TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Kết quả điều trị phẫu thuật 205 bệnh nhân ung th trực tràng tại bệnh viện K từ 1994 - 2000 Nguyễn Văn Hiếu Bộ môn Ung th - Trờng Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu tiến hành trên 205 bệnh nhân ung th trực tràng (UTTT), đợc chia làm 2 nhóm: 127 bệnh nhân UTTT phẫu thuật tại bệnh viện K từ 1998 - 2000, đối chiếu so sánh với 78 ca phẫu thuật UTTT từ 1994 - 1997. Nhóm tuổi 40 - 70 chiếm 83,2%, ỉa máu là triệu chứng hay gặp nhất 198/205 = 96,6%, UTBM tuyến chiếm 89,8%. Giai đoạn Dukes A: 22,0%, Dukes B: 26,3%, Dukes C: 31,7% Dukes D: 16,1%. Sống thêm sau điều trị đợc tính theo phơng pháp Kaplan Meier. Tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật của UTTT điều trị tại bệnh viện K từ 1994 - 1997 chung cho mọi giai đoạn: 49,3%. Trong đó giai đoạn Dukes A: 77%; Dukes B: 68,6%; Dukes C: 40%; Dukes D: 0%. Có sự thay đổi về phẫu thuật giữa 2 nhóm tỷ lệ mổ bảo tồn nhóm tiến cứu là 49,6% cao hơn nhóm hồi cứu 41%, trong đó tỷ lệ phẫu thuật lấy u qua đờng hậu môn là 7,1% tăng rõ rệt so với nhóm hồi cứu là 1,3%. Kết quả sống 5 năm ở hai nhóm phẫu thuật bảo tồn là 68,8% và phá huỷ cơ tròn là 52,7%, trong khi không có trờng hợp nào sống 5 năm ở nhóm phẫu thuật thăm dò và làm hậu môn nhân tạo. Phơng pháp phẫu thuật lấy u qua hậu môn bớc đầu đã cho kết quả khích lệ. I. Đặt vấn đề Tỷ lệ mắc ung th đại trực tràng (trong đó hơn 50% là ung th trực tràng) trên thế giới đang có xu hớng gia tăng [2]. Tại Việt Nam, ung th đại trực tràng nằm trong số các bệnh ung th hay gặp, đứng vị trí thứ 5 trong các bệnh ung th [2]. Trong lĩnh vực điều trị ung th trực tràng (UTTT), hiện nay đang có những thay đổi lớn: xu hớng tăng cờng điều trị bảo tồn cơ tròn hậu môn, nhằm cải thiện chất lợng sống cho ngời bệnh mà không ảnh hởng đến thời gian sống thêm [6]. Đề tài tiến hành nhằm mục tiêu: 1. Tìm hiểu kết quả điều trị sống 5 năm theo giai đoạn bệnh. 2. Đánh giá những thay đổi về kỹ thuật và biến chứng, tai biến do phẫu thuật UTTT tại bệnh viện K từ năm 1994 - 2000. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu Đối tợng nghiên cứu: gồm 205 bệnh nhân UTTT vào điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K từ 1994 - 2000 có chẩn đoán giải phẫu bệnh lý. Phơng pháp nghiên cứu: mô tả lâm sàng tiến cứu và hồi cứu. Nhóm tiến cứu gồm 127 bệnh nhân UTTT từ 1998 - 2000 đối chiếu, so sánh với 78 bệnh nhân hồi cứu từ 1994 - 1997. Xử lý số liệu theo Epi - Info 6.0. Thời gian sống sau mổ đợc tính theo phơng pháp Kaplan - Meier. III. Kết quả 3.1. Tuổi và giới 232 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Bảng 1: Tuổi mắc bệnh Hồi cứu Tiến cứu Chung Khoảng tuổi BN % BN % BN % < 20 1 1,3 0 0,0 1 0,5 20 - 24 0 0,0 1 0,8 1 0,5 25 - 29 3 3,8 2 1,6 5 2,4 30 - 34 2 2,8 6 4,7 8 3,8 35 - 39 8 10,3 12 9,4 20 9,6 40 - 44 12 15,4 17 13,4 29 14,1 45 - 49 10 12,7 15 11,8 25 12,2 50 - 54 9 11,5 13 10,2 22 10,5 55 - 59 8 10,3 18 14,2 26 13,5 60 - 64 13 16,6 22 17,3 35 17,0 65 - 69 8 10,2 18 14,2 26 12,5 70 4 5,1 3 2,4 7 3,4 Tổng 78 100 127 100 205 100 Bệnh mắc ở cả hai giới: nam/nữ = 93/112 = 0,83 