Đang tải... (xem toàn văn)
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN PHỤ SẢN Chuyên đề tự học
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN PHỤ SẢN Chuyên đề tự học:� SA SINH DỤC Lớp YB-42 Nhóm: Danh sách thành viên: ST T Họ tên MSSV Võ Minh Chương 1653010047 Nguyễn Mai Cẩm Giang 1653010051 Bàng Quốc Huy 1653010055 Trần Minh Thư 1653010078 Dương Duy Doanh 1653010349 Lâm Quốc Đạt 1653010412 Trần Huy Cường 1653010487 Đặng Hoài Phương 1653010695 Lê Thùy Hương 1653010734 10 Phan Thị Kiều My 1653010735 11 Dương Gia Bảo 1653010798 12 Nguyễn Diệp Hà 1653010801 13 Nguyễn Hoàn Huy 1653010803 14 Nguyễn Văn Tâm 1653010813 ☜☞ SA TẠNG CHẬU Pelvic Organ Prolapse (POP) II Sa tạng chậu tình trạng phổ biến dẫn đến rối loạn chức vùng sinh dục giảm chất lượng sống Dấu hiệu bao gồm tụt xuống nhiều thành phần sau đây: thành trước âm đạo, thành sau âm đạo, tử cung cổ tử cung, đỉnh âm đạo, tầng sinh môn Các triệu chứng bao gồm khối phồng âm đạo, áp lực vùng chậu, chảy máu, chảy dịch, nhiễm trùng, tiêu gấp không kiểm soát, tiểu gấp, đau thắt lưng… I Dịch tễ học Sa tạng chậu ảnh hưởng đến hàng triệu phụ nữ giới Ở Hoa Kỳ, sa tạng chậu đứng hàng phổ biến thứ ba cho định cắt tử cung Hơn nữa, phụ nữ có nguy tích lũy đời ước tính 12% phải trải qua phẫu thuật POP (Wu, 2014) Các ước tính tỷ lệ mắc bệnh bị cản trở thiếu định nghĩa quán Nếu bệnh sa quan vùng chậu xác nhận Nếu kiểm tra định lượng sử dụng để hỗ trợ mô tả quan vùng chậu có 30 đến 65 phần trăm phụ nữ đến khám chăm sóc phụ khoa định kỳ bị sa giai đoạn (Bland, 1999; Swift, 2000, 2005; rowbridge, 2008) Yếu tố nguy Bảng Yếu tố nguy ảnh hưởng sa tạng chậu Thai kỳ Táo bón Sinh qua đường âm đạo Béo phì Thời kỳ mãn kinh Chấn thương sàn chậu Tuổi Yếu tố di truyền Giảm tiết Estrogen Chủng tộc Tăng áp lực ổ bụng mãn tính Rối loạn mơ liên kết Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Nứt đốt sống Yếu tố sản khoa Sinh qua đường âm đạo rủi ro trích dẫn nhiều Một số chứng cho thấy việc mang thai có khuynh hướng dẫn tới POP Nhưng nhiều nghiên cứu làm rõ sinh qua đường âm đạo làm cho phụ nữ có xu hướng tăng nguy POP Trong nghiên cứu Pelvic Organ Support Study (POSST), số lượng sinh đẻ tăng có liên quan nguy sa tử cung (Swift, 2005), đặc biệt, nguy POP tăng 1, lần với lần sinh ngả âm đạo Trong nghiên cứu Reproductive Risks or Incontinence Study at Kaiser (RRISK), Rortveit cộng (2007) phát nguy POP gia tăng rõ rệt phụ nữ sinh một, hai, ba lần hay nhiều qua đường âm đạo so với chưa sinh lần Trong nghiên cứu dọc 1011 phụ nữ, sinh qua đường âm đạo có liên quan đáng kể nguy sa màng trinh cao so với sinh mổ mà không chuyển (odds ratio OR 5,6) (Handa, 2011) Các tác nhân nguy sản khoa cụ thể gây tranh cãi Chúng bao gồm thai to, giai đoạn chuyển thứ hai kéo dài, cắt tầng sinh môn, rách vịng hậu mơn, giảm đau ngồi màng cứng, sử dụng Forceps, kích thích oxytocin chuyển Có thể dự đốn loại có điểm quan trọng, tổng tích lũy tất kiện xảy thai nhi qua chúng có khuynh hướng dẫn tới POP Hiện tại, hai can thiệp sản khoa: sử dụng Forceps để rút ngắn chuyển giai đoạn hai cắt tầng sinh môn chọn lọc không ủng hộ Cả hai thiếu chứng mang theo rủi ro tổn hại cho bà mẹ thai nhi Đầu tiên, sinh giúp Forceps liên quan trực tiếp đến chấn thương sàn chậu thông qua liên kết bị rách thắt hậu mơn Ngồi ra, chứng gần cho thấy thủ thuật can thiệp đường âm đạo làm tăng đáng kể tỷ lệ cho tất rối loạn sàn chậu, đặc biệt sa sinh dục (OR 7.5) (Handa, 2011) Vì lý này, sinh giúp Forceps không khuyến khích nhằm ngăn ngừa rối loạn vùng chậu Tương tự vậy, có sáu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled trials - RCTs) so sánh cắt tầng sinh môn tự chọn cắt tầng sinh môn chọn lọc không cho thấy lợi ích chứng minh Những nghiên cứu cho thấy mối liên quan rách vòng hậu mơn, kiểm sốt phân hậu mơn đau sau sinh (Carroli, 2009) Chọn lựa sinh mổ để ngăn ngừa rối loạn sàn chậu POP són tiểu cịn nhiều tranh cãi Về mặt lý thuyết, tất phụ nữ sinh mổ số phụ nữ bị rối loạn vùng chậu Hầu hết phụ nữ khơng có rối loạn này, sinh mổ theo yêu cầu mẹ (cesarean delivery on maternal request - CDMR) khiến nhiều phụ nữ phải tuân theo can thiệp tiềm ẩn nguy Cụ thể, với thời gian tồn 12% nguy phải trải qua phẫu thuật sa tử cung, phụ nữ tránh phẫu thuật vùng chậu sau đời cách trải qua sinh mổ tự chọn có khoảng chín phụ nữ khơng thu lợi ích gì, nhiên có rủi ro tiềm ẩn việc sinh mổ Các khuyến nghị chắn yêu cầu nghiên cứu sâu để xác định rủi ro lợi ích tiềm ẩn CDMR để phòng ngừa ban đầu rối loạn chức sàn chậu (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013b; Patel, 2006) Hiện tại, định liên quan đến CDMR nhằm ngăn chặn rối loạn sàn chậu phải cá nhân hóa Điều nói rằng, American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a) khuyến cáo không nên dùng CMDR cho phụ nữ mong muốn có nhiều nguy thai bất thường với tích lũy sinh mổ Tuổi Dữ liệu từ số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phổ biến POP tăng theo độ tuổi (Nygaard, 2008; Olsen, 1997; Swi t, 2005) Trong nghiên cứu POSS, phụ nữ từ 20 đến 59 tuổi, mức độ nghiên cứu o POP tăng gần gấp đôi sau thập kỷ Cũng rủi ro khác POP, lão hóa q trình phức tạp Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên dẫn đến trình lão hóa sinh lý thối hóa chứng giảm suất sinh lý Nghiên cứu làm rõ vai trò quan trọng hormone sinh sản việc trì o mơ liên kết chất ngoại bào cần thiết hỗ trợ quan vùng chậu Các thụ thể estrogen progesterone xác định nhân o tế bào liên kết tế bào trơn o mô đệm hậu môn dây chằng tử cung (Smith, 1990, 1993) Tách phụ nữ o thiếu hụt nội tiết tố estrogen phụ nữ o q trình lão hóa có vấn đề Bệnh mơ liên kết Phụ nữ bị rối loạn mơ liên kết dễ bị POP Nghiên cứu mô học cho thấy phụ nữ bị POP, tỷ lệ collagen I so với collagen III IV giảm (Moalli, 2004) Trong nghiên cứu hàng loạt trường hợp nhỏ, 1/3 phụ nữ mắc hội chứng Marfan phụ nữ mắc hội chứng Ehlers-Danlos mắc hội chứng EhlersDanlos (Carley, 2000) Chủng tộc Phân loại chủng tộc số nghiên cứu (Scha er, 2005) Phụ nữ da đen châu Á có nguy thấp nhất, phụ nữ da trắng gốc Tây Ban Nha có nguy cao (Hendrix, 2002; Kim, 2005; Whitcomb, 2009) Mặc dù khác biệt hàm lượng collagen chứng minh chủng tộc, khác biệt chủng tộc xương sống đóng vai trị Ví dụ, phụ nữ da đen thường có vịm mu hẹp xương chậu hình người hình người Hình dạng chữ T có khả bảo vệ chống lại POP so với hình dạng hầu hết phụ nữ da trắng Ngoài ra, chứng cho thấy POP có thành phần di truyền Các nghiên cứu liên kết toàn bộ gen gần xác định gen khuynh hướng đặc biệt góp phần gây POP (AllenBrady, 2015) ▪ Tăng áp lực ổ bụng Áp lực ổ bụng tăng cao mãn tính cho có vai trị bệnh sinh POP Áp lực tăng cao kèm với béo phì, táo bón mãn tính, ho mãn tính nặng nề lặp lặp lại Chỉ số khối thể (BMI) cao tương quan với nguy POP Trong thử nghiệm Sáng kiến Sức khỏe Phụ nữ (WHI), thừa cân (BMI 25 đến 30 kg / m2) làm tăng tỷ lệ POP lên 31 đến 39 phần trăm béo phì (BMI> 30 kg / m2) làm tăng tỷ lệ POP 40 đến 75 phần trăm ( Hendrix, 2002) Liên quan đến li ti, nghiên cứu Đan Mạch chứng minh trợ lý điều dưỡng có liên quan đến li ti nặng lặp lặp lại có nguy cao mắc chứng hẹp bao quy đầu can thiệp phẫu thuật (OR1,6) (Jorgensen, 1994) Ngoài ra, hút thuốc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) có liên quan đến phát triển POP (Gilpin, 1989; Olsen, 1997) Trong nghiên cứu bệnh chứng phù hợp, COPD có liên quan đến việc tăng nguy bị sa vùng chậu phẫu thuật cắt bỏ tử cung (Blandon, 2009) Sự gia tăng lặp lặp lại áp lực ổ bụng dẫn đến ho mãn tính dẫn đến POP Thay vào đó, số người tin hợp chất hóa học hít vào thuốc gây thay đổi mô dẫn đến POP chứng ho mãn tính (Wieslander, 2005) Mơ tả phân loại Mơ tả trực quan Sa quan vùng chậu sa xuống thành trước âm đạo, thành sau âm đạo, tử cung (cổ tử cung), đỉnh âm đạo, cắt tử cung, trực tràng, tầng sinh môn, đơn độc kết hợp Các thuật ngữ u nang, u nang, sa tử cung, sa tử cung, sa trực tràng, u ruột thường sử dụng để mô tả cấu trúc phía sau thành âm đạo cho bị sa (Hình 24-1) Tuy nhiên, thuật ngữ thiếu hiểu biết gây hiểu lầm, chúng dựa cho bị loại bỏ ghi nhận cách khách quan bị loại bỏ Mặc dù thuật ngữ sử dụng sâu y văn, hữu ích mặt lâm sàng mơ tả sa theo người ta thực thấy: sa thành trước âm đạo, sa đỉnh, sa cổ tử cung, sa thành sau âm đạo, sa thành trước sa xuống tầng sinh môn Xác định sa tạng chậu (PQP-Q) Vào năm 1996, International Continence Society xác định hệ thống Định lượng sa quan vùng chậu (POP-Q) (Bump, 1996) Thể độ tin cậy cao nội liên quan, hệ thống POP-Q cho phép bác sĩ lâm sàng nhà nghiên cứu báo cáo phát theo cách thức chuẩn