TCNCYH 22 (2) - 2003 Gánh nặng kinh tế của tai nạn thơng tích Nguyễn Xuân Thành, Nguyễn Thị Kim Chúc Khoa Y tế công cộng - Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu này nhằm mục đích ớc lợng chi phí của toàn bộ tai nạn thơng tích (thơng tích không chủ ý) của huyện Ba Vì trong 01 năm và mô tả gánh nặng kinh tế của tai nạn thơng tích phân bố nh thế nào giữa hộ gia đình, Chính phủ và cơ quan bảo hiểm y tế. Nghiên cứu thuần tập của chúng tôi bao gồm 04 điều tra cắt ngang cộng đồng mẫu nghiên cứu tại huyện Ba Vì trong năm 2000, mỗi cuộc điều tra đều hỏi về tai nạn thơng tích trong vòng 03 tháng trớc ngày phỏng vấn. Thông tin về chi phí đợc lấy từ các cơ sở y tế công và hỏi từ nạn nhân. Tổng chi phí của tai nạn thơng tích tại Ba vì đợc ớc tính là 3,412,539,000 đồng, tơng đơng với thu nhập hàng năm của 1800 ngời ở Ba Vì. Chín mơi phần trăm của gánh nặng kinh tế này rơi vào các hộ gia đình, chỉ có 8% rơi vào Chính phủ và 2% vào cơ quan bảo hiểm y tế. Chi phí trung bình cho một tai nạn thơng tích nặng tơng đơng khoảng 7 tháng thu nhập của nạn nhân. Tai nạn thơng tích xảy ra ở nhà và tai nạn giao thông chiếm trên 80% tổng chi phí, lần lợt là 45% và 38%. i. Đặt vấn đề Trên thế giới mỗi ngày khoảng 16000 ngời chết vì tai nạn thơng tích. ứng với mỗi ngời chết có đến hàng ngàn ngời khác bị thơng và nhiều ngời phải mang thơng tật vĩnh viễn [7]. Tai nạn thơng tích không chỉ là nguyên nhân gây chết và tàn tật hàng đầu, mà còn là một gánh nặng tài chính lớn đối với các nền kinh tế. ở Việt Nam, các số liệu thống kê cho thấy tai nạn thơng tích là một vấn đề đang tăng nhanh, đặc biệt là từ khi bớc sang thời kỳ Đổi Mới. Điều này đặc biệt rõ ràng với tình hình tai nạn giao thông [5]. Từ 1988 đến 1997, số vụ tai nạn giao thông tăng bốn lần lên đến con số 19,159. Thống kê của cảnh sát cho thấy các tai nạn gây chết ngời tăng 235%, tai nạn gây thơng tích tăng 400%. Tỷ lệ bị tai nạn giao thông tăng từ 7,1 đến 24,9 trên 1000 ngời dân, tỷ lệ bị chết tăng từ 3,9 đến 7,4, và tