TCNCYH 28 (2) - 2004 99 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU THEO DÕI DỌC BỆNH NHÂN DOẠ TỰ TỬ Nguyễn Văn Tường, Trần Thị Thanh Hương, Hà Trần Hưng, Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Thị Thanh Hương, Nguyễn Lan Anh, Hoàng Hoa Sơn, Phạm Thị Minh Đức Trường Đại học Y Hà Nội 90 bệnh nhân doạ tự tử vào điều trị tại các khoa hồi sức cấp cứu tại các bệnh viện nội thành Hà Nội được tiến hành phỏng vấn và chia thành 2 nhóm: 44 bệnh nhân được nhận điều tri thường quy và nhóm gồm 46 bệnh nhân được nhận điều trị thường quy và tiến hành can thiệp. Tư vấn trước khi bệnh nhân ra viện và theo dõi dọc được xem như các biện pháp can thiệp. Các thông tin chung được thu thâp. T ỷ suất nữ/nam là 2,6:1. Tuổi trung bình của các bệnh nhân doạ tự tử là 25,1 ± 9,3. Sử dụng các thuốc giảm đau, gây ngủ, an thần là phương pháp chính được sử dụng để doạ tự tử. 23.5% bệnh nhân có tiền sử doạ tự tử trước đó. Nguyên nhân chính dẫn đến tự tử ở 33,3% bệnh nhân là do các áp lực liên quan tới tâm lý. Việc theo dõi bệnh nhân tại thời điểm 1 tuần, 2 tuần, 4 tuầ n, 7 tuần, 11 tuần, 4 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng sau khi ra viện được thực hiện. Một số trường hợp có hành vi doạ tự tử cho tới tháng thứ 4. Không có bệnh nhân nào cảm thấy sức khoẻ xấu đi hoặc không tốt tại tháng theo dõi thứ 4. Các bệnh nhân cần sự hỗ trợ về tinh thần chủ yếu từ bạn bè và người thân. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Doạ tự tử bao gồm những hành vi tự làm nguy hiểm đến tính mạng nhưng không dẫn đến cái chết trong khi hành vi tự tử bao gồm những hành động làm nguy hại đến bản thân và dẫn đến cái chết. Doạ tự tử được đánh giá là chỉ số quan trọng nhất dự báo cho hành vi tự tử [5]. Hàng năm, theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới có tới hàng triệu ngườ i có hành vi doạ tự tử [6]. Theo nghiên cứu của chúng tôi, thì hàng năm có khoảng 300 trường hợp doạ tự tử vào điều trị tại khoa chống độc bệnh viện Bạch Mai [1]. Doạ tự tử là một hành vi chịu sự tác động của rất nhiều các yếu tố khác nhau về y học, xã hội và tâm lý . Nhưng tại Việt Nam, hầu hết các bệnh nhân doạ tự tử chỉ nhậ n được sự điều trị tại các khoa hồi sức cấp cứu mà sau đó không có sự theo dõi cũng như can thiệp bằng các trị liệu tâm lý mặc dù có rất nhiều các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng hành vi doạ tự tử thường có nguy cơ lặp lại [3]. Năm 2001, Trường Đại học Y Hà Nội bắt đầu tham gia cùng với 12 nước trên 5 châu lục tiến hành “Nghiên cứu can thiệ p đa quốc gia về hành vi doạ tự tử” với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế thế giới. Nghiên cứu thử nghiệm giải pháp can thiệp đối với hành vi doạ tự tử này được thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Xác định một số đặc điểm của hành vi doạ tự tử tại nội thành Hà Nội 2. Đánh giá kết quả của theo dõi dọc đối với bệnh nhân doạ tự tử II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân có hành vi doạ tự tử, hiện tại đang sống tại Hà Nội vào điều trị tại các khoa hồi sức cấp cứu của các bệnh viện Thanh Nhàn, Saint Pault, Đống Đa, Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch mai và Viện sức khoẻ tâm thần trung ương từ ngày 1/7/2002 đến 31/1/2004. 