hóa, dễ dàng tái tạo Độ sa đoạn đo so với màng trinh, mốc giải phẫu xác định cách quán Sáu điểm nằm lực với mặt phẳng màng trinh: hai điểm thành trước âm đạo (điểm Aa Ba), hai điểm đỉnh âm đạo (điểm C D), hai điểm thành sau âm đạo (điểm Ap Bp ) (Hình 24-2) Thời gian ngừng hoạt động phận sinh dục (Gh), thân tầng sinh môn (Pb) tổng chiều dài âm đạo (VL) đo Tất điểm POP-Q, ngoại trừ TVL, đo trình Valsalva bệnh nhân phải hồn thiện độ nhơ tối đa Điểm thành trước âm đạo Điểm Aa xác định điểm nằm đường o thành trước âm đạo cách lỗ niệu đạo cm T tương ứng với vị trí gần nếp gấp niệu đạo Liên quan đến màng trinh, vị trí điểm dao động từ rom –3 (hỗ trợ bình thường) đến + cm (độ sa tối đa điểm Aa) Điểm Ba đại diện cho vị trí xa phần thành trước âm đạo phía trên, tức đoạn cua âm đạo mà thông thường kéo dài điểm Aa âm đạo Nó –3 cm trường hợp khơng có sa Ở phụ nữ bị cắt tử cung sau cắt tử cung hoàn toàn qua ngả âm đạo, Ba có giá trị dương với vị trí vịng bít từ màng trinh Điểm đỉnh âm đạo Hai điểm đỉnh, C D, nằm âm đạo gần, đại diện cho vị trí túi tinh bình thường định vị đường sinh sản Điểm C xác định điểm mép xa cổ tử cung đầu mép vịng bít âm đạo sau cắt tử cung toàn phần Điểm D xác định điểm đại diện cho vị trí vịm sau phụ nữ cịn cổ tử cung Nó bỏ qua trường hợp khơng có cổ tử cung Đây điểm thể mức độ gắn bó dây chằng tử cung với phần gần sau cổ tử cung phân biệt tử cung-dây chằng chéo sau hỗ trợ kéo dài cổ tử cung cách an toàn Tổng chiều dài âm đạo (VL) độ sâu lớn âm đạo tính cm điểm C D bị giảm đến vị trí xấu Điểm thành sau âm đạo Điểm Ap xác định điểm đường thành sau âm đạo nằm gần màng trinh cm Liên quan đến màng trinh, phạm vi vị trí điểm theo định nghĩa –3 (hỗ trợ bình thường) đến + cm (mức độ sa tối đa điểm Ap) Điểm Bp đại diện cho vị trí xa phần thành sau âm đạo Theo định nghĩa, điểm lúc –3 cm trường hợp không sa Ở phụ nữ phẫu thuật cắt tử cung sau cắt tử cung tồn âm đạo, Bp có giá trị dương vị trí dải quấn tính từ màng trinh Khe sinh dục thân đáy chậu Ngoài màng trinh, phép đo lại bao gồm quan sinh dục gián đoạn (Gh) quan tầng sinh mơn (Pb) (xem Hình 24-2) Bộ phận sinh dục gián đoạn đo từ thịt niệu đạo bên ngồi đến đường sau vịng hymenal Đáy chậu đo từ phía sau rìa quan sinh dục đến lỗ hậu môn Đánh giá với POP-Q Với mặt phẳng màng trinh xác định 0, vị trí giải phẫu điểm rom màng trinh tính cm Các điểm gần màng trinh mô tả số âm Các vị trí bên xa màng trinh lưu ý cách sử dụng số dương Các phép đo điểm được tổ chức cách sử dụng lưới ba nhân ba thể Hình 24-3 Hình 24-4 24-5 minh họa việc sử dụng POP-Q việc đánh giá ví dụ khác POP Mức độ sa xuống định lượng cách sử dụng hệ thống thứ tự trang phục tóm tắt Bảng 24-2 (Bump, Năm 1996) Các giai đoạn định theo phần nghiêm trọng sa sút Hệ thống Halfway Baden Walker T công cụ mô tả sử dụng để phân loại tình trạng sa xuống trình khám sức khỏe sử dụng rộng rãi Mặc dù không theo nguyên nghĩa POP-Q, phù hợp sử dụng lâm sàng ngăn (trước, đỉnh sau) đánh giá (Bảng 24-3) (Baden, 1972) Phân độ Mô tả Vị trí bình thường cho trang vùng tương ứng Đi xuống nửa so với màng trinh Đi xuống màng trinh Đi xuống nửa chừng qua màng trinh Nguồn gốc tối đa cho vùng Bảng 24-3 Hệ thống Halfway Baden-Walker cho Đánh giá tình trạng sa quan vùng chậu Kiểm tra thể chất SINH LÝ HỌC Hỗ trợ quan vùng chậu trì tương tác phức tạp sàn chậu, mô liên kết sàn chậu thành âm đạo Những phối hợp làm việc để hỗ trợ trì chức sinh lý bình thường âm đạo, niệu đạo, bàng quang trực tràng Một số tác nhân có liên quan đến thất bại hỗ trợ này, khơng có giải thích đầy đủ chế bệnh sinh Những bao gồm khuynh hướng di truyền, vân sàn chậu hỗ trợ, yếu thành âm đạo liên kết gắn kết thành âm đạo với sàn chậu nội tạng vùng chậu Như đề cập trước đó, sinh lão hóa âm đạo hai tác nhân nguy POP (Mant, 1997) Việc hỗ trợ diễn nhiều thập kỷ sau sinh qua đường âm đạo xuất phát từ xúc phạm ban đầu q trình lão hóa ngun nhân khác gây Phân độ Mô tả Độ Khơng có tượng sa chứng minh Các điểm Aa, Ap, Ba Bp - cm điểm C D nằm - TCDAD (tổng chiều dài âm đạo) cm - (TCDAD - 2) cm (tức giá trị định lượng cho điểm C D ≤ - [TCDAD - 2] cm) Hình 24-2 thể giai đoạn Độ Các tiêu chí cho giai đoạn khơng đáp ứng, phần xa phần sa xuống> cm mức màng trinh (nghĩa giá trị định lượng cm mặt phẳng màng trinh không nhô xa nhỏ cm so với tổng chiều dài âm đạo tính cm (tức giá trị định lượng là> + cm cm mặt phẳng màng trinh nhô không cm so với tổng chiều dài âm đạo tính cm C: Giai đoạn xác định hoàn toàn gần đảo ngược hồn tồn Trong trường hợp khơng có nguyên nhân xác định được, tạm thời vị trí vịng tránh thai coi để xác định xem liệu có sa tạng chậu giảm cải thiện triệu chứng đau Giới thiệu đến sở vật chất nhà trị liệu làm sáng tỏ mối liên hệ chứng sa tạng chậu, thay đổi học thể đau Điều quan trọng, POP kết hợp với đa dạng bệnh, triệu chứng mức độ nghiêm trọng chúng lúc tương quan tốt với giai đoạn tiến triển bệnh sa tạng chậu Kiểm tra sức khỏe Khám tầng sinh môn: Khám sức khỏe bắt đầu đánh giá toàn thể để xác định bệnh lý bên khung chậu Điều kiện toàn thân chẳng hạn bệnh tim mạch, phổi, thận nội tiết ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị cần xác định sớm Khám vùng chậu ban đầu thực với phụ nữ tư sản khoa Âm hộ tầng sinh mơn kiểm tra để tìm dấu hiệu teo âm hộ âm đạo bất thường khác Một kiểm tra thần kinh phản xạ xương thực tăm Đầu tiên, phản xạ vịi trứng kích thích cách gõ nhẹ vuốt ve hai bên âm vật quan sát co lại củ hai bên Thứ hai, đánh giá vịng hậu mơn bên hoàn thành cách vuốt ve bên đến hậu mơn quan sát phản xạ co bóp hậu môn, gọi phản xạ nháy mắt hậu mơn Phản xạ ngun vẹn cho thấy bình thường đường xương Tuy nhiên, chúng khơng có phụ nữ nguyên vẹn mặt thần kinh Kiểm tra POP bắt đầu cách yêu cầu phụ nữ thử làm nghiệm pháp Valsalva trước đặt mỏ vịt vào âm đạo Bệnh nhân hoàn thành đầy đủ nghiệm pháp Valsalva yêu cầu để ho Nghiệm pháp “không can thiệp” cách tiếp cận cho thấy xác giải phẫu thực Cụ thể, với kiểm tra mỏ vịt, cấu trúc nâng lên cách nhân tạo, hỗ trợ, bị thay Quan trọng là, đánh giá giúp trả lời ba câu hỏi: (1) Phần lồi có vượt ngồi màng trinh? (2) Phần vượt ngồi gì? (trước, sau, hay đỉnh)? (3) Cơ quan sinh dục có mở rộng đáng kể tăng áp lực ổ bụng khơng? Sa tình trạng phản ứng với tác động trọng lực áp suất ổ bụng Nó thường trở nên tồi tệ hoạt động thể chất Sa tạng chậu khơng rõ ràng q trình kiểm tra đầu vào buổi sáng Mỏ vịt rút từ từ để đánh giá xuống đỉnh Sau mỏ vịt chuyển vị trí thành sau âm đạo cho phép quan sát thành trước đo lường điểm Aa Ba Các rãnh âm đạo thành bên bị tuột xuống với diện vết rách âm đạo gợi ý khiếm khuyết thành âm đạo (Hình 24-11) Dãn trung tâm nếp gấp âm đạo gọi đường đường trung tâm (xem Hình 24-7) Nếu hỗ trợ từ việc phần trước thành âm đạo, gọi đỉnh ngang đỉnh trước (Hình 2412) .Khuyết ngang đánh giá cách thay đoạn trước quan sát xem liệu sa xuống trình thực nghiệm pháp Valsalva Niệu đạo đánh giá đánh giá thành trước âm đạo, xét nghiệm Q-tip thực để xác định tình trạng tăng trương lực thắt niệu đạoSau đó, mỏ vịt xoay 180 độ phép kiểm tra thành sau Các điểm Ap Bp đo (Hình 24-13) Nếu thành sau âm đạo bị tụt xuống, cố gắng xác định xem có xt trực tràng hay khơng Thốt vị ruột thực chẩn đoán cách quan sát nhu động ruột non phía sau thành âm đạo (Hình 24-14) Nói chung, chỗ phồng lên đoạn đỉnh cuả thành sau âm đạo liên quan đến ruột,trong chỗ phình thành sau xa cho trực tràng Có thể tìm thấy khác biệt rõ ràng đứng để kiểm tra âm đạo Bác sĩ thăm khám ngón trỏ trực tràng ngón thành sau âm đạo.Có thể sờ thấy ruột non trực tràng âm đạo,xác định có vị ruột Phân biệt đường giữa, đường bên, đỉnh ngoại biên thành trước sau âm đạo khơng thể có độ tin cậy cao người kiểm tra nội Tuy vậy, đánh giá cá nhân giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng bệnh sa tử cung phục hồi giải phẫu lên kế hoạch phẫu thuật chỉnh sửa (Barber, 1999;Whiteside, 2004) Như đề cập, sa tử cung sa vòm âm đạo cho nguyên nhân hầu hết sa xuống thành trước thành sau Vì nên cẩn thận với liên hệ nguyên nhân biểu sa tử cung sa vịm âm đạo lâm sàng Khối chóp cần đưa vị trí bình thường Nếu điều phục hồi hỗ trợ thành trước trước thành sau cho ngun nhân yếu chóp Kiểm tra vùng chậu hai tay thực để xác định bệnh lý quan khác vùng chậu Đặc biệt nên đánh giá sàn chậu kiểm tra cần thiết việc phục hồi chức sàn chậu Nó coi biện pháp điều trị Trong phần q trình đánh giá, ngón trỏ đặt vào cách bên màng trinh từ đến cm, vị trí (Hình 24-15) Trương lực sức mạnh nghỉ đánh giá cách sử dụng thang điểm từ đến Oxford, yếu tố cho trương lực sức mạnh (Laycock, 2002) Sự cân đối đánh giá Các khơng cân đối, có khơng sờ thấy sẹo, liên quan đến ca sinh nở trước đó, rạch rách tầng sinh môn Tiếp cận điều trị Đối với phụ nữ khơng có triệu chứng có triệu chứng nhẹ nên theo dõi sát tình trạng bệnh lý Rất khó để dự đoán trầm trọng sa tử cung phát triển triệu chứng Trong tình này, lợi ích việc điều trị cân với nguy Do đó, trường hợp khơng có nguyên nhân khác, điều trị phương pháp xâm lấn phụ nữ khơng có triệu chứng thường khơng chọn Việc phục hồi sàn chậu khuyến khích cho bệnh nhân cần ngăn tiến triển sa sinh dục Tuy nhiên, liệu ủng hộ hiệu phương pháp (Hagen, 2011) Đối với phụ nữ bị sa hoặc người bị triệu chứng khó chịu, liệu pháp khơng phẫu thuật phẫu thuật chọn Lựa chọn điều trị tùy thuộc vào loại mức độ nghiêm trọng triệu chứng, tuổi tác bệnh kèm, mong muốn cho tương lai chức tình dục / khả sinh sản, yếu tố nguy tái phát Các mục tiêu điều trị cố gắng làm giảm triệu chứng, lợi ích liệu pháp phải lớn nguy Thường kết hợp phương pháp tiếp cận không phẫu thuật phẫu thuật chọn Các triệu chứng xếp hạng theo mức độ nghiêm trọng tùy chọn cho người thảo luận Đánh giá dựa chứng tỷ lệ thành công tùy chọn bao gồm Trong trường hợp đơn giản nhất, bệnh nhân bị sa đỉnh âm đạo màng trinh, có có triệu chứng phình áp lực vùng chậu, cung cấp điều trị thận trọng phẫu thuật Trong trường hợp phức tạp hơn, người phụ nữ bị sa vịng nguyệt san lưu ý phình to, táo bón, tiểu gấp đau vùng chậu Các triệu chứng xếp hạng theo mức độ nghiêm trọng tầm quan trọng việc giải Để giải tất phàn nàn, liệu pháp liên quan đến việc tiểu phẫu phẫu thuật triệu chứng phình điều trị khơng phẫu thuật táo bón, tiểu khơng kiểm sốt vùng chậu đau đớn ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT Pessary - Vòng nâng âm đạo Trong suốt lịch sử, thiết bị vật liệu âm đạo khác sử dụng để hỗ trợ sa âm đạo Các thiết bị ngày thường làm silicone nhựa trơ, chúng an toàn dễ quản lý Mặc dù có lịch sử sử dụng lâu dài, tài liệu mơ tả định, lựa chọn quản lý chúng thường mang tính giai thoại Chỉ định phổ biến cho hẹp âm đạo POP Pessary chia thành hai loại lớn: hỗ trợ lấp đầy không gian Trong số tất pessary, hai thiết bị nghiên cứu sử dụng phổ biến vịng đệm Sự thành cơng phụ thuộc vào khả bệnh nhân việc tự chăm sóc với hỗ trợ người chăm sóc sẵn sàng sẵn sàng để đến Để có đánh giá Teo âm đạo nên điều trị trước đồng thời với khởi đầu thận trọng Ở phụ nữ ứng cử viên thích hợp cho liệu pháp estrogen, âm đạo kem estrogen khuyến khích Trong phác đồ, 1g kem estrogen ngựa liên hợp (kem Premarin) đưa vào ban đêm tuần, sau hai lần tuần sau Lựa chọn tuỳ vào yếu tố bệnh nhân tình trạng nội tiết tố, hoạt động tình dục, cắt tử cung trước đó, giai đoạn vị trí sa sinh dục Sau vịng nâng âm đạo chọn, với kích thước lớn mà mang thoải mái Nếu vịng nâng âm đạo lắp cách lý tưởng, bệnh nhân không nhận biết diện Khi phụ nữ già tăng giảm cân, u cầu kích cỡ thay Bệnh nhân gắn vòng nâng âm đạo tư sản khoa sau làm rỗng bàng quang trực tràng Cần thăm trực tràng thực để đánh giá chiều dài chiều rộng âm đạo, ước tính ban đầu kích thước âm đạo Hình 24-18 cho thấy vị trí pessary Gellhorn Vòng cầm tay thuận bác sĩ tư gấp lại Chất bôi trơn đặt vào bên âm đạo mép vòng nâng âm đạo Trong giữ mơi âm hộ tách ra, vịng nâng âm đạo đưa vào cách đẩy theo hướng vào áp vào thành sau âm đạo Tiếp theo, ngón tay trỏ hướng vào vịm âm đạo sau để đảm bảo cổ tử cung nằm vòng nâng âm đạo Vòng nâng âm đạo phải vừa khít khơng q chặt vào mu âm đạo thành sau thành bên âm đạo Quá nhiều áp lực làm đau Sau đặt vòng nâng âm đạo, bệnh nhân thực động tác Valsalva, điều làm loại bỏ vịng nâng âm đạo trang bị khơng phù hợp Cơ đứng, lại, ho tiểu mà khơng khó chịu Hướng dẫn cách tháo đặt sau làm theo Để tháo vịng nâng âm đạo nhẫn (Ring pessary), ngón tay trỏ đưa vào âm đạo để móc mép nhẫn Kéo dọc theo trục âm đạo để đưa vòng phía bên Ở đây, nắm lấy ngón tay ngón trỏ lấy Tốt nhất, nên lấy vòng nâng từ hàng đêm đến hàng tuần, rửa xà phòng nước, thay vào hơm sau Có thể tái khám trở lại sau đến tuần Đối với bệnh nhân cảm thấy thoải mái, tái khám kéo dài nửa năm lần, đa phần bệnh nhân dẫn cách quản lý chăm sóc mang vòng nâng âm đạo Đối với người khơng thể khơng muốn tự tháo vịng nâng, dừng họ tái khám 2-3 tháng Việc trì hỗn thăm khám lâu dẫn đến tình trạng tiết dịch có vấn đề có mùi Các biến chứng Các biến chứng nghiêm trọng vết xước vào quan lân cận sử dụng cách thường dẫn đến bị bỏ quên vài năm Ở lần khám trở lại, vòng nâng âm đạo lấy ra, kiểm tra âm đạo có bị ăn mịn, trầy xước, lt mơ hạt (Hình 24-19) Chảy máu âm đạo thường dấu hiệu ban đầu khơng nên bỏ qua Các vết mài mịn vết loét điều trị cách thay đổi loại kích thước vịng nâng âm đạp để giảm bớt áp lực dừng sử dụng vòng lành Thường phải điều trị viêm teo âm đạo (vaginal atrophy) estrogen chỗ Ngồi ra, chất bơi trơn gốc nước giúp ngăn ngừa biến chứng Vết loét sa có biểu giống vết loét vòng nâng, nhiên, kết ban đầu khối phồng bị sa cọ xát vào quần áo bệnh nhân Chúng điều trị vòng nâng âm đạo phẫu thuật Đau vùng chậu sử dụng vịng nâng âm đạo khơng bình thường Điều thường kích thước vịng nâng dùng lớn Tất vòng nâng âm đạo có xu hướng giữ dịch tiết âm đạo cản trở việc dịch bình thường mức độ Có thể xử lý mùi cách tháo, rửa vào đêm lắp lại vào ngày hôm sau Ngồi ra, phụ nữ sử dụng gel khử mùi dựa độ pH gel oxyquinoline sulfate (rimo-San) hai lần tuần thụt rửa nước ấm Gel rimo-San giúp khôi phục trì độ axit bình thường âm đạo, hỗ trợ giảm vi khuẩn gây mùi Bài tập sàn chậu Những tập đề xuất liệu pháp hạn chế tiến triển giảm nhẹ triệu chứng bệnh sa sinh dục Còn gọi tập Kegel Đầu tiên, với tập này, phụ nữ học cách co bóp cách có ý thức bắp trình tăng áp lực vùng bụng Điều ngăn cản suy giảm nội tạng Ngoài ra, luyện tập sức mạnh bắp thường xuyên xây dựng khối lượng hỗ trợ cấu trúc Thật khơng may, có chứng khoa học cho việc Tuy nhiên, tập thể dục vùng chậu có rủi ro tối thiểu chi phí thấp Vì lý này, áp dụng cho phụ nữ khơng có triệu chứng có triệu chứng nhẹ, người quan tâm đến việc ngăn ngừa tiến triển sa người từ chối phương pháp điều trị khác ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Trong trình chuẩn bị phẫu thuật sa tạng chậu, bệnh nhân nên hiểu rõ kết xảy ra, phẫu thuật viên nên biết mong đợi bệnh nhân Vì vậy, phẫu thuật viên bệnh nhân cần phải thống kết mong muốn Nói chung, bệnh nhân tìm cách thun giảm triệu chứng, bác sĩ phẫu thuật xem thành cơng phẫu thuật phục hồi mặt giải phẫu Trong Thử nghiệm CARE, triệu chứng phình âm đạo có mối quan hệ lớn với đánh giá bệnh nhân cải thiện tổng thể thành công mặt phẫu thuật, thành cơng mặt giải phẫu khơng Do đó, khuyến cáo thành cơng phẫu thuật định nghĩa khơng có triệu chứng phình ngồi tiêu chí giải phẫu Phẫu thuật cắt bỏ Hai loại phẫu thuật sa tạng chậu cắt bỏ tái tạo Các phương pháp phẫu thuật cắt bỏ bao gồm colpocleisis Lefort colpocleisis hoàn chỉnh Các phương pháp thực phụ nữ bị sa tử cung sau cắt tử cung người giữ lại tử cung Các thủ thuật liên quan đến việc loại bỏ biểu mô âm đạo, khâu thành trước sau âm đạo lại với nhau, xóa bỏ vịm âm đạo, đóng âm đạo hồn tồn Các thủ thuật cắt bỏ thích hợp với bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật khơng mong muốn khơng có mong muốn hoạt động tình dục tương lai Các thủ thuật cắt bỏ dễ dàng mặt kỹ thuật, thời gian phẫu thuật ngắn tỷ lệ thành công vượt trội so với thủ thuật tái tạo Tỷ lệ thành công phạm vi colpocleis từ 91 đến 100% Sau cắt cổ tử cung, 10% bệnh nhân có biểu hối tiếc chức tình dục Do đó, q trình đồng ý phải bao gồm thảo luận bệnh nhân chồng SUI tiềm ẩn xảy colpocleisis dẫn đến lực kéo xuống niệu đạo Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng thủ thuật có khả kiểm soát Cân nhắc rủi ro trước phẫu thuật bệnh nhân phẫu thuật Ở bệnh nhân tử cung, phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo thực trước colpocleisis Tuy nhiên, cắt tử cung đồng thời làm tăng máu thời gian phẫu thuật Một lần nữa, bệnh nhân phẫu thuật nên cân nhắc định colpocleisis Nếu muốn giữ lại tử cung lên kế hoạch colpocleisis, bệnh nhân nên tầm soát ung thư trước phẫu thuật Trong trường hợp này, xét nghiệm PAP sinh thiết cổ tử cung nên áp dụng Đối với ung thư nội mạc tử cung, lấy mẫu nội mạc tử cung siêu âm độ dày nội mạc tử cung cần thiết Phẫu thuật tái tạo Những phẫu thuật cố gắng phục hồi vùng chậu mặt giải phẫu vùng chậu thường thực cho sa tạng chậu phẫu thuật cắt bỏ Phẫu thuật tiến hành qua đường âm đạo, ổ bụng, nội soi rô bốt Mĩ, phương pháp tiếp cận qua đường âm đạo sử dụng nhiều Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trường hợp bệnh nhân riêng biệt tùy vào trình độ phẫu