T ổ ng quát v ề cúm 01/05/2009 00:00 Kiến thức cúm Cúm (tên tiếng Anh là influenza, thường được gọi là flu) là một bệnh truyền nhiễm được gây ra bởi virus có bộ gene là RNA, thuộc họ Orthomyxoviridae (họ virus cúm). Họ virus này nhiễm lên chim và động vật có vú. Tên influenza có nguồn gốc từ tiếng Ý (cũng viết là influenza, nghĩa tiếng Anh là influence, tức "ảnh hưởng", tiếng Latin viết là influentia). Trên người, các triệu chứng bệnh thông thường là ớn lạnh, sốt, viêm họng, các loại đau cơ, nhức đầu nặng, ho, cảm thấy người yếu và các kiểu khó chịu thông thường khác. Ho và sốt là hai triệu chứng thường gặp nhất. Trong các trường hợp nặng, cúm gây nên viêm phổi, đây là biến chứng có thể gây tử vong, đặc biệt là cho người nhỏ tuổi và người già. Mặc dù có thể thường bị nhầm lẫn với bệnh cảm thông thường, cúm là loại bệnh nặng hơn rất nhiều và được gây ra bởi một loài virus khác. Cúm có thể gây ra buồn nôn và ói mửa, đặc biệt là ở trẻ em, nhưng các triệu chứng này lại thường được gây ra do bệnh viêm dạ dày ruột non (gastroenteritis, thường được gọi là “cúm bao tử” (stomach flu) hoặc là “cúm 24 giờ” (24-hour flu)). Hình: Ảnh chụp hiển vi điện tử xuyên thấu (transmission electron microscopy - TEM) của các thể virus cúm được nhuộm âm bản, độ phóng đại khoảng 100.000 lần. Thông thường, cúm được lây truyền từ động vật có vú bị nhiễm bệnh bằng con đường lan qua không khí do các triệu chứng ho hoặc hắt hơi, tạo ra các hạt dịch lỏng ti ti có chứa virus, và cũng lây truyền từ chim nhiễm bệnh bằng con đường phân (cứt) chim. Cúm có thể được truyền qua nước bọt (nước miếng), nước mũi, phân và máu. Sự nhiễm bệnh có thể được gây ra do tiếp xúc với dịch cơ thể hoặc với các bề mặt bị nhiễm virus. Virus cúm có thể giữ được khả năng truyền nhiễm sau một tuần ở nhiệt độ cơ thể người, hơn 30 ngày ở 0 o C (32 o F), và thậm chí lâu hơn rất nhiều nếu ở nhiệt độ cực thấp. Virus cúm có thể bị làm mất hoạt tính (bất hoạt) bởi các chất chống vi sinh vật và các chất tẩy rữa. Vì virus có thể được làm bất hoạt do xà phòng (xà bong), việc rữa tay thường xuyên sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm bệnh. Cúm lan truyền khắp thế giới qua các dịch theo mùa trong năm, gây chết cho từ hàng trăm ngàn người mỗi năm, cho đến hàng triệu người trong các năm đại dịch cúm toàn cầu. Ba (03) đại dịch cúm toàn cầu đã diễn ra trong thế kỷ 20 và cướp mất sinh mạng của hàng chục triệu người. Mỗi đại dịch cúm này được gây ra do sự xuất hiện của một chủng virus mới cho người. Thông thường, các chủng mới này được sinh ra do sự lan truyền của một virus cúm đã có sẵn trên các loài động vật khác lây sang cho người. Một chủng cúm trên gia cầm có tên là H5N1, cho đến gần đây, đã tạo ra nguy cơ lớn nhất gây ra đại dịch cúm mới trên toàn cầu kể từ khi nó lần đầu tiên gây tử vong cho người trong những năm 1990. Mặc dù chủng H5N1 chưa đột biến để tạo ra một dạng có thể lây lan dễ dàng từ người sang người, trong tháng 04/2009, một chủng cúm khác tên là H1N1 đã kết hợp nhiều gene khác nhau từ cúm người, cúm heo (lợn), và cúm gà, được gọi là “cúm heo” (swine flue), phát xuất từ Mexico, Hoa Kỳ, và một số quốc gia khác. Đến cuối tháng 04/2009, cúm heo H1N1 được nghi ngờ là đã gây tử vong cho hơn 150 người ở Mexico, và báo hiệu rằng một đại dịch cúm toàn cầu mới là hầu như chắc chắn sẽ xảy ra. Ngày 11/06/2009, bà Margaret Chan, tổng giám đốc của Tổ chức Sức khỏe Thế giới đã công bố nâng cấp dịch cúm H1N1 lên pha 6, pha đại dịch cúm toàn cầu. Tiêu chủng ngừa cúm là cách làm thông thường cho người của các quốc gia đã phát triển và cho gia cầm. Vắc xin thông thường nhất cho người là vắc xin 3 chủng cúm (trivalent influenza vaccine (TIV)), loại này chứa các chất liệu được tinh lọc và không còn hoạt tính của 3 chủng virus khác nhau. Thông thường, vắc xin này chứa chất liệu của 2 chủng cúm A và 1 chủng cúm B. Vắc xin TIV an toàn và không chứa nguy cơ nào của việc truyền bệnh cúm, và nó gây ra phản ứng rất nhẹ. Một loại vắc xin được thiết kế cho năm này có thể không có tác dụng cho năm sau đó, vì virus cúm tiến hoá rất nhanh và các chủng virus khác có thể sẽ trở nên phổ biến. Các thuốc trị virus có thể được dùng để trị cúm, đặc biệt là thuốc sử dụng các chất ức chế enzyme neuraminidase. 1. Nguồn gốc của từ influenza: Tên gọi influenza có gốc từ tiếng Ý và nói về nguyên nhân của loại bệnh này; đầu tiên, bệnh này được cho là do ảnh hưởng của các nguyên nhân chiêm tinh học. Các thay đổi của y học đã làm thay đổi tên này thành influenza del freddo, có nghĩa là "do ảnh hưởng của hơi lạnh". Từ influenza được sử dụng đầu tiên trong tiếng Anh vào năm 1743 khi nó được du nhập, với cách phát âm kiểu Anh, từ trong dịch bệnh cúm tại châu Âu. Các tên cổ của cúm bao gồm dịch tiêu chảy catarrh, cúm grippe (từ người Pháp), bệnh đổ mồ hôi, và sốt Tây Ban Nha (đặc biệt từ chủng của đại dịch cúm 1918). 2. Lịch sử: Các triệu chứng của bệnh cúm trên người đã được Hippocrates mô tả rõ ràng vào khoảng 2.400 năm trước đây. Kể từ đó, virus cúm đã gây ra nhiều trận đại dịch. Các số liệu lịch sử về cúm khó mà được xác định rõ, vì các triệu chứng có thể tương tự với triệu chứng của các bệnh khác, như bệnh bạch hầu (diphtheria), dịch viêm phổi (pneumonic plague), sốt thương hàn (typhoid fever), sởi (dengue), và sốt phát ban (typhus). Ghi nhận đầu tiên có độ tin cậy cao về một đại dịch cúm là một trận dịch vào năm 1580. Dịch này bắt đầu từ Nga và lan truyền sang châu Âu bằng cách xuyên qua châu Phi. Tại Rome, hơn 8.000 người đã tử vong, và một số thành phố của Tây Ban Nha có dân hoàn toàn chết sạch. Các đại dịch cúm tiếp tục một cách thỉnh thoảng trong suốt thế kỷ 17 và 18, đặc biệt là đại dịch trên diện rộng năm 1830-1833; nó nhiễm khoảng 1/4 số người tiếp xúc với nguồn bệnh. Trận dịch nổi tiếng nhất và cũng là gây tử vong nhiều nhất là trận đại dịch Cúm Tây Ban Nha (Spanish flu pandemic, loại cúm A, chủng H1N1) từ 1918-1919. Không rõ có bao nhiêu người đã tử vong, nhưng các ước đoán biến động từ 20 triệu cho đến 100 triệu người. Trận đại dịch này được mô tả là "sự huỷ diệt về y học lớn nhất trong lịch sử" và có thể đã giết nhiều người bằng với trận dịch Cái chết Đen (Black Death, do bệnh dịch hạch, 1347-1351). Số tử vong khủng khiếp này đã được gây ra do tỉ lệ nhiễm bệnh cao đến 50% và cấp độ bệnh trầm trọng của các triệu chứng, được nghi ngờ là gây ra do các "cơn bão cytokine". Thật vậy, các triệu chứng trong năm 1918 là rất lạ và làm cho thời gian đầu, bệnh cúm bị chẩn đoán sai thành sởi, dịch tả, hoặc là thương hàn. Một nhân chứng đã viết: "Một trong các biến chứng kinh khủng nhất là xuất huyết từ các màng nhầy, đặc biệt là từ mũi, dạ dày, và ruột. Sự chảy máu từ tai và xuất huyết trên da cũng xuất hiện." Phần lớn số người chết là bị viêm phổi do vi khuẩn, một loại nhiễm trùng cơ hội gây ra do cúm, nhưng virus cũng trực tiếp gây tử vong cho người, gây nên chảy máu phổi ồ ạt và phù phổi. Hình: Ảnh TEM của virus gây đại dịch Cúm Tây Ban Nha (độ phóng đại khoảng 100.000 lần). Đại dịch cúm Tây Ban Nha thật sự đã xuất hiện trên mức độ toàn cầu, kéo dài cho đến tận vùng Bắc Cực và các đảo xa xôi trên Thái Bình Dương. Bệnh nặng bất thường đã giết chết từ 2-20% số người bị nhiễm so với chỉ mức tử vong là 0,1% của các dịch cúm thông thường. Một đặc điểm lạ của trận đại dịch cúm này là nó hầu như chỉ gây tử vong cho thanh niên, với 99% số tử vong do đại dịch cúm là ở nhóm người dưới 65 tuổi, và hơn phân nữa ở nhóm thanh niên trẻ từ 20-40 tuổi. Đây là đặc điểm lạ vì cúm thường chỉ gây tử vong cho trẻ em nhỏ (dưới 2 tuổi) và người già (trên 70 tuổi). Số tử vong tổng cộng của trận đại dịch 1918-1919 không được xác định chính xác, nhưng người ta ước tính có khoảng 2,5-5% dân số trên toàn thế giới đã tử vong vì nó. Khoảng 25 triệu người có thể đã chết trong 25 tuần đầu tiên; ngược lại, HIV/AIDS đã giết 25 triệu người trong 25 năm đầu tiên của nó. Hình: Sự khác biệt giữa phân bố độ tuổi tử vong vì cúm của đại dịch cúm năm 1918 và của dịch cúm bình thường. Tử vong trên 100.000 người trong mỗi nhóm tuổi, tại Hoa Kỳ, trong các năm tiền đại dịch 1911-1917 (đường gạch hở) và năm đại dịch 1918 (đường kín) (nguồn: AAFP). Các đại dịch cúm sau đấy không còn kinh khủng như vậy nữa. Các đại dịch này bao gồm Cúm châu Á năm 1957 (cúm loại A, chủng H2N2) và Cúm Hồng Kông năm 1968 (loại A, chủng H3N2), nhưng cả các đại dịch cúm nhỏ này cũng đã giết hàng triệu người. Trong các đại dịch cúm sau này, thuốc kháng sinh đã được dùng để trị các loại bệnh nhiễm thứ cấp và việc này có thể đã góp phần làm giảm mức độ tử vong so với đại dịch Cúm Tây Ban Nha năm 1918. Các đại dịch cúm đã được biết là: 1. Cúm châu Á (Nga), 1889-1890, 1 triệu tử vong, (có thể) chủng H2N2. 2. Cúm Tây Ban Nha, 1918-1920, 40-100 triệu tử vong, chủng H1N1, cấp độ đại dịch = 5. 3. Cúm châu Á, 1957-1958, 1-1,5 triệu tử vong, chủng H2N2, cấp độ đại dịch = 2. 4. Cúm Hồng Kông, 1968-1969, 0,75-1 triệu tử vong, chủng H3N2, cấp độ đại dịch = 2. Nguyên nhân gây bệnh cúm, virus họ Orthomyxoviridae, được phát hiện đầu tiên trên heo bởi Richard Shope vào năm 1931. Phát hiện này đã được tiếp tục ngay bằng sự ly trích virus từ người bởi 1 nhóm đứng đầu bởi Patrick Laidlaw của Hội đồng Nghiên cứu Y học của Vương Quốc Anh năm 1933. Tuy nhiên, chỉ đến khi Wendell Stanley lần đầu tiên tinh thể hóa virus khảm thuốc lá vào năm 1935 thì tính chất phi tế bào của virus mới được công nhận. Bước tiến quan trọng trong việc phòng ngừa cúm là sự phát triển vắc xin năm 1944 từ virus cúm đã bị làm bất hoạt bởi Thomas Francis, Jr Nghiên cứu này đã kế thừa Frank Macfarlane Burnet, người Úc, người chứng minh rằng virus mất độc tính khi nó được nuôi cấy trong trứng gà được thụ tinh. Ứng dụng của phát hiện này bởi Francis đã cho phép nhóm nghiên cứu của ông tại Đại học Michigan phát triển vắc xin ngừa cúm đầu tiên, với sự tài trợ của quân đội Hoa Kỳ. Quân đội Hoa Kỳ đã liên quan rất nhiều tới nghiên cứu này vì kinh nghiệm của họ với cúm tại Đại chiến Thế giới thứ Nhất, khi mà hàng ngàn binh sĩ của họ đã tử vong vì virus chỉ trong vài tháng. Mặc dù đã có một số thiệt hại tại bang New Jersey năm 1976 (với cúm heo), toàn cầu năm 1977 (cúm Nga), và tại Hồng Kông và các nước châu Á khác năm 1997 (cúm gà H5N1), trên thế giới đã không có đại dịch cúm nào lớn kể từ đại dịch Cúm Hồng Kông 1968. Sự miễn dịch với các chủng cúm của các đại dịch trước đó và việc tiêm phòng có thể đã giảm sự lan truyền của virus và cản trở các đại dịch cúm khác xảy ra. 3. Vi sinh học 3.1. Các loại virus cúm Cúm là một virus có bộ gene là RNA, thuộc họ Orthomyxoviridae. Họ này bao gồm 5 chi: 1. Influenzavirus A (cúm A). 2. Influenzavirus B (cúm B). 3. Influenzavirus C (cúm C). 4. Isavirus. 5. Thogotovirus. 3.1.1. Influenzavirus A (cúm A) Hình: Cấu trúc của thể virus cúm A. Các protein hemagglutinin (HA) và neuraminidase (NA) hiện diện trên bề mặt của thể virus. Bộ gene RNA được thể hiện bằng các lò xo đỏ bên trong thể virus và liên kết với các ribonuclear protein (RNPs). Hình: Sơ đồ định danh virus cúm (ví dụ: virus cúm Fujian). Chi virus này có 1 loài là Influenza A virus. Các loài thủy cầm là các ký chủ tự nhiên cho rất nhiều loại cúm A. Thỉnh thoảng, virus được truyền sang loài khác và có thể gây nên dịch bùng phát nghiêm trọng trong gia cầm hoặc là gây nên đại dịch cúm trên người. Các virus cúm A là loại cúm gây bệnh có độc tính cao nhất cho người trong cả 3 loại cúm, và cũng gây bệnh nặng nhất. Virus cúm A có thể được chia thành nhiều chủng huyết thanh khác nhau dựa vào phản ứng huyết thanh của các virus này. Các chủng huyết thanh đã được xác nhận trên người, xếp theo thứ tự số người chết, là: 1. H1N1, gây Cúm Tây Ban Nha năm 1918, và được xác định chính là chủng huyết thanh của dịch cúm heo 2009 có nguồn gốc từ Mexico. 2. H2N2, gây Cúm châu Á năm 1957. 3. H3N2, gây Cúm Hồng Kông năm 1968. 4. H5N1, gây mối nguy đại địch cúm trong mùa cúm 2007-2008. 5. H7N7, có khả năng được truyền qua động vật theo kiểu không bình thường. 6. H1N2, gây dịch cúm hàng năm ở người và heo. 7. H9N2. 8. H7N2. 9. H7N3. 10. H10N7. Trong năm 2009, một virus cúm tái tổ hợp hình thành từ H1N1 đã được phát hiện ở Mexico và Hoa Kỳ và gây nên đại dịch cúm năm 2009. 3.1.2. Influenzavirus B (cúm B) Chi này có 1 loài, Influenza B virus. Cúm B hầu như chỉ nhiễm lên người và ít phổ biến như cúm A. Loài động vật khác với người duy nhất được biết là nhiễm cúm B là hải cẩu. Loại cúm này đột biến thấp hơn cúm A từ 2-3 lần và do vậy ít biến động về kiểu gene, chỉ với 1 chủng huyết thanh. Vì có độ biến động huyết thanh thấp, người ta thường miễn nhiễm với cúm B ở giai đoạn đầu. Tuy nhiên, cúm B đột biến đủ để làm khả năng miễn nhiễm lâu dài không thể xảy ra. Độ biến đổi huyết thanh thấp, cùng với phổ ký chủ hẹp (cản trở khả năng "gãy kháng nguyên" - antigenic shift), đã làm cho đại dịch cúm B không thể xảy ra. 3.1.3. Influenzavirus C (cúm C) Chi này chỉ có 1 loài, Influenza C virus, nhiễm lên người và heo, và có thể gây ra bệnh nặng và dịch trong phạm vi địa phương. Tuy nhiên, cúm C ít phổ biến như các loại cúm kia và thường chỉ gây bệnh nhẹ cho trẻ em. 3.2. Cấu trúc, tính chất, và cách gọi tên các chủng Các virus cúm A, B và C rất giống nhau về cấu trúc. Thể virus có chiều ngang từ 80-120 nanômét, và thường có hình gần như tròn, mặc dù một số dạng hình sợi cũng có thể hiện diện. Thể virus này được cấu tạo từ một vỏ virus bao gồm 2 loại glycoprotein, quấn quanh một phần nhân trung tâm. Phần nhân trung tâm chứa bộ gene RNA và các protein khác có chức năng đóng gói và bảo vệ thể RNA này. Đối với 1 virus, thông thường bộ gene của nó không chỉ có 1 mảnh nucleic acid; thay vào đấy, nó chứa 7 hoặc 8 mảnh RNA có chiều âm và phân đoạn. Virus cúm A có bộ gene mã hoá cho 11 protein trên 8 đoạn RNA: hemagglutinin (HA), neuraminidase (NA), nucleoprotein (NP), M1, M2, NS1, NS2 (NEP), PA, PB1, PB1-F2 và PB2. HA và NA là hai glycoprotein lớn nằm ở bên ngoài của vỏ virus. HA là một lectin quản lý việc bám dính của virus vào tế bào ký chủ và việc xâm nhập của bộ gene vào tế bào ký chủ, trong khi NA lại liên quan đến việc phát tán các virus mới được hình thành từ tế bào ký chủ bị nhiễm bằng cách cắt các phân tử đường có vai trò bám vào thể virus hoàn chỉnh. Vì vậy, các protein này là mục tiêu tấn công của các thuốc chống virus. Thêm nữa, các protein này là kháng nguyên để sản xuất ra kháng thể. Các virus cúm A được phân loại thành các chủng dựa vào các phản ứng kháng thể chống lại HA và NA. Các loại HA và NA khác nhau tạo nên nền tảng cho việc phân biệt H và N, ví dụ như H5N1. 3.3. Sự xâm nhiễm và nhân mật số Hình: Sự tấn công tế bào ký chủ và quá trình nhân mật số bởi virus cúm. Các bước của quá trình này được thảo luận trong bài viết. Các virus cúm bám vào tế bào bằng hemagglutinin vào các phân tử đường của sialic acid trên bề mặt của các tế bào biểu mô; điển hình là ở mũi, cổ họng và phổi của động vật có vú và ruột của chim (giai đoạn 1 trên hình nhiễm bệnh). Tế bào hấp thu virus vào bằng quá trình thực bào. Trong môi trường hạt nội bào có tính acid, một phần của protein hemagglutinin kết hợp vỏ virus với màng của không bào và giải phóng các phân tử RNA của virus (vRNA), các protein phụ trợ và phân tử polymerase nhân RNA thành RNA (RdRp) (giai đoạn 2). Các protein và vRNA tạo thành một phức hợp được vận chuyển vào nhân tế bào, nơi mà RdRp bắt đầu quá trình nhân bản các phân tử vRNA chiều dương (giai đoạn 3a và 3b). vRNA có thể được đưa trở ra tế bào chất và được dịch mã (bước 4), hoặc vẫn nằm lại trong nhân tế bào. Các protein vừa được sản xuất sẽ được xuất qua hệ thống Golgi ra bề mặt tế bào (trong trường hợp của neuraminidase và hemagglutinin, bước 5b) hoặc được vận chuyển vào trong nhân để kết hợp với vRNA và tạo ra các thể virus mới (bước 5a). Các protein khác của virus có nhiều chức năng trong tế bào ký chủ, bao gồm phân huỷ các phân tử mRNA của tế bào và sử dụng các phân tử nucleotide vừa được tạo ra để tổng hợp vRNA và cũng ức chế quá trình dịch mã của các phân tử mRNA của tế bào ký chủ. Các vRNA chiều âm được dùng để tạo thành bộ gene của các virus tương lai, RdRp, và các protein khác của virus được kết hợp vào một thể virus. Các phân tử hemagglutinin và neuraminidase kết lại với nhau và tạo thành một phần phình ra trong màng tế bào. vRNA và các protein của phần nhân virus rời nhân tế bào và chui vào phần phình ra này của màng tế bào (bước 6). Thể virus hoàn chỉnh nảy mầm khỏi tế bào trong một khối cầu của màng phospholiqid, gắn hemagglutinin và neuraminidase vào lớp vỏ này của màng (bước 7). Cũng như trước, các virus gắn vào màng tế bào ký chủ bằng hemagglutinin; các virus hoàn chỉnh rời bỏ tế bào khi mà neuraminidase cắt các nhóm sialic acid khỏi tế bào ký chủ. Sau khi bị các thể virus thoát ra, tế bào ký chủ sẽ chết. Bởi vì thiếu cơ chế "đọc nháp" RNA, các RdRp tạo nên khoảng 1 lỗi khi gắn thêm 1.000 nucleotide, tức là bằng khoảng chiều dài của một vRNA của virus cúm. Vì vậy, hầu hết các virus cúm mới tạo thành là các thể đột biến, gây nên quá trình "trượt kháng nguyên" (antigenic drift). Sự phân chia của bộ gene thành khoảng 8 mảnh vRNA khác nhau đã cho phép quá trình tái sắp xếp các phân tử vRNA khi có nhiều hơn 1 dòng virus cùng xâm nhập 1 tế bào ký chủ. Hiện tượng biến đổi cực nhanh về di truyền của virus đã tạo ra hiện tượng gãy kháng nguyên và cho phép virus gây nhiễm lên các loài ký chủ mới và nhanh chóng vượt qua sự miễn dịch. Tính chất này rất quan trọng trong sự xuất hiện của các đại dịch cúm, và sẽ được bàn thêm ở dưới đây trong phần Dịch tễ học. 4. Triệu chứng và chẩn đoán Hình: Triệu chứng của cúm, thông thường nhất là sốt và ho. Các triệu chứng của cúm có thể bắt đầu một cách rất bất ngờ ở 1 đến 2 ngày sau khi nhiễm virus. Thường thì các triệu chứng đầu tiên là lạnh hoặc ớn lạnh, nhưng sốt cũng thường xảy ra trong giai đoạn đầu của quá trình nhiễm bệnh, với nhiệt độ cơ thể khoảng từ 38-39°F (khoảng 100-103°F). Nhiều người quá yếu nên phải nằm bẹp trên giường trong vài ngày, và đau nhức cùng ê ẩm khắp mình, nhất là ở sau lưng và chân. Các triệu chứng của cúm có thể bao gồm: • Đau nhức mình mẩy, nhất là ở các khớp và cổ họng. • Sốt cao và cực lạnh. • Mệt mỏi. • Đau đầu. • Chảy nước mắt một cách khó chịu. • Đỏ mắt, da (đặc biệt da mặt), miệng, cổ họng và mũi. • Đau khoang bụng (ở trẻ em bị cúm B). Khó mà phân biệt giữa cảm thông thường và cúm trong các giai đoạn đầu của quá trình nhiễm bệnh, nhưng cúm có thể được xác định bằng sốt cao một cách rất bất thường và cực kỳ mỏi mệt. Tiêu chảy thường không xảy ra với người lớn bị cúm, mặc dù nó đã được quan sát thấy ở một số trường hợp bị cúm gà H5N1 và có thể là triệu chứng trên trẻ em. Bởi vì thuốc chống virus có tác dụng trị cúm nếu được điều trị sớm (xem phần Điều trị bệnh ở dưới), việc xác định bệnh sớm là rất quan trọng. Trong các triệu chứng được kể ra ở trên, sự kết hợp của sốt và ho, viêm họng và/hoặc nghẹt mũi có thể làm tăng độ chính xác của chẩn đoán. Hai nghiên cứu phân tích kết luận đã đề nghị rằng trong các dịch cúm địa phương, độ lan truyền sẽ là 70%, và vì vậy bệnh nhân với các kiểu kết hợp của triệu chứng trên có thể được điều trị bằng các thuốc ức chế neuraminidase mà không cần phải kiểm tra. Kể cả nếu thiếu các dịch cúm địa phương, điều trị có thể được áp dụng cho người già trong mùa cúm khi mà độ lây nhiễm cao hơn 15%. 4.1. Các kiểm tra phòng thí nghiệm Các kiểm tra phòng thí nghiệm hiện nay đang càng ngày càng tốt hơn. Trung tâm Kiểm soát và Phòng Bệnh (CDC) của Hoa Kỳ lưu giữ một bản tóm tắt cập nhật của các kiểm tra phòng thí nghiệm. Theo CDC, các kiểm tra chẩn đoán nhanh có độ nhạy từ 70-75% và độ chuyên biệt từ 90-95% khi được so sánh với các dòng virus. Các kiểm tra này sẽ rất hữu hiệu trong mùa cúm (độ lây nhiễm = 25%) nhưng không hữu hiệu nếu thiếu dịch cúm địa phương, hoặc trong mùa peri- influenza (độ lây nhiễm = 10%, mùa peri-influenza được định nghĩa là từ ngày 1 của tháng 11 cho đến khởi điểm của mùa cúm và 2 tuần sau khi kết thúc mùa cúm). 5. Dự đoán về sự tiến triển của bệnh Các ảnh hưởng của cúm là rất nặng và kéo dài lâu hơn của bệnh cảm thông thường. Hầu hết người bệnh sẽ hồi phục trong vòng 1 đến 2 tuần, nhưng số khác lại phát triển các biến chứng có thể gây tử vong (ví dụ như viêm phổi). Tuy nhiên, cúm có thể gây tử vong cao cho những người yếu, già hoặc sắp chết. Cúm có thể làm trầm trọng thêm các vấn đề sức khỏe mãn tính. Người bị bệnh khí phế thũng (emphysema), viêm cuống phổi, hoặc hen suyễn có thể sẽ bị thở nông hơn khi họ bị cúm, và cúm có thể làm trầm trọng hơn bệnh động mạch vành hoặc nghẽn tim. Hút thuốc lá là một yếu tố nguy hiểm được kết hợp với bệnh nặng hơn và làm tăng tỉ lệ tử vong vì cúm. Theo Tổ chức Sức khoẻ Thế giới: "Mỗi mùa đông, hàng chục triệu người bị cúm. Hầu hết chỉ bệnh và phải nghĩ ở nhà khoảng 1 tuần, tuy nhiên người già lại bị nguy hiểm hơn và dễ tử vong vì bệnh. Chúng tôi biết rằng số lượng tử vong trên thế giới hàng năm là cao hơn vài trăm ngàn người, nhưng kể cả ở các nước đã phát triển, số liệu này vẫn là không chính xác, bởi vì các cơ quan y tế thường không xác định ai đã thật sự chết vì cúm và ai đã chết vì bệnh tương tự như cúm." Kể cả người khoẻ mạnh cũng có thể bị nhiễm virus, và các vấn đề nghiêm trọng gây ra do cúm có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào. Người trên 50 tuổi, trẻ em rất nhỏ tuổi, và người ở bất kỳ độ tuổi nào nhưng có các bệnh mãn tính, thường là dễ bị biến chứng do cúm, ví dụ như viêm phổi, viêm cuống phổi, viêm xoan và viêm tai. Các triệu chứng thông thường của cúm như là sốt, đau đầu, và mệt mỏi đến từ một lượng lớn của cytokine và chemokine do viêm (ví dụ như interferon hoặc nhân tố u hoại tử) được sinh ra từ các tế bào nhiễm phải virus cúm. Trái ngược với rhinovirus là tác nhân gây bệnh cảm thông thường, cúm gây tổn hại cho mô, vì vậy triệu chứng không chỉ hoàn toàn là do phản ứng bị viêm. Phản ứng miễn dịch mạnh mẽ này có thể tạo nên cơn bão cytokine có thể gây tử vong. Tính chất này đã được đề nghị cho nguyên nhân gây tử vong cao của cúm gà H5N1 và chủng cúm gây đại dịch năm 1918 H1N1. Trong một số trường hợp, phản ứng tự miễn dịch đối với sự xâm nhiễm của cúm có thể gây nên sự phát triển của hội chứng Guillain-Barré. Tuy nhiên, vì có nhiều sự nhiễm trùng khác cũng có thể làm tăng nguy cơ của bệnh này, cúm chỉ có thể là nguyên nhân quan trọng trong các đợt dịch. Hội chứng này có thể là một phản ứng phụ hiếm thấy của các vắc xin ngừa cúm, với tần suất xảy ra là 1 phần triệu. 6. Dịch tễ học 6.1. Các biến đổi theo mùa Cúm đạt đến đỉnh điểm trong mùa đông, và vì Bắc và Nam Bán Cầu có mùa đông ở các thời gian khác nhau trong năm, nên thật ra có tới 2 mùa cúm trong một năm. Đây là lý do tại sao WHO (được trợ giúp bởi các Trung tâm Cúm Quốc gia) đưa ra các khuyến cáo cho 2 loại tổ hợp vắc xin cho mỗi năm; 1 ở Bắc và 1 ở Nam Bán Cầu. Không rõ tại sao các dịch cúm lại diễn ra theo mùa thay vì đồng nhất trong suốt năm. Một cách giải thích có thể đúng là bởi vì con người ở trong nhà nhiều hơn trong mùa đông, họ tiếp xúc trực tiếp với nhau nhiều hơn, và điều này làm tăng sự truyền bệnh từ người sang người. Một cách giải thích khác là nhiệt độ thấp làm cho không khí khô hơn, và làm cho màng nhầy mất ẩm độ, cản cơ thể đào thải các thể virus một cách hiệu quả. Virus có thể tồn tại lâu hơn trên các bề mặt tiếp xúc (nắm cửa, mặt bàn ) trong nhiệt độ thấp. Việc tăng cường du lịch trong các ngày nghĩ đông của Bắc Bán Cầu cũng có thể là một tác nhân. Một nhân tố khác là sự truyền virus qua các hạt ẩm độ (sinh ra do hắt hơi và ho) là cao nhất trong nhiệt độ thấp (nhỏ hơn 5 o C) với ẩm độ thấp. Tuy nhiên, các thay đổi theo mùa trong mức độ nhiễm bệnh cũng có hiện diện ở các vùng nhiệt đới, và các đỉnh cao của sự nhiễm bệnh được quan sát thấy trong mùa mưa. Các thay đổi theo mùa của việc tiếp xúc từ trường học qua các học kỳ, điều là yếu tố quan trọng trong các bệnh trẻ em khác như sởi và chứng ho lâu ngày, có thể đóng vai trò quan trọng trong bệnh cúm. Sự kết hợp của các ảnh hưởng theo mùa này có thể được tăng lên bởi sự cộng hưởng động học với các chu kỳ trên trong cơ thể. H5N1 có tính mùa vụ kể cả ở trên người và chim. Một giả thiết khác để giải thích tính theo mùa của sự nhiễm cúm là hiệu quả của vitamin D lên sự miễn nhiễm virus cúm. Ý tưởng này được đề nghị lần đầu tiên bởi Edgar Hope-Simpson vào năm 1965. Ông đề nghị là nguyên nhân của các dịch cúm trong mùa đông có thể liên quan đến sự biến động theo mùa của vitamin D, chất được sản xuất dưới da do tia cực tím của ánh nắng mặt trời (hoặc nhân tạo). Điều này có thể đã giải thích tại sao cúm luôn thường xuất hiện trong mùa đông và mùa mưa của các nước nhiệt đới, khi mà người ta chỉ ở trong nhà và tránh mặt trời, và lượng vitamin D của họ cũng giảm theo. 6.2. Dịch, đại dịch toàn cầu Vì cúm được gây ra bởi nhiều loài và chủng virus khác nhau, trong mỗi năm một số chủng sẽ bị mất đi trong khi các chủng khác lại tạo nên dịch, và một chủng khác lại có thể gây đại dịch cúm. Điển hình, trong 2 mùa cúm của một năm (mỗi mùa cho một Bán Cầu), có khoảng 3 triệu đến 5 triệu trường hợp bị cúm nặng và khoảng 500.000 người chết mỗi năm trên thế giới. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh cúm có thể thay đổi nhiều trong các năm, khoảng 36.000 chết và hơn 200.000 lượt nhập viện là trực tiếp liên quan đến cúm tại Hoa Kỳ. Đại dịch diễn tra khoảng 3 lần trong một thế kỷ và nhiễm lên một phần lớn dân số thế giới và có thể giết hàng chục triệu người (xem phần Lịch sử). Thật vậy, nếu một chủng hôm nay có độc tính tương tự như cúm 1918, nó có thể giết khoảng 50 đến 80 triệu người. Các virus cúm mới đang được tạo ra liên tục bởi quá trình tái sắp xếp. Sự đột biến có thể gây nên các thay đổi nhỏ trong các kháng nguyên hemagglutinin và neuraminidase trên bề mặt của virus. Hiện tượng này được gọi là “trượt kháng nguyên”, và tạo ra nhiều dòng mới theo thời gian cho đến khi một trong những dòng biến dị này dần dần có độ thích hợp cao hơn, trở nên nổi trội, và nhanh chóng quét ngang các quần thể con người – thường gây ra dịch. Ngược lại, khi các virus cúm tái sắp xếp, chúng có thể lấy thêm các kháng nguyên mới – ví dụ như tái sắp xếp giữa các chủng virus chim và virus người; hiện tượng này được gọi là “gãy kháng nguyên”. Nếu một virus cúm trên người sản xuất ra các kháng nguyên mới, tất cả mọi người đều có thể nhiễm cúm này, và virus cúm mới có thể phát tán không kiểm soát nổi và gây ra đại dịch cúm. Khác với mô hình của các đại dịch cúm dựa trên trượt và gãy kháng nguyên, một cách tiếp cận khác đã được đề nghị với việc các đại dịch cúm theo chu kỳ được tạo ra bằng sự tương tác giữa một tập hợp cố định của các chủng virus với một quần thể người với một tập hợp thay đổi theo thời gian của sự miễn nhiễm chống lại các chủng virus khác nhau. Hình: "Trượt kháng nguyên" tạo ra virus cúm với kháng nguyên thay đổi một chút so với nguyên gốc, trong khi "Gãy kháng nguyên" tạo ra các virus với kháng nguyên hoàn toàn mới. Hình: Cơ chế gãy kháng nguyên, hoặc tái sắp xếp, có thể tạo nên các chủng virus cúm người cực độc. 7. Phòng ngừa 7.1. Chủng ngừa bằng vắc xin Sự tiêm phòng ngừa cúm bằng một vắc xin cúm là điều thường được khuyến cáo cho các nhóm có nguy cơ cao, như trẻ em và người già, những người bị hen suyễn, tiểu đường, hoặc bệnh tim. Các vắc xin ngừa cúm có thể được sản xuất bằng vài cách khác nhau; cách thông dụng nhất là nuôi virus trong trứng gà đã thụ tinh. Sau khi tinh lọc, virus bị bất hoạt (ví dụ: bằng cách xử lý với chất tẩy) được dùng để sản xuất vắc xin. Ngoài ra, virus còn có thể được nuôi trong trứng cho đến khi nó mất hết độc tính và virus không có hoạt tính sẽ được sử dụng như là vắc xin sống. Hiệu quả của các vắc xin phòng cúm này cũng khác nhau. Do virus có khả năng đột biến cao, một vắc xin phòng cúm thường thì chỉ có tác dụng phòng ngừa trong không quá một vài năm. Mỗi năm, WHO tiên đoán các chủng virus nào sẽ có khả năng cao xuất hiện trong năm sau, để cho các công ty dược phẩm phát triển các vắc xin có thể cung cấp tính miễn nhiễm cao nhất đối với các chủng virus này. Vắc xin cũng có thể được sản xuất để bảo vệ gia cầm khỏi bị cúm chim. Các vắc xin này có thể có tác dụng chống lại nhiều chủng khác nhau và được sử dụng như là một phần của chiến lược phòng tránh, hoặc kết hợp với việc tiêu huỷ gia cầm để tiêu diệt nguồn dịch. Cũng có thể đã tiêm phòng nhưng vẫn bị cúm. Vắc xin được thiết kế lại sau mỗi mùa cho một số lượng nhỏ chủng nhất định, nhưng không thể chứa tất cả các chủng đang có khả năng xâm nhiễm lên người trên khắp thế giới trong mùa đấy. Mất khoảng 6 tháng để mà các nhà sản xuất thiết kế và sản xuất hàng triệu lều cần thiết cho chống lại các dịch cúm theo mùa; thỉnh thoảng, một chủng mới hoặc bị bỏ qua lại trở nên phổ biến trong thời gian đó, và nhiễm lên người mặc dù họ đã được tiêm phòng (ví dụ như trường hợp cúm Fujian H3N2 trong mùa cúm 2003-2004). Cũng có thể là bị nhiễm virus trước khi được tiêm phòng và bị bệnh với chính chủng virus mà vắc xin được thiết kế để chống lại, vì vắc xin mất khoảng 2 tuần để trở nên có hiệu lực. Mùa 2006-2007 là lần đầu tiên CDC khuyến cáo trẻ em nhỏ hơn 59 tháng được chính ngừa cúm hàng năm. Vắc xin có thể gây hệ miễn dịch phản ứng với nó giống y như là cơ thể thật sự bị nhiễm cúm, và các triệu chứng nhiễm bệnh thông thường (nhiều triệu chứng cảm và cúm chỉ là các triệu chứng thông thường) có thể xuất hiện, mặc dù các triệu chứng này có thể không nặng và bị lâu như cúm thật sự. Phản ứng phụ nguy hiểm nhất là dị ứng cao độ với các thành phần của virus hoặc là các thành phần trong trứng gà dùng để nuôi cúm; tuy nhiên, các phản ứng này cực kỳ hiếm gặp. Hình: Tiêm phòng cúm. 7.2. Kiểm soát sự truyền nhiễm Các thói quen vệ sinh sức khoẻ cá nhân, như rửa tay, không khạc nhổ, và che mũi và miệng khi hắt hơi và ho, là khá hiệu quả trong viêc giảm thiểu và tránh cúm. Các biện pháp vệ sinh cá nhân đơn giản này được khuyến cáo như là một cách chủ yếu để làm giảm sự truyền bệnh trong các đại dịch cúm. Mặc dù khẩu trang có thể giúp giảm truyền bệnh khi chăm sóc người bệnh, không có bằng chứng rõ ràng để chứng minh rằng khẩu trang có thể làm giảm sự truyền bệnh trong cộng đồng dân cư. Người nhiễm cúm thường là có khả năng truyền bệnh mạnh nhất vào khoảng ngày thứ 2 và 3 sau khi họ bị nhiễm và quá trình truyền bệnh thường kéo dài khoảng 10 ngày. Trẻ em có khả năng truyền bệnh cao hơn người lớn và phát tán virus từ ngay trước khi chúng xuất hiện triệu chứng cho đến 2 tuần sau khi bị nhiễm. Khi có ít người bị nhiễm cúm, việc cách ly có thể làm giảm mức rủi ro của sự phát tán bệnh. Vì cúm phát tán qua các hạt dịch lỏng ti ti có chứa virus và tiếp xúc với các bề mặt bị nhiễm virus, việc vệ sinh các bề mặt là điều được khuyến cáo tại các nơi mà cúm có thể hiện diện trên bề mặt. Cồn là một chất tiệt trùng có hiệu quả với virus cúm, trong khi các hợp chất ammonium dạng tứ (quaternary ammonium compounds) có thể được dùng với cồn để tăng thời gian hoạt động của việc khử trùng. Trong bệnh viện, các hợp chất ammonium dạng tứ và các chất thải ra halogen như sodium hypochlorite được dùng thường xuyên để khử trùng phòng ốc hoặc các dụng cụ đã được sử dụng bởi bệnh nhân có mang triệu chứng cúm. Trong các đại dịch cúm trước đây, việc đóng cửa trường học, nhà thờ và rạp hát đã làm giảm sự phát tán của virus nhưng không có tác dụng lớn trong việc giảm tỉ tệ tử vong trung bình. Vẫn còn không rõ rằng việc giảm tụ tập nơi công cộng, bằng cách là đóng cửa trường học và nơi làm việc, sẽ giảm việc truyền bệnh hay không, vì như thế người bị cúm sẽ lại di chuyển từ nơi này qua nơi khác; các lệnh ban hành như vậy có thể là khó thực hiện và không được người dân đồng tình. 8. Điều trị [...]... thỉnh thoảng được đặt tên theo các vật chủ mà chủng cúm đó nhiễm đặc hữu hay đã thích nghi nhiễm vào Những biến dạng chính được đặt tên sử dụng quy ước như: Cúm chim, Cúm người, Cúm heo, Cúm ngựa và Cúm chó (Cúm mèo nói chung được hiểu như các loại virus mèo như rhinotracheitis hay calicivirus, chứ không phải là cúm influenza) Lợn, ngựa và chó, triệu chứng cúm là tương tự như người, cũng là ho, sốt và chán... đại dịch cúm thế giới trong mùa 2006-2007, và hàng tỉ đô la đang được kêu gọi và sử dụng nghiên cứu H5N1 và chuẩn bị cho một đại dịch cúm có thể trong tương lai 10.2 Cúm heo Dịch cúm heo 2009 (hay "cúm lợn") là dịch cúm do một loại virus thuộc chủng H1N1 (mang protein hemagglutinin H1 và neuraminidase N1) lần đầu tiên được các cơ quan y tế phát hiện vào tháng 03/2009 Một bệnh giống như bệnh cúm đã bùng... phát triển các phương pháp chống cúm; ví dụ, hiểu sâu về hệ thống miễn dịch của cơ thể sẽ giúp phát triển vắc xin tiêm phòng, và một bức tranh chi tiết về làm thế nào cúm tấn công các tế bào sẽ giúp cho phát triển thuốc chống virus Một chương trình nghiên cứu cơ bản là Dự Án Đọc Mã Bộ Gene Virus Cúm, bằng cách tạo nên một thư viện của các chuỗi mã di truyền của virus cúm; thư viện này sẽ giúp xác định... các rào cản về thịt heo đã bị dỡ bỏ Cho đến ngày 04/05/2009, đã có nạn nhân chết đầu tiên ngoài Mexico Có 20 quốc gia với 985 người nhiễm cúm H1N1/09, trong đó 20 người chết WHO cuối tháng 04/2009 nâng cấp báo động dịch lên pha 5, pha cao thứ nhì của một đại dịch cúm Sau đấy, ngày 11/06/2009, bà Margaret Chan, tổng giám đốc của tổ chức này đã nâng cấp dịch cúm H1N1/09 lên pha 6, pha đại dịch cúm toàn... tác dụng chống cả cúm A và B Cochrane Collaboration tổng kết về các thuốc này và kết luận là chúng làm giảm triệu chứng và biến chứng Nhiều chủng khác nhau của virus cúm có mức độ kháng khác nhau đối với các thuốc chống virus này, và không thể đoán được độ kháng thuốc của các chủng gây nên đại dịch trong tương lai 8.2 Các chất ức chế M2 (các chất adamantane) Các thuốc chống virus cúm như amantadine... này thường có hiệu quả đối với cúm A nếu được áp dụng sớm khi vừa bị nhiễm, nhưng không có tác dụng đối với virus cúm B Độ kháng thuốc amantadine và rimantadine đo được trong các chủng H3N2 từ Hoa Kỳ đã tăng lên 91% trong năm 2005 9 Nghiên cứu Hình: Khoa học gia CDC đang làm việc với virus cúm trong phòng thí nghiệm an toàn sinh học cấp độ cao Nghiên cứu khoa học về virus cúm bao gồm sinh học phân tử... Neuraminidase từ cúm H1N1 năm 1918 Các phần sialic acid được bám vào phần dưới của enzyme Người bị cúm được khuyến cáo là nghĩ ngơi thật nhiều, uống nhiều nước, và tránh uống bia rượu và hút thuốc lá, và, nếu cần thiết, uống thuốc như paracetamol (acetaminophen) để làm giảm sốt và đau cơ bắp vì cúm Trẻ em và người dưới 20 tuổi với triệu chứng cúm (đặc biệt là sốt) nên tránh uống aspirin trong khi bị nhiễm cúm (đặc... cao kiểm dịch đường biên Ngày 01/11/2005, Tổng thống G.W Bush đã bạch hóa một chiến lược phòng vệ quốc gia chống lại hiểm họa của một đại dịch cúm với yêu sách hỗ trợ của chính phủ lên tới 7,1 tỷ đô la để triển khai Bình diện quốc tế, ngày 18/01/2006, các quốc gia tài trợ đã cam kết 2 tỷ đô la cho cuộc chiến chống cúm chim trong một hội thảo cam kết quốc tế về cúm người và chim, diễn ra tại Trung Quốc... ít được nghiên cứu kỹ như người, nhưng một đợt bùng phát cúm ở hải cẩu đã làm khoảng 500 con chết trên bờ biển New England (1979-1980) Mặt khác, bùng dịch ở lợn là khá bình thường và không gây ra hệ số tử vong nghiêm trọng 10.1 Cúm gà Các triệu chứng cúm trên chim thường là biến đổi và không đặc trưng Các triệu chứng theo sau sự nhiễm bệnh với cúm chim độc tính thấp có thể nhẹ như là xù lông, hơi giảm... trường học và công ty khi những nơi này có người bị nhiễm cúm 11 Thiệt hại kinh tế Ảnh hưởng xã hội của cúm H5N1 tạo ra những hao tốn trực tiếp do mất khả năng lao động (trong khi ốm) và chi phí y tế kèm theo cùng với chi phí gián tiếp cho các phương pháp phòng vệ Tại Hoa Kỳ, cúm ngốn mất một khoản hơn 10 tỷ đô la mỗi năm, trong khi những ước tính về một đại dịch tương lai xảy ra có thể tiêu tốn hàng . biến dạng chính được đặt tên sử dụng quy ước như: Cúm chim, Cúm người, Cúm heo, Cúm ngựa và Cúm chó (Cúm mèo nói chung được hiểu như các loại virus mèo. dịch cúm trên người. Các virus cúm A là loại cúm gây bệnh có độc tính cao nhất cho người trong cả 3 loại cúm, và cũng gây bệnh nặng nhất. Virus cúm A