NHỮNG YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CHO THAI PHỤ VÀ THAI NHI TRONG SẢN GIẬT potx

6 610 6
NHỮNG YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CHO THAI PHỤ VÀ THAI NHI TRONG SẢN GIẬT potx

Đang tải... (xem toàn văn)

Thông tin tài liệu

Những yếu tố tiên lợng cho thai phụ thai nhi trong sản giật Ngô Văn Tài Bộ môn Phụ sản - Đại học Y Hà Nội Trong một nghiên cứu từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 1 năm 2003 tại Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh; có 64 trờng hợp bị sản giật trong tổng số 572 thai phụ bị hội chứng nhiễm độc thai nghén (NĐTN), chiếm tỷ lệ 11%. Kết quả nghiên cứu cho thấy: tuổi trung bình của thai phụ là 27. Trong đa số trờng hợp (96%); thai không phát triển đợc đến đủ tháng. Có những biểu hiện suy nội tạng nh suy gan (96,6%); suy thận (87,6%); chảy máu não màng não (3%); rối loạn đông máu (22%); phù phổi cấp là 0 % rối loạn ý thức (6%). Đối với thai nhi, các biến chứng bao gồm: thai chết lu trong tử cung (11%); bệnh màng trong (17%); chết sau đẻ (25%). Việc điều trị bằng thuốc nhằm kiểm soát cơn giật tăng huyết áp chủ yếu là đông miên mổ lấy thai đợc tiến hành ở 76,6% trờng hợp bị sản giật. Những biến chứng cho thai phụ thai nhi có thể đợc giảm xuống nếu nh hiểu biết đầy đủ các yếu tố tiên lợng về thai nghén của tiền sản giật, sản giật lấy thai ra trong những thời điểm thích hợp nhất. I. Đặt vấn đề Sản giật là một trong 5 tai biến sản khoa và là biến chứng nặng của hội chứng nhiễm độc thai nghén (NĐTN). Sản giật gây ra nhiều biến chứng cho thai phụ nh tử vong mẹ, suy gan, suy thận, phù phổi cấp, rối loạn đông máu những biến chứng cho thai nhi nh thai chết lu trong tử cung, chết sau đẻ Cho tới nay, nhiều nghiên cứu về sản giật đã đợc tiến hành. Tất cả đều cho rằng sản giật là một biến chứng nặng của NĐTN là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho sản phụcho thai nhi với những rối loạn chức năng của nhiều phủ tạng. Nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu sau: - Tìm các yếu tố tiên lợng cho thai phụthai nhi. - Nêu những kinh nghiệm điều trị trong trờng hợp thai phụ bị sản giật nặng nhằm góp phần làm giảm những biến chứng cho sản phụ thai nhi. II. Đối tợng Phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng: + Toàn bộ 64 bệnh nhân bị sản giật trong tổng số 572 thai phụ bị NĐTN từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 1 năm 2003. + Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Có chẩn đoán là mắc bệnh NĐTN. - Có lên cơn sản giật với 4 giai đoạn điển hình do thầy thuốc sản khoa xác định - Loại trừ những cơn giật không phải do NĐTN gây nên nh động kinh, hạ can xi máu, hôn mê do hạ đờng huyết, hôn mê do chảy máu não không liên quan tới bệnh lý NĐTN 2. Phơng pháp nghiên cứu: + Đây là nghiên cứu cắt ngang, mô tả. + Mỗi bệnh nhân đợc theo dõi: - Huyết áp. - Các xét nghiệm hóa sinh của máu. - Protêin niệu. - Siêu âm hình ảnh chẩn đoán tình trạng thai nhi. - Phù. 63 - Những biến chứng của thai phụ thai nhi. III. Kết quả Bảng 1- Tuổi của sản phụ Lứa tuổi Số lợng Tỷ lệ % Từ 18 đến 25 31 48,4 Từ 26 đến 35 23 36 Từ 36 đến 40 9 14 Từ 41 đến 45 1 1,6 Tổng số 64 100 Nhận xét: Tuổi trung bình của thai phụ là 27 tuổi. Trong đó, lứa tuổi gặp nhiều nhất là từ 18 đến 25 tuổi (48,4%); nếu tính cả lứa tuổi