Đang tải... (xem toàn văn)
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN PHỤ SẢN – KHOA Y Chuyên đề THĂM DÒ SOI CỔ TỬ CUNG NHẬN DIỆN HÌNH ẢNH CỔ TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG Năm 2021 Giảng viên hướng dẫn Ths Bs CKII NGŨ QUỐC VĨ Nhóm 08 – YB42........
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN PHỤ SẢN – KHOA Y DA Họ tên NH SÁ CH SIN H VIÊ Chuyên N đề: NH ÓM 08 – YB4 2XS TT MSSV Ghi THĂM DÒ SOI CỔ TỬ CUNG & NHẬN DIỆN HÌNH ẢNH CỔ TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG Phạm Tuấn Anh 1653010045 Huỳnh Ngọc Tồn 1653010080 Thạch Trường 1653010083 Ngơ Tường Vi Giảng viên hướng dẫn: 1653010085 Đào Tiến Đạt Ths.Bs.CKII 1653010341 Võ Lâm Ngọc Ảnh 1653010364 Nhóm 08 – YB42 Quách Ngọc Trâm 1653010366 Lê Thế Khang 1653010414 Thái Thị Kim Ngân 1653010415 10 Lương Thị Minh Trang 1653010418 11 Dương Mỹ Thuỳ Dương 1653010574 12 Nguyễn Thị Mỹ Duyên 1653010670 13 Nguyễn Khắc Sinh Nhựt 1653010683 Năm 2021 Nhóm trưởng NGŨ QUỐC VĨ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I Đại cương soi cổ tử cung II Hướng dẫn thực hành soi cổ tử cung III Cơ sở lý thuyết mô học cổ tử cung IV Nhận biết cổ tử cung bình thường soi cổ tử cung 10 V Một vài bất thường soi CTC 12 KẾT LUẬN 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO: 18 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý cổ tử cung vấn đề sức khỏe thường gặp, đặc biệt tân sinh lành tính biểu mơ cổ tử cung ung thư cổ tử cung Tuy nhiên, việc tầm soát, phát sớm điều trị kịp thời bệnh lý cổ tử cung mang lại nhiều hiệu đáng kể ung thư cổ tử cung Soi cổ tử cung thành phần quan trọng việc thăm khám bệnh lý cổ tử cung tầm soát, sàng lọc sớm ung thư cổ tử cung Ở nước phát triển, thiếu thốn trang thiết bị y tế nên việc soi tử cung thường thực trực tiếp mắt thông qua vài thiết bị y tế hỗ trợ Tuy nhiên, với tiến khoa học kỹ thuật hỗ trợ phát triển y tế nước tiên tiến, việc tiếp cận áp dụng kỹ thuật soi cổ tử cung đại thực phổ biến Với hình ảnh phóng đại niêm mạc cổ tử cung, âm đạo, lỗ cổ tử cung tuyến cổ tử cung để phát tổn thương cổ tử cung tiền thân ung thư cổ tử cung xác an tồn Điều bước đệm quan trọng cho việc triển khai cận lâm sàng chẩn đoán hỗ trợ vấn đề điều trị sau Chuyên đề chúng em đề cập đến vấn đề phương pháp soi cổ tử cung nhận biết cổ tử cung bình thường trước đến việc nhận bất thường cổ tử cung can thiệp I - - - - - - Đại cương soi cổ tử cung Lịch sử đời Soi cổ tử cung có thuật ngữ colposcopy Nó bắt nguồn từ từ tiếng Hy Lạp cổ (Ancient Greek) kolpos (colpo) nghĩa âm đạo skopos (scope) nhìn Khi ghép lại có nghĩa nhìn vào âm đạo Lịch sử soi cổ tử cung bắt đầu vào tháng năm 1924, thực người Đức tên Hans Hinselmann (1884-1959) Trong thí nghiệm đầu tiên, việc kiểm tra nội soi thực khoảng cách từ tiêu điểm khơng 80 mm Ông cố gắng giải vấn đề cách kéo cổ tử cung Việc ảnh hưởng đến kết cuối đồng thời bệnh nhân cảm thấy đau bị giữ kẹp mỏng Hinselmann ống soi Ông xuất báo soi cổ tử cung vào năm 1925 sách giáo khoa soi cổ tử cung vào năm 1933, giới thiệu cơng cụ tầm sốt ung thư cổ tử cung Ông nghi ngờ thương tổn mơ ngồi mơ cổ tử cung có khả tiền ung thư biểu mơ cổ tử cung ông hy vọng cách phóng đại mơ này, thương tổn tiền xác định đủ sớm phép điều trị hiệu trước bệnh tiến triển Dụng cụ soi cổ tử cung ông với giúp đỡ kỹ thuật viên từ công ty Leitz ban đầu cồng kềnh, khơng có bánh xe vơ bất tiện Hinselmann kiên trì sử dụng Sau đó, kính soi cổ tử cung cải tiến với tiêu cự 150mm sau 190mm Năm 1936, Thụy Sĩ, Schiller giới thiệu việc sử dụng Iot, thường áp dụng ngày để phân định khu vực bất thường Hai năm sau, Hinselmann mô tả việc sử dụng acetic acid để xác định bất thường cổ tử cung nhìn thấy qua soi cổ tử cung Cho đến năm 60 kỷ trước, soi cổ tử cung giới thiệu với vai trò xét nghiệm khẳng định để đánh giá phụ nữ có tế bào cổ tử cung bất thường Hiện nay, gần chấp nhận rộng rãi xét nghiệm theo dõi hiệu cho phụ nữ bị nghi ngờ có tổn thương tiền ung thư ung thư cổ tử cung Thiết bị soi cổ tử cung đại Máy soi cổ tử cung đại dụng cụ tương đối đơn giản cho phép kiểm tra cổ tử cung ánh sáng đèn độ phóng đại cơng suất thấp khác Nó bao gồm: - Một kính hiển vi với độ phóng đại từ đến 30 lần Nguồn sáng: bóng đèn nóng sáng/ ánh sáng lạnh/halogen/LED Máy ảnh tĩnh máy quay video, kết nối với hệ máy tính có hệ thống lưu trữ hình ảnh Bộ lọc xanh để quan sát mạch máu Một số dụng cụ hỗ trợ khác mỏ vịt, dụng cụ banh, kẹp … Nhiều cơng ty cung cấp gói phần mềm cho phép thu thập liệu xã hội học, lâm sàng, soi cổ tử cung phịng thí nghiệm kiểm tra tự động hiệu suất chẩn đoán qua nội soi cổ tử cung Ngày có thiết bị soi cổ tử cung nhỏ gọn tích hợp smartphone wifi Chỉ định soi cổ tử cung Chỉ định Máy soi cổ tử cung đại - Nguồn internet soi cổ tử cung nghi ngờ có bất thường liên quan đến cổ tử cung Một số định bao gồm: - Khảo sát kết “phết cổ tử cung bất thường” - Cổ tử cung bất thường khám phụ khoa quan sát mắt thường - Xét nghiệm phát có human papillomavirus (HPV) - Chảy máu không rõ nguyên nhân vấn đề khác - Theo dõi sau điều trị ung thư CTC Phương pháp soi cổ tử cung sử dụng để chẩn đốn ung thư cổ tử cung, mụn cóc sinh dục, polyp sinh dục, tình trạng nhiễm trùng, ung thư vùng âm hộ hay âm đạo Phương pháp soi cổ tử cung dùng việc tiến hành điều trị tổn thương tiền ung thư II Hướng dẫn thực hành soi cổ tử cung Chuẩn bị bệnh nhân - Soi cổ tử cung thủ thuật ngoại trú không cần gây mê nhập viện - Soi cổ tử cung giống khám tiến hành phụ nữ quan hệ tình dục xác nhận đồng ý tiến hành bệnh nhân người giám hộ - Soi cổ tử cung tiến hành vào thời điểm chu kỳ kinh nguyệt ngoại trừ việc kinh nguyệt nhiều máu Thời điểm tốt nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt, chất nhầy cổ tử cung suốt - Ở phụ nữ mãn kinh, nên