DIỄN GIẢI HÌNH ẢNH CT SCAN ĐẦU Người dịch: BSNT Huỳnh Hữu Năm Chụp cắt lớp vi tính đầu xét nghiệm thường cần thiết, đặc biệt có tổn thương não cấp tính chẳng hạn nghi ngờ chấn thương đột quỵ Những bác sĩ trẻ thường gặp khó khăn trình diễn giải CT đầu Do não có giải phẫu phức tạp làm cho khó khăn để nhận biết định vị thương tổn cách tự tin Trong viết đề cập đến giải phẫu não bình thường, mơ tả cách tiếp cận có hệ thống q trình xem xét CT đầu minh họa cho bệnh lý quan trọng thường gặp Yêu cầu CT đầu CT scan sẵn có hầu hết bệnh viện xét nghiệm tốn có liều xạ ion hố cao Vì vậy, việc sử dụng xét nghiệm phải có lý đáng lâm sàng, nghĩa là, có kết (dương tính âm tính) giúp chẩn đốn thay đổi việc điều trị bệnh nhân Những nhà điện quang trường Đại học Hoàng Gia Anh thường xuyên xuất khuyến cáo định chụp CT đầu (bảng 1), hầu hết nhà điện quang hội ý với bác sĩ để thảo luận trường hợp không rõ ràng với họ cách trực tiếp CT đầu thường thực mà không cần tiêm tĩnh mạch chất cản quang iod trừ nghi ngờ có nhiễm trùng khối u Bảng 1: Những định chung để chụp CT đầu • Chấn thương đầu cấp tính • Đột quỵ cấp tính (CT scan sớm tốt để loại trừ xuất huyết nội sọ, đặc điểm thiếu máu cục chưa có thấy) • Xuất huyết nhện cấp • Những tổn thương chiếm chổ khối u áp-xe (Chỉ định CT có thuốc cản quang) • Não úng thủy [1] Giải phẫu não Não bọc phần hộp sọ gọi sọ não (neurocranium), bảo vệ não khỏi bị tổn thương Sọ não bao gồm sọ dày bên xương phẳng hình thành nên vịm sọ phía Xung quanh não màng não, bao gồm ba lớp: từ nơng đến sâu màng cứng (dura), màng nhện (arachnoid), màng mềm (pia) (hình 1) Khoảng cách màng nhện màng mềm gọi khoang nhện chứa dịch não tủy Màng mềm nằm sát với bề mặt não màng nhện nối cuộn não (gyri) tạo nên khoang chứa dịch não tủy Ở số vùng định, màng nhện màng mềm tách rộng tạo khoang lớn (hố) (sisterns) chứa số cấu trúc quan trọng mạch máu vòng Willis [1] Hình 1: Những lớp não, hơp so màng não Não có ba thành phần (hình 2): não, tiểu não, thân não Não có số thùy đôi bao gồm thùy trán, đỉnh, thái dương, chẩm thùy đảo (insula lobe) Sâu bên não có cặp đồi thị (paired thalamus) hạch (basal ganglia) bao gồm nhân đuôi (caudate nucleus), nhân cầu nhạt (globus pallidus) nhân bèo sẫm (putamen) Tiểu não bao gồm thùy nhộng tiểu não (cerebellar vermis) giữa, hai bán cầu tiểu não hai bên thùy nhung nhân (flocculonodular lobe) Thân não bao gồm từ đầu đến đuôi não giữa, cầu não não tủy [2] Hình Những cấu trúc não Màng cứng chia não thành hai phần Liềm não (falx cerebri) liềm tiểu não (falx cerebelli) chia não tiểu não thành hai phần bên trái bên phải Lều tiểu não (tentorium cerebelli) tách não thành hai phần, phía đại não (cerebrum) phía thân não (brain sterm) Hoành yên (diaphragma sellae) phân tách não thành đại não phía tuyến yên bên Vùi sâu bên não hệ thống não thất, có chứa dịch não tủy (Hình 3) Hầu hết dịch não tủy tạo não thất Dịch não tủy chảy từ não thất bên, thông qua lỗ Monroe (foramina of Monroe) vào não thất ba, thông qua cống não (cerebral aqueduct) đổ vào não thất tư Tuần hồn dịch não tủy cuối khỏi hệ thống não thất thông qua lỗ Magendie (foramen of Magendie) (ở giữa) lỗ Luschka (foramina of Luschka) (ở phía bên) vào khoang nhện trước hấp thụ các hạt màng nhện (arachnoid granulations) [3] Hình 3: Hệ thống não thất Sự hiểu biết “những lát cắt” CT đầu Làm quen với vài hình ảnh cắt ngang quan trọng não giúp cho việc nhận cấu trúc giải phẫu CT (hình 4) [2] Hình cho thấy vị trí lát cắt, ln ln song song với sọ Phía bên trái hình ảnh phía bên phải bệnh nhân (tương tự xem não từ bên dưới, nhìn lên từ bàn chân bệnh nhân) [4], [5] Hình 4: Những vị trí cắt ngang khác tạo nên hình dạng đặc trưng Khi đánh giá nhu mô, nhớ CT scan sử dụng tia X tương tự X quang thẳng Thang điểm đơn vị Hounsfield (HU), đặt tên sau Ngài Godfrey Hounsfield, người giúp phát triển máy CT, mô tả đậm độ tia (radiodensity) (bảng 2) [3] Xương, vơi hóa, chất cản quang thể tăng tỷ trọng (màu trắng) Khơng khí, chất béo, dịch não tủy thể giảm tỷ trọng (hypodense) (màu đen) Mơ não có màu xám (đồng tỷ trọng) (isodense) Máu gây nhầm lẫn biểu thay đổi theo thời gian: máu cấp tính tăng tỷ trọng (hyperdense), máu bán cấp động tỷ trọng (isodense), máu mãn tính (thời gian vài tuần) giảm tỷ trọng (hypodense) Bảng 2: Thang điểm đơn vị Hounsfield (HU) (giá trị xấp xỉ) nhiều chất  -1000 (có màu đen): khí  -90: mỡ  0: nước  5: dịch não tủy  30: chất trắng  40 (có màu xám): chất xám  50-70: cục máu đông cấp  >1000 (có màu trắng): xương 3.1 Mặt cắt X Các thùy trán thái dương xác định phía trước, thân não tiểu não phía sau 3.2 Mắt cắt ngơi (Star) "Ngơi sao" hình thành hố yên (suprasellar cistern), có cấu trúc quan trọng mạch máu vòng Willis Phần nằm thùy thái dương thùy móc (the uncus), hình thành ranh giới bên hố yên lát cắt Lưu ý hình dạng não thất tư, giống chữ thường "n" 3.3.Khuôn mặt hạnh phúc Các "con mắt" hình thành sừng phía trước não thất bên, "mũi" tạo não thất ba, "nụ cười", giống chữ "u" thường, tạo mãnh sinh tư (the quadrigeminal plate) (thường nhầm lẫn với não thất tư) 3.4 Hình khn mặt buồn (Sad face) Các "mắt" hình thành sừng phía trước não thất bên, ngăn cách vách suốt (septum pellucidum) "vẽ mặt nghiêm trang" (frown) tạo sừng chẩm não thất bên 3.5 Giun (worms) Não thất bên hình thành nên hình giun Ngồi ra, liềm não (falx cerebri) thấy đường 3.6 Hạt cà phê (Coffee beans) Những hình lồi não tạo nên hình hạt cà phê (coffee beans) Các rãnh (furrows) nếp cuộn não (hồi não: gyri) thường thấy, rãnh trung tâm nhận dạng Ở bệnh nhân lớn tuổi, người có teo não tuổi già chúng thường bật Ở bệnh nhân trẻ tuổi bệnh nhân tăng áp lực nội sọ, bị lu mờ Phương pháp tiếp cận có hệ thống Khi đọc hình ảnh, trước hết phải xác nhận tên bệnh nhân, ngày chụp, chất hình Khi xem hình ảnh CT, điều quan trọng xem cách có hệ thống để tránh bỏ đặc điểm quan trọng Phương pháp áp dụng xem từ bên vào bên trong, đặc biệt ý đến mặt cắt nói 4.1 Cửa sổ xương Phần mềm tạo ảnh tạo nên "cửa sổ xương" (xem định nghĩa bảng hình (A) mộ ví dụ cửa sổ xương) để đánh giá cho gãy xương sọ 4.2 Ngoài trục (bên ngồi não) Sau người độc quay trở lại cửa sổ "não", vùng hộp sọ não khảo sát cách cẩn thận để tìm tổn thương ngồi trục, chẳng hạn xuất huyết cấp tính, thể tăng tỷ trọng Các não thất kiểm tra, khơng rõ ràng, chúng lấp đầy máu đè nén tăng áp lực nội sọ, dẫn đến thoát vị lều (transtentorial herniation) (xem bên dưới) 4.3 Trong trục (bên nhu mô não) Tiếp đến, nhu mô não tổn thương chẳng hạn u áp xe 4.4 Hệ thống não thất (Ventricular system) Cuối cùng, ý chuyển sang hệ thống thất Xuất huyết não thất có xu hướng tập trung sừng chẩm trọng lực Não thất nhỏ có tăng áp lực nội sọ, lớn não úng thủy (xem bên dưới) Khi mô tả bệnh lý, điều quan trọng phải mô tả đặc tính tổn thương (chẳng hạn vị trí, kích thước, hình dạng mật độ) đặc tính liên quan (như "hiệu ứng khối") Một tổn thương với hiệu ứng chống chỗ làm lu mờ rãnh nếp cuộn não vùng não lân cận Khi có hiệu ứng chống chỗ nghiêm trọng dẫn đến thoát vị não qua khoang mà mơ tả Thốt vị hồi đai (herniation of the cingulate gyrus) qua liềm não (thoát vị liềm) (subfalcine herniation) thường mô tả thuật ngữ di chuyển vào vách suốt (septum pellucidum) Thốt vị móc (uncus) thùy thái dương xuyên qua lều tiểu não (tentorium cerebelli) (thoát vị qua lều) gây nên tình trạng lu mờ xóa hình ảnh hố n (suprasellar cistern) Thốt vị hạnh nhân tiểu não (cerebellar tonsils) qua lỗ Magnum (thoát vị hạch hạnh nhân) tạo nên tình trạng đè nén phần thân não, điều khó nhận CT scan Một số bệnh lý 5.1 Chấn thương 5.1.1 Gãy xương sọ Có số loại gãy xương sọ xảy ra: gãy xương đường thẳng đơn giản xương phẳng vịm sọ, gãy xương sọ đè nén, xương gãy di chuyển vào bên trong, gãy xương sọ Đối với người không quen, đường khớp bình thường đường mạch máu bị nhầm lẫn đường gãy Đường gãy thật thường không đối xứng va thường liên quan đến đặc điểm sưng vùng da đầu có khí nội sọ (hình chấm đen nằm sâu) Hình ảnh mờ xoang cạnh mũi (paranasal sinuses) tế bào xương chũm (mastoid air cells) cung cấp chứng thứ phát gãy xương Hình cho thấy gãy xương sọ kiểu đè nén xương đỉnh trái cửa sổ xương (A) tái thiết (B) Lưu ý có khối máu tụ da đầu phía bên đỉnh trái có khí nội sọ [6] Hình 6: Hình CT scan hình tái tạo cho thấy gãy xương sọ kiểu đè nén xương đỉnh bên trái 5.1.2 Tụ máu cấp tính ngồi màng cứng (Acute extradural haematoma) Tụ máu cấp tính ngồi màng cứng máu tụ hộp sọ màng cứng Vì máu tụ ngồi màng cứng cấp tính chứa cục máu đơng hình thành tăng tỷ trọng Hầu hết cho xuất phát từ động mạch màng não Máu động mạch có áp lực cao tách màng cứng khỏi hộp sọ, ngoại trừ đường nối kết (suture line), nơi màng cứng bám chặt vào xương, tạo nên hình dạng hai mặt lơi Hình 7A cho thấy tụ máu ngồi màng cứng bên phải [7] Hình 7: CT cho thấy xuất huyết trục (extra-axial haemorrhage) (A) tụ máu màng cứng bên phải Lưu ý nhiều xuất huyết nhu mô (đụng đập), đặc biệt thùy thái dương trái thùy chẩm (B) Tụ máu màng cứng cấp tính bên phải (C) Tụ máu màng cứng mãn tính hai bên (D) xuất huyết nhện đầu 5.1.3 Tụ máu màng cứng cấp tính Tụ máu màng cứng cấp tính máu tụ màng cứng màng nhện Giống tụ máu màng cứng cấp, có cục máu đơng hình thành tăng tỷ trọng Tuy nhiên, khơng giống xuất huyết ngồi màng cứng, tụ máu màng cứng vượt qua kết nối (suture lines) có hình dạng trăng lưỡi liềm Hình 7B cho thấy tụ máu màng cứng cấp tính phía bên phải, lưu ý có tình trạng đè nén não thất bên bên phải di lệch đường 5.1.4 Tụ máu màng cứng mãn tính Tụ máu màng cứng mãn tính xảy màng cứng màng nhện có hình dạng trăng lưỡi liềm (crescent shape) Tuy nhiên, tụ máu màng cứng mãn tính, máu tụ có tỷ trọng giảm (đậm hơn), phản ánh máu cũ Hình 7C cho thấy khối máu tụ màng cứng mãn tính hai bên Khối bên trái lớn đáng kể so với khối bên phải, làm di lệch đường Lưu ý khối máu tụ màng cứng bên phải động tỷ trọng phía sau, điều cho thấy lớp chứa sản phẩm xuất huyết 5.2 Mạch máu 5.2.1 Xuất huyết nhện Xuất huyết nhện xảy khoang nhện màng nhện màng mềm Lý thường gặp xuất huyết nhện tự phát (không chấn thương) vỡ túi phình động mạch nội sọ, tình trạng có khả gây chết người Cục máu đơng hình thành tạo nên hình ảnh tăng tỷ trọng (trắng) khoang nhện, đặc biệt (deep intracranial cisterns) hố sọ sâu, túi phình động mạch thường phát sinh từ động mạch vòng Willis Hình (D) cho thấy xuất huyết nhện với hình ảnh máu lấp đầy hố yên lan vào khoang nhện, bao gồm hố Sylvian bên phải (Sylvian cistern) 5.2.2 Xuất huyết nội sọ Xuất huyết nội sọ xảy nhu mô não, tạo nên hình ảnh tăng tỷ trọng (trắng) xuất mơ não Hình 8A cho thấy xuất huyết nhu mơ cấp tính bên trái sâu xung quanh hạch (basal ganglia) [8] Vị trí chảy máu điển hình cho tai biến thể xuất huyết Trong trường hợp khơng có hiệu ứng chống chổ nghiêm trọng khơng có chứng thay đổi đường thoát vị, đặc điểm nhìn thấy xuất huyết nhu mơ Hình 8: Hình ảnh CT cho thấy nhiều bệnh lý khác (A xuất huyết não cấp tính bên trái sâu ( B ) Hình ảnh nhồi máu não phía bên phải lớn khu vực động mạch não cung cấp máu ( C ) khối u não bên nội sinh lớn vượt qua đường ( D khối u não ngoại sinh nằm gần đường bên phải 5.2.3 Tai biến mạch máu não thể nhồi máu Tai biến mạch máu não thể thiếu máu cục cấp tính khơng rõ ràng CT 12 Mất khác biệt màu xám-trắng insula đặc tính xác định Nếu nghi ngờ tai biến mạch máu não hình ảnh CT đầu bình thường, cần chụp thêm CT sau Khi đột quỵ tiến triển, vùng não bị ảnh hưởng xuất đen (giảm tỷ trọng ) phù nề Mặc dù động mạch não trước, sau phát sinh từ vòng tròn Willis cung cấp máu cho não trước, sau, nhiên phân bố chúng phức tạp (hình ) Các động mạch não trước cung cấp dải đường não, đặc biệt lát cắt cao Động mạch não cung cấp hầu hết bề mặt bên não Các động mạch não sau cung cấp máu cho thùy chẩm [9] Hình ( B ) cho thấy hình ảnh nhồi máu não bên phải hình chữ V lớn khu vực cấp máu động mạch não bên phải [9] Hình 9: Các vùng cung cấp máu nhánh mạch máu não 5.3 Các khối u Các khối u não phân loại điện quang thành u trục (intra-axial) (xuất phát từ nhu mô não, thương ác tính) ngồi trục (extra-axial) (phát sinh từ bên ngồi não đè ép não, thường lành tính) Một đặc điểm quan trọng đánh giá khối u não diện hình ảnh tăng ngấm cản quang Hàng rào máu não thường hoạt động ngăn chặn ngấm thuốc cản quang tổn thương nội tại, khối u mức độ cao (high grade tumours), phá hủy hàng rào gây nên hình ảnh tăng cản quang không đồng Trong số trường hợp, khối u xâm lấn có thành phần hoại tử trung tâm thể hiển thị hình ảnh tăng cản quang hình nhẫn Tuy nhiên, hình ảnh tăng cản quang hình nhẫn, có nhiều chẩn đoán phân biệt bao gồm bệnh lý khác áp xe não (xem bảng 3) Hầu hết khối u ngoại sinh có hình ảnh tăng bắt thuốc cản quang nằm ngồi hàng rào máu não Hộp 3: Chẩn đoán phân biết nhữn tổn thương chiếm chổ có hình tăng bắt thuốc cản quang hình nhẫn • Di (Metastasis) • Áp xe (Abscess) • Glioma • Nhồi máu (Infart) • Đụng dập (Contusion) tụ máu nội sọ • Bệnh hủy myelin (Demyelinating disease) • Hoại tử xạ (Radiation necrosis) (Cách để dễ nhớ MAGIC DR) Hình 8C 8D minh họa cho khối u não lớn Hình 8C ví dụ khối u não nội sinh, u thần kinh đệm cấp cao, chúng vượt qua đường có phù não xung quanh đáng kể Hình 8D ví dụ khối u ngoại sinh, u màng não, phát sinh từ liềm não (falx- cerebri) 5.4 Não úng thủy Não úng thủy rối loạn q trình sản xuất, lưu thơng, hấp thu dịch não tủy dẫn đến tăng áp lực nội sọ [4] Nếu não thất trở nên rộng nghi ngờ não úng thủy cần đánh giá chứng tăng áp lực nội sọ xóa mờ rãnh đè ép bể Một đặc điểm hình ảnh xung quanh não thất thấy rõ (periventricular lucency) Trong não úng thủy cấp, dịch não tủy có áp lực cao đẩy thành lớp nội tủy (ependymal wall) vào nhu mơ não xung quanh tạo hình ảnh giảm tỷ trọng xung quanh não thất Não úng thủy chia thành não úng thủy tuần hoàn (thường giảm hấp thu dịch não tủy) não úng thủy khơng tuần hồn (thường tắc nghẽn tuần hoàn dịch não tủy) Trong trường hợp thứ hai, phải xem xét tất não thất xác định xem có tắt nghẽn khơng Hình 10 cho thấy não úng thủy với với thất bên thứ ba lớn (một mũi trịn hình mặt cười) Lưu ý chứng mở hộp sọ bên trái trước (não úng thủy xảy sau phẫu thuật) [10] Hình 10 Hình ảnh não úng thủy với hình ảnh não thất bên não thất giãn lớn Bảng : Thuật ngữ • Basal ganglia (hạch nền) - nhân nằm sâu não bao gồm putamen, globus pallidus, nhân đuôi (caudate nucleus), substantia nigra, nhân đồi (subthalamic nucleus) • Cửa sổ xương (bone window): tạo nên xem xét cấu trúc có tỷ trọng cao mơ bình thương ( 500 HU ) nhằm mục đích tổn thương xương gãy xương dễ dàng xác định • Cửa sổ não: Cài đặt cửa sổ tiêu chuẩn não xem hình ảnh có mật độ mơ bình thường (40 HU) • Vịng Willis: vòng tròn động mạch cung cấp máu cho não • Hố = Bể (Cisterns): thơng vào khoang nhện, tạo tách biệt màng nhện màng mềm • Mặt cắt (cuts): hình ảnh cắt ngang não • Ngồi trục (extra-axial): hộp sọ, bên ngồi mơ não • Hồi não (Gyrus) – nếp lằn bề mặt não • Đơn vị Hounsfield: thang đơn vị đậm độ tia xạ từ -1000 HU ( hypodense ; màu đen) đến > 1000 HU (hyperdense , màu trắng) • Trong trục (intra – axial): mơ não • Thùy (lobe): phân chia giải phẫu não bao gồm thùy trán, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy thái dương thùy đảo (insular lobe) ( số tài liệu cịn mơ tả thêm thùy "limbic" • Hiệu ứng khối (mass effect): áp lực tác dụng tổn thương chiếm chổ đè vào mơ lân cận • Màng não: màng bao quanh hệ thống thần kinh trung ương, bao gồm màng cứng, màng nhện, màng mềm • Sọ não (Neurocranium): phần hộp sọ chứa não, bao gồm đáy sọ vồm sọ • Khoang nhện: khoảng màng nhện màng ni, có chứa dịch não tủy • Rãnh (sulcus) – khuyết vào (depression) khe (fissure) bề mặt não Tài liệu tham khảo Royal College of Radiologists Making the best use of clinical radiology MBUR7/iRefer V 2011www.rcr.ac.uk/content.aspx?pageid=995 Ouellette H, Tétreault P Clinical radiology made ridiculously simple MedMaster, 2003 Samandouras G The neurosurgeon’s handbook Oxford University Press, 2010 Moore AJ, Newell DW Neurosurgery: Principles and practice Springer, 2005:431  Name: HUYNHNAM  Email: bsnambvdanang2010@gmail.com ... 1: Những lớp não, hơp so màng não Não có ba thành phần (hình 2): não, tiểu não, thân não Não có số thùy đơi bao gồm thùy trán, đỉnh, thái dương, chẩm thùy đảo (insula lobe) Sâu bên não có cặp... trúc não Màng cứng chia não thành hai phần Liềm não (falx cerebri) liềm tiểu não (falx cerebelli) chia não tiểu não thành hai phần bên trái bên phải Lều tiểu não (tentorium cerebelli) tách não. .. dịch não tủy tạo não thất Dịch não tủy chảy từ não thất bên, thông qua lỗ Monroe (foramina of Monroe) vào não thất ba, thông qua cống não (cerebral aqueduct) đổ vào não thất tư Tuần hoàn dịch não