từ 26 đến 35 thì tỷ lệ thai phụ bị sản giật lên tới 84,4%. Chỉ có 1 thai phụ có tuổi là 43; không có bệnh nhân nào trên 45 tuổi. Thai phụ ít tuổi nhất là 19 tuổi (có 2 ngời). Nh vậy, đa số bệnh nhân bị sản giật có tuổi đời còn trẻ và phần lớn đang ở độ tuổi sinh đẻ. Bảng 2- Số lần đẻ (con so, con rạ) Con so, con rạ Số lợng Tỷ lệ % Con so 40 62,5 Con rạ 24 37,5 Tổng số 64 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân bị sản giật là con so (62,5%). Số còn lại là con rạ, trong đó ngời đẻ nhiều nhất là 3 con, nếu kể cả lần mang thai này là lần thứ 4. Bảng 3- Tuổi thai. Tuổi thai (tuần) Số bệnh nhân Tỷ lệ % 30 tuần 14 22 Từ 31 đến 34 35 55 Từ 35 đến 37 12 19 Từ 38 đến 40 3 4 Nhận xét: Đa số bệnh nhân bị sản giật có tuổi thai từ 31 đến 34 tuần (55%) dới 30 tuần; ở tuổi thai này, bình thờng thai nhi cũng đã khó sống do nhiều nguyên nhân nh chảy máu phổi, bệnh màng trong, quá non yếu cha tính đến việc thai nhi còn chịu ảnh hởng của những rối loạn do NĐTN gây nên thì khả năng sống sót của thai nhi càng trở nên khó khăn hơn nhiều. Bảng 4-Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tăng huyết áp ( 140/100 mmHg) 64 100 Phù 58 91 Protêin niệu ( 0,5g/l) 64 100 Nhận xét: - Có 58/64 (91%) bệnh nhân có đủ cả 3 triệu chứng chính của hội chứng NĐTN (tăng huyết áp kết hợp với phù protêin niệu); nh vậy còn lại 6 bệnh nhân chỉ có 2 triệu chứng kết hợp (tăng huyết áp protêin niệu). - Không có bệnh nhân nào chỉ có tăng huyết áp đơn thuần (tăng huyết áp mạn tính trớc khi có thai nặng lên thành sản giật) Bảng 5-Triệu chứng tăng huyết áp Triệu chứng tăng huyết áp Số bệnh nhân Tỷ lệ % 140/90 đến 150/100 mmHg 12 19 150/100 đến 160/110 mmHg 25 39 160/110 mmHg 27 42 Tổng số 64 100 Nhận xét: - Bệnh nhân bị sản giật có huyết áp tâm thu cao nhất là 210 mmHg; bệnh nhân có huyết áp tâm trơng thấp nhất là 90 mmHg. - Có 19% bệnh nhân có mức huyết áp từ 140/90mmHg đến 150/100 mmHg 39 % bệnh nhân có mức huyết áp từ 150/100 đến 160/110 mmHg, nhng có tới 42% bệnh nhân có huyết áp từ 160/110 mmHg trở lên. Nh vậy, sản giật xuất hiện có liên quan rất 64 nhiều tới mức tăng huyết áp, nhất là huyết áp từ mức 160/110 mmHg trở lên. Bảng 6- Lợng protêin niệu Lợng protêin (g/l) Số bệnh nhân Tỷ lệ % Từ 0,5 đến 3 g/l 16 25 Từ 3 đến 5 g/l 19 29,7 Từ 5g/l 29 45,3 Tổng số 64 100 Nhận xét: - Chỉ có 25 % bệnh nhân có lợng protêin niệu dới 3g/l; đây là mức protêin niệu tơng đơng với mức NĐTN nhẹ (về phơng diện protêin niệu), Tuy nhiên, cơn sản giật liên quan tới nhiều yếu tố, nhất là con số huyết áp càng cao thì nguy cơ lên cơn giật càng tăng. - Có tới 75% bệnh nhân có lợng protêin niệu 3g/l; trong đó có 45,3 % bệnh nhân có lợng protêin 5g/l. Nh vậy, lợng protêin niệu càng cao thì nguy cơ sản giật càng tăng. Bảng 7-Một số xét nghiệm hóa sinh có liên quan tới sản giật. Xét nghiệm hóa sinh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Axit uric huyết thanh 360 àmol/l 59 92 U rê huyết thanh 7 mmol/l 52 81 Crêatinin huyết thanh 106 àmol/l 56 87,5 S.GOT 70 UI/l 62 96,9 S.GPT 70 UI/l 62 96,9 Nhận xét: Trong số những bệnh nhân bị sản giật, có tới 92% bệnh nhân có lợng axit uric trên 360 àmol/l; trong đó lợng axit uric cao nhất là 623 àmol/l. Có 87,5 % bệnh nhân có lợng crêatinin huyết thanh trên 106 àmol/l; trong đó bệnh nhân có lợng crêatinin huyết thanh cao