VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG VÀ VIÊM MỦ KHỚP THỨ PHÁT ĐƯỜNG MÁU TRẺ EM Đối tượng : Cao học chuyên khoa Ngoại Thời gian : 180 phút Giáo viên : PGS,TS Nguyễn Ngọc Hưng MUC TIÊU : Học viên cần nắm được : 1. Đặc điểm của tổn thương giải phẵu bệnh lý trong viêm xương tuỷ xương và viêm mủ khớp thứ phát đường máu trẻ em . 2. Nguyên nhân , yếu tố thuận lợi gây viêm xương tuỷ xương và viêm mủ khớp . 3. Lâm sàng và chẩn đoán sớm trong viêm xương tuỷ xương và viêm mủ khớp thứ phát . 4. Nguyên tắc điều trị viêm xương tuỷ xương và viêm mủ khớp . NÔI DUNG BàI GIảNG : I . PHẦN THỨ NHẤT : ĐAI CƯƠNG 1. Định nghĩa VXTX ( viêm xương tuỷ xương )và VMK ( viêm mủ khớp ) 2. Quan niệm cổ điển và hiện nay về VXTX và VMK thứ phát . II. PHẦN THỨ HAI : VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG . 1. Nguyên nhân VXTX 2. Lâm sàng và phân chia giai đoạn trong VXTX. 3. Nguyên tắc điều trị VXTX 4. Biến chứng VXTX. IIIPHẦN THỨ BA: VIÊM MỦ KHỚP 1. Nguyên nhân VMK thứ phát. 2. Nguyên tắc điều trị VMK. 3. Biến chứng VMK. 1 IV.PHẦN THỨ TƯ : Khoan xương tưới rửa kháng sinh liên tục trong viêm xương tuỷ xương và viêm mủ khớp 2 PHẦN THỨ NHẤT ĐẠI CƯƠNG 1. ĐỊNH NGHĨA: Viêm xương tuỷ xương là trạng thái viêm mủ tất cả các thành phần của xương. 2. QUAN NIỆM TRONG VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG . -Từ năm 1844 Nelaton, người đầu tiên đưa ra thuật ngữ “osteomyelitis’’. Tuy nhiên, không hiểu giản đơn viêm xương ở đây chỉ có viêm xương mà không có viêm tuỷ hoặc chỉ có viêm tuỷ mà không có viêm xương. -Tỷ lệ của bệnh so với các bệnh ngoại khoa khác cao hay thấp liên quan tới tình trạng kinh tế chung có liên quan tới tình trạng dinh dưỡng và tình trạng miễn dịch của cơ thể. - Là bệnh của tuổi học trò hoặc bệnh của tuổi thanh niên theo quan niệm trước đây thì nay đã có nhiều thay đổi. Theo thông báo của nhiều công trình VXTX trong và ngoài nước cho thấy tuổi của người bệnh đảo ngược lại theo thứ tự : sơ sinh , tuổi trẻ còn bú, trẻ nhỏ, trẻ lớn - Viêm xương tuỷ xương là một bệnh trong chuẩn đoán phát hiện sớm và điều trị kịp thời còn gặp nhiều khó khăn trong hoàn cảnh của nước ta hiện nay. Tuy đã có không ít tài liệu nói tới bệnh lý này, nhưng trong điều trị phẫu thuật còn gặp tỷ lệ tái phát cao và bệnh nhân phải trải qua nhiều cuộc mổ. Do vậy đã có tác giả ví bệnh này như một lỗ rò kinh tế của xã hội và gia đình. - Trong quá trình chuẩn đoán và điều trị thường để chậm do trình độ và khả năng nhận biết của cán bộ y tế và còn hạn chế, do trang bị dụng cụ giúp cho chuẩn đoán phát hiện sớm. - WILLAM L. OPPENHEIM , ROBERT M.KAY . 1998 : * Tiên lượng của bệnh tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố, điều trị đúng, chế độ dinh dưỡng tốt ; với từng bệnh nhân cụ thể dựa trên thời gian mắc bệnh, vị trí tổn thương mang bệnh, đáp ứng của bệnh nhân với nhiễm khuẩn, hệ thống miễn dịch của bệnh nhân và khả năng phán đoán và điều trị của thầy thuốc. 3 - Diễn biến lâm sàng, hình thái bệnh lý của viêm xương tuỷ xương và viêm mủ khớp đường máu tới nay đã có nhiều thay đổi, do hiều biết về bệnh lý này trong cán bộ y tế được nâng lên. Nhưng do tình hình sử dụng kháng sinh hiện nay đã ảnh hưởng rất lớn tới diễn biến của bệnh và tiên lượng sau phẫu thuật. PHẦN THỨ HAI VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG I. NGUYÊN NHÂN: - Nguyên nhân do vi khuẩn: * Kết quả nghiên cứu 1985 1997 ( NX. Thụ & N.N.Hưng ) ( NN.Hưng ) . Staphylocoque A.r 76,90 % 86,7 % . Bacillus Pseudo 7,70 % 3,3 % . Proteus 10,20 % 3,3 % . Bacillus Gr (-) 2,60 % . E.Coli 2,60 % 1,2 % . Klebsiella 4,4 % . Pneumonie 1,1 % * Cấy máu trong giai đoạn nhiễm khuản, tỷ lệ vi khuẩn dương tính đạt 24.4 %. * Cấy mủ tỷ lệ dương tính đạt 75.8 % So với các thông báo nước ngoài , đạt tỷ lệ dương tính trong cấy máu từ 42,3 % - 50,3 % - Yếu tố thuận lợi : 4 .Bệnh cảnh xuất hiện sau một chấn thương vùng xương, khớp nhưng đây chỉ là yếu tố thuật lợi, không là nguyên nhân gây nên viêm xương tuỷ xương hoặc viêm mủ khớp thứ phát. .Chúng tôi gặp 4,5 % (1985) và 12,1 % (1987) có chấn thương trước khi có viêm xương tuỷ xương. .Tình trạng dinh dưỡng của trẻ kém, tình trạng miễm dịch giảm là những yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn huyết xuất hiện. II. CƠ CHẾ BỆNH SINH : - Viêm xương tuỷ xương do nhiễm khẩn huyết thường phát sinh ở vùng hành xương ( Metaphyis) qua đươngf động mạch nuôi dưỡng Koch đã chứng minh bằng thực nghiệm với việc đưa vi khuẩn vào mạch máu và đi vào động mạch hành xương . Sau 2 giờ tại khu vực này đã hình thành một ổ viêm xương. - ở trẻ em, sự cấp máu cho đầu xương bị gián cách bởi sụn tiếp hợp (Physis) do máu từ hành xương tới. Sự phân nhánh cuối cùng của động mạch tới hành xương quay xuống đổ vào hệ tĩnh mạch xoang lớn, tại đây tốc độ dòng máu giảm rõ rệt. Hệ thống tĩnh mạch lại có sự gấp nếp tham gia vào việc hạn chế tốc độ dòng máu. Khi xuất hiện tình trạng viêm, các tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch giãn rộng, xung huyết, tăng nhanh sự phát triển của vi khuẩn. Huyết khối Máu nuôi dưỡng Oxy Thoái biến Globulin Bradiquinin Serotonin Kalidin áp lực ống tuỷ Thấm mạch Histamin 5 ( 200 – 300 mm H 2 0) Nhiễm khuản khởi phát trong nội mạc tĩnh mạch và lan đi gây nên tình trạng Thrombosis thứ phát trong động mạch. Biến đổi sinh hoá tại chỗ với thoái biến dở dang của Globulin đã tạo nên một loạt dẫn chất như : Bradikinin, Histamin, Kalidin đẩy nhanh quá trình ngấm nước (thấm mạch) tăng áp lực keo và áp lực thẩm thấu. áp lực trong ống xương cứng và kín tăng lên, đạt tới 200 mm – 300 mm nước dẫn tới tình trạng tổ chức bị chèn ép và thiếu máu gây nên hoại tử xương và hình thành mủ. Quá trình viêm tại chỗ tạo thành một quá trình khép kín, ngày một thêm nặng. Nhiễm khuẩn lan rộng qua hệ thống ống Haver và Volkmann tới khu vực dưới cốt mạc, nâng cốt mạc gần