2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp có đối chứng theo sơ đồ sau: TCNCYH 28 (2) - 2004 Các bệnh nhân doạ tự tử vào điều trị tại các khoa hồi sức cấp cứu tại các bệnh viện nội thành Hà Nội 100 Đồng ý tham gia nghiên cứu Không đồng ý tham gia nghiên cứu chọn ngẫu nhiên Nhóm chứng Nhóm can thiệp + Điều trị thường quy + Điều trị thường quy + Theo dõi 2 lần vào thời điểm + Tư vấn trước khi ra viện 6 tháng, 18 tháng sau khi ra viện + Theo dõi vào các thời điểm 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 7 tuần, 11 tuần, 4 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng sau khi ra viện 3. Công cụ nghiên cứu Bộ câu hỏi nghiên cứu SUPRE-MISS bệnh viện của Tổ chức Y tế thế giới được sử dụng để phỏng vấn các bệnh nhân doạ tự tử và đồng ý tham gia nghiên cứu vào điều trị tại các bệnh viện được nêu trên. Bộ câu hỏi này bao gồm các thông tin về các yếu tố văn hoá - xã hội, tiền sử tự tử của gia đình, thói quen s ử dụng rượu và các chất kích thích cũng như các thang điểm đánh giá trầm cảm Beck, thang điểm đo sự tức giận, thang điểm đánh giá tình trạng sức khoẻ của WHO. Nhóm can thiệp sẽ được tư vấn trước khi ra viện khoảng 1 giờ dựa trên tài liệu hướng dẫn can thiệp của Tổ chức Y tế thế giới. Tài liệu này bao gồm các thông tin về tình hình t ự tử trên thế giới,các yếu tố nguy cơ, các yếu tố bảo vệ cũng như các biện pháp phòng chống hành vi doạ tự tử. Dựa trên tài liệu này, các nhà nghiên cứu sẽ xác định các yếu tố nguy cơ cũng như các yếu tố bảo vệ ở từng bệnh nhân để từ đó đưa ra giải pháp tư vấn thích hợp với từng người. Việ c theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện cũng được tiến hành bằng bộ câu hỏi theo dõi của Tổ chức Y tế thế giới. Bộ câu hỏi này bao gồm các câu hỏi có liên quan tới hành vi doạ tự tử sau khi điều trị, tình trạng sức khỏe chung cũng như nhu cầu cần sự hỗ trợ về cảm xúc của các bệnh nhân này sau khi ra viện. 4. Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được nhập và xử lý trên phần mềm thống kê SPSS 10.5 5. Các vấn đề liên quan tới đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được sự chấp nhận về đạo đức trong nghiên cứu của Viện Karolinska và Trường Đại học Y Hà Nội. Các đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu được ký vào “Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu”. III. KẾT QUẢ Có 118 bệnh nhân doạ tự tử, hiện sống tại Hà Nội vào điều trị tại các bệnh viện trên trong thời gian nghiên cứu, trong đó có 46 bệnh nhân ở nhóm can thiệp, 44 bệnh nhân ở nhóm chứng, 28 bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu. 1.Một số đặc điểm của bệnh nhân doạ tự tử Các đặc điểm của bệnh nhân doạ tự tử được trình bày trong b ảng sau: TCNCYH 28 (2) - 2004 101 Bảng 1: Phân bổ một số đặc điểm của bệnh nhân doạ tự tử ở nhóm can thiệp và nhóm chứng Nhóm can thiệp (n = 46) Nhóm chứng (n = 44) Cả 2 nhóm (n = 88) Mean ± SD Mean ± SD Mean ± SD Tuổi trung bình 23,3 ± 6,7 27,6 ± 11,0 25,1 ± 9,3 Số năm đi học 11,6 ± 3,1 11,3 ± 3,5 11,4 ± 3,3 n % n % n % Giới Nam Nữ 10 36 21,7 78,3 15 29 35,7 64,3 25 65 28,4 73,9 Tình trạng hôn nhân Chưa lập gia đình Đã lập gia đình Ly dị/ly thân/goá 29 14 3 63,0 30,4 6,5 26 16 1 61,9 38,1 2,4 55 30 4 62,5 34,1 4,5 Phương pháp tự tử theo ICD 10 X60: thuốc gây ngủ và hạ sốt X61: thuốc an thần, barbituric X63: thuốc tác động lên hệ TKTƯ X64: thuốc và hoá chất khác X68: bằng thuốc trừ sâu/thuốc chuột X70: bằng treo cổ X78: bằng các vật sắc X80: nhảy từ trên cao xuống X83: các cách khác xác định được 29 8 3 0 0 1 1 0 1 63,0 17,4 6,5 2,2 2,2 2,2 17 8 1 3 3 3 1 1 0 40,5 19,0 2,4 7,1 7,1 7,1 2,4 2,4 0,0 46 16 4 3 3 4 2 1 1 52,3 18,2 4,5 3,4 3,4 4,5 2,3 1,1 1,1 Đã từng có hành vi doạ tự tử trước đó 11 26,2 10 24,4 21 25,3 Nguyên nhân + Bị đánh + Bị đe doạ + Áp lực về tinh thần 2 8 15 4,9 19,5 36,6 4 7 12 10,0 17,5 30,0 6 15 27 7,4 18,5 33,3 Điểm theo thang điểm đánh giá trầm cảm Beck (Median) 22 27 25,5 Điểm theo thang điểm đánh giá tình trạng sức khoẻ của WHO (Median) 8 11 10 Điểm theo thang điểm đo sự tức giận (Median) 18,5 21 20 TCNCYH 28 (2) - 2004 102 Bảng 1 cho thấy không có sự khác biệt về các đặc điểm như tuổi, giới tính, tình trạng hôn nhân cũng như một số test đánh giá trầm cảm hay tình trạng sức khoẻ giữa 2 nhóm can thiệp và nhóm chứng với p > 0,05. Tỷ suất nữ/nam ở cả 2 nhóm là 2,6:1 và phần lớn bệnh nhân doạ tự tử ở lứa tuổi trẻ với tuổi trung bình là 25,1 ± 9,3. Phương pháp sử dụng ch ủ yếu ở bệnh nhân nội thành là sử dụng thuốc gây ngủ, hạ sốt (52,3%), tiếp theo là thuốc an thần (18,2%). 25,3% có tiền sử có hành vi doạ tự tử trước đó. 33,3% doạ tự tử với nguyên nhân chính là do các áp lực về tinh thần. Điểm theo các thang điểm đánh giá trầm cảm, tình trạng sức khoẻ và đo sự tức giận ở mức trung bình. Các mức điể m của các test này càng cao thì chứng tỏ nguy cơ xuất hiện hành vi tự tử càng lớn. 2. Đánh giá bước đầu tình trạng bệnh nhân sau theo dõi dọc 12 tháng Bảng 2: Tình trạng bệnh nhân sau khi theo dõi dọc 1 tuần n = 46 2 tuần n = 45 4 tuần n= 45 7 tuần n = 44 11 tuần n = 40 4 tháng n = 36 6 tháng n = 36 12 tháng n = 7 n % n % n % n % n % n % n % n % Số người có hành vi doạ tự tử 7 15,2 6 13,3 6 13,3 3 6,8 1 2,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Tình trạng sức khoẻ + Tồi + Không tốt + Tương đối tốt + Tốt + Rất tốt 1 7 26 9 3 2,2 15,2 56,5 19,6 6,5 0 3 28 9 5 0,0 6,7 62,2 20,0 11,1 1 2 27 8 7 2,2 4,4 60,0 17,8 15,5 0 1 27 11 5 0,0 2,3 61,4 24,4 11,1 0 0 25 10 5 0,0 0,0 62,5 25,0 12,5 0 0 20 12 4 0,0 0,0 55,5 33,3 11,1 0 0 20 12 3 0,0 0,0 55,5 33,3 8,3 0 0 4 2 1 0,0 0,0 57,1 28,6 14,3 Cần sự hỗ trợ 15 32,6 12 26,7 11 24,4 10 22,7 6 15,0 3 8,3 3 8,3 0 0 Cần sự hỗ trợ từ: + Điện thoại + Bạn bè + Khác 1 14 2,2 30,4 1 11 2,2 24,4 1 10 2,2 22,2 10 22,7 6 15,0 3 8,3 3 8,3 Bảng 2 cho thấy tỷ lệ có hành vi doạ tự tử lại cao nhất vào tuần thứ 1 sau khi ra viện (15,2%) và giảm dần theo thời gian. Từ tháng thứ 4 trở đi, không có bệnh nhân nào có hành vi tự tử lại nữa Bệnh nhân có tình trạng sức khoẻ tốt trở lại càng tăng dần theo thời gian theo dõi. Bệnh nhân vẫn cần sự hỗ trợ về tâm lý trong những tuần đầu sau khi điề u trị (32,6%) và chủ yếu nhận sự hỗ trợ này từ bạn bè. Sau 1 năm thì hầu như bệnh nhân không cần sự hỗ trợ về tâm lý nữa. IV. BÀN LUẬN 1. Một số vấn đề về phương pháp Đây là một nghiên cứu khó thực hiện, với bộ câu hỏi phỏng vấn dài, thời gian tư vấn lâu trên một đối tượng rất nhạy cảm, do vậy mà tỷ lệ bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu là khá lớn (28 bệnh nhân tương ứng với 23,7%). Kết quả này cũng giống như các nghiên cứu khác đã được thực hiện ở các nước châu Âu [4]. Một đặc điểm nữa ở nghiên cứu này là nghiên cứu theo dõi dọc, với thời gian theo dõi khá lâu (1,5 năm), do vậy sẽ có một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân bỏ cuộc có thể gây ảnh TCNCYH 28 (2) - 2004 103 hưởng đến kết quả nghiên cứu. Để khắc phục đặc điểm này, chúng tôi sẽ kéo dài thời gian nghiên cứu để đảm bảo được lực mẫu cho nghiên cứu. Bảng 2 mới chỉ trình bày được kết quả theo dõi dọc mà chưa có sự so sánh kết quả can thiệp giữa 2 nhóm do các bệnh nhân vẫn chưa hết thời gian theo dõi (18 tháng), chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi và sẽ có được các kết quả sâu hơn về hiệu quả can thiệp. 2. Một số đặc điểm của bệnh nhân doạ tự tử ở nội thành Hà Nội Các đặc điểm về yếu tố văn hoá xã hội đối với hành vi doạ tự tử như nữ gặp nhiều hơn nam, chủ yếu là những người chưa lập gia đình, hay phương pháp tự tử là thuốc gây ng ủ và an thần cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai [1]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy các áp lực về tinh thần là nguyên nhân chủ yếu dẫn tới hành vi doạ tự tử, đặc biệt với những người trẻ tuổi. Vì vậy mà sự hỗ trợ về tinh thần của những ng ười thân như bạn bè, gia đình, thầy cô giáo trở thành một yếu tố quan trọng trong việc phòng tránh hành vi tự tử. Các đặc điểm về tổn thương tâm thần cũng chưa thật rõ rệt trên những bệnh nhân này. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu trước đây của chúng tôi cũng như các nghiên cứu ở châu Á về mối tương quan giữa tâm thần và hành vi tự tử [1,2]. 3. Tác d ụng của theo dõi sau khi ra viện đối với bệnh nhân có hành vi doạ tự tử Kết quả ban đầu cho thấy trong thời gian đầu sau khi ra viện, tình trạng tâm lý của bệnh nhân chưa ổn định, vẫn có thể xuất hiện hành vi doạ tự tử, do vậy mà việc theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện trở nên rất quan trọng trong việc phòng sự xuất hiện lại của hành vi doạ tự tử. Tác dụng của việ c theo dõi bệnh nhân doạ tự tử sau khi điều trị 1 năm cũng được xác định tại một số các nghiên cứu của các nước châu Âu [5]. Phần lớn các bệnh nhân trở về trạng thái sức khoẻ tốt vào tháng thứ 4 sau khi ra viện, trong khi ở một số nghiên cứu khác thì tình trạng sức khoẻ trở về bình thường thưòng là sau 1 năm [5]. Bệnh nhân sau khi ra viện khi cần sự hỗ tr ợ thì thường liên hệ với bạn bè. Điều này có lẽ do đặc điểm văn hoá của châu Á cũng như vẫn còn rất ít các tổ chức hỗ trợ cho các vấn đề xúc cảm ở Việt Nam. Việc giáo dục cho những người trẻ khả năng chia sẻ với bạn bè, người thân khi gặp những trở ngại trong cuộc sống trở nên có vai trò quan trọng trong việc phòng chống tự tử. V. KẾT LUẬN Doạ tự tử ở bệnh nhân nội thành Hà Nội thường là nữ nhiều hơn nam, lý do chủ yếu là các áp lực về tâm lý Kết quả theo dõi dọc cho thấy bệnh nhân sẽ trở về trạng thái sức khoẻ tốt vào tháng thứ 4 sau khi ra viện và trong thời gian đầu bệnh nhân vẫn rất cần sự hỗ trợ về tâm lý. Lời cảm ơn Chúng tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ c ủa BS. Nguyễn Bảo Liên, BS. Nguyễn Đức Minh, BS. Hoàng Văn Vinh, BS.Đinh Thu Hương, SV. Nguyễn Văn Mạnh, SV. Nguyễn Huyền Linh đã hỗ trợ rất nhiều trong việc thu thập số liệu nghiên cứu. Nghiên cứu này được thực hiện với sự hỗ trợ về kinh phí và kỹ thuật của Tổ chức y tế thế giới. Các tác giả xin chân thành cảm ơn. TÀI LIÖU THAM KH¶O 1. Huong TTT, Guo Xin, Tuong NV et al: Attempted suicide in Hanoi, Vietnam. Summitted 2. Philips MR, Yang G, Zhang Y et al. Risk factors for suicide in China: a national case – control psychological autopsy study. Lancet, 2002; 360:1728 – 36 3. Schmidtke A, Bille Brahe U et al. Attempted suicide in Europe: rates, trend and sociodemographic characteristics of suicide TCNCYH 28 (2) - 2004 104 attempters during period 1989 – 1992. Acta Psychiatry Scan, 1996; 93: 327 – 38 4. Stravynski A. and Boyer R. (2001). Loneliness in relation to suicide ideation and parasuicide: a population wide study. Suicide and life-threatening behavior. 31 (1) Spring. 5. Wasserman D. (ed). Suicide: an Unnecessary Death. London: Martin Dunitz, 2001 6. WHO. World report on Violence and Health. Geneva: WHO, 2002. Summary PRELIMINARY RESULTS OF EFFECTIVENESS OF COUNSELING AND FOLLOW-UP SUICIDE ATTEMPTERS 88 suicide attempters enrolled in intensive care units in urban hospitals in Hanoi were interviewed and divided in to 2 groups: group with 42 patients received annual treatment, group with 46 patients received annual treatment and intervention. Counseling ans follow-up interview were considered as interventions. Based line information was collected. The ratio female/male was 2.6: 1. Mean age of attempted suicide was 25,1 ± 9,3. Non-opioid analgesics, antipyretics and sedatives are meaning of attempted suicide in urban of Hanoi. 23.5% had privious suicide attempts. The main cause of attempted suicide is emotionally abused. Follow- up interviews at 1 week, 2 weeks, 4 weeks, 7 weeks, 11 weeks, 4 months, 6 months, 12 months, 18 months period after the event and the counseling were implemented. Some cases intending to futher attempted suicide after 1 weeks until 11 weeks. No cases feeling bad or not good on interview at 4 months. Interviewees stated that they need support from mainly relatives/friends. . 44 bệnh nhân ở nhóm chứng, 28 bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu. 1.Một số đặc điểm của bệnh nhân doạ tự tử Các đặc điểm của bệnh nhân doạ tự tử. hành vi tự tử càng lớn. 2. Đánh giá bước đầu tình trạng bệnh nhân sau theo dõi dọc 12 tháng Bảng 2: Tình trạng bệnh nhân sau khi theo dõi dọc 1 tuần