thuật viên Phương pháp tiếp cận đường ổ bụng thuận lợi phụ nữ bị sa tái phát sau phẫu thuật qua đường âm đạo (những bệnh nhân có âm đạo ngắn) bệnh nhân tiên lượng có nguy tái phát cao, chẳng hạn bệnh nhân trẻ Ngược lại, phương pháp phẫu thuật đường âm đạo thường có thời gian phẫu thuật ngắn cho xuất viện sớm Phương pháp nội soi robot giảm thiểu tối đa xâm lấn, giảm thời gian nằm viện phục hồi nhanh thời gian ngắn so với phương pháp qua đường bụng Trong đó, phương pháp nội soi rô bốt điều trị sa tử cung dần trở nên phổ biến Các thủ thuật bao gồm sacrocolpopexy, tái tạo âm đạo treo âm đạo vào dây chằng tử cung Một thử nghiệm ngẫu nhiên Mĩ so sánh sacrocolpopexy mở nội soi tìm thấy kết tương tự mặt giải phẫu sau năm Nhận thấy lợi nội soi ổ bụng thay đổi hồn tồn cách nhìn nhận phương pháp phẫu thuật trước Nói chung, nghiên cứu tương đồng kết chi phí cho phẫu thuật robot lại cao Kế hoạch phẫu thuật Việc phẫu thuật điều trị sa âm đạo thường liên quan đến kết hợp phẫu thuật số ngăn âm đạo Tuy nhiên, định việc điều trị ngăn lúc dễ dàng Y kiến chuyên gia cho vùng khơng có triệu chứng sa khơng phải lúc tiến hành phẫu thuật, việc tiến hành phẫu thuật trường hợp dẫn đến triệu chứng làm suy giảm chất lượng sống bệnh nhân Ngăn trước Nhiều thủ thuật điều trị sa thành trước âm đạo mô tả Trong lịch sử, khâu âm đạo trước phẫu thuât phổ biến nhất, tỉ lệ thành công lau dài mặt giải phẫu thường thấp Trong thử nghiệm ngẫu nhiên ba kỹ thuật khâu âm đạo trước, Weber cộng (2001) phát thành công giải phẫu chiếm tỉ lệ thấp Cụ thể, kết giải phẫu lý tưởng thu 30% nhóm nắn chỉnh theo đường 46% nhóm nắn chỉnh bên, 42% nhóm nắn chỉnh điển hình kết hợp với gia cố bên lưới tổng hợp Những khác biệt không đáng kể mặt thống kê Mặc dù kết mặt giải phẫu xuất mức lý tưởng, chấp nhận thơng qua việc thun giảm triệu chứng nhờ vào khâu thành trước âm đạo Một phân tích lại liệu từ thử nghiệm thay vào đó, điều chỉnh lại tiêu chuẩn thành cơng phẫu thuật bao gồm khơng sa ngồi màng trinh, khơng có triệu chứng sa khơng nhận yêu cầu tái điều trị Với điều này, 88% đối tượng đạt tiêu chuẩn thành công Do đó, nghi ngờ có lệch hướng khỏi đường giữa, khâu âm đạo thực Lưới tổng hợp vật liệu sinh học sử dụng riêng biệt kết hợp với khâu âm đạo phía trước Lưới sử dụng để gia cố thành âm đạo khâu vị trí bên Tuy nhiên, sử dụng dụng cụ lưới tổng hợp điều trị sa thành trước âm đạo nhiều tranh cãi Mặc dù nghiên cứu gần cho thấy thành công mặt giải phẫu lưới sử dụng điều trị sa thành trước tồn số rủi ro đáng kể Chúng bao gồm ăn mòn lưới, triệu chứng đau giao hợp Trong nhiều trường hợp, sa thành trước âm đạo kết việc thớ tử cung bị lệch đoạn vòm trước tách theo chiều ngang đoạn vòm trước vịm âm đạo Trong tình này, thủ thuật có định chẳng hạn thủ thuật treo âm đạo mỏm nhô xương cụt dây chằng treo tử cung gắn âm đạo vào vòm thành trước giảm sa thành trước Với thủ thuật này, tính liên tục thớ trước sau âm đạo tái thiết lập giúp ngăn chặn hình thành vị ruột non Ngồi ra, nghi ngờ có lệch trục bên, điều trị tiến hành thơng qua đường âm đạo, ổ bụng nội soi, cách cố định lớp âm đạo vào cung gân mạc chậu Vòm âm đạo Sự nâng đỡ vòm âm đạo cho tảng việc điều trị sa thành cơng Vịm âm đạo nối lại số thủ thuật bao gồm sacrocolpopexy bụng, sacrospinous cố định dây chằng, cố định vòm âm đạo dây chằng tử cung Tất điều minh họa Chương 45 Trong đó, sacrocolpopexy bụng cố định âm đạo vào xương cách sử dụng lưới tổng hợp Ưu điểm bao gồm độ bền thủ thuật theo thời gian bảo tồn hình thái giải phẫu âm đạo Sacrocolpopexy cung cấp khả điều chỉnh bền vững chứng sa vịm tỷ lệ thành cơng khoảng 90% Thủ thuật sử dụng chủ yếu phẫu thuật thứ hai cho phụ nữ bị tái phát đợt điều trị sa trễ khác Sacrocolpopexy tiến hành qua đường ổ bụng, nội soi rô bốt Khi cắt bỏ tử cung thực kết hợp với sacrocolpopexy, cân nhắc thực cắt tử cung cổ tử cung thay cắt tử cung tồn phần qua ổ bụng Với việc giữ lại cổ tử cung, nguy xói mịn lưới sau phẫu thuật vịm âm đạo cho giảm bớt Trong trường hợp này, lưới không tiếp xúc với vi khuẩn âm đạo lúc mở âm đạo sau cắt tử cung toàn Ngồi ra, mơ liên kết mạnh mẽ cổ tử cung cho phép có thêm điểm neo cho lưới vĩnh viễn Một lựa chọn khác, cố định dây chằng xương (SSLF), thủ thuật phổ biến cho phẫu thuật cố định vòm Vòm âm đạo treo vào dây chằng