sát với sụn tiếp hợp. Đặc điểm cốt mạc trẻ em tuy dầy nhưng lại rất lỏng lẻo làm mủ có thể lan rộng lên trên hoặc xuống dưới thân xương, lưu thông quanh xương cứng. Nếu cốt mạc hoại tử, gián đoạn cho phép mủ thoát vào phần mềm; nếu hành xương nằm trong bao khớp (cổ xương đùi, cổ xương cánh tay) mủ sẽ đi vào khớp và hậu quả là viêm khớp mủ. Tình trạng Thrombosis gây nên tình trạng thiếu máu, tổ chức dưới Metaphysis chịu sự cấp máu của nó và hình thành xương chết (Sequestrum). Xương chết được tách ra biệt lập với xương lành, quá trình bồi đắp đồng thời hình thành trong cốt mạc, hình thành tổ chức xương mới quanh xương chết. Cuối cùng tạo lỗ thủng tạo lỗ rò ra ngoài. Trong viêm xương tuỷ xương dù ở giai đoạn nào cũng luôn có hai quá trình bồi đắp và phá huỷ đi song song , đây là một đặc điểm luôn được xem xét để chỉ định điều trị phù hợp với từng giai đoạn . III. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG: 1. Lâm sàng : 1.1 Tuổi và giới: - Quan niêm trước đây viêm xương tuỷ xương là bệnh của tuổi thanh thiếu niên ( osteomylitis des Aldolescenis ), bệnh của tuổi học trò (Schooldboys desease ). 6 Theo thông báo của những năm gần đây và trong một số công trình của chúng tôi thấy tuổi viêm xương tuỷ xương đảo ngược lại. Theo N.X.Thụ & N.N.Hưng.1985 N.N.Hưng .1997 Dưới 24 tháng chiếm 45,4 % 31,3 % Từ 2 – 6 tuổi chiếm 25,3 % 25,7 % Từ 7 – 11 tuổi chiếm 18,5 % 23,4 % Trên 11 tuổi chiếm 10,8 % 19.2 % - Giới : Theo tài liệu kinh điển : Trai / gái : 3 – 4 lần /1 Theo Nguyễn Xuân Thụ và Nguyễn Ngọc Hưng : Trai chiếm 58.4 % , gái chiếm 41.6 % 1.2 Vị trí : *Thứ tự vị trí xương thường gặp : Xương đùi ( 46,7 % ) , xương chầy ( 35% ), xương cánh tay (12,6 %) xương quay ( 2,0 %) , xương trụ ( 1,4 % ) , xương mác , xương chậu , cột sống, xương bánh chè. 1.3 Phân loại giai đoạn trong viêm xương tuỷ xương : Một số quan niệm phân chia giai đoạn và thể bệnh : - Kanovaev T.P.1939 chia làm 3 thể : Thể nhiễm độc Thể nhiễm khuẩn huyết Thể nhẹ Tác giả còn phân chia : Thể không điển hình Thể mạn tính Thể viêm xương ở đầu xương 7 - Vengrovxki I.X. 1964 chia làm 4 thể : .Thể tại chỗ .Thể xơ chai .Thể Albuminose .Thể Abcess - Năm 1974 Shilov V.N chia làm hai thể : .Viêm xương tuỷ xương mạn tính thứ phát và .Viêm xương tuỷ xương mạn tính tiến triển không điền hình. Trong viêm xương tuỷ xương mạn tính tiến triển lại được chia ra : .Theo vị trí : Thân xương , đầu xương , thân – hành xương thân – hành - đầu xương . .Tổn thương toàn bộ xương : Xương ngắn Xương dẹt Xương viêm, Có hoặc không có rò Theo giai đoạn bệnh : (1) Hình thành xương chết (2) Mảnh xương chết khu trú và hình thành ổ khuyết viêm xương (3) Xương xơ chai - Shish V.F .1974 phân chia theo tiến triển lâm sàng : .Viêm xương tuỷ xương mạn tính tiến triển .Viêm xương tuỷ xương mạn tính thứ phát .Viêm xương tuỷ xương mạn tính thầm lặng ( ổn định ) .Viêm xương tuỷ xương trong trạng thái hồi phục. Việc phân chia thể bệnh và giai đoạn theo các tác giả trên đây rất phức tạp. Chúng tôi trên cơ sở lâm sàng, thực hiện phân chia như sau : (1) Giai đoạn cấp : Trong 48 – 72 giờ đầu (2) Giai đoạn trung gian : Ngoài 48 giờ tới 3 tuần (3) Giai đoạn mạn tính : Có xương chết, có rò mủ 8 1.4 Triệu chứng lâm sàng : 1.4.1 Giai đoạn cấp và trung gian : - Hội chứng nhiễm khuẩn điển hình . Sốt . Nôn . Co giật hoặc li bì . Bạch cầu cao, tốc độ máu lắng cao - Đau : đau tập trung ở vùng hành xương Đau phát sinh tự nhiên , đau tăng lên khi vận động và khi được sờ nắn. - Sưng nề tại chỗ : Thực tế là sưng nề lan rộng Với mầu sắc da không đồng nhất - Chọc hút vùng hành xương (Trong 72 giờ đầu) hoặc thân xương (sau 72 giờ) có mủ. - Trong giai đoạn cấp có thể sử dụng các phương pháp để chuẩn đoán sớm : . Hút dịch hành xương, nuôi cấy vi khuẩn . Chụp phóng xạ . Siêu âm . Chụp cộng hưởng từ 1.4.2 Giai đoạn mạn tính : - Viêm rò kéo dài - Dịch mủ viêm thối, có kèm theo mảnh xương chết. - có đợt bột pháp cấp của giai đoạn mạn tính ( lâm sàng như trong giai đoạn cấp và trung gian ). 2. X.Quang : Dấu hiệu X. quang trong viêm xương tuỷ xương thường xuất hiện muộn. - Trong giai đoạn cấp hoặc trung gian, phản ứng cốt mạc thấy được trên Film X quang thường ngoài 2 đến 3 tuần. 9 Tuy nhiên trong giai đoạn này có thể có những dấu hiệu gián tiếp như : Thưa xương vùng hành xương, phá vỡ vỏ xương vùng hành xương - Trong giai đoạn mạn tính : . Điển hình với hình ảnh xương chết . ổ viêm khuyết xương . Xương xơ kết ( xơ chai ) IV.ĐIỀU TRỊ : 1.Lịch sử điều trị viêm xương tuỷ xương Lịch sử điều trị viêm xương tuỷ xương có thể được chia làm 3 giai đoạn sau : - Giai đoạn thứ nhất : Từ 1850 - 1925 Trong giai đoạn này mong muốn cứu sống bệnh nhân, phương pháp điều trị chủ yếu là cắt cụt, tháo khớp và cắt đoạn xương viêm. - Giai đoạn thứ hai : Từ 1925 - 1945 Phương pháp điều trị thống nhất thực hiện kỹ thuật Kraxnovaev T.P: Mở sớm ổ viêm dưới màng xương làm giảm áp lực ống tuỷ. - Giai đoạn thứ ba : Từ 1945 trở về sau Giai đoạn này được chia làm 2 giai đoạn * Giai đoạn thứ 1 : Từ 1945 - 1955 Với sự ra đời của khánh sinh và việc sử dụng rộng rãi kháng sinh trong ngoại khoa nên bệnh lý VXTX thời kỳ này chủ yếu tới 95 % không phẫu thuật mà chỉ dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ. Hiệu lực khánh sinh ngày một giảm, tỷ lệ viêm xương tuỷ xương ngày một tăng cả về số lượng và thể bệnh nặng. Thông báo tụ cầu vàng ( Staphylocoque A.r ) kháng với Penicilin tới trên 90 %. * Giai đoạn thứ 2 : sau 1955 Thời kỳ này, phương pháp mở cửa sổ xương sớm theo kỹ thuật Kraxnovaev được áp dụng trở lại. 10 . . -Từ năm 1844 Nelaton, người đầu tiên đưa ra thuật ngữ “osteomyelitis’’. Tuy nhiên, không hiểu giản đơn viêm xương ở đây chỉ có viêm xương mà không. trị kịp thời còn gặp nhiều khó khăn trong hoàn cảnh của nước ta hiện nay. Tuy đã có không ít tài liệu nói tới bệnh lý này, nhưng trong điều trị phẫu