nhất là 324 àmol/l. Lợng SGOT S.GPT 70 UI/l chiếm 96,9% các trờng hợp. Nh vậy, những bệnh nhân bị sản giật đều có các chỉ số hóa sinh tăng rất cao so với các chỉ số hóa sinh của ngời bình thờng. Bảng 8-Những biến chứng do sản giật gây cho thai phụ Những biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Suy gan 62 96,6 Suy thận 56 87,6 Chảy máu não, màng não 2 3 Rối loạn đông máu 14 22 Phù phổi cấp 0 0 Rối loạn ý thức sau đẻ 4 6 Nhận xét: Có 56% bệnh nhân bị suy thận; 96,6% suy gan; 3% bị chảy máu não,màng não; rối loạn đông máu là 22%; rối loạn ý thức sau đẻ là 6%; không có bệnh nhân nào bị phù phổi cấp tử vong do sản giật. Nh vậy, tiên lợng đáng chú ý nhất cho những bệnh nhân bị sản giật là chức năng gan bị suy giảm, tiếp theo là suy thận rối loạn đông máu, cũng cần kể đến tình trạng rối loạn ý thức sau đẻ do hậu quả của tăng huyết áp tình trạng phù não gây nên. Bảng 9- Những biến chứng do sản giật gây nên cho thai nhi. Biến chứng của thai nhi Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thai chết lu 7 11 Bệnh màng trong 11 17 Chết sau đẻ 16 25 Nhận xét: Tiên lợng nặng nề nhất cho thai nhi của những bệnh nhân bị sản giật là thai chết lu trong tử cung (nguyên nhân chủ yếu là do tăng huyết áp). Bệnh màng trong có tỷ lệ là 19% (chủ yếu do thai non 65 tháng). Tỷ lệ chết sau đẻ là 25% (chủ yếu do thai non tháng, bệnh màng trong, chảy máu phổi do suy thai cấp do cơn sản giật gây ra). Trong số những trẻ bị bệnh màng trong(11 trẻ) thì khoa sơ sinh cứu sống đợc 6 trẻ. Bảng 10: Các phơng pháp điều trị sản giật Những phơng pháp điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thuốc đông miên* + mổ lấy thai 42 65,6 Thuốc đông miên +forcefs 12 19 Magiê sunphát** + mổ lấy thai 7 11 Magiê sunphát + forcefs 3 4,4 Thuốc đông miên*: Dung dịch gồm Dolacgan + Aminazin + Pipolphen. Magiê sunphat**: Thuốc đợc dùng từ 4- 6g/ngày; chia 2 lần tiêm tĩnh mạch. Nhận xét: Thuốc đông miên nhằm cắt cơn giật, sau đó mổ lấy thai là phác đồ đợc áp dụng nhiều nhất (65,6% trờng hợp). Thuốc đông miên để cắt cơn giật rồi forcefs lấy thai đờng âm đạo là 19%. Magiê sunphat (với liều lợng 4-6g/ngày chia làm 2 lần); sau đó mổ lấy thai hoặc forcefs chỉ chiếm tỷ lệ 15,4%. IV. Bàn luận Sản giật là biến chứng nặng của bệnh lý NĐTN. Sản giật là nguyên nhân tử vong của sản phụ. Theo nghiên cứu của Faye của Onyangunga [3-4] thì tỷ lệ tử vong mẹ trong sản giật là 0,15%. Trong một nghiên cứu khác của Bouaggad [2] tại khoa hồi sức của Trung tâm Viện trờng ở Rochd de Casablanca thì tỷ lệ tử vong mẹ do sản giật lên tới 14%. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có bệnh nhân nào bị tử vong do sản giật, có thể do những biến chứng do sản giật gây ra cho sản phụ nh suy thận, suy gan cha quá nặng để gây nên cái chết cho sản phụ. Mặt khác, việc cấp cứu và hồi sức cho những sản phụ bị sản giật, nhất là việc quyết định lấy thai ra sớm (76,6%) ở một trung tâm lớn nh Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh cũng góp phần đáng kể vào việc làm nhẹ các biến chứng cho sản phụ trong đó có việc ngăn ngừa tử vong mẹ. Nếu xét về yếu tố tiên lợng cho những sản phụ bị sản giật, chúng tôi cho rằng tử vong mẹ là yếu tố cần đề cập trớc tiên, nó quyết định thái độ xử trí tích cực của ngời thầy thuốc nhằm tránh nguy cơ tử vong cho sản phụ; một số tác giả nh Richards, Sibai, Tchobroutsky cũng có những nhận xét tơng tự [5-6-7]. Hai biến chứng thờng gặp trong bệnh lý NĐTN nặng đó là suy gan suy thận; trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ của hai biến chứng này vào khoảng 96% 87%. Nếu kết hợp với biến chứng chảy máu do rối loạn đông máu thì tiên lợng nặng lên rất nhiều cần hồi sức tích cực mới có thể cứu sống bệnh nhân. Theo Sibai thì một khi xuất hiện suy gan, tan máu vi thể (biểu hiện bằng sự tăng bilirubin máu toàn phần) số lợng tiểu cầu giảm xuống dới 100000/mm 3 máu sẽ tạo nên hội chứng HELLP mà Weinstein đã mô tả thì tiên lợng bệnh rất nặng không những cho sản phụ mà cho cả thai nhi [6]. Những biến chứng do sản giật nặng gây cho thai nhi nh đẻ thai non tháng, chết lu trong tử cung, bệnh màng trong, chết sau đẻ đều có tỷ lệ cao so với tỷ lệ chung do NĐTN gây nên. Chẳng hạn nh theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phúc cộng sự [1], thì tỷ lệ đẻ non tháng trong NĐTN không phải do sản giật gây nên chỉ ở mức 28,5%; tỷ lệ chết sau đẻ là 4%. Nhng theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thai nhi bị đẻ non tháng ở những bệnh nhân bị sản giật nặng lên tới 96% tỷ lệ thai nhi bị chết sau đẻ lên tới 25%. Điều này có thể đợc giải thích là do trong sản giật, việc đình chỉ 66 thai nghén đã làm tăng tỷ lệ thai non tháng và tỷ lệ thai nhi chết sau đẻ cũng tăng lên. Một trong những biến chứng của sản giật nặng gây nên cho thai nhithai chết lu trong tử cung. Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ thai nhi chết lu trong tử cung 11%, nhng theo Bouaggad thì tỷ lệ thai nhi chết lu trong tử lên tới 34% cho rằng nguyên nhân chết chủ yếu là do thần kinh của trẻ quá non yếu trong giai đoạn chu sinh [2]. Nguyên nhân tử vong chủ yếu của trẻ sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi có liên quan tới bệnh màng trong (17%) một số bệnh ít gặp khác nh chảy máu phổi hoặc do huyết áp của thai phụ quá cao, thai suy dinh dỡng nặng. Dù sao thì sản giật cũng là yếu tố nguy cơ cao cho cả thai phụ thai nhi, ngời thầy thuốc cần biết trớc những yếu tố tiên lợng để điều trị tích cực cho bệnh nhân cũng nh đình chỉ thai nghén đúng chỉ định đúng thời điểm thích hợp nhằm tránh những biến chứng cho sản phụ cho thai nhi. Về việc điều trị, cho đến nay Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo rằng Magiê sunphat là thuốc đầu tay trong điều trị cắt cơn đề phòng tái phát cơn sản giật. Đáng tiếc là phác đồ này vẫn cha đợc phổ biến rộng rãi cho những bệnh nhân bị sản giật, nhất là sản giật nặng; vì vậy mà hiệu quả điều trị cha cao. Mổ lấy thai vẫn là biện pháp đầu tiên đợc lựa chọn nhằm chấm dứt thai kỳ (76,6%), chúng tôi cho rằng đây là biện pháp hợp lý để tránh biến chứng nặng cho bệnh nhân cho thai nhi; nhng biện pháp này cần kết hợp với phác đồ điều trị sản giật bằng Magiê sunphat. Sau cơn giật, tùy theo tình trạng của bệnh nhân mà quyết định lấy thai ra trong thời gian thích hợp nhất. V. Kết luận Từ những kết quả nghiên cứu trên đây chúng tôi có những kết luận sau: + Sản giật gây ra nhiều biến chứng cho thai phụ thai nhi với một tỷ lệ cao, trong đó biến chứng suy gan suy thận thờng chiếm tỷ lệ cao nhất đối với sản phụ biến chứng thai nhi non tháng, chết sau đẻ bệnh màng trong có tỷ lệ cao đối với thai nhi. + Mổ lấy thai nhằm chấm dứt thai kỳ kết hợp với Magiê sunphat để điều trị sản giật nặng là phác đồ điều trị thích hợp nhất cần áp dụng để tránh những biến chứng cho thai phụ thai nhi. + Những biến chứng của thai phụ thai nhi có thể giảm xuống nếu hiểu biết đầy đủ những yếu tố tiên lợng cho hai đối tợng này trong sản giật việc điều trị đúng phác đồ cũng góp phần đáng kể vào việc làm giảm các tai biến cho sản phụ thai nhi. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Thị Phúc (1999): Nhận xét về nhiễm độc thai nghén qua 249 trờng hợp trong năm 1996 tại Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh. Tạp chí Thông tin Y dợc tháng 12/1999. Trang 140-141. 2. Bouaggad.A(1995): Les facteurs du pronostic maternel dans l'éclampsie grave. Rev. Fr. Gynécol. Obstét 1995. 90, 4. 205- 207. 3. Faye.A (1991): L'éclampsie au hospitalier de Libreville: 53 cas pour 41285 accouchements de 1985 à 1998. Rev. Fr. Obstét. Gynécol, 1991, 86, pag 503-510. 4. Onyangunga O.A (1986): E'tude épidémiologique de l'éclampsie aux cliniques universitaires du mont Amba (Zaire). A propos de 28 observasions de 1981 à 1982. Rev. Fr. Obstét. Gynécol,1986, 81, 95- 98. 5. Richards A.M (1986): Ative management of the unconscious eclamptic patient. Br. of Obstet. Gynaecol, 1986,93, 554-562. 6. Sibai B.M (11981): Eclampsia. Observation from 67 recent cases. Am. J. Obstet. Gynecol, 1981,58, 609-613. 7. Tchobroutsky C (1990): Toxémie gravidique et éclampsie: diagnostic, 67 Ðvolution et pronostic, traitement, Rev, Prat, 1990,40, 1805- 1810. RÐsumÐ: Les facteurs du prognostic maternel et foetal dans l'Ðclampsie Dans une Ðtude, entre octobre 2000 et janvier 2003 µ l'institut de protection de la mÌre et de nouveau- nÐ; il y a 64 femmes atteintes d'Ðclampsie grave pour 572 cas de toxÐmie gravidique (11%).Les rÐsultats sont les suivants: Il s'agissit des jeunes parturientes dont la moyenne d'©ge est de 27 ans. La plupart des cas (96%) ont la grossesse ne sont pas µ terme (accouchement prÐmaturÐ). L'existence d'une souffrance viscÐrale: l'insuffisance hÐpatique est de 96,6%; l'insuffisance rÐnale est de 87,6%; l'hÐmorragie cÐrÐbro- mÐningÐes est de 3% ;le trouble de l'hÐmostase est de 22 %; l'oedÌme aigu pulmonaire est de 0% et le trouble de conscience est de 6%. Pour les nouveau - nÐs, les complications sont les suivants: Mort du foetus in- utÐro est de 11%; membrane hyaline est de 17%; la mort aliÐ- nÐo- natal est de 25 %. le traitement mÐdical pour contr«ler respectif des covulsions et de l'hypertension artÐrielle. La cÐsarienne a rÐaliÐe chez femmes atteintes d'Ðclampsie (76,6%). Les complications des mÌres et des nouveau - nÐs peuvent ªtre rÐduites par une meilleure connaisscance des facteurs de gravitÐ des prÐ- Ðclampsie indiquant l'extraction foetale dans les meilleurs dÐlais. 68 . tránh những biến chứng cho thai phụ và thai nhi. + Những biến chứng của thai phụ và thai nhi có thể giảm xuống nếu hiểu biết đầy đủ những yếu tố tiên. Những yếu tố tiên lợng cho thai phụ và thai nhi trong sản giật Ngô Văn Tài Bộ môn Phụ sản - Đại học Y Hà Nội Trong một nghiên cứu

Ngày đăng: 20/03/2014, 01:20

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • Nh÷ng yÕu tè tiªn l­îng cho thai phô vµ thai nhi trong s¶n g

    • Ng« V¨n Tµi

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan