14:39, 21/10/2022 Viêm gan virus C bệnh nhân giai đoạn bệnh tiến triển: có điều trị hay khơng giới hạn điều trị nào? Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết hệ | Thông tin hội nghị | Liên   Viêm gan virus C bệnh nhân giai đoạn bệnh tiến triển: có điều trị hay khơng giới hạn điều trị nào? Số lượng bệnh nhân với viêm gan virus C tiến triển đến khám điều trị bệnh viêm gan C mạn tính tăng lên bệnh gan sẵn Thầy thuốc cần nhận mức độ nghiêm trọng có trước khuyến nghị bắt đầu liệu pháp kháng virus cho bệnh nhân Nhìn chung, bảng phân loại Child-Turcotte-Pugh (CTP) hữu ích cho việc xác định xơ gan cịn bù (nhóm A) bù (nhóm B C) bù có nhiều hội với đáp ứng Bệnh nhân với xơ gan virus bền vững (SVR) bị tổn thương biến chứng cố nghiêm trọng không mong muốn chữa khỏi nên Bệnh nhân xơ gan bù khó điều trị, khó xử trí từ đầu bác sĩ người chăm sóc sức khỏe có kinh nghiệm điều trị HCV xử trí xơ gan Điều trị cho HCV RNA huyết trở bình thường trước ghép gan giúp giảm tỷ lệ tái phát viêm gan C sau ghép gan Những bệnh nhân dễ bị giảm số lượng tế bào- thường diễn biến xấu điều trị: dẫn xuất erythropoietin yếu tố sinh trưởng G-CSF thường sử dụng Bác sĩ yêu cầu phải theo dõi bệnh nhân kỹ lưỡng đề phát xử trí biến cố bất lợi điều trị 1.Diễn tiến tự nhiên sau xuất xơ gan Về mặt lâm sàng, xơ gan HCV tiến triển từ bù sang bù Định nghĩa “còn bù” nghĩa bệnh nhân theo thang điểm CTP xếp vào nhóm A điểm hơn, điểm MELD thấp, khơng có tiền sử biến chứng lâm sàng Mặc cho tương đối ổn định mặt lâm sàng thời điểm xuất hiện, bệnh nhân với xơ gan cịn bù có tăng nguy bệnh tiến triển lâm sang diễn biến xấu Tỷ lệ ước tính tiến triển xấu mặt lâm sàng (mất bù), u gan tử vong bệnh gan bệnh nhân với xơ gan bù theo thứ tự 3.6-6.0%/năm, 1.4-3.3%/năm 2.6-4.0%/năm Bệnh nhân với viêm gan C xơ gan bị bù tỷ lệ sống sót năm 50% 2.Mục đích điều trị liệu pháp kháng virus Bệnh lý tiến triển liên tục nhân đôi chủ động virus Đáp ứng virus bền vững (SVR) với liệu pháp kháng virus giảm nguy tiến triển từ xơ hóa đến xơ gan và, bệnh nhân với xơ gan bù, giảm nguy bù, tử vong liên quan đến bệnh gan u gan SVR cịn cải thiện kết điều trị bệnh nhân với xơ gan bù Do đó, mục đích chủ yếu điều trị xơ gan, bù hay bù, SVR Ở bệnh nhân chờ đợi ghép gan, mục đích khác giúp HCV RNA www.drthuthuy.com/reseach/VGCTienTrien.html 1/9 14:39, 21/10/2022 Viêm gan virus C bệnh nhân giai đoạn bệnh tiến triển: có điều trị hay khơng giới hạn điều trị nào? bệnh nhân trở âm tính trước ghép gan để phịng ngừa tái phát nhiễm HCV sau ghép gan viêm gan thải ghép 3.Liệu pháp kháng virus bệnh nhân xơ gan bù lần đầu Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm sốt quy mơ lớn với liệu pháp interferon bao gồm tỷ lệ nhỏ bệnh nhân với xơ hóa bắc cầu tiến triển xơ gan cịn bù Tất bệnh nhân với xơ gan tham gia vào thử nghiệm có bệnh lý gan cịn bù tốt (xét nghiêm lâm sàng bình thường gần bình thường khơng có tiền sử xơ gan bù) Mặc dù tiêu chuẩn để vào thử nghiệm số lượng tiểu cầu thấp ngang mức 90-100*10^9/L, số lượng tiểu cầu trung bình nằm giới hạn bình thường thử nghiệm SVR thấp 5-10% bệnh nhân với xơ hóa tiến triển xơ gan so sánh với bệnh nhân xơ hóa mức độ thấp SVR từ 5-15% với interferon đơn liệu pháp, 30-40%  với interferon ribavirin, 40-50% với peginterferon ribavirin Đáp ứng thấp bệnh nhân nhiễm kiểu gen 1, đặc biệt bệnh nhân có lượng virus cao Trong nghiên cứu Hadziyannis đồng sự, SVR 41% nhiễm kiểu gen 73% kiểu gen với xơ hóa bắc cầu xơ gan Helbling đồng nghiên cứu ngẫu nhiên 124 bệnh nhân xơ hóa tiến triển xơ gan cịn bù với peginterferon kèm ribavirin liều thấp tiêu chuẩn nhìn chung SVR 58% bệnh nhân nhiễm HCV typ 32% bệnh nhân nhiễm HCV kiểu gen 4.Liệu trị pháp kháng virus bệnh nhân xơ gan bù qua điều Ở pha đầu vào thử nghiệm kháng virus viêm gan C điều trị lâu dài xơ gan (HALT-C), 1145 bệnh nhân mà trước khơng đáp ứng với interferon(INF) INF/ribavirin với xơ hóa tiến triển xơ gan điều trị lại với peginterferon/ribavirin Nhìn chung tỷ lệ SVR 18% liên quan đến kiểu điều trị trước liệu pháp: SVR 27% liệu pháp trước INF đơn liệu pháp, 34% với pegINF đơn liệu pháp, 13% với INF/ribavirin 11% với pegINF/ribavirin SVR liên quan với kiểu gen HCV 3, tỷ lệ tiểu cầu cao điểm xơ hóa tổn thương giảm liều SVR giảm từ 23% bệnh nghiêm trọng đến 9% bệnh lý nghiêm trọng mà không phụ thuộc vào giảm liều Bệnh nhân với bệnh lý nghiêm trọng định nghĩa xơ hóa số lượng tiểu cầu vượt 125*10^9/L, bệnh nhân với bệnh lý nghiêm trọng xơ gan số lượng tiểu cầu 125*10^9/L giảm SVR, độc lập với giảm liều yếu tố khác dự báo đáp ứng, bệnh nhân với xơ gan khơng khó điều trị mà cịn tương đối đề kháng với pegINF/ribavirin khó chữa khỏi Bệnh nhân với xơ gan phơi nhiễm với HCV kiểu gen dường đạt SVR cao so với bệnh nhân nhiêm HCV kiểu gen tái điều trị với pegINF/ribavirin Trong thử nghiệm EPIC, 2333 bệnh nhân trước khơng đáp ứng tái phát với INF/ribavirin pegINF/ribavirn tái điều trị với pegINF/ribavirin Tỷ lệ SVR bệnh nhân với xơ gan bù tái điều trị với pegINF/ribavirin trình bày bảng Tỷ lệ SVR cao bệnh nhân tái phát so sánh với bệnh nhân không đáp ứng điều trị tất kiểu gen Bảng 1: Tỉ lệ SVR bệnh nhân xơ gan bù tái điều trị với PegIFN Ribavirin   www.drthuthuy.com/reseach/VGCTienTrien.html Điều trị trước   2/9 14:39, 21/10/2022 Viêm gan virus C bệnh nhân giai đoạn bệnh tiến triển: có điều trị hay không giới hạn điều trị nào?     Interferon/Ribavirin PegInterferon/Ribavirin HCV Genotype 11 HCV Genotype hay 50 45     5.Kết điều trị sau SVR bệnh nhân xơ gan cịn bù Tiến trình xơ hóa gan thối lui cải thiện kết điều trị lâm sàng sau SVR Camma đồng thực nghiên cứu lớn với 1013 bệnh nhân qua thử nghiệm với INF pegINF trải phổ từ xơ hóa nhẹ đến xơ gan mà có sinh thiết gan mức sau tháng điều trị SVR kèm với giảm -0.59 thang điểm xơ hóa Trong nghiên cứu khác, SVR kèm với giảm -1.0 thang điểm xơ hóa giảm -0.65 thang điểm viêm Trong phân tích đa biến, yếu tố kèm với cải thiện mặt mô học quần thể SVR cân nặng thấp Veldt đồng nghiên cứu 479 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 2.1 năm (từ 0.8-4.9 năm); 142 bệnh nhân tiến đến SVR kết điều trị so sánh với 337 bệnh nhân khơng có SVR SVR kèm với giảm phức hợp điểm kết thúc bao gồm xơ gan bù, ghép gan tử vong: cải thiện kết điều trị chủ yếu liên quan đến giảm tử vong bệnh gan Bruno cộng nghiên cứu 883 bệnh nhân với xơ gan sinh thiết theo dõi trung bình 96.1 tháng (từ 6-167 tháng) Khơng có biến chứng liên quan đến bệnh gan, tỷ lệ ung thư tế bào gan tử vong liên quan đến bệnh gan thấp nhiều nhóm 124 bệnh nhân đạt SVR Do đó, SVR làm ngừng thối lui tiến trình xơ hóa, phịng ngừa tiến triển bệnh, giảm tỷ lệ điều trị lâm sang bệnh nhân xơ gan xơ hóa tiến triển Mặc dù bệnh nhân với xơ gan cịn bù khó điều trị khó chữa khỏi, việc đạt SVR giúp thu kết lâm sàng cải thiện rõ rệt lâu dài giúp đảm bảo nỗ lực dùng liệu pháp kháng virus 6.Bệnh nhân bù: tiêu chuẩn chọn lựa Điều trị bệnh nhân với xơ gan bù lâm sàng sử dụng pegINF/ribavirin gặp phải số vấn đề: đáp ứng virus học thấp biến chứng nặng nề hơn, số đe dọa tử vong, xảy Hơn nữa, một  số đặc trưng bệnh nhân làm suy yếu đáp ứng virus học lựa chọn kỹ lưỡng đối tượng mang lại khả đáp ứng SVR cao hạn chế nguy Bảng Những yếu tố ngăn chận đáp ứng virus điều trị PegIFN/Ribavirin bệnh nhân xơ hóa tiến triển hay xơ gan cịn bù HCV genotype 1, đặc biệt lượng virus cao Mức độ xơ Ishak hay 6  hay tiểu cầu 125×109/L www.drthuthuy.com/reseach/VGCTienTrien.html 3/9 14:39, 21/10/2022 Viêm gan virus C bệnh nhân giai đoạn bệnh tiến triển: có điều trị hay không giới hạn điều trị nào? Giảm liều PegIFN hay Ribavirin Dùng PegIFN /Ribavirin không liên tục Tổn thương gan nặng nề Không đáp ứng hay tái phát điều trị IFN hay PegIFN/Ribavirn Không chịu tác dụng phụ Giảm tế bào máu Bệnh nhân xơ gan bù thường đánh giá khả cấy ghép gan và, đáp ứng tiêu chuẩn, họ đưa vào danh sách chờ Khoảng 40% số bệnh nhân chờ ghép gan Mỹ có chẩn đốn nhiễm ngun phát thứ phát viêm gan C bệnh nhân bù trình điều trị, nhiều trung tâm hạn chế điều trị bệnh nhân xơ gan bù mà lên lịch đối tượng ghép gan Hội nghị phát triển đồng thuận ghép gan viêm gan C đề nghị bệnh nhân danh sách chờ có điểm MELD 18 hay xem xét để điều trị Hơn nữa, hiệp hội bệnh gan học Mỹ đưa phác đồ nêu lên bệnh nhân chọn lựa ghép gan với mức độ tổn thương gan nhẹ xem xét dùng liệu pháp kháng virus, khởi đầu với liều thấp, “miễn điều trị tiến hành thầy thuốc có kinh nghiệm, với theo dõi chặt chẽ đề phòng biến cố xảy ra.” Theo phác đồ này, đặc trưng bệnh nhân để trở thành đối tượng tiềm liệu pháp kháng virus bao gồm: Điểm MELD thấp 18 Người hiến tạng sống Thang điểm MELD cải tiến ung thư gan nguyên phát Mỹ, điểm MELD trung bình thời điểm hiến tạng thường lớn 25 Những bệnh nhân thường nặng để chữa bệnh nhân ghép gan nhận từ người hiến sống thường có bệnh lý nghiêm trọng điểm MELD thấp thời điểm ghép, so sánh với bện nhân chờ đợi ghép tạng từ người hiến chết Bệnh nhân chấm theo thang điểm MELD cải tiến cho ung thư tế bào gan nguyên phát giai đoạn sớm có bệnh lý gan tương đối nhẹ Điểm MELD dựa vào độ nghiêm trọng bệnh lý gan trước thang điểm MELD cải tiến cho bệnh ung thư gan sẵn có thường thấp 18 7.Kết liệu pháp kháng virus www.drthuthuy.com/reseach/VGCTienTrien.html 4/9 14:39, 21/10/2022 Viêm gan virus C bệnh nhân giai đoạn bệnh tiến triển: có điều trị hay không giới hạn điều trị nào? Có mục tiêu điều trị bệnh nhân với xơ gan bù Đầu tiên đạt SVR với hy vọng SVR làm tiến triển bệnh ổn định thoái lui loại bỏ cần phải ghép gan Mục tiêu thứ hai, bệnh nhân chờ để ghép gan, làm cho HCV RNA máu trở nên âm tính trước nhận gan ghép dể phòng ngùa tái phát nhiễm HCV sau ghép gan 8.Ngừng tiến triển bệnh Bảng trình bày nghiên cứu công bố liệu pháp kháng virus bệnh nhân xơ gan bù, ngoại trừ nghiên cứu Iacobellis cộng sự, phần lớn nghiên cứu trình bày theo hướng trung tâm, thử nghiệm không ngẫu nhiên kiểm sốt, bệnh nhân lựa chọn điều trị ứng viên chờ ghép gan Bảng Tỉ lệ SVR bệnh nhân xơ gan bù Tác giả Số bệnh nhân Điều trị Lacobellis 66 PEG/RBV 49 20 Forns 51 PEG/RBV 29 20 Takin 20 PEG/RBV 45 30 Annicchiarico 15 PEG/RBV 47 20 Lim/Imperiale 32 IFN,PEG/RBV   31 Everson 124 IFN/RBV 46 24 Forns 30 IFN/RBV 30 20 Thomas 20 IFN 60 20 Amarapurkar 18 IFN±RBV 61 38 Crippin 15 IFN±RBV 33 Total 391   44 23 www.drthuthuy.com/reseach/VGCTienTrien.html RNA(-) cuối điều trị SVR % 5/9 14:39, 21/10/2022 Viêm gan virus C bệnh nhân giai đoạn bệnh tiến triển: có điều trị hay không giới hạn điều trị nào?   Icosabellis cộng nghiên cứu ngẫu nhiên 129 bệnh nhân với xơ gan bù viêm gan C mà đối tượng ghép gan, cho điều trị với PegINF/ribavirin  (N=66) không điều trị (N=63) Những bệnh nhân lựa chọn cho thử nghiệm vào viện báng, chảy máu tĩnh mạch trướng bệnh não han, điều trị lần đầu với INF/ribavirin pegINF/ribavirin, khơng có suy gan rõ ràng Khoảng 75% bệnh nhân xếp vào nhóm Child-Pugh A B điểm MELD trung bình 14 2/3 nhiễm HCV typ số lượng tiểu cầu trung bình 86*10^9/L tỷ lệ SVR 43.5% 7.0% bệnh nhân nhiễm HCV typ typ Kết điều trị bệnh nhân đạt SVR khả quan bao gồm giảm đáng kể nguy xơ gan bù, biến chứng tử vong gan Kết khuyến khích loại bỏ HCV liệu pháp kháng virus giảm tiến triển bênh khả cao cứu sống bệnh nhân xơ gan bù Tuy nhiên, đáp ứng thấp bệnh nhân nhiễm HCV typ kèm với biến cố khơng có lợi làm giới hạn chiến lược Bệnh nhân với xơ gan cần theo dõi liên tục, sau SVR Chúng khảo sát kết điều trị lâu dài 18 bệnh nhân đạt SVR không ghép gan (dữ liệu không công bố) Những bệnh nhân giảm nguy mắc biến chứng tử vong gan, có người mắc ung thư gan Mặc dù SVR ổn đinh bệnh gan, bệnh nhân với xơ gan cần tiếp tục theo dõi thường xuyên nguy ung thư gan Chúng báo cáo kinh nghiệm điều trị 124 bệnh nhân với viêm gan C tiến triển với liều lượng thuốc tăng tiến (LADR) INF pegINF ribavirin 80% xếp vào child-pugh A B, điểm CTP trung bình 7.4±2.3 điểm MELD trung bình 11.0 ±3.7 SVR 13% tái phát 65% số bệnh nhân với HCV kiểu gen 50%, 42% bệnh nhân với HCV typ Hiện có báo cáo bao hàm 391 bệnh nhân, thu kết SVR 23% Theo kinh nghiệm chúng tôi, tác dụng phụ biến cố bất lợi thường gặp trình điều trị, 56% số bệnh nhân bị thiếu máu (Hb