bổ sung estrogen vài ngày trước tiến hành để cổ tử cung mở tránh bỏ sót thương tổn - Trong q trình tiến hành phải giải thích cho bệnh nhân bạn làm - Ở trường hợp soi cổ tử cung có kết hợp sinh thiết nên dặn dò bệnh nhân theo dõi vấn đề đau nhức hay máu bất thường âm đạo hạng chế thục rữa, quan hệ tình dục 24 Vật liệu phụ trợ Mỏ vịt Natriclorua 9% Acid acetic 3% Dung dịch Lugol Tăm Các bước tiến hành B1 Chuẩn bị máy Điều chỉnh thị kính để đạt tầm Bàn dụng cụ - nguồn internet nhìn lập thể ống nhịm (bước nên thực vật vô tri bắt đầu soi cổ tử cung, trước bệnh nhân nằm bàn) Nhìn qua mắt trái mắt phải Xoay vòng diop bạn nhìn thấy hình ảnh sắc nét rõ ràng qua hai thị kính Đặt mắt bạn lên hai miếng mắt đẩy chúng xa Bạn thấy hai lĩnh vực tầm nhìn Giữ mắt bạn luyện tập kính soi cổ tử cung, đưa hai mảnh mắt lại gần bạn nhìn thấy vật (thị giác hai mắt) việc kiểm tra trở nên thoải mái Đặt đầu soi cổ tử cung (hoặc ống soi cổ tử cung di động) bạn chân bàn khám Điều chỉnh đầu soi cổ tử cung cho khoảng cách gần cổ tử cung (sau soi mỏ vịt) mặt trước ống soi cổ tử cung 30 cm Bật đèn tập trung ánh sáng vào quan sinh dục Kiểm tra quan sinh dục bên vùng quanh hậu mơn xem có mụn cóc, mảng trắng đỏ, vết loét khối u không Đưa mỏ vịt vào điều chỉnh cho toàn cổ tử cung lộ thai phụ thoải mái Di chuyển đầu ống soi cổ tử cung phía xa cổ tử cung cổ tử cung tập trung vào Sau đó, sử dụng điều chỉnh lấy nét tốt để có hình ảnh sắc nét Lưu ý đặc điểm dịch tiết âm đạo, có B2 Soi CTC khơng chuẩn bị Sử dụng độ phóng đại vừa đủ để có nhìn tồn cảnh cổ tử cung Thơng thường, độ phóng đại × đến × đủ Kiểm tra cổ tử cung xem có viêm cổ tử cung, phát triển, loét chảy máu tiếp xúc hay không Lưu ý đặc điểm dịch tiết âm đạo, có Dùng tăm bơng thấm nước muối sinh lý thông thường vào cổ tử cung nhẹ nhàng lấy dịch nhầy tiết dịch Đảm bảo bạn hình dung tồn Nguồn: chương trình ĐTYKLT 2018 cổ tử cung Kiểm tra mạch máu với lọc màu xanh Tăng độ phóng đại cần Chỉnh thiết bị để quan sát rõ chụp quay video lưu trữ tư liệu B3 Soi CTC có chuẩn bị acid acetic (Chứng nghiệm Hinselmann) Ngâm miếng gạc axit axetic 3–5% đắp lên cổ tử cung phút Thỉnh thoảng lấy miếng gạc để xem có mảng trắng xuất khơng Sử dụng nhiều axit axetic để ngâm tồn cổ tử cung Ngồi ra, axit axetic phun vào cổ tử cung cách sử dụng bình xịt có vịi nhỏ Xác định vị trí SCJ cố gắng theo dõi SCJ toàn Xác định loại vùng biến đổi (TZ) Xác định mức độ TZ cách xác định vị trí lỗ hở xa u nang nabothian phạm vi bên tổn thương diện Tìm kiếm khu vực acetowhit bên bên TZ Tác dụng acid acetic kéo dài 1-2 phút, soi lâu bôi thêm hai lần Quan sát tiến hành thu thập hình ảnh tư liệu Nguồn: CT ĐTYKLT 2018 B4 Soi CTC có chuẩn bị Lugol (Chứng nghiệm Schiller) Soi ánh sáng có cường độ mạnh (màu trắng) Bôi iốt Lugol kiểm tra nhuộm iốt Quyết định xem nên sinh thiết hay nạo nội mạc cổ tử cung lập kế hoạch xử trí