Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là loại ung thư phổ biến trên thế giới, đứng hàng thứ 5 về tần suất gặp và hàng thứ 3 về số tử vong hàng năm trong các loại ung thư Trong đó, số bệnh nh.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) loại ung thư phổ biến giới, đứng hàng thứ tần suất gặp hàng thứ số tử vong hàng năm loại ung thư Trong đó, số bệnh nhân châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân UTBMTBG giới [1] Ở Việt Nam, UTBMTBG bệnh thường gặp [2] Đa số UTBMTBG giai đoạn sớm khơng có biểu lâm sàng, việc chẩn đốn thường muộn nên bệnh đánh giá có tiên lượng nặng nề, thời gian sống trung bình bệnh nhân UTBMTBG để tiến triển tự nhiên tháng (2-8 tháng) [3] Vào thời điểm chẩn đoán có khoảng 1520% bệnh nhân áp dụng phương pháp điều trị triệt cắt gan ghép gan [4] Ghép gan phương pháp điều trị triệt tốt cho bệnh nhân UTBMTBG nhiên nguồn tạng ghép khan chưa đáp ứng nhu cầu Cắt gan phương pháp tốt khối u gan giai đoạn sớm gan lành, nhiên đa số bệnh nhân UTBMTBG xuất gan bệnh lý, thường có nhiều khối phẫu thuật trường hợp có nguy suy gan tỷ lệ tái phát cao Ngày nay, ngồi phương pháp phẫu thuật có nhiều phương pháp điều trị chỗ khối u đời coi phương pháp điều trị triệt để u gan giai đoạn sớm như: tiêm cồn hay acid acetic qua da, đốt sóng cao tần, đốt u gan vi sóng, phương pháp áp lạnh Trong đó, phương pháp đốt sóng cao tần phương pháp ứng dụng rộng rãi Theo nhiều nghiên cứu [5-7] phương pháp đốt sóng cao tần mang lại hiệu tương đương phẫu thuật cắt gan u gan kích thước nhỏ Theo Livraghi cộng sự, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn khối u < 3cm đạt tới 90% Tuy nhiên, hiệu đốt sóng cao tần giảm dần tăng kích thước khối u, khối u kích thước vừa (3-5 cm) tỷ lệ hoại tử u đạt 71% u gan lớn cm tỷ lệ hoại tử hoàn toàn khối u đạt 25% [8] Như vậy, việc điều trị khối u gan kích thước vừa lớn địi hỏi phương pháp điều trị chỗ hiệu hơn, phương pháp kết hợp nút mạch hóa chất đốt sóng cao tần đời Việc kết hợp nút mạch hóa chất trước đốt sóng cao tần làm giảm hiệu ứng tản nhiệt, làm tăng diện tích vùng hoại tử u đốt sóng cao tần nên thích hợp điều trị khối u gan kích thước vừa lớn Mặt khác khối u sau nút mạch thường không lắng đọng hóa chất tồn bộ, có phần u khơng lắng đọng hóa chất thực đốt sóng cao tần vào phần hướng dẫn phương tiện chẩn đốn hình ảnh siêu âm, cắt lớp vi tính (CLVT) hay chụp mạch số hóa xóa (DSA) [9] Theo số nghiên cứu phương pháp kết hợp đem lại hiệu đáp ứng hoàn toàn khối u cao so với phương pháp đơn coi phương pháp điều trị triệt khối UTBMTBG có kích thước trung bình lớn (> cm) [10, 11] Trên thực tế, bệnh viện Bạch Mai tiến hành phương pháp kết hợp nút mạch hóa chất đốt sóng cao tần khối u gan kích thước cm thu kết ban đầu khả quan Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan kích thước cm bằng phương pháp nút mạch hóa chất kết hợp đốt sóng cao tần” với mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét về kỹ thuật đốt sóng cao tần điều trị ung thư gan nguyên phát nút mạch hóa chất Xác định hiệu quả bước đầu điều trị ung thư gan nguyên phát kích thước cm bằng đốt sóng cao tần sau nút mạch hóa chất khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh bệnh viện Bạch Mai Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình dịch tễ Ung thư biểu mô tế bào gan loại bệnh thường gặp chiếm khoảng 5,67,2% loại ung thư, đứng hàng thứ tần suất gặp hàng thứ số tử vong hàng năm loại ung thư với 500000 người chết năm [1] Năm 2012, ước