14:40, 21/10/2022 Viêm gan B mạn tính trẻ em thiếu niên Home Page | Tài liệu chuyên môn | Bạn cần biết hệ | Thông tin hội nghị | Liên   Viêm gan B mạn tính trẻ em thiếu niên Những điểm Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B (HBV) giảm hai thập kỷ qua nước thực chương trình tiêm chủng phổ cập Trẻ sơ sinh, trẻ em trẻ nhỏ có nguy cao nhiễm virus mạn tính Để làm giảm lây truyền từ mẹ sang con, trẻ sơ sinh người mẹ có HBsAg dương tính cần tiêm vaccin globulin miễn dịch kháng viêm gan B (HBIG) lúc sinh Lây truyền HBV trực tiếp cho trẻ sơ sinh chủng ngừa thích hợp (nhiễm virus bùng phát) vấn đề chưa giải quyết, làm thay đổi phân bố genotype HBV Viêm gan B mạn tính thời thơ ấu bệnh nhẹ dẫn đến xơ gan ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) vài trường hợp chưa xác định rõ Mục tiêu trị liệu kháng virus làm giảm nguy biến chứng liên quan đến nhiễm virus Đáp ứng với vài phương pháp điều trị có trẻ em phần giới hạn phân nhóm đặc trưng Quyết định điều trị nên cân nhắc nguy tiến triển bệnh so với tác dụng phụ nguy phát triển đề kháng virus Sự chậm trễ kéo dài việc cấp phép cho loại thuốc làm hạn chế lựa chọn điều trị Nên xem xét điều trị IFNα bệnh nhân có tăng ALT huyết thanh, HBV DNA cao xơ hóa/viêm từ trung bình đến nặng lúc sinh thiết gan Trẻ em giai đoạn dung nạp miễn dịch khơng nên điều trị ngồi thử nghiệm lâm sàng Các thử nghiệm lâm sàng trẻ em telbivudine, PegIFN tenofovir tiến hành   I.Mở đầu www.drthuthuy.com/reseach/VGB_TreEmThanhThieuNien.html 1/17 14:40, 21/10/2022 Viêm gan B mạn tính trẻ em thiếu niên Nhiễm virus viêm gan B (HBV) nguyên nhân quan trọng bệnh gan, với tỷ người bị nhiễm toàn giới 600.000 trường hợp tử vong năm, 94% trường hợp gây xơ gan liên quan với nhiễm virus mạn tính ung thư biểu mơ tế bào gan (HCC) Tổ chức Y tế giới (WHO) ước tính 360 triệu người mang virus mạn tính toàn giới (6% dân số giới) Tỷ lệ nhiễm HBV giảm hai thập kỷ qua nhờ việc đưa chương trình tiêm chủng phổ cập việc thực sàng lọc người cho máu Tuy nhiên, số lượng đáng kể người lớn trẻ em cịn bị nhiễm năm, nhóm thứ hai thường phát triển nhiễm virus mạn tính địi hỏi phải theo dõi thích hợp Mặc dù diễn tiến lành tính bệnh gan mạn tính thời thơ ấu thời niên thiếu, người mang HBV mạn tính có nguy suốt đời phát triển ung thư biểu mô tế bào gan đến 25% tỷ lệ xơ gan 2-3% năm Hiện có trị liệu chống virus an toàn hiệu phần số cấp phép sử dụng trẻ em việc lựa chọn xác đối tượng để điều trị lựa chọn thời điểm điều trị cần thiết để tối ưu hóa hiệu làm giảm đề kháng virus II.Dịch tễ học Virus viêm gan B (HBV) lây truyền tiếp xúc qua da niêm mạc với máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo nước bọt bị nhiễm virus Khả phục hồi cực cao HBV cho phép virus sống sót tuần bề mặt khơ, giải thích tăng nguy lây truyền hàng ngang gia đình cần thiết tư vấn cho người mang virus tiêm chủng cho thành viên gia đình Tuy nhiên, sau 20 năm kể từ đưa chương trình tiêm chủng, hầu hết trẻ nhỏ trẻ em bảo vệ chống lại HBV  và không nên cách ly người mang virus mạn tính trường học cản trở luyện tập thể thao Sự lây truyền xảy đơn vị chăm sóc trẻ em  nhưng nguy cao trung tâm giam giữ nơi mà thiếu niên có khả chủng ngừa có tình nguy cao Ở vùng có bệnh lưu hành cao, nhiễm virus xảy chủ yếu trẻ nhỏ thời thơ ấu sớm, với lây truyền từ mẹ sang chiếm nửa nhiễm virus mạn tính Sau tiếp xúc, nguy phát triển viêm gan B mạn tính cao thực trẻ sơ sinh (90%) so với trẻ nhỏ trẻ em < tuổi (25-30%) thiếu niên người lớn (< 5%) Để làm giảm lây truyền từ mẹ sang con, WHO khuyến cáo sử dụng vaccin globulin miễn dịch kháng viêm gan B (HBIG) cho trẻ sơ sinh người mẹ có HbsAg dương tính vịng 24 từ sinh (tỷ lệ bảo vệ 9098%) Sử dụng globulin miễn dịch kháng viêm gan B cho trẻ sơ sinh người mẹ có HbeAg âm tính khơng làm thay đổi tỷ lệ bảo vệ chung làm giảm nguy viêm gan bạo phát (cao nhóm này), chứng tỏ có hiệu chi phí Trẻ sơ sinh người mẹ có virus huyết cao HBeAg dương tính có tăng nguy nhiễm HBV chủng ngừa thích hợp (nhiễm virus bùng phát) so với trẻ sinh từ người mẹ có HbeAg âm tính (16,8% so với 1,6%) tăng nguy nhiễm virus mạn tính Nhiễm virus bùng phát có nhiều khả xảy trẻ sơ sinh người mẹ có www.drthuthuy.com/reseach/VGB_TreEmThanhThieuNien.html 2/17 14:40, 21/10/2022 Viêm gan B mạn tính trẻ em thiếu niên genotype C người có tải lượng virus cao Vì chương trình tiêm chủng làm thay đổi phân bố genotype HBV Nhiễm virus tử cung, giảm đáp ứng với vaccin đột biến chống vaccin đóng vai trị quan trọng Nguy lây truyền từ mẹ sang phụ thuộc vào nồng độ HBsAg huyết người mẹ cách sinh (10,5% mổ lấy thai tự chọn so với 28% sinh ngã âm đạo) Có thể làm giảm lây truyền trực tiếp cách điều trị người mẹ có virus huyết cao tháng cuối thai kỳ lamivudine, telbivudine tenofovir (giảm nguy 1-2%  lamivudine 8% telbivudine) HBsAg HBV DNA phát sữa mẹ người mang virus mạn tính khơng có tăng nguy lây truyền cho trẻ nuôi sữa mẹ chứng minh việc nuôi sữa mẹ khuyến khích sau chủng ngừa thích hợp cho trẻ sơ sinh Tổ chức Y tế giới (WHO) khuyến cáo chủng ngừa HBV phổ cập kể từ năm 1991 với liều tiêm vòng 24 từ sinh ra, liều vào lúc tháng tuổi tháng tuổi Vào cuối năm 2010, 179 số 193 nước thành viên WHO thực chương trình chủng ngừa HBV cho trẻ em toàn quốc tỷ lệ tiêm chủng vaccin HBV tồn cầu ước tính khoảng 75% Ở nước thực chương trình này, tỷ lệ nhiễm HBV giảm đáng kể Nhiều nước có tỷ lệ mắc bệnh dựa kết dương tính huyết học HBsAg cao (³ 8%) trước thực chương trình tiêm chủng (như Trung Quốc Đài Loan) xem có tỷ lệ trung bình (2-7%) tỷ lệ thấp (< 2%) Ở Đài Loan, tỷ lệ mang HBsAg trẻ em 15 tuổi giảm từ 9,8% xuống 0,5% sau 20 năm tiêm chủng Ở Trung Quốc, tỷ lệ mang HBsAg trẻ em từ 1-14 tuổi giảm 83% (từ 8% vào năm 1992 xuống 1,36% vào năm 2006) Trong nghiên cứu gần đây, 4,6% tổng dân số Mỹ tiếp xúc với HBV (nhiễm virus trước nhiễm virus mạn tính), với biến thiên gấp 50 lần theo tuổi, chủng tộc quốc gia sinh Tỷ lệ mắc bệnh dựa kết dương tính huyết học HBsAg trẻ em thiếu niên từ 6-12 tuổi 0,03% từ 13-17 tuổi 0,02% Tỷ lệ phơi nhiễm tình trạng người mang virus mạn tính cao người đến từ nước có tỷ lệ nhiễm virus cao trung bình người có thu nhập gia đình thấp có hành vi nguy cao Mặc dù số trẻ em sinh Tây Âu Bắc Mỹ, tỷ lệ nhiễm HBV thấp, bác sĩ nhi khoa bác sĩ chuyên khoa gan phải đối mặt với tăng số lượng trẻ em nuôi từ nước có tỷ lệ nhiễm virus cao (Bảng 1) Từ 2% đến 5% tất trẻ em nuôi quốc tế, tất đến từ ³ 2% vùng có bệnh lưu hành, cịn bị nhiễm HBV Trung tâm Kiểm sốt phịng ngừa bệnh tật Mỹ (CDC) Hội Nhi khoa Mỹ khuyến cáo sàng lọc tất trẻ em nuôi từ nước tìm HBV (HBsAg, HBsAb, HBcAb) đến nơi sau tháng để tiêm chủng cho người khơng có nồng độ kháng thể bảo vệ (kháng thể kháng HBs ³ 10 mIU/ml)  để chẩn đoán nhiễm virus chưa biết trước tiến hành chủng ngừa cho người tiếp xúc gia đình 10 genotype (A-J) số nhóm phụ mơ tả HBV có phân bố địa www.drthuthuy.com/reseach/VGB_TreEmThanhThieuNien.html 3/17 14:40, 21/10/2022 Viêm gan B mạn tính trẻ em thiếu niên lý rõ rệt Mặc dù genotype A chiếm ưu hầu châu Âu Bắc Mỹ, nhiều trẻ em số trẻ đến từ nước có bệnh lưu hành cao trung bình bị nhiễm genotype B, C, D F (Bảng 1) có tăng nguy bị biến chứng có đáp ứng với điều trị   III.Lịch sử tự nhiên Nhiễm HBV mạn tính định nghĩa HBsAg dương tính tháng lâu Viêm gan B mạn tính (CHB) thời thơ ấu bệnh nhẹ trẻ em bị nhiễm bệnh hầu hết khơng có triệu chứng, có tăng trưởng bình thường khám thực thể bình thường Hầu hết đối tượng bị nhiễm chu sinh có HBeAg dương tính nồng độ HBV DNA huyết cao, với alanine aminotransferase (ALT) huyết bình thường tăng nhẹ Sự truyền HBeAg mẹ qua thai chứng minh chuột nhắt người suy dung nạp tế bào T hỗ trợ đặc hiệu HBe/HbcAg tử cung Sự dung nạp gây giải thích tỷ lệ nhiễm virus mạn tính cao trẻ sinh từ người mẹ có HbeAg dương tính tỷ lệ nhiễm virus mạn tính khác trẻ sơ sinh người lớn Sự tổng hợp số lượng lớn HBeAg virus type hoang dại cần thiết để trì dung nạp Giai đoạn dung nạp miễn dịch đặc trưng chép virus cao tổn thương gan ít, trẻ em Ý sau năm bị bệnh, 7-10% trẻ cho thấy viêm gan nặng lúc sinh thiết gan 1,7-4,5% bị xơ gan Giai đoạn kéo dài 10-30 năm nhiễm virus chu sinh, có thời gian tối thiểu đối tượng bị nhiễm sau đời Các đột biến virus khơng có khả tiết HBeAg sau chọn lọc từ từ (các đột biến vùng trước lõi phát 89% bệnh nhân có HbeAg dương tính) Sự chọn lọc dường thứ phát đột biến có lợi HBV type hoang dại, tế bào gan bị nhiễm loại thứ hai nhạy cảm với làm virus qua trung gian tế bào lympho T độc tế bào Sự chọn lọc đột biến vùng trước lõi dẫn đến tiết HbeAg thấp Khi lượng tolerogen tiết giảm không đủ để trì dung nạp miễn dịch, hệ thống miễn dịch bắt đầu công tế bào gan bị nhiễm virus Nồng độ ALT tăng lên phản ánh phát viêm hoại tử nhu mô gan qua sinh thiết biến động nồng độ HBV DNA Giai đoạn viêm gan hoạt động dẫn đến chuyển đổi huyết thành kháng thể kháng HBe (anti-Hbe) 60-95% bệnh nhân thời gian theo dõi dài hạn Nồng độ ALT tăng đáng kể trước làm HBeAg cịn cao vòng tháng sau chuyển đổi huyết Đến 20% chuyển đổi huyết tự phát có đợt bùng phát ALT năm sau chuyển đổi huyết mà dường có nhiều khả đối tượng mang đột biến vùng trước lõi Chuyển đổi huyết tự phát xảy sớm thường xuyên đối tượng mắc phải HBV theo chiều ngang đối tượng bị nhiễm virus chu sinh (14-16% so với 4-5% năm), thường xảy sau tuổi dậy thì, với khoảng 90% trẻ em < 15 tuổi cịn có HbeAg dương tính Người ta thấy trẻ nam khởi phát dậy sớm chuyển đổi huyết độ tuổi trẻ (13 so với 22 tuổi) cho thấy androgen www.drthuthuy.com/reseach/VGB_TreEmThanhThieuNien.html 4/17 14:40, 21/10/2022 Viêm gan B mạn tính trẻ em thiếu niên đóng vai trị q trình Các yếu tố mơi trường tình trạng dinh dưỡng đề xuất có ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch với HBV, thúc đẩy chuyển đổi huyết trẻ em sau nhận làm nuôi từ nước phát triển Tình trạng genotype C HbeAg dương tính người mẹ có liên quan với chuyển đổi huyết tự phát chậm Những bệnh nhân có HbsAg dương tính, HbeAg âm tính kháng thể kháng Hbe dương tính xem người mang virus khơng hoạt động, thể khơng có chép virus chép virus thấp, với HBV DNA thấp khơng phát có mơ học gan khơng hoạt động, với nồng độ ALT bình thường Những người mang virus khơng hoạt động khơng có dấu hiệu xơ gan lúc chuyển đổi huyết không cho thấy tiến triển đến xơ gan sau thời gian theo dõi 24-29 năm Bảng Tỷ lệ mắc bệnh dựa kết dương tính huyết học HBsAg ước tính genotype HBV nước nguồn gốc trẻ em nuôi quốc tế Nước Tỷ lệ mang HBsAg %   Tổng < 16 cộng tuổi Các genotype chiếm Trẻ em nhận làm nuôi ưu năm   Mỹa Ýb Phápc Canadad Trung Quốc 7,2 1,8 B, C 3401 116 100 230 Liên - D 1079 707 301 66 bang 1,4-8 Nga Ethiopia 4,7 - A 2511 274 352 159 Haiti - A 133 992 94 Korea 5,9 0,9 C 865 87 Colombia 5,7 3,1 F 235 592 369 25 Việt Nam 10 7,5 B, C 251 469 29 Ukraine 1-2 - D 450 426 59 35 Brazil 0,8 A, D, F 26 318 13 Đài Loan 1,1* 0,5 B, C 282 3 Ấn Độ 2-8 - A, D 241 124 21 36 Philippine 10 - B, C 216 30 14 96 Ba Lan 1-2 - A 50 193 26 Nigeria 4-12 12,4 E 189 23 Kazakhstan 3,8 - D 181 28 46 45 Bulgaria 2-7 - D 40 128 Ghana 11,4 - A 117 Belarus 4,8 - D 99 Cambodia 2-14 B, C 87 Peru 0,8-5,2 - F 35 83 Hungary