3.2. Triệu chứng lâm sàng Bảng 2: Triệu chứng cơ năng và toàn thân Hồi cứu Tiến cứu Chung Triệu chứng BN % BN % BN % ỉa máu nhầy 76 97,4 122 96,1 198 96,6 Thay đổi khuôn phân 70 89,7 110 86,6 180 87,8 Đại tiện ngày nhiều lần 42 53,8 105 82,7 147 71,7 ỉa khó 41 52,6 82 64,6 123 60,0 Đau bụng 38 48,7 71 56,0 109 53,2 Gầy sút 35 44,1 50 39,3 85 41,5 Thiếu máu 21 26,9 12 9,4 33 16,1 Táo 17 21,8 61 48,0 78 38,1 Thay đổi thói quen đại tiện 10 12,8 90 70,9 100 48,8 Lỏng 9 11,5 103 81,1 112 54,6 ỉa nhầy 5 6,4 2 1,6 7 3,4 U bụng 2 2,5 4 3,2 6 2,9 Tắc ruột 0 0,0 2 1,6 2 1,0 233 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 3.3. Chẩn đoán giải phẫu bệnh Bảng 3: Phân loại giải phẫu bệnh Hồi cứu Tiến cứu Chung Thể mô bệnh học BN % BN % BN % Ung th biểu mô tuyến 70 89,7 114 89,8 184 89,8 Ung th biểu mô tuyến nhầy 5 6,4 2 1,6 7 3,4 Ung th biểu mô không biệt hoá 1 1,3 2 1,6 3 1,5 Polyp trực tràng ung th hóa 0 0,0 3 2,4 3 1,5 Sarcôm 2 2,6 6 4,7 8 3,8 Tổng 78 100 127 100 205 100 3.4. Giai đoạn Bảng 4: Phân loại giai đoạn Dukes Hồi cứu Tiến cứu Chung Giai đoạn BN % BN % BN % A 13 16,7 32 25,2 45 22,0 B 30 38,5 24 18,9 54 26,3 C 15 19,2 50 39,4 65 31,7 D 17 21,8 16 12,6 33 16,1 Không đánh giá đợc 3 3,8 5 3,9 8 3,9 Tổng 78 100 127 100 205 100 Bảng 5: Phân loại theo TNM Hồi cứu Tiến cứu Chung TNM BN % BN % BN % T is 0 0,0 1 0,8 1 0,5 T 1 3 3,9 4 3,1 7 3,4 T 2 10 12,8 37 29,1 47 22,9 T 3 42 53,8 51 40,2 93 45,4 T 4 23 29,5 34 26,8 57 27,8 N 0 47 60,3 56 44,1 103 50,2 N 1 14 17,9 27 21,3 41 20,0 N 2 3 3,8 20 15,7 23 11,2 N 3 3 3,8 7 5,5 10 4,9 N x 11 14,2 17 13,4 28 13,7 M 0 61 78,2 111 87,4 172 84,0 M 1 17 21,8 16 12,6 33 16,0 3.5. Điều trị và kết quả sống sau phẫu thuật Bảng 6: Các phơng pháp điều trị phẫu thuật Hồi cứu Tiến cứu Chung Phơng pháp điều trị BN % BN % BN % Cắt trực tràng phá huỷ cơ tròn (PT Miles) 30 38,5 45 35,4 75 36,5 Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn: 32 41,0 63 49,6 95 46,3 Khâu nối đờng bụng 24 30,8 43 33,8 67 32,7 Khâu nối bụng - hậu môn (Phẫu thuật Park) 7 9,0 9 7,1 16 7,8 Phẫu thuật cắt u qua hậu môn 1 1,3 9 7,1 10 4,9 Phẫu thuật cắt u qua đờng bụng 0 0,0 2 1,6 2 0,98 Xạ trị 9 11,5 11 8,7 20 9,8 Hoá chất 1 1,2 1 0,8 2 0,9 Thăm dò + Hậu môn nhân tạo 16 20,5 19 15,0 35 17,0 234 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Bảng 7: Tai biến và biến chứng phẫu thuật Tai biến và biến chứng BN % Tử vong do PT (n = 170) 1 0,58 Chảy máu xơng cùng (n = 170) 1 0,58 Bục miệng nối (n = 95) 1 1,05 Bảng 8: Kết quả theo dõi 5 năm nhóm hồi cứu Số BN theo dõi Tỷ lệ% sống 1 năm 85,9 2 năm 70,5 3 năm 56,4 4 năm 53,8 5 năm 49,4 Biểu đồ 1: Tỷ lệ sống sau phẫu thuật chung các giai đoạn Bảng 9: Tỷ lệ sống thêm theo phơng pháp phẫu thuật Thời gian Theo dõi Phẫu thuật bảo tồn (%) Phẫu thuật phá huỷ cơ tròn (%) Thăm dò + Hậu môn nhân tạo (%) 1 năm 93,8 96,7 50,0 2 năm 84,4 83,3 18,8 3 năm 75,0 63,3 6,3 4 năm 68,8 63,3 6,3 5 năm 68,8 52,7 0,0 p = 0,002 và p = 0,000001 Biểu đồ 2: Sống thêm theo phơng pháp phẫu thuật 235 TCNCYH phô b¶n 32 (6) - 2004 B¶ng 10: Tû lÖ sèng sau phÉu thuËt theo giai ®o¹n Dukes Thêi gian Dukes A (%) Dukes B (%) Dukes C (%) Dukes D (%) 1 n¨m 100 96,7 86,7 70,6 2 n¨m 92,3 86,7 80,0 29,4 3 n¨m 77,0 80,0 53,3 11,8 4 n¨m 77,0 76,0 46,7 11,8 5 n¨m 77,0 68,6 40,0 0,0 BiÓu ®å 3: Sèng thªm theo giai ®o¹n Dukes B¶ng 11: Tû lÖ sèng thªm theo giai ®o¹n T Thêi gian sèng T 1 (%) T 2 (%) T 3 (%) T 4 (%) 1 n¨m 100,0 100,0 97,6 56,5 2 n¨m 100,0 90,0 85,7 30,4 3 n¨m 66,7 80,0 71,4 17,4 4 n¨m 66,7 80,0 66,7 17,4 5 n¨m 66,7 80,0 58,4 17,4 P = 0,000001 BiÓu ®å 4: Sèng thªm theo giai ®o¹n T 236 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Bảng 12: Tỷ lệ sống thêm theo hai giai đoạn thăm trực tràng Thời gian sống Giai đoạn 1: u di động (n = 44) Giai đoạn 2: u cố định (n = 30) 1 năm 97,7% 70,0% 2 năm 90,9% 43,3% 3 năm 75,0% 30,0% 4 năm 75,0% 23,3% 5 năm 67,0% 23,3% Sự khác biệt tỷ lệ sống thêm giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,000001 (Test Log - Rank). Biểu đồ 5: Thời gian sống sau mổ theo giai đoạn thăm trực tràng IV. Bàn luận Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật của UTTT điều trị tại Bệnh viện K từ 1994 - 1997 chung mọi giai đoạn: 49,4%. Trong đó giai đoạn Dukes A: 77%; Dukes B: 68,6%; Dukes C: 40%; Dukes D: 0%. Kết quả tơng đơng với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nớc [1,4,6]. Kết quả bảng 6 cho thấy có những thay đổi về điều trị phẫu thuật giữa 2 nhóm tiến cứu và hồi cứu. Trớc tiên là tỷ lệ mổ bảo tồn cơ tròn hậu môn ở nhóm tiến cứu (49,6%) cao hơn nhóm hồi cứu (41,0%). Tỷ lệ mổ cắt cụt trực tràng phá huỷ cơ tròn hậu môn nhóm tiến cứu (35,4%) thấp hơn nhóm hồi cứu (38,5%), trong khi kết quả nghiên cứu vị trí u là nh nhau ở cả 2 nhóm với khoảng 64% u cách rìa hậu môn dới 5 cm, đã phản ánh đợc xu hớng tiến bộ trong điều trị UTTT hiện nay là tăng cờng điều trị bảo tồn nhằm cải thiện chất lợng sống cho bệnh nhân. Kết quả bảng 9 cho thấy tỷ lệ sống 5 năm ở nhóm phẫu thuật bảo tồn cơ tròn và phá huỷ cơ tròn là không có sự khác biệt (68,8% và 52,7%) nh vậy phẫu thuật bảo tồn cơ tròn đúng chỉ định, kỹ thuật sẽ không làm ảnh hởng đến thời gian sống thêm mà lại làm cải thiện chất lợng sống cho ngời bệnh. Tỷ lệ mổ cắt cụt trực tràng phá huỷ cơ tròn hậu môn và tỷ lệ mổ bảo tồn cơ tròn hậu môn ở nhóm tiến cứu là tơng đơng với nhiều báo cáo nớc ngoài. Theo công bố của P. H. Chapuis và cộng sự, trong số 893 bệnh nhân UTTT phẫu thuật tại bệnh viện Concord của úc từ năm 1971 đến 1994 có 560 bệnh nhân đợc phẫu thuật bảo tồn cơ tròn chiếm 63% và 279 đợc cắt cụt trực tràng phá huỷ cơ tròn chiếm 31%, trong đó tỷ lệ mổ cắt cụt trực tràng phá huỷ cơ tròn giảm dần: từ 67% vào những năm 71 - 73 xuống chỉ còn 22% vào những năm 89 - 94 [3]. Theo công bố mới đây nhất của trung tâm chống ung th Montpellier (Pháp), nghiên cứu trên 34 bệnh nhân điều trị phẫu thuật UTTT thấp từ 1996 - 1998 chỉ có 7 trờng hợp phải phẫu thuật 237 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 cắt cụt trực tràng phá huỷ cơ tròn hậu môn chiếm tỷ lệ 20,5% [6]. Để làm tăng cao tỷ lệ mổ bảo tồn cơ tròn, giảm thấp tỷ lệ mổ phá huỷ cơ tròn, các nhà nghiên cứu của trung tâm chống ung th Montpellier đã nghiên cứu thực hiện siêu âm nội trực tràng để đánh giá đúng mức xâm lấn, tình trạng cơ tròn, đo chính xác khoảng cách từ u đến cơ tròn hậu môn. Mặt khác, họ đã thực hiện nghiên cứu xạ trị liều cao trớc phẫu thuật từ 40 Gy - 60 Gy. Nhờ vậy đã làm tăng thêm tỷ lệ mổ bảo tồn cơ tròn hậu môn [6]. Một thay đổi khác là phơng pháp mổ lấy u qua đờng hậu môn đã tăng lên rõ rệt ở nhóm tiến cứu với 9 trờng hợp đợc lấy u qua hậu môn chiếm 7,1%, trong khi ở nhóm hồi cứu chỉ thực hiện có 1 trờng hợp chiếm 1,3%. Những trờng hợp phẫu thuật lấy u qua đờng hậu môn, đợc chúng tôi theo dõi định kỳ sát sao, kết quả bớc đầu là đáng kích lệ: sau 3 năm không thấy trờng hợp nào tái phát tại chỗ. Ngày nay, với sự phát triển của các kỹ thuật mới nh chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hởng từ, nhất là kỹ thuật siêu âm nội trực tràng đã cho phép chẩn đoán đợc những ung th sớm T 1 N 0 M 0 [5], do vậy chỉ cần cắt u qua đờng hậu môn vẫn cho kết quả tốt. Việc mổ lấy u qua đờng hậu môn đã làm cho ngời bệnh không những bảo tồn đợc cơ tròn hậu môn mà lại tránh đợc cuộc mổ bụng cắt trực tràng rất nặng. Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu thời gian sống thêm 5 năm theo 2 giai đoạn thăm trực tràng ở nhóm hồi cứu cho thấy có sự khác biệt rõ rệt tỷ lệ sống thêm 5 năm giữa 2 nhóm bệnh nhân: nhóm thăm trực tràng thấy u còn di động cho kết quả sống thêm 5 năm là 67%, trong khi ở nhóm thăm bệnh nhân thấy u cố định hoặc di động hạn chế, kết quả sống thêm 5 năm giảm xuống rõ rệt, chỉ còn 23,3%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,000001 (Test Log - Rank). Kết quả này phù hợp với kết quả của G. Dicandio, giai đoạn I: thăm u còn di động ở trực tràng cho 70% sống thêm 5 năm và thăm thấy u cố định hoặc di động hạn chế, kết quả sống thêm 5 năm là 30% [5]. Nh vậy, thăm trực tràng không những là phơng pháp quan trọng để phát hiện và chẩn đoán UTTT, mà còn là một phơng pháp quan trọng có giá trị để chẩn đoán mức xâm lấn ung th, giúp đánh giá tiên lợng bệnh và giữ vị trí quan trọng trong phác đồ điều trị UTTT. Tỷ lệ tai biến và biến chứng do phẫu thuật UTTT tại bệnh viện K từ 1994 - 2000 là cho phép với tử vong: 0,58%, bục miệng nối: 1,05%, chảy máu xơng cùng: 0,58%. Tỷ lệ này tơng đơng với báo cáo trong nớc và ngoài nớc, phản ánh đợc tiến bộ lớn trong phẫu thuật UTTT. V. Kết luận Kết quả sống 5 năm sau phẫu thuật của UTTT điều trị tại bệnh viện K từ 1994 - 1997 chung mọi giai đoạn: 49,4%. Trong đó giai đoạn Dukes A: 77,0%; Dukes B: 68,6%; Dukes C: 40,0%; Dukes D: 0%; Giai đoạn thăm trực tràng u di động: 67,0%, u cố định: 23,3%. Có sự thay đổi về kỹ thuật phẫu thuật giữa 2 nhóm tỷ lệ mổ bảo tồn nhóm tiến cứu là 49,6% cao hơn nhóm hồi cứu 41,0%, trong đó tỷ lệ phẫu thuật lấy u qua đờng hậu môn là 7,1% tăng rõ rệt so với nhóm hồi cứu là 1,3%. Kết quả sống 5 năm ở hai nhóm phẫu thuật bảo tồn là 68,8% và phá huỷ cơ tròn là 52,7%, trong khi không có trờng hợp nào sống 5 năm ở nhóm phẫu thuật thăm dò và làm hậu môn nhân tạo. Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật: 0,58%, bục miệng nối: 1,05%. Phơng pháp phẫu thuật lấy u qua hậu môn bớc đầu đã cho kết quả khích lệ. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Xuân Hùng, Phạm Vũ Hùng, Đỗ Đức Vân (1999), Nhận xét điều trị ung th trực tràng tại bệnh viện Việt Đức trong 8 năm (1989 - 1996), Tạp chí Thông tin y dợc, Số 11, tr. 79 - 82. 2. Đoàn Hữu Nghị (1994), Góp phần nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị ung th trực tràng, nhận xét 529 bệnh nhân tại bệnh viện K qua 2 giai đoạn 1975 - 1983 và 1984 - 1992, Luận án Phó tiến sĩ khoa học y dợc, Đại học Y Hà Nội. 3. Chapuis P. H., Dent O. F., Fisher R., Newland R. C., Pheils M. T., Smyth E. and Colquhoun K. (1985), "A multivariate analysis of clinical and pathological variables in prognosis 238 TCNCYH phô b¶n 32 (6) - 2004 after resection of large bowel cancer”. The British Journal of Surgery, Vol 72, pp. 698 - 702. 4. Chapuis P. H., Dent O. F., Newland R. C., Sinclair G. et Bokey E. L. (1999), “Prise en charge du cancer colo - rectal dans un h«pital australien”, Annales de Chirurgie, 53 (1), pp. 9 - 17. 5. Dicandio G., Mosca F., Fornage B. O. (1990), Cancer du rectum, Echographie endocavitaire, Edition Vigot, pp. 56 - 73. 6. Senesse P., Khemissa F., Lemansky C., Masson B., Quenet F., Saint - Aubert B., Simony J., Ychou M., Dubois J. B., Rouanet P. (2001), "Apport de l’Ðchographie endorectale dans le bilan prÐopÐratoire des cancers du trÌs bas rectum”, Gastroenterol Clin Biol, 25, pp. 24 - 28. Summary Results of surgical treatment in 205 patients with rectal cancer at hanoi cancer hospital from 1994 to 2000 In this research have 205 patients who had surgery therapy in K hospital for rectal cancer that were divided into two group: 127 patients in prospective study (1998 - 2000) were compared with 78 patients in retrospective study (1994 - 1997) in therapy results and the changing of surgery therapy opinions. There was 83,2% of patients in 40 - 70 years old group. Making stool with blood was most frequency symptom (96,6%), Dukes classification: Dukes A: 22,0%, Dukes B: 26,3% Dukes C: 1,7% and Dukes D: 16,1%, Adenocarcinoma: 89,8%. Survival rate was calculated by Kaplan Meier method and 5 years over all survival rate was 49,3%, in Dukes A: 77%; Dukes B: 68,6%; Dukes C: 40% and Dukes D: 0%. There was some changing in surgery therapy opinions between two group: the rate of sphincter muscular conservative surgery in prospective group (49,6%) was higher than in retrospective group (41%), especially the rate of tumorectomy through anus in prospective group (7,1%) was significantly higher than in retrospective group (1,3%). 5 years survival rate was 68,8% in group had sphincter muscular conservative surgery, 52,7% in group had Mile's procedure, and no patient with exploration and making artificial anus had 5 year survival. Tumorectomy through anus had showed some first encourage results. 239 . 32 (6) - 2004 K t quả điều trị phẫu thuật 205 bệnh nhân ung th trực tràng tại bệnh viện K từ 1994 - 2000 Nguyễn Văn Hiếu Bộ môn Ung th - Trờng. tiến bộ lớn trong phẫu thuật UTTT. V. K t luận K t quả sống 5 năm sau phẫu thuật của UTTT điều trị tại bệnh viện K từ 1994 - 1997 chung mọi giai đoạn: