14:40, 21/10/2022 Xử trí giảm tế bào máu điều trị viêm gan C mạn tính Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết hệ | Thông tin hội nghị | Liên   Xử trí giảm tế bào máu điều trị viêm gan C mạn tính Những điểm Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc sử dụng yếu tố tăng trưởng kích thích dịng hồng cầu có hiệu làm tăng nồng độ haemoglobin, trì liều ribavirin cải thiện chất lượng sống Tuy nhiên, không quan sát thấy tác động có lợi lên đáp ứng virus kéo dài (SVR)     Nếu sử dụng, mục tiêu liệu pháp erythropoietin nên để trì nồng độ haemoglobin khoảng 11-12 g/dL G-CSF cho thấy thành công việc trì số lượng bạch cầu trung tính tránh giảm liều peginterferon Do tầm quan trọng việc tuân thủ điều trị để có đáp ứng virus tối đa, thích hợp sử dụng G-CSF điều trị bổ trợ phép tiếp tục trị liệu kháng virus Tuy nhiên, khơng có đồng thuận ngưỡng số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) mà ngưỡng G-CSF nên sử dụng Ngưỡng ANC 500 x 106/L để sử dụng G-CSF dường hợp lý.   Giảm tiểu cầu nặng thêm liệu pháp interferon xử trí cách giảm liều ngừng interferon Ngưỡng số lượng tiểu cầu để thay đổi liều ngừng thuốc tùy thuộc vào kinh nghiệm bác sĩ điều trị Chảy máu gặp xảy số lượng tiểu cầu 20 x 109/L.    Chất đồng vận thụ thể thrombopoietin điều trị thay để giảm liều ngừng thuốc dùng nghiên cứu Điều trị chuẩn nhiễm virus viêm gan C (HCV) mạn tính tập trung vào điều trị peginterferon alfa ribavirin Sự kết hợp thuốc cho thấy tạo đáp ứng virus kéo dài (SVR) đến 46% (trong khoảng 34-46%) bệnh nhân có genotype Người ta chứng minh hội đạt đáp ứng virus sớm kéo dài cao bệnh nhân nhận 80% hai tổng liều interferon ribavirin 80% thời gian trị liệu Mới đây, người ta xác định việc trì liều ribavirin đầy đủ suốt tồn liệu trình điều trị yếu tố then chốt việc đạt tỷ lệ cao đáp ứng virus kéo dài Mặc dù hiểu biết này, việc sử dụng liệu pháp phối hợp nhiễm HCV thường bị giới hạn phát triển tác dụng phụ Đứng đầu phản ứng phụ phát triển giảm tế bào, dẫn đến việc giảm liều đến 25% bệnh nhân   1.Thiếu máu Thiếu máu phát triển kết việc điều trị peginterferon alfa ribavirin chủ yếu qua trung gian tan máu ribavirin thứ yếu ức chế tủy www.drthuthuy.com/reseach/XuLyGiamTBMau.html 1/7 14:40, 21/10/2022 Xử trí giảm tế bào máu điều trị viêm gan C mạn tính xương qua trung gian interferon Cơ chế tan máu hồng cầu ribavirin tích tụ ribavirin phosphoryl hóa hồng cầu Hồng cầu khơng thể phân hủy phosphate chất tích tụ dẫn đến tổn thương oxy hóa phân giải tế bào Sự ức chế tủy xương đồng thời điều trị interferon làm cho tủy xương bù cho tan máu Trường hợp điển hình, thiếu máu xảy vài tuần đầu khởi đầu điều trị Người ta quan sát thấy giảm nồng độ haemoglobin trung bình ghi nhận với liệu pháp phối hợp khoảng 2,5 g/dL Cũng vậy, thiếu máu đáng kể (< 10 g/dL) báo cáo đến 13% bệnh nhân dùng liệu pháp phối hợp [1] Tờ hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất ribavirin khuyến cáo giảm liều haemoglobin giảm 10 g/dL ngừng dùng nồng độ haemoglobin giảm 8,5 g/dL Vì thiếu máu gặp điều trị phối hợp phụ thuộc liều dùng, việc giảm liều ribavirin chiến thuật để chống lại mức độ thiếu máu chấp nhận Tuy nhiên, biết trị liệu với liều đầy đủ đem lại hiệu tối đa Vì vậy, mục tiêu bác sĩ kê đơn nên trì  liều ribavirin peginterferon suốt thời gian điều trị Để đạt mục đích đó, việc sử dụng erythropoietin người tái tổ hợp đánh giá xử trí thiếu máu   2.Epoetin alfa Epotin alfa dạng erythropoietin tái tổ hợp - glycoprotein thường thận sản xuất để kích thích tủy xương sản xuất hồng cầu Vai trò epoetin alfa xác định việc xử trí thiếu máu bệnh thận mạn tính, bệnh nhân điều trị zidovudine người dùng hóa trị liệu Do hiệu việc cải thiện thiếu máu nhóm bệnh nhân này, sử dụng epoetin alfa đánh giá việc xử trí thiếu máu điều trị interferon ribavirin.   Sự sử dụng epoetin alfa việc xử trí thiếu máu ribavirin đánh giá 185 bệnh nhân có nồng độ haemoglobin £ 12 g/dL điều trị phối hợp nhiễm HCV mạn tính Các tác giả tìm thấy bệnh nhân chọn ngẫu nhiên để dùng erythropoietin tiêm da hàng tuần, nồng độ haemoglobin trung bình tăng lên 2,2 g/dL liều ribavirin trì 88% bệnh nhân so với 60% nhóm dùng giả dược Chất lượng sống đánh giá tìm thấy tốt đáng kể nhóm dùng epoetin alfa Rõ ràng nhận thức chất lượng sống cải thiện có ý nghĩa việc trì điều trị đạt đáp ứng virus kéo dài Gần nhất, Shiffman cộng sự  xem xét tỷ lệ đáp ứng virus bệnh nhân genopype chưa điều trị dùng phối hợp peginterferon alfa-2b, ribavirin dựa cân nặng epoetin lúc khởi đầu điều trị Trong khơng có khác biệt đáng kể đáp ứng nhanh, sớm lúc kết thúc điều trị nhóm, có khác biệt đáp ứng kéo dài Nhóm điều trị ribavirin liều cao dựa cân nặng www.drthuthuy.com/reseach/XuLyGiamTBMau.html 2/7 14:40, 21/10/2022 Xử trí giảm tế bào máu điều trị viêm gan C mạn tính (15,2 mg/kg thể trọng/ngày), peginterferon epoetin alfa có tỷ lệ tái phát thấp đáng kể có cải thiện đáp ứng virus kéo dài (SVR) Những kết cho thấy trị liệu phối hợp với epoetin alfa tốn cải thiện khả để điều trị ribavirin liều cao đạt cải thiện đáp ứng virus kéo dài.   Lưu ý, điều trị bổ trợ epoetin alfa thường cho an tồn, có tác dụng phụ có khả nghiêm trọng liên quan với việc sử dụng thuốc này, bao gồm nguy tăng huyết áp, huyết khối biến cố tim mạch Đã có báo cáo bất sản đơn dòng hồng cầu kết hợp với kháng thể kháng erythropoietin người điều trị nhiễm HCV mạn tính   3.Darbepoetin Darbepoetin protein kích thích tạo hồng cầu có tác dụng tương tự tác dụng epoetin alfa Lợi darbepoetin chỗ có thời gian bán hủy dài dùng dạng thuốc dùng hàng tuần tuần lần Hiện darbepoetin định điều trị thiếu máu bệnh thận mạn tính dùng hóa trị liệu Một nghiên cứu Phase II năm 2007 xem xét vai trò darbepoetin yếu tố kích thích dịng bạch cầu hạt (G-CSF) kết trị liệu phối hợp nhiễm HCV mạn tính Darbepoetin dùng sở tuần lần cho bệnh nhân có nồng độ haemoglobin 10,5 g/dL Trong số bệnh nhân dùng darbepoetin, 58% đạt đáp ứng virus kéo dài so với 37% bệnh nhân không dùng darbepoetin Những phát cho thấy việc sử dụng yếu tố tăng trưởng cải thiện khả chúng tơi để trì điều trị, nhờ cải thiện tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài Tuy nhiên, nghiên cứu khác khơng cho thấy lợi ích 4.Bổ sung sắt Sự bổ sung sắt bị nhiễm HCV có ảnh hưởng có hại xơ hóa gan Những nghiên cứu sớm chí sử dụng việc làm giảm sắt thành công trị liệu bổ trợ điều trị viêm gan mạn tính Hiện khơng có liệu hỗ trợ bác bỏ việc sử dụng bổ sung sắt bệnh nhân bị thiếu máu qua trung gian ribavirin người điều trị epoetin alfa Do khả tác dụng có hại lên tiến trình bệnh gan mạn tính, khơng khuyến cáo bổ sung sắt   5.Khuyến cáo Hiện nay, erythropoietin tái tổ hợp chưa Cục Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Mỹ chấp thuận để điều trị thiếu máu qua trung gian interferon ribavirin Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc sử dụng yếu tố tăng trưởng kích thích dịng hồng cầu có hiệu việc làm tăng nồng độ haemoglobin, trì liều ribavirin cải thiện chất lượng sống Chúng khuyến cáo bắt đầu với epoietin alfa www.drthuthuy.com/reseach/XuLyGiamTBMau.html 3/7 14:40, 21/10/2022 Xử trí giảm tế bào máu điều trị viêm gan C mạn tính (40.000 đơn vị/tuần) darbepoetin (3 mg/kg tuần) nồng độ haemoglobin giảm xuống 10 g/L Nếu chúng sử dụng, mục tiêu việc trị liệu erythropoietin nên trì nồng độ haemoglobin khoảng 11-12 g/dL Trong nỗ lực để trì nồng độ này, yếu tố tăng trưởng nên chuẩn độ cho phù hợp.     6.Giảm bạch cầu trung tính Giảm bạch cầu trung tính kèm với trị liệu peginterferon ribavirin cho độc tính tủy xương liên quan với interferon Trong thử nghiệm thiết lập hiệu trị liệu phối hợp, đến 18% đối tượng nghiên cứu phải giảm liều peginterferon giảm bạch cầu trung tính   Trường hợp điển hình, giảm bạch cầu trung tính xảy vịng 3-4 tháng đầu điều trị Sự lo ngại nhận thức giảm bạch cầu trung tính việc phát triển nhiễm khuẩn Trong nỗ lực đánh giá mối liên quan giảm bạch cầu trung tính nguy nhiễm khuẩn điều trị peginterferon ribavirin, Antonini cộng tìm thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn 41 100 bệnh nhân năm phát triển nhiễm khuẩn có liên quan cao với tuổi so với mức độ nặng giảm bạch cầu trunh tính Những phát cho thấy giảm bạch cầu trung tính qua trung gian interferon khơng làm tăng nguy trường hợp nhiễm khuẩn huyết Mặc dù dường thiếu chứng nguy nhiễm khuẩn có giảm bạch cầu trung tính qua trung gian interferon, nhà sản xuất peginterferon alfa-2a alfa-2b khuyến cáo giảm liều số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) giảm 750 x 106/L ngừng dùng giảm 500 x 106/L Tuy nhiên, thực hành lâm sàng, ngưỡng 500 x 106/L điều đóng vai trị cân việc trì liều peginterferon đầy đủ nguy nhiễm khuẩn chấp nhận 7.Filgratism Filgratism (G-CSF tái tổ hợp) định điều trị giảm bạch cầu trung tính người bị ung thư dùng hóa trị liệu ức chế tủy ghép tủy xương, người thu thập tế bào đầu dòng máu ngoại vi người bị giảm bạch cầu trung tính nặng kéo dài G-CSF nghiên cứu bệnh nhân điều trị nhiễm HCV nỗ lực trì liệu pháp peginterferon Koirala cộng khảo sát nhóm gồm 60 bệnh nhân điều trị nhiễm HCV peginterferon ribavirin để xác định liều G-CSF thích hợp thời gian sử dụng Trong nghiên cứu quan sát này, 30 số 60 đối tượng nghiên cứu phát triển giảm bạch cầu trung tính (ANC < 1000 x 106/L) bắt đầu dùng G-CSF hàng tuần Trong G-CSF cải thiện số lượng bạch cầu trung tính người dùng nó, khơng có khác biệt tỷ lệ đáp ứng virus kéo dài người điều trị người không điều trị Một phát quan trọng nghiên cứu hầu hết bệnh nhân phát triển giảm bạch cầu trung tính trì thành công liều filgratism 300 mg tuần, vài bệnh nhân dùng liều cao thấp www.drthuthuy.com/reseach/XuLyGiamTBMau.html 4/7 14:40, 21/10/2022 Xử trí giảm tế bào máu điều trị viêm gan C mạn tính cần Tác dụng phụ báo cáo đau xương, giảm filgratism dùng cách interferon ngày Koskinas cộng thực nghiên cứu hồi cứu để kiểm tra độ an toàn hiệu G-CSF bệnh nhân dùng liệu pháp phối hợp có kết virus học Họ tìm thấy tuân thủ trị liệu kháng virus 95% nhóm điều trị G-CSF so sánh với 73,1% nhóm bị giảm liều chuẩn giảm bạch cầu trung tính (ANC < 800 x 106/L) Hơn nữa, khơng bệnh nhân nhóm dùng GCSF cần giảm liều Khơng có khác biệt đáp ứng virus kéo dài nhóm dùng G-CSF nhóm khơng dùng G-CSF Các tác giả kết luận liệu pháp G-CSF tiêu biểu cho thuốc quan trọng việc trì liều thuốc kháng virus hứa hẹn việc cho thấy cải thiện kết virus học thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng    8.Khuyến cáo Các liệu việc dùng G-CSF hạn chế kiện nghiên cứu quan sát G-CSF cho thấy thành công việc trì nồng độ bạch cầu trung tính tránh giảm liều peginterferon Do tầm quan trọng việc tuân thủ điều trị để có đáp ứng virus tối đa, thích hợp sử dụng G-CSF điều trị bổ trợ phép tiếp tục trị liệu kháng virus Cũng vậy, không quan sát thấy liên quan việc phát triển nhiễm khuẩn đáng kể mức độ thời gian giảm bạch cầu trung tính thử nghiệm lâm sàng Chúng khuyến cáo khởi đầu điều trị với GCSF 300 mg hàng tuần số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối (ANC) giảm 500 x 106/L Liều dùng số lần dùng G-CSF nên điều chỉnh theo đáp ứng ANC bệnh nhân 9.Giảm tiểu cầu Giảm tiểu cầu biến chứng thường gặp nhiễm HCV mạn tính đa yếu tố chất Sự ức chế tủy xương qua trung gian virus trực tiếp, tăng bắt giữ tiểu cầu lách giảm sản xuất thrombopoietin gan tất yếu tố góp phần Khoảng 13% bệnh nhân bị xơ gan có giảm tiểu cầu trung bình (số lượng tiểu cầu 50-75 x 109/L) Nhiều bệnh nhân bị nhiễm HCV giảm tiểu cầu đồng thời bị loại trừ khỏi xem xét điều trị diện giảm tiểu cầu, nặng lên ức chế tủy xương liên quan với interferon Trường hợp điển hình, giảm tiểu cầu xảy vịng tuần đầu điều trị xử trí cách giảm liều ngừng peginterferon tùy theo mức độ nặng giảm tiểu cầu Các nhà sản xuất peginterferon-alfa 2a alfa-2b khuyến cáo giảm liều số lượng tiểu cầu 50 x 109/L ngừng thuốc số lượng tiểu cầu 25 x 109/L     10.Interleukin-11 www.drthuthuy.com/reseach/XuLyGiamTBMau.html 5/7 14:40, 21/10/2022 Xử trí giảm tế bào máu điều trị viêm gan C mạn tính Oprelvekin interleukin-11 người tái tổ hợp chấp thuận để phòng ngừa giảm tiểu cầu bệnh nhân dùng hóa trị liệu Oprelvekin đánh giá 13 bệnh nhân có số lượng tiểu cầu 100 x 109/L điều trị interferon chuẩn ribavirin Mặc dù số lượng tiểu cầu cải thiện người dùng oprelvekin, tác dụng phụ nặng giữ nước dẫn đến sử dụng thuốc lợi tiểu hầu hết bệnh nhân Do liệu tác dụng phụ nghiêm trọng, việc sử dụng oprelvekin giới hạn 11.Eltrombopag  Eltrombopag chất đồng vận thụ thể thrombopoietin dạng uống chấp thuận để sử dụng ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát kháng trị Do khả yếu tố tăng trưởng khác huyết học việc xử trí giảm tế bào liên quan với điều trị, xem xét việc xử trí bệnh nhân bị nhiễm HCV Mới đây, McHutchison cộng đánh giá hiệu eltrombopag bệnh nhân bị xơ gan liên quan với HCV số lượng tiểu cầu 20 70 x 109/L ; 74 bệnh nhân chọn ngẫu nhiên dùng giả dược liều eltrombopag tăng dần Vào lúc tuần điều trị, 95% bệnh nhân dùng liều eltrombopag cao (75 mg) có số lượng tiểu cầu 100 x 109/L cao hơn, khơng có bệnh nhân nhóm dùng giả dược có số lượng tiểu cầu cao 100 x 109/L Sau trị liệu phối hợp kháng virus bắt đầu 12 tuần bệnh nhân có số lượng tiểu cầu cao 70 x 109/L Mặc dù số lượng tiểu cầu tìm thấy giảm điều trị kháng virus, bệnh nhân dùng eltrombopag đồng thời trì số lượng tiểu cầu cao bệnh nhân nhóm dùng giả dược Các tác giả kết luận điều trị eltrombopag làm tăng số lượng tiểu cầu đủ phép bắt đầu liệu pháp phối hợp nhiễm HCV    12.Khuyến cáo Chúng khuyến cáo giảm tiểu cầu nặng thêm liệu pháp interferon nên xử trí cách giảm liều ngừng interferon Chất đồng vận thụ thể thrombopoietin là  điều trị thay để giảm liều ngừng interferon dùng nghiên cứu   Tóm tắt Bảng 15.1 cho thấy tiến trình hành động khuyến cáo giảm tế bào xảy thời gian điều trị nhiễm HCV Bảng 15.1  Tóm tắt khuyến cáo Thiếu máu   www.drthuthuy.com/reseach/XuLyGiamTBMau.html 6/7 14:40, 21/10/2022 Xử trí giảm tế bào máu điều trị viêm gan C mạn tính Haemoglobin Khởi đầu điều trị với epoetin alfa 40.000 đơn vị/tuần darbepoetin ≤ 10 g/dL mg/kg tuần Mục tiêu: haemoglobin 11-12 g/dL Chuẩn độ yếu tố tăng trưởng cần thiết Giảm bạch   cầu trung tính ANC ≤500 Khởi đầu điều trị với G-CSF 300 mg hàng tuần x106/L Giảm Mục tiêu: ANC > 1500 x106/L tiểu   cầu Số lượng tiểu Giảm liều peginterferon Một số bác sĩ lâm sàng khơng giảm cầu ≤ 50 x liều tiếp tục liều đầy đủ định số lượng tiểu 109/L cầu ≤ 25 x 109/L Số lượng tiểu Ngừng dùng peginterferon cầu ≤ 25 x 109/L     Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết | Thông tin hội nghị | Liên hệ Copyright © 2005 Dr Phạm Thị Thu Thủy - Khoa gan - Trung tâm Y khoa Tp Hồ Chí Minh www.drthuthuy.com/reseach/XuLyGiamTBMau.html 7/7 ... 21/10/2022 Xử trí giảm tế bào máu điều trị viêm gan C mạn tính xương qua trung gian interferon C? ? chế tan máu hồng c? ??u ribavirin tích tụ ribavirin phosphoryl hóa hồng c? ??u Hồng c? ??u phân hủy phosphate chất... đáp ứng kéo dài Nhóm điều trị ribavirin liều cao dựa c? ?n nặng www.drthuthuy.com/reseach/XuLyGiamTBMau.html 2/7 14:40, 21/10/2022 Xử trí giảm tế bào máu điều trị viêm gan C mạn tính (15,2 mg/kg thể... nhiễm HCV c? ? ảnh hưởng c? ? hại xơ hóa gan Những nghiên c? ??u sớm chí sử dụng vi? ?c làm giảm sắt thành c? ?ng trị liệu bổ trợ điều trị viêm gan mạn tính Hiện khơng c? ? liệu hỗ trợ b? ?c bỏ vi? ?c sử dụng