tính có thêm 782000 ca mắc 746000 người bệnh tử vong ung thư biểu mô tế bào gan [1] Tại Việt Nam, ung thư gan đứng thứ nam giới đứng thứ nữ giới tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong cao, đứng thứ hai giới Trung bình năm nước ta ghi nhận gần 22000 ca ung thư gan mắc gần 21000 ca tử vong [2] 1.2 Các yếu tố nguy Có nhiều yếu tố nguy UTBMTBG nhiên yếu tố nguy viêm gan virus mạn tính (viêm gan B viêm gan C) * Viêm gan B: Một số nghiên cứu dịch tễ học chứng minh có mối quan hệ chặt chẽ tỷ lệ ung thư gan nhiễm virus viêm gan B mạn người Một nghiên cứu Đài Loan từ năm 1980 22708 người theo dõi sau 8,9 năm cho thấy tỷ lệ mắc ung thư gan người mang virus viêm gan B cao gấp 98,4 lần so với người không mang [12] Nghiên cứu Đào Văn Long cộng năm 1993 114 người bệnh UTBMTBG cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV 70,4% [13] * Viêm gan C: Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C thay đổi nhiều theo vùng khác Ở Nhật Bản, kháng thể kháng HCV (anti-HCV) phát tới 90% bệnh nhân ung thư gan [14] Nguy ung thư gan cao gấp 17 lần bệnh nhân có HCV dương tính so với người bình thường khoảng 60-80% bệnh nhân HCV dương tính có xơ gan [14] * Xơ gan: Mối liên quan xơ gan HCC thấy từ lâu 70- 80% HCC phát triển xơ gan [15] Xơ gan nguyên nhân khác coi yếu tố tiền ung thư Tỷ lệ phát sinh ung thư gan hàng năm người bệnh xơ gan 1-6% [16] Ở châu Âu, nguyên nhân xơ gan chủ yếu rượu, lại châu Á, châu Phi nguyên nhân chủ yếu viêm gan B, viêm gan C nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan Nhật Bản nước phương Tây [15, 17] * Các yếu tố nguy khác: gồm nghiện rượu, bệnh lí gan nhiễm mỡ khơng rượu [18], nghiện thuốc [19], phơi nhiễm aflatoxin [20], yếu tố mơi trường 1.3 Chẩn đốn hình ảnh ung thư biểu mô tế bào gan Ung thư biểu mơ tế bào gan thường khơng có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, chẩn đoán UTBMTBG chủ yếu dựa vào xét nghiệm AFP chẩn đốn hình ảnh 1.3.1 Hình ảnh siêu âm Siêu âm phương pháp khơng xâm nhập, dễ áp dụng, giá rẻ, độ nhạy cao Với đầu dị linear tần số cao phát tổn thương kích thước nhỏ đến 5mm, phát 100% u gan kích thước 2cm, 50% tổn thương có kích thước 1-2cm khoảng 20% tổn thương 1cm [21] UTBMTBG thường xuất gan xơ Đặc điểm siêu âm UTBMTBG có liên quan tới kích thước khối u Các khối u nhỏ 3cm) thường biểu giảm tín hiệu khơng đồng T1W • Động học ngấm thuốc u giống CLVT Hình 1.3 Hình ảnh UTBMTBG điển hình CHT A.Tăng tín hiệu T2W C Ngấm thuốc mạnh động mạch B Hạn chế khuếch tán DWI D Thải thuốc tĩnh mạch cửa (Bệnh nhân Nguyễn Hữu C; 69 tuổi; Mã bệnh án 150003909) 1.3.4 Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) Chụp mạch số hóa xóa (DSA) phương pháp xâm lấn, dùng để chẩn đoán mà thường để phối hợp với phương pháp điều trị nút mạch gan hóa chất, nút hạt vi cầu gắn hóa chất, nút hạt vi cầu phóng xạ… Hình ảnh khối UTBMTBG hầu hết khối tăng sinh mạch, mạch máu thường xếp lộn xộn, thấy hồ mạch máu hồ tĩnh mạch Ngồi đánh giá mức độ thông động tĩnh mạch cửa, thông động tĩnh mạch gan… Hình 1.4 Hình ảnh UTBMTBG điển hình chụp mạch (Bệnh nhân Nguyễn Hữu T; 52 tuổi; Mã bệnh án 140030438) 1.4 Các phương pháp điều trị UTBMTBG Có nhiều phương pháp điều trị UTBMTBG chưa có bảng hướng dẫn điều trị thống toàn giới Ở khu vực khác việc điều trị phụ thuộc vào yếu tố khác giai đoạn khối u gan, kinh nghiệm phẫu thuật viên, bác sĩ ung thư hay nhà can thiệp mạch Tuy nhiên, Việt Nam nhiều nơi giới sử dụng bảng phân loại Barcelona để tham khảo lựa chọn phương pháp điều trị Theo bảng phân loại này, u gan chia thành giai đoạn (rất sớm), giai đoạn A (sớm), giai đoạn B (trung gian), giai đoạn C (tiến triển) giai đoạn D (kết thúc) Ứng với giai đoạn có phương pháp điều trị khác đề xuất Các phương pháp điều trị UTBMTBG chia nhóm tùy theo giai đoạn u: Điều trị triệt (phẫu thuật/điều trị hủy u chỗ) dành cho u gan giai đoạn sớm Điều trị tạm thời can thiệp nội mạch dành cho khối u giai đoạn vừa Điều trị hóa chất điều trị triệu chứng dành cho u gan giai đoạn muộn giai đoạn cuối Hình 1.5 Phân loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo Barcelona [23] 1.4.1 Phương pháp điều trị triệt 1.4.1.1 Phẫu thuật Phẫu thuật cắt gan Phẫu thuật cắt gan coi phương pháp điều trị triệt mang lại thời gian sống thêm năm lên đến 50% [24] Tuy nhiên, có khoảng 20% bệnh nhân cắt gan phát khối u lớn, di ngồi gan bệnh lí gan [24] * Chỉ định: Việc lựa chọn đối tượng cắt gan trung tâm khác khơng giống nhau, nhiên thường định cắt gan TH: • U gan khối, kích thước khơng q cm từ 2-3 khối kích 10 thước khối < 3cm • Chức gan tốt (Child pugh A) • Thể tích gan cịn lại sau cắt đảm bảo (FLR 20% mức thể tích tối thiểu an tồn cho phẫu thuật gan rộng người trước khơng có bệnh lí gan nền), người có bệnh lí gan mạn FLR 40% * Chống chỉ định tương đối: • Người bệnh lớn tuổi, có bệnh kết hợp • Khối lớn, nhiều khối hai thùy, có xâm lấn TM cửa TM gan • Di gan, huyết khối TM chủ dưới, xâm lấn thân tĩnh mạch cửa động mạch gan chung • Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (lách to, tuần hoàn bàng hệ, giảm tiểu cầu < 100.000/ mm3) Phẫu thuật ghép gan Ghép gan phương pháp điều trị cách triệt để khối u gan và bệnh lí gan sẵn có Ghép gan thường định cho khối UTBMTBG giai đoạn sớm, gan xơ kết số nghiên cứu chứng minh ghép gan UTBMTBG giai đoạn sớm có tỷ lệ sống sau năm 85% [25] Chỉ định ghép gan cho khối UTBMTBG thỏa mãn tiêu chuẩn Milan, có khoảng 5% bệnh nhân UTBMTBG đáp ứng tiêu chuẩn [26] Tuy nhiên vấn đề đặt ghép gan nguồn tạng ghép cịn hạn chế, chi phí ghép gan cao phải dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài sau ghép Vì chống định ghép gan TH có di xa, TH có nguy tái phát cao Một vấn đề có khoảng 25% người bệnh bị loại khỏi danh sách chờ ghép vòng tháng đầu u phát triển di [27] Vì nhiều trung tâm giới áp dụng phương pháp điều trị chỗ đốt sóng cao tần, nút mạch tiêm cồn cho BN Đánh giá thay đổi kích thước sau điều trị tháng, tháng, tháng (CLVT hoăc CHT) Đăc điêm Khôi Khôi Vị trí KT vùng hoại tử CLVT (hoăc CHT) sau tháng KT vùng hoại tử CLVT (hoăc CHT) sau tháng KT vùng hoại tử CLVT (hoăc CHT) sau tháng % khối còn ngấm thuốc TAI PHAT VÀ DI CĂN SAU ĐIỀU TRỊ Tái phát chỗ: Không Thời điểm phát hiên sau điều trị :……tháng Xuât hiên nôt mới: Khơng Có Thời điểm phát hiên sau điều trị:…… tháng Có Vị trí HPT………… KT khối…………… TC ngấm thuốc…… Vị trí HPT………… KT khối…………… TC ngấm thuốc…… Huyết khối tĩnh mạch cửa Khơng Có toàn bô HT TMC Nhánh phải Nhánh trái Hạch rốn gan: Khơng Có Di phởi: Khơng Có Di quan khác: Khơng Có …………………… TƯ VONG: Còn sống Thời gian sống thêm……………………………… Tử vong Ngày tháng tử vong:……………………………… Trong tháng đầu sau RFA Sau RFA tháng Nguyên nhân tử vong BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VƯƠNG THU HÀ NGHI£N CøU HIƯU QU¶ BƯớC ĐầU ĐIềU TRị UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN KíCH THƯớC TRÊN CM BằNG PHƯƠNG PHáP NúT MạCH HóA CHấT KếT HợP ĐốT SóNG CAO TầN Chuyờn ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: NT.62720501 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRU Người hướng dẫn khoa học: GS TS PHẠM MINH THÔNG HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Phạm Minh Thơng, phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Trưởng khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, phó chủ nhiệm mơn Chẩn đốn hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội Thầy chỉ bảo, truyền đạt cho kiến thức quý báu lương tâm, đạo đức nghề nghiệp, thầy tận tình giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập Thầy ln tạo điều kiện môi trường học tập làm việc tốt cho tơi Thầy gương sáng cho hệ học trị noi theo Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS Nguyễn Duy Huề, trưởng khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Hữu Nghị Viêt Đức, thầy ln quan tâm dìu dắt tơi bước chun ngành Chẩn đốn hình ảnh tạo điều kiện giúp đỡ suốt q trình học tập Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến ThS BS Ngô Lê Lâm, Ths BS Trịnh Hà Châu, Ths BS Lê Thị My khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai tận tình chỉ dạy tơi giúp tơi ni dưỡng đam mê với học tập, với công việc, biết giúp đỡ yêu thương bệnh nhân suốt trình học tập làm việc bệnh viện Bạch Mai Tơi xin gửi tình cảm tốt đẹp nhất, lòng biết ơn chân thành đến tập thể bác sỹ, kỹ thuật viên khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, người yêu thương giúp đỡ suốt thời gian học tập làm luận văn Tôi xin cảm ơn anh chị em học viên khóa BSNT 36, 37, 38, cao học khóa 22, 23 ln kề vai sát cánh giúp đỡ tơi q trình học tập làm việc sống Và cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến bố mẹ tôi, anh chị bạn bè động viên tạo điều kiện cho tơi hồn thành khóa học Hà Nội, Ngày 05 tháng 10 năm 2015 Vương Thu Hà LỜI CAM ĐOAN Tôi Vương Thu Hà, học viên Bác sỹ nội trú khóa 37 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đốn hình ảnh, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Phạm Minh Thông Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 05 tháng 10 năm 2015 Vương Thu Hà DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFP BCLC BN CHT CLVT ĐM DSA ĐSCT ĐT HCC KT mRECIST PEI RECIST RFA TACE TH TM TMC UTBMTB G Alpha Feto Protein Barcelona Staging Bệnh nhân Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Động mạch Digital subtraction angiography- Chụp mạch số hóa xóa Đốt sóng cao tần Điều trị Hepatocellular carcinoma kích thước Modified response evaluation criteria in solid tumor Percutaneous Ethanol Injection- Tiêm cồn tuyệt đối qua da Response evaluation criteria in solid tumor Radiofrequency ablation Transarterial chemoembolization Trường hợp Tĩnh mạch Tĩnh mạch cửa Ung thư biểu mô tế bào gan MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 5-9,15-17,25,26,28-31,34,42,43,45,47-50,52-57,65,66,69,71-73,87-89 1-4,10-14,18-24,27,32,33,35-41,44,46,51,58-64,67,68,70,74-86,90- ... creatinin, gluscose ◦ AST, ALT, bilirubin toàn phần ◦ Protein toàn phần, albumin, A/G ◦ HBsAg, Anti-HCV ◦ Định lượng AFP huyết phương pháp ELISA • Chụp CLVT/CHT ổ bụng có tiêm thuốc: chụp gan pha... gan Bảng 3.6: Vị trí khối u theo hạ phân thùy gan Vị trí u Ha? ? phân thùy Ha? ? phân thùy Ha? ? phân thùy Ha? ? phân thùy Ha? ? phân thùy Ha? ? phân thùy Hạ phân thùy Sô khôi (n=33) 1 11 Ty lệ % 3% 3%... nhân tham gia nghiên cứu không nhận hỗ trợ mặt kinh phí tư vấn, theo dõi, chăm sóc sức khỏe đầy đủ, nhiệt tình 41 - Tồn thông tin cá nhân đối tượng tham gia nghiên cứu giữ bí mật Tồn thông tin