn chế quan trọng tử vong trẻ Hiện tại, điều tra hộ gia đình tiến hành có thu thập số liệu lịch sử sinh đẻ đầy đủ ĐTNKYT (ước tính dựa ĐTNKYT năm 2002, số trẻ sinh giai đoạn 1992-2002) Số liệu gộp tử vong trẻ em thu thập Điều tra MICS hỗ trợ ước tính gián tiếp mức độ tích luỹ (ví dụ cấp độ quốc gia hay thành thị - nông thôn), không hỗ trợ tính toán tin cậy mức độ bất bình đẳng tử vong gần trẻ Một hạn chế số liệu quan trọng khác liên PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com CÔNG BẰNG Y TẾ Ở VIỆT NAM: PHÂN TÍCH THỰC TRẠN G TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM quan đến tình trạng dinh dưỡng phụ nữ/bà mẹ Điều tra hộ gia đình có thu thập thông tin Khảo sát Y tế Quốc gia Việt Nam năm 2001/02 Thứ ba, số liệu tử vong chị em ruột liên quan đến thai sản công cụ quan trọng để giám sát tử vong bà mẹ Mặc dù số liệu tử vong chị em ruột thu thập Điều tra MICS, việc thu thập số liệu điều tra lớn hữu ích (ví dụ khảo sát biến động dân số hàng năm) Ngoài ba ví dụ nêu có nhiều hạn chế số liệu khác số số riêng lẻ số lần khám thai hay sinh đẻ có bác sỹ hộ sinh cần khắc phục (MICS) Cuối cùng, phân tích số liệu tuyến tỉnh cho thấy hạn chế số liệu hệ thống thông tin y tế thường quy sử dụng cho việc đánh giá bình đẳng y tế (chủ yếu chưa bao phủ toàn diện khu vực nông thôn, vùng sâu vùng xa, bỏ qua thông tin sở y tế tư nhân) phần lớn người dân tộc thiểu số định cư vùng sâu vùng xa Ngoài can thiệp có từ phía cầu (như khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ tuổi, người nghèo người dân tộc thiểu số sống miền núi), giải pháp trợ cấp tiền mặt có điều kiện cho người nghèo người dân tộc thiểu số sống khu vực xa xôi hẻo lánh để khuyến khích họ thực chăm sóc sức khoẻ dự phòng vừa tốn vừa có lợi cho thân họ họ hoàn trả chi phí lại chi phí khác chuyển tuyến lên bệnh viện để khám chữa bệnh ngoại trú hay nội trú Về phía cung, loạt can thiệp bổ sung quan trọng không đầu tư nâng cấp sở y tế tuyến xã tuyến huyện huyện nghèo, kết hợp với hỗ trợ tài đầy đủ cho chi phí hoạt động tuyến (có thể yêu cầu phân bổ nguồn ngân sách nhà nước dành cho người cận nghèo nhiều hơn, với huy động hay khuyến khích phù hợp để đảm bảo nguồn lực huy động tỉnh phân bổ đến khu vực này) can thiệp sáng tạo nguồn nhân lực địa phương nhằm đảm bảo có đủ số lượng chất lượng cán y tế hoạt động tuyến thôn bản, xã huyện làm để giữ chân động viên họ làm việc lâu dài chế khuyến khích hiệu Thành chuyển biến bất bình đẳng mức độ tương đối, có lợi cho người giàu thành bất bình đẳng thấp, có lợi cho người nghèo sử dụng biện pháp tránh thai đại từ năm 1992/93 đến 2006 cho thấy Việt Nam làm có kết hợp can thiệp hiệu từ phía cung với can thiệp hiệu từ phía cầu KẾT LUẬN Kết phân tích thực trạng khẳng định tồn mức độ bất bình đẳng lớn có tính dai dẳng số sức khoẻ bà mẹ trẻ em thiết yếu bất bình đẳng tương đương (hay số trường hợp chí vượt quá) mức độ bất bình đẳng số số trung gian có liên hệ nhân (như tiêm phòng) Các yếu tố góp phần dẫn đến bất bình đẳng quan sát gồm yếu tố phía cầu (thu nhập thường xuyên hộ gia đình, học vấn người lớn, dân tộc) yếu tố phía cung (mức tiếp cận chất lượng dịch vụ y tế địa phương) Do vậy, kết luận để có chiến lược hiệu khắc phục bất bình đẳng tử vong bà mẹ trẻ em cần có can thiệp từ phía cung lẫn phía cầu hướng mục tiêu vào người nghèo, 81 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com ... www.pdffactory.com TÌNH HÌNH , BỐI CẢN H CÔNG BẰN G Y TẾ Ở VIỆT NAM : PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM số số trung gian quan trọng nguyên nhân dẫn đến tử vong bà mẹ trẻ em kế... G Y TẾ Ở VIỆT NAM : PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM nhiều dịch vụ y tế khu vực y tế tư nhân cung cấp không đưa vào HTTTYT Phân tích bình đẳng y tế tuyến tỉnh đòi hỏi... version www.pdffactory.com PHÁP NGHIÊN CỨU BẰNG Y TẾ Ở PHƯƠNG CÔNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10 CÔNG BẰN G Y TẾ Ở VIỆT NAM : PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TẬP TRUNG VÀO TỬ VONG BÀ MẸ VÀ TRẺ EM phương, hiệu nhà