túi bên hai bên cách tiếp cận phúc mạc âm đạo Sau SSLF, xảy trường hợp sa vòm tái phát Tuy vậy, sa thành trước âm đạo sau mổ xảy đến 28% bệnh nhân cho phát triển từ việc chuyển hướng tổ chức bụng trước Các biến chứng liên quan đến SSLF bao gồm đau mông liên quan đến dây thần kinh 3% bệnh nhân tổn thương mạch máu 1% Mặc dù thường xun đe dọa tính mạng xuất huyết xảy trường hợp tổn thương mạch máu nằm gần dây chằng xương Phương pháp treo vòm âm đạo dây chằng tử cung phẫu thuật vòm khác Với thủ thuật này, vòm âm đạo gắn vào phần dư dây chằng tử cung khoản gai cao Được thực qua đường âm đạo đường bụng, hệ thống treo âm đạo dây chằng tử cung cho thay vòm âm đạo đến vị trí gần với vị trí giải phẫu thủ thuật SSLF, lệch âm đạo sau Thủ thuật áp dụng nhiều bác sĩ phẫu thuật Mĩ nỗ lực giảm tỷ lệ tái phát sa thành trước âm đạo sau SSLF Cắt bỏ tử cung thời điểm điều trị sa tử cung Tại Mĩ, phẫu thuật cắt tử cung thường thực đồng thời với phẫu thuật sa tử cung Ngược lại, nhiều nước châu Âu, thực trình tái tạo sàn chậu Mặc dù điều chưa so sánh nghiên cứu, tranh cãi trước hai Nếu có tượng sa tử cung sa niệu đạo, cắt bỏ tử cung dễ dàng cho phép vòm âm đạo tiếp nối với hệ thống treo vịm âm đạo mơ tả thủ thuật trước Nếu cắt bỏ tử cung khơng thực sa vòm âm đạo, thủ thuật phải điều chỉnh thực thủ thuật cố định tử cung cụ thể (không mơ tả tài liệu này) Ngồi ra, khơng có tượng sa vịm sa cổ tử cung, cắt tử cung không cần kết hợp với điều trị sa tử cung Ngăn sau Sa thành sau âm đạo vị ruột non trực tràng Sự gián đoạn thành trước sau âm đạo lớp xơ gây tượng thoát vị Nếu sa thành sau thoát vị ruột non việc điều trị khiếm khuyết làm giảm sa thành sau, kỹ thuật khâu âm đạo nhằm mục đích xây dựng lại lớp sợi trực tràng âm đạo cách khâu lại sợi theo đường Tỷ lệ thành công mặt giải phẫu 76 đến 96% hầu hết nghiên cứu báo cáo tỷ lệ cải thiện 75% triệu chứng phình Để thu hẹp hệ thống sinh dục ngăn ngừa tái phát, số bác sĩ phẫu thuật cắt nâng đáy chậu Tuy nhiên, phương pháp gây tỷ lệ chứng đau giao hợp từ 12 đến 27% Vì vậy, tốt tránh thực phụ nữ độ tuổi hoạt động tình dục Tái tạo thành sau riêng biệt cách tiếp cận dựa giả định vết rách lớp sợi điều trị theo kiểu rời rạc Các tổn thương đường giữa, đường bên, đầu xa, vòm âm đạo Gia cố lưới allograft, xenograft lưới tổng hợp kết hợp với khâu âm đạo sau điều trị cụ thể chỗ để giúp giảm tỷ lệ sa tái phát Tuy nhiên, hiệu độ an toàn phương pháp nâng đỡ thành sau âm đạo chưa khẳng định Paraiso đồng nghiệp (2006) định ngẫu nhiên 105 phụ nữ đến khám chữa bệnh viêm cổ tử cung sau, điều trị khu trú đơn điều trị khu trú kết hợp với mảnh ghép lấy từ lớp niêm mạc ruột non lợn Sau năm, người điều trị mảnh ghép có tỷ lệ thất bại mặt giải phẫu cao (46%) so với người điều trị khu trú đơn (22%) khâu âm đạo sau (14%) Cần nghiên cứu thêm để xác định mức độ an toàn, hiệu quả, vật liệu tối ưu để nâng đỡ thành sau Cho đến lúc đó, việc sử dụng lưới thành sau âm đạo nói chung nên tránh Cuối cùng, sacrocolpoperineopexy biến đổi sacrocolpopexy Nó chọn để chỉnh sửa thành sau âm đạo phương pháp tiếp cận đường ổ bụng sử dụng cho thủ thuật sa tử cung khác điều trị sa tầng sinh mơn Với thủ thuật này, lưới sacrocolpopexy phía sau mở rộng xuống thành sau âm đạo đến tầng sinh môn Trong số loạt trường hợp, tỷ lệ thành công mặt giải phẫu lớn 75% Tầng sinh môn Đáy chậu hỗ trợ nâng đỡ từ xa cho thành sau âm đạo thành trước trực tràng cố định cấu trúc vào sàn chậu Để tái tạo giải phẫu bình thường, phẫu thuật tái tạo tầng sinh môn thường thực kết hợp với khâu âm đạo sau Trong trình phẫu thuật, tầng sinh môn tái tạo thông qua xếp nếp đáy chậu mô liên kết Quan trọng uốn nắn mạnh làm hẹp lỗ nội quan, tạo rãnh sau thành âm đạo, dẫn đến chứng đau giao hợp Tuy vậy, phụ nữ không hoạt động tình dục, khả xuất huyết tầng sinh mơn cao, thu hẹp nội tâm có chủ đích cho làm giảm nguy sa thành sau tái phát Lưới phẫu thuật tái tạo vùng chậu Chỉ định Khoảng 30% phụ nữ trải qua phẫu thuật điều trị sa tạng chậu yêu cầu phẫu thuật điều trị lần xảy tái phát Các loại lưới phẫu thuật Loại I: Macroporous Kích thước lỗ chân lơng> 75 µm (kích thước cần thiết cho xâm nhập đại thực bào, nguyên bào sợi, mạch máu hình thành mạch sợi collagen) - GyneMesh, Atrium, Marlex, Prolene Loại II: Vi xốp Kích thước lỗ chân lơng