Hãy nhớ lấy sinh thiết từ vùng bất thường qua soi cổ tử cung Ghi lại phát cách thích hợp sau hồn thành quy trình Hình ảnh CTC bơi lugol - nguồn Internet) B5 Ghi chép tường trình soi cổ tử cung Ghi chép lại giấy Ghi chép lại máy tính Ghi chép hình ảnh, video Sơ đồ mơ tả kí hiệu ghi chép soi CTC - nguồn Internet III Cơ sở lý thuyết mô học cổ tử cung Cổ cổ tử cung: Được bao phủ biểu mơ vảy, lớp biểu mơ có từ 15-20 lớp, từ đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần độ trưởng thành Đối phụ nữ hoạt động sinh dục, niêm mạc CTC gồm lớp: - - - Lớp tế bào đáy: Gồm hàng tế bào hình trịn hay hình bầu dục nằm sát màng đáy, che phủ màng đệm, tế bào nhỏ- nhân to ưa kiềm Trong nhân có nhiễm sắc thể mịn tiểu nhân rõ Lớp tế bào cận đáy: Vài lớp tế bào hay đa diện, nhân tương đối to ưa kiềm Nhân tròn, bầu dục, hạt nhiễm sắc mịn, tỷ lệ nhân- bào tương gần Lớp tế bào trung gian: Được phát triển từ lớp tế bào cận đáy, tế bào dẹt, hình đa giác, bào tương lớn chứa nhiều glycogen, nhân nhỏ trịn trung tâm Lớp sừng hố nội Dierks: Gồm tế bào dẹp, nhân đông thông thường lớp mỏng khó nhìn thấy tiêu Lớp bề mặt: Gồm nhiều tế bào trưởng thành lớp biểu mô lát CTC Tế bào dẹt, nguyên sinh chất suốt nhuộm màu kiềm, có mức độ sừng hóa nhẹ Khác với tế bào lớp sâu, tế bào bề mặt có nhân đơng nhỏ Nguồn: Giáo trình Sản khoa II - Đại học Y Dược Cần Thơ Ống cổ tử cung: Được bao phủ lớp tế bào tuyến gồm lớp tế bào hình trụ có nhân to nằm cực tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy Bên lớp tế bào trụ có tế bào nhỏ, dẹt, bào tương gọi tế bào dự trữ Vùng chuyển tiếp cổ cổ ngồi cổ tử cung: Vùng có nhiều tế bào khác nhau, thường biểu mô lát nhiều biểu mô trụ tuyến Axit axetic giúp phát bất thường soi cổ tử cung nào? Axit axetic gây đông tụ thuận nghịch kết tủa protein tế bào biểu mơ Nó hút nước khỏi tế bào, làm cho màng tế bào xẹp xuống xung quanh nhân lớn bất thường (nếu có) Do thay đổi này, biểu mô, thường lọc suốt, trở nên mờ đục không cho phép ánh sáng qua 10 Ánh sáng phản xạ từ biểu mơ mờ đục tạo cho biểu mô màu trắng Trong biểu mơ vảy bình thường, tế bào có lượng protein thấp, tế bào chất thay glycogen nhân nhỏ khơng có Axit axetic khơng có tác dụng gì, khơng có protein để đơng tụ Trong biểu mơ tân sinh, có nhiều tế bào có hàm lượng protein cao nhân lớn, chất nhiễm sắc phụ tế bào chất nguyên vẹn Protein dư thừa đông tụ với axit axetic hoạt động vật cản mờ ánh sáng Ánh sáng phản chiếu tạo xuất màu trắng Cấp độ tân sinh cao, hàm lượng protein lớn mật độ axetowhitening lớn Lugol giúp phát tổn thương nào? Lớp tế bào bề mặt lớp biểu mô lát 1/3 âm đạo cổ tử cung phụ nữ tuổi sinh đẻ, chịu ảnh hưởng estrogen progesteron, luôn tổng hợp chế tiết glycogen Khi bôi lugol, iod tác dụng với glycogen làm niêm mạc cổ tử cung âm đạo chuyển thành màu nâu sẫm Sự thay đổi cấu trúc hình thái tế bào, làm lớp bề mặt âm đạo cổ tử cung không bắt màu (màu vàng) Bình thường tồn cổ tử cung (trừ lỗ cổ tử cung) thành âm đạo bôi lugol có màu nâu thẫm bóng Kết niêm mạc bắt màu iode (+) hay test Schiller âm tính; Nếu có ổ loét lộ tuyến khối u, hay tổn thương tiền ung thư, vùng bơi Lugol không bắt màu gọi vùng iode (-) hay test Schiller dương tính (+) IV Nhận biết cổ tử cung bình thường soi cổ tử cung Hình ảnh cổ tử cung phụ thuộc vào: - Lớp biểu mô: bề dày, thay đổi tế bào học Mô liên kết: cấu trúc, viêm, phân bố mạch Chất nhày cổ tử cung Sinh nở: thay đổi hình dạng lỗ ngồi Tuổi: teo đét mãn kinh Thai kì hậu sản Hormone Chu kì kinh nguyệt Thuốc tránh thai Các điều trị CTC trước đốt lạnh, điện đơng, laser, khoét chóp 11 Khi soi cổ tử cung cần xác định: - - - Cổ ngồi: Hình ảnh biểu mô phẳng trơn lán màu hồng đồng tạo lớp biểu mô lát tầng Cổ trong: phủ biểu mô trụ, phẳng, đỏ biểu mô lát, trung tâm cổ tử cung Lổ cổ tử cung khép khép, nằm CTC Vùng chuyển tiếp biểu mô lát trụ (SCJ-sqamocolumnar) nơi tiếp giáp màu hồng biểu mô lát đỏ biểu mô trụ Đây cấu trúc quan trọng cần xác định kỷ càn khảo sát bệnh lý tân sinh K CTC Mạch máu (bộc lộ xanh cây) biểu mô bị mỏng lại chúng rõ lên Chất nhày cổ tử cung hay dịch tiết: trong, nhớt, hay trắng đục,… Hình ảnh lộ tuyến: có hay khơng lộ ngồi biểu mơ tuyến 12 Hình ảnh Biểu mơ trụ mạnh máu rõ Quan sát có Acid acetic: Biểu mô trụ trở nên bật sau dùng AA có bề mặt mịn nhung Biểu mơ trụ trở nên trắng tạm thời chuyển đỏ vài giây Đơi nhìn thấy nhung mau nhiều nếp gấp dọc ống cổ tử cung Biểu mô lát không khác biệt sử dụng acid acetic Vùng tiếp giáp đường viền màu trắng trở nên rõ ràng sau dùng acid acetic Quan sát có Lugol: Biểu mơ lát chuyển sang màu nâu sẫm Biểu mô trụ không bắt màu với Lugol Vùng chuyển tiếp rõ ràng V Một vài bất thường soi CTC Biểu mô chuyển sản: Một vùng chuyển tiếp hình thành, dần vào bên hướng biểu mô trụ 13 Lộ tuyến cổ tử cung BM trụ hay BM tuyến mặt CTC từ 5mm trở lên so với lỗ CTC CTC khép tự nhiên Hình ảnh đặc trung lộ tuyến CTC sau bôi acid acetic Vết trắng (aceto white) (AW) Sau nhúng với axit axetic 3% 5%, vùng chuyển tiếp có màu trắng nhiều mức độ khác - Màu trắng mờ: hầu hết thay đổi chuyển sản chưa trưởng thành, hầu hết tất loại CIN, số tình trạng viêm với loại thay đổi u - Màu trắng thường đậm đặc tổn thương loạn sản nặng Nhưng thân vết trắng dấu hiệu phân biệt đáng tin cậy bình thường bất thường nhiễm trùng HPV thoáng qua chuyển đổi (HSIL-IN3) Hình ảnh vết trắng mờ LSIL 14 Hình ảnh vùng chuyển tiếp lớn với HSIL Bạch sản Bạch sản tăng sừng vùng màu trắng, phân chia rõ ràng cổ tử cung nhìn thấy mắt thường trước sử dụng acid acetic Màu trắng diện chất sừng quan sát quan trọng Thơng thường bạch sản vơ căn, gây kích ứng mãn tính với thể lạ, nhiễm trùng HPV u tân sinh vảy Cho dù vùng bạch sản nằm đâu cổ tử cung, cần sinh thiết để loại trừ CIN mức độ cao bệnh ác tính Thông thường đánh giá hệ thống mạch máu bên vùng bạch sản Hình ảnh Bạch sản Tổn thương màu trắng rõ trước bôi axit axetic Bạch sản ngăn cản việc khám xét đầy đủ biểu mô bên thường xuyên phải sinh thiết 15 Viêm cổ tử cung: Hìnhảnh viêm cổ tử cung Candida Bất thường Kiểu mạch máu Các kiểu mạch máu cổ điển liên quan đến loạn sản lát đá (mosaicism), chấm đáy (punctation) Các vùng chấm đáy khảm phân loại mịn (finer) thô (coarseness) Những thay đổi mạch máu thơ có xu hướng liên quan đến mức độ bất thường nghiêm trọng (CIN2 cao bao gồm vi xâm lấn) Chấm đáy (punctuation) (P) Hình ảnh Dấu chấm đáy thô tổn thương HSIL 16 Lát đá (mosaic) (M) lớn, tròn đa giác, đặn không Trong vùng khảm, biểu mô xuất dạng khối riêng lẻ: nhỏ Hình ảnh Sự khảm (mosaicism ) Các tổn thương ác tính Hình ảnh Ung thư biểu mơ vảy xâm lấn Hình ảnhbơi Kiểu khảm thơ dày, giữakèm vị trí (bắt màu acid acetic, Gần (vùng chảy số mạch theo chảyvàmáu phần máu máu bị cắt cụt (pollarded vessels) không bắt màu acid acetic) Nghi ngờ CIN3 vi xâm lấn 17 Hình ảnh Ung thư biểu mơ tuyến (vùng bắt màu trắng acid acetic dày với mạch máu bất thường dạng ký tự) KẾT LUẬN Chuyên đề Soi tử cung nhận diện cổ tử cung bình thường hy vọng cung cấp khái niệm phương pháp thăm dò soi cổ tử cung Hiểu vai trò quan trọng soi cổ tử cung chiến lược tầm soát, khảo sát, chẩn đoán điều trị bệnh liên quan cổ tử cung Nắm rõ bước thực case soi cổ tử cung để đạt kết tốt tránh sai sót khơng bỏ sót mốt bất thường Việc nhận diện cổ tử cung bình thường đóng vai trị tảng trước đến việc nhận thấy bất thường cổ tử cung Chuyên đề cung cấp vài bất thường nhận đặt nghi vấn để đến cận lâm sàng chuyên sâu Trên lý để chúng em chọn thực chuyên đề Cảm ơn quý giảng viên bạn TÀI LIỆU THAM KHẢO Giáo trình Sản phụ khoa trường Đại học Y dược Cần Thơ Atlas of Colposcopy: Principles and Practice from Dr Partha Basu and Dr R.Sankaranarayanan https://screening.iarc.fr/atlascolpodetail Colposcopy and Treatment of Cervical Precancer, Chapter 10, Colposcopic examination of the abnormal cervix Tài liệu khóa học Soi CTC Bệnh lý CTC- ÂĐ Universite Lille2 Drioit et Sante ĐTYKLT HCM 2018 https://healthvietnam.vn/thu-vien/tai-lieu-tieng-viet/giai-phau-benh/giai-phaubenh-ly-benh-ly-co https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK568376 ... cương soi cổ tử cung II Hướng dẫn thực hành soi cổ tử cung III Cơ sở lý thuyết mô học cổ tử cung IV Nhận biết cổ tử cung bình thường soi cổ tử cung 10 V Một vài bất thường. .. Một vài bất thường soi CTC Biểu mô chuyển sản: Một vùng chuyển tiếp hình thành, dần vào bên hướng biểu mô trụ 13 Lộ tuyến cổ tử cung BM trụ hay BM tuyến mặt CTC từ 5mm trở lên so với lỗ CTC CTC... đến vấn đề phương pháp soi cổ tử cung nhận biết cổ tử cung bình thường trước đến việc nhận bất thường cổ tử cung can thiệp I - - - - - - Đại cương soi cổ tử cung Lịch sử đời Soi cổ tử cung có thuật