nghiên cứu - trao đổi tạp chí luật học số 1/2008 3 TS. Đỗ Ngân Bình * i dung ch yu ca phỏp lut an sinh xó hi Vit Nam bao gm: Cỏc quy nh ca phỏp lut v bo him xó hi, bo him y t, cu tr xó hi v u ói xó hi. Vi t cỏch l b phn cu thnh quan trng ca h thng phỏp lut an sinh xó hi, cỏc quy nh v bo him y t (BHYT) ó gúp phn ỏng k trong vic thc hin cỏc mc tiờu ca an sinh xó hi. Bờn cnh ú, trong quỏ trỡnh trin khai thc hin, cỏc quy nh hin hnh v BHYT cng ó bc l nhng bt cp nht nh, hu qu l ó dn ti tỡnh trng bi chi qu BHYT, hn ch din ph súng ca cỏc i tng tham gia BHYT hoc gim hiu qu ỏp dng cỏc quy nh ny khi xỏc nh quyn v ngha v ca ngi th hng BHYT. Trong phm vi bi vit ny, trờn c s ỏnh giỏ mt cỏch khỏi quỏt vic ban hnh v thc hin cỏc quy nh v BHYT Vit Nam, chỳng tụi s xỏc nh mt s nhúm gii phỏp c bn nhm hon thin phỏp lut v BHYT, nõng cao hiu qu ỏp dng ca cỏc quy nh ny trong vic chm súc sc kho ton dõn Vit Nam. 1. Nhúm gii phỏp nhm m rng i tng tham gia BHYT i tng tham gia BHYT c chia thnh hai nhúm l i tng tham gia BHYT bt buc (quy nh ti iu 3 iu l bo him xó hi) (1) v i tng tham gia BHYT t nguyn (quy nh ti iu 4 iu l BHYT). Thc tin trin khai cỏc quy nh v i tng tham gia BHYT cho thy: 1) Cỏc quy nh ny ó to c s phỏp lớ cho vic m rng bao ph ca BHYT. Trong nhng nm qua, i tng th hng BHYT ó liờn tc gia tng. Theo Bỏo cỏo ỏnh giỏ tỡnh hỡnh thc hin BHYT ca bo him xó hi Vit Nam ngy 21/9/2006 (2) thỡ s ngi tham gia BHYT n cui nm 2005 t 22.700 ngn ngi, tng 24% so vi nm 2004; n cui thỏng 6/2006, s ngi tham gia BHYT ó t 30.997 ngn ngi. 2) Hin ang cú s mõu thun gia iu l BHYT ban hnh kốm theo Ngh nh ca Chớnh ph s 63/2005/N-CP v Thụng t liờn tch s 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngy 24/8/2005 v hng dn thc hin BHYT t nguyn khi quy nh v i tng tham gia BHYT t nguyn. Theo quy nh ti iu 25 Ngh nh ca Chớnh ph s 63/2005/N-CP thỡ nhng ngi ó tham gia BHYT bt buc nhng mun tham gia BHYT t nguyn hng mc dch v y t cao hn vn cú th tham gia BHYT t nguyn. Tuy nhiờn, Phn I Thụng t liờn tch s 22/TTLT-BYT-BTC li quy nh: BHYT t nguyn khụng ỏp dng vi nhng ngi ó cú th BHYT bt buc. 3) Thc t hin nay, nhiu ngi dõn mun tham gia BHYT t nguyn nhng N * Ging viờn Khoa phỏp lut kinh t Trng i hc Lut H Ni nghiên cứu - trao đổi 4 tạp chí luật học số 1/2008 khụng c tham gia do quy nh v t l phn trm bt buc ngi cựng tham gia trong cng ng. Khi trin khai BHYT t nguyn i vi hc sinh, sinh viờn mt s trng hc, nhiu c quan bo him xó hi do d bỏo kh nng s hc sinh tham gia khụng t l phn trm nờn ó khụng t chc thu BHYT t nguyn. Mt s trng ó t chc thu BHYT nhng do khụng t c t l hc sinh theo quy nh nờn ó tr li tin cho ngi úng BHYT t nguyn. iu ú lm gim s lng hc sinh, sinh viờn tham gia BHYT. 4) Nhiu i tng cú tim nng tham gia BHYT bt buc cha c b sung kp thi. iu ú ó hn ch mc tiờu thc hin BHYT ton dõn vo nm 2010 theo tinh thn ngh quyt i hi, i biu ton quc ln th IX ca ng v Ngh quyt 46/NQ-TW ngy 23/2/2005 ca B chớnh tr. thc hin mc tiờu BHYT ton dõn, (3) theo chỳng tụi, phi nhanh chúng hon thin nhng vn sau khi quy nh v i tng tham gia BHYT: Th nht, vic quy nh mt trong nhng iu kin trin khai BHYT t nguyn l phi t t l phn trm c nh ngi tham gia BHYT cho mi a bn nh trong Thụng t liờn tch s 22/2005/TTLT-BYT-BTC l mt iu khụng hp lớ, vỡ mi vựng, min cú th cú iu kin phỏt trin kinh t, xó hi khỏc nhau, nhn thc ca ngi dõn khụng ging nhau v BHYT núi chung, BHYT t nguyn núi riờng, do ú s khú t c mc tiờu xó hi hoỏ cụng tỏc BHYT. Nờn chng cú th ỏp dng t l phn trm khỏc nhau i vi cỏc khu vc khỏc nhau. Khu vc thnh th, th xó nờn ỏp dng t l phn trm cao hn so vi cỏc khu vc min nỳi, vựng sõu, vựng m iu kin kinh t cũn khú khn. Hoc cú th ỏp dng cỏc t l phn trm thp hn i vi cỏc trng hc ln u tiờn tham gia BHYT t nguyn cho hc sinh, sinh viờn. Nh vy, s m bo tt hn quyn li cho ngi tham gia, m bo mc ớch an sinh xó hi ca loi hỡnh BHYT ny. Th hai, v vic xỏc nh hỡnh thc tham gia BHYT cho nhúm i tng khụng cú quan h lao ng: Vo thi im hin ti vic a nhúm i tng ny tham gia BHYT bt buc rt khú khn. Nờn chng trc mt nhúm i tng ny s c vn ng tham gia BHYT t nguyn theo h gia ỡnh. Th ba, nờn thc hin BHYT bt buc vi nhúm i tng l hc sinh, sinh viờn. õy l nhúm i tng cú tim nng, khụng ch chim s lng ụng o m cũn l nhúm i tng cú nhn thc tt v mi mt. õy l mt gii phỏp nhm giỏo dc cho tui tr ý thc c s cn thit v bt buc i vi bn thõn khi ln lờn phi cú trỏch nhim tham gia BHYT. Th t, xem xột b sung cỏc quy nh v BHYT i vi i tng l tr em di 6 tui. Hin nay, nc ta ang thc hin ch khỏm, cha bnh min phớ cho tr em di 6 tui. Theo Ngh nh ca Chớnh ph s 36/2005/N-CP ngy 17/3/2005 quy nh chi tit thi hnh mt s iu ca Lut bo v chm súc v giỏo dc tr em thỡ vic khỏm cha bnh cho tr em di 6 tui c thc hin theo hỡnh thc thc thanh, thc chi. thc hin quy nh ny, nhiu tnh ó dnh riờng mt khon ngõn sỏch hng nm chi tr tin khỏm cha bnh cho tr em di 6 nghiªn cøu - trao ®æi t¹p chÝ luËt häc sè 1/2008 5 tuổi nhưng chưa có mô hình thống nhất. Qua hai năm thực hiện chính sách này đã nảy sinh nhiều bất cập như: Hầu hết các cơ sở y tế không sử dụng hết dự toán kinh phí khám chữa bệnh dành cho trẻ em trong khi nhiều gia đình vẫn phải tự chi trả cho con em mình; các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn khi lập chứng từ thanh, quyết toán. Thậm chí, có nơi không thể quyết toán được do thiếu hoá đơn, chứng từ hoặc có địa phương còn chưa thực hiện việc phát thẻ khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em. Những bất cập này làm cho quyền lợi của các em không được đảm bảo và các bệnh viện cũng không muốn thực hiện cơ chế này do thủ tục thanh, quyết toán rất phức tạp. Vì vậy, giải pháp tối ưu là thực hiện BHYT cho trẻ em. Bằng cách này có thể giúp các gia đình chủ động về kinh tế cho các em các bệnh viện cũng chủ động hơn trong việc khám chữa bệnh. 2. Nhóm giải pháp nhằm giải quyết tình trạng mất cân bằng thu chi của quỹ BHYT Mức đóng BHYT bắt buộc và tự nguyện hiện nay chủ yếu được quy định tại Thông tư liên tịch số 21/2005/TTL-BYT-BTC ngày 27/7/2005, Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 và Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT- BYT-BTC ngày 30/3/2007. Theo đó, khi xem xét các quy định về phương thức đóng và mức đóng góp BHYT, có thể rút ra những nhận xét sau đây: 1) Mức đóng BHYT bắt buộc theo quy định hiện nay, nếu so với các nước là tương đối thấp. (4) Nhưng nếu so với mức tiền lương và quyền lợi BHYT mà người tham gia BHYT được hưởng như hiện nay ở nước ta thì có thể chấp nhận được. Tuy nhiên, các cơ quan BHYT đang đề nghị tăng mức đóng BHYT do tình trạng mất cân bằng thu chi của quỹ BHYT ở Việt Nam trong thời gian gần đây. 2) Mặc dù Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC đã có sự điều chỉnh về mức đóng BHYT tự nguyện nhưng vẫn có sự chênh lệch rất lớn giữa việc đóng BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Trong khi theo quy định tại Điều lệ BHYT (ban hành kèm theo Nghị định của Chính phủ số 63/2005/NĐ-CP), tất cả các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện đều được hưởng quyền lợi như nhau. Như vậy, có thể thấy quy định về mức đóng BHYT tự nguyện như hiện nay là một trong những nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng mất cân đối thu chi của quỹ BHYT, đặc biệt là quỹ BHYT tự nguyện. Xuất phát từ thực tế nói trên, theo chúng tôi, để hạn chế tình trạng bội chi của quỹ BHYT, cần nhanh chóng thực hiện những giải pháp cơ bản sau đây: - Cần tiến hành nghiên cứu để có thể giảm bớt việc áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, thay vào đó là phương thức thanh toán theo định suất. Hiện nay, thanh toán theo phí dịch vụ đang là phương thức thanh toán được sử dụng phổ biến. Đây là phương thức thanh toán phù hợp trong giai đoạn đầu áp dụng BHYT vì nó đảm bảo được quyền lợi của người bệnh và đáp ứng chi phí khám chữa bệnh thực tế tại các bệnh viện. Nhưng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ không thể thực hiện lâu dài như là một phương thức duy nhất vì nó có nhiều nhược điểm như không khuyến khích nghiên cứu - trao đổi 6 tạp chí luật học số 1/2008 c vic phũng bnh, lm cho chi phớ khỏm cha bnh ngy cng gia tng m khụng cú s kim ch. Trong thi gian ti, chỳng ta nờn ỏp dng phng thc thanh toỏn theo khoỏn nh sut. õy l phng thc thanh toỏn cú nhiu u im hn hn phng thc thanh toỏn theo phớ dch v. Khoỏn nh sut l phng thc thanh toỏn qua ú c s khỏm cha bnh nhn c mt khon tin c nh cho mi ngi ng kớ khỏm cha bnh ti ú trong mt thi gian nht nh (thỏng, quý, nm) m khụng tớnh n s lng dch v s cung cp. Khoỏn nh sut cú hai hỡnh thc: 1) Trng hp n gin, c s khỏm cha bnh nhn c s tin nh nhau cho mi ngi ng kớ khỏm cha bnh; 2) Trng hp phc tp hn, mc khoỏn nh sut cú s khỏc nhau do tớnh n cỏc nhõn t tui, gii tớnh, bnh món tớnh v khu vc thng trỳ ca ngi c bo him. Khi thc hin phng thc ny, c s khỏm cha bnh phi chia s ri ro cựng vi qu BHYT vỡ h cú th thu c li nhun do mt s ngi khụng s dng dch v y t trong thi gian bo him. Ngc li, qu khoỏn s khụng nu cú nhiu bnh nhõn mc bnh nng hay bnh món tớnh. Khoỏn nh sut phự hp cho c s khỏm cha bnh l c s ban u v cp hai vỡ nú khuyn khớch mi quan h thng xuyờn, liờn tc gia ngi tham gia bo him v phũng khỏm, t ú cho phộp qun lớ h s bnh ỏn bỏc s cú th x lớ nhanh v chuyn bnh nhõn lờn tuyn iu tr thớch hp. C s khỏm cha bnh ch ng c ngun kinh phớ nờn s lm tng tớnh cnh tranh nhng ni cú nhiu c s khỏm cha bnh v khuyn khớch vic nõng cao cht lng y t. Khoỏn nh sut c ỏnh giỏ l phng phỏp thanh toỏn cú kh nng qun lớ chi phớ khỏm cha bnh, m bo c cht lng dch v y t, vic qun lớ hnh chớnh khỏ d dng vi chi phớ qun lớ thp. Phng thc thanh toỏn ny ang c nhiu quc gia trong khu vc nh Thỏi Lan, Philippine ỏp dng v t ra cú hiu qu cao trong qun lớ qu v bo m quyn li cho ngi tham gia BHYT. Do ú, nờn ỏp dng rng rói hn phng thc thanh toỏn ny trong thc t Vit Nam hin nay. - Hon thin chớnh sỏch giỏ vin phớ. Thc hin Ngh nh ca Chớnh ph s 95/N-CP ngy 27/8/1994 v vic cho phộp cỏc c s khỏm cha bnh c thu mt phn vin phớ, B y t, B ti chớnh, B lao ng, thng binh v xó hi ó ban hnh Thụng t liờn tch s 14/TTB-BTC-BYT- BLTB&XH ngy 30/9/1995 v thu mt phn vin phớ. Theo ú, nguyờn tc ch o thu mt phn vin phớ i vi bnh nhõn núi chung v bnh nhõn cú th BHYT núi riờng l: mt phn vin phớ c phộp thu ca bnh nhõn ch l mt phn trong tng s chi phớ cho vic khỏm cha bnh; khụng tớnh khu hao ti sn c nh, chi phớ sa cha thng xuyờn, chi phớ hnh chớnh, o to, nghiờn cu khoa hc, u t c s vt cht v trang thit b ln. Ngy 26/01/2006, B ti chớnh, B y t, B lao ng, thng binh v xó hi ó ban hnh Thụng t liờn tch s 03/2006/TTLT-BTC-BYT-BLTB&XH b sung thờm khung giỏ mt s dch v y t phỏt sinh t nm 1995 n nay cha c quy nh trong Thụng t liờn tch s 14/TTCB-BTC-BYT-BLTB&XH. Qua nghiªn cøu - trao ®æi t¹p chÝ luËt häc sè 1/2008 7 nghiên cứu bảng giá quy định tại Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BTC-BYT- BLĐTB&XH vẫn nổi lên một số vấn đề bất cập như: 1) Mức giá chênh lệch giữa giá tối thiểu và giá tối đa trong Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT- BTC-BYT-BLĐTB&XH quá lớn, lại hướng dẫn rất chung chung tạo nên sự tuỳ tiện trong việc thu viện phí của bệnh viện. Phần lớn các bệnh viện áp dụng mức giá tối đa làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. 2) Bảng giá tại Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BTC-BYT-BLĐTB&XH hầu hết là ngang bằng với giá thị trường, thậm chí có giá dịch vụ y tế còn cao hơn giá thị trường (Ví dụ: dịch vụ nong thực quản nội soi: 300.000 đến 2.000.000 đồng). Các cơ sở y tế tư nhân thường dựa vào bảng giá trong Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BTC- BYT -BLĐTB&XH để nâng giá các dịch vụ y tế lên cao. Để có cơ sở điều chỉnh những mức giá bất hợp lí theo đúng nguyên tắc thu một phần viện phí, cần phải tiến hành khảo sát chi phí thực tế tại các cơ sở khám chữa bệnh. Đồng thời kiểm tra việc chấp hành việc định giá các dịch vụ y tế tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh thuộc sở hữu nhà nước, xử lí nghiêm minh các trường hợp tự quy định giá các dịch vụ y tế, gây ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh. 3. Nhóm giải pháp nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT Thứ nhất, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Một trong những nét đặc thù của BHYT là không thể tách rời ngành y tế nói chung và cơ sở khám chữa bệnh nói riêng. Hiện nay, chi của ngân sách cho hoạt động y tế ở Việt Nam đã tăng lên song mới chỉ đạt 10 USD/người/năm. (5) Trình độ của cán bộ y tế cũng như cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện nay chưa đồng bộ, đặc biệt thiếu hụt ở tuyến xã. Bên cạnh đó, trong những năm vừa qua, tinh thần thái độ phục vụ của cán bộ y tế đã nhận được sự đánh giá cao do sự cải thiện tích cực các chính sách đãi ngộ đối với cán bộ y tế và các biện pháp tuyên truyền, giáo dục, kiểm tra của lãnh đạo các bệnh viện. Tuy nhiên, tình trạng xuống cấp y đức của một số thầy thuốc vẫn diễn ra do sự quá tải ở các bệnh viện luôn ở tình trạng đáng báo động, chính sách đãi ngộ đối với cán bộ y tế vẫn còn rất thấp, trong khi đó một số bệnh nhân cũng có những yêu cầu quá mức. Trong thời gian tới, cần nghiên cứu để sắp xếp lại (Xem tiếp trang 38) (1). Ban hành kèm theo Nghị định của Chính phủ số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 về hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. (2).Xem: Báo cáo số 3561/bảo hiểm xã hội- GĐYT gửi Uỷ ban các vấn đề xã hội của Quốc hội. (3). Theo đề tài nghiên cứu khoa học: “Các giải pháp cơ bản để tiến tới thực hiện BHYT toàn dân”, chủ nhiệm đề tài TS. Phạm Đình Thành, Hà Nội 2004 thì “BHYT toàn dân được hiểu là toàn bộ người dân của một quốc gia đều được tham gia vào hệ thống bảo hiểm xã hội về y tế của quốc gia đó hoặc là mạng lưới bảo hiểm y tế quốc gia bao trùm toàn bộ cư dân của quốc gia đó”. (4). Việt Nam quy định là 3% mức lương hàng tháng (trong đó người sử dụng lao động đóng 2%, người lao động đóng 1%), trong khi: Nhật Bản là 9,1%; Nga 10%, Đức là 12%. (5).Xem: GS.TSKH. Phạm Mạnh Hùng - Thứ trưởng thường trực Bộ y tế, "Y tế Việt Nam phát huy thành quả 55 năm phục vụ cách mạng". . thống bảo hiểm xã hội về y tế của quốc gia đó hoặc là mạng lưới bảo hiểm y tế quốc gia bao trùm toàn bộ cư dân của quốc gia đó”. (4). Việt Nam quy định. động y tế ở Việt Nam đã tăng lên song mới chỉ đạt 10 USD/người/năm. (5) Trình độ của cán bộ y tế cũng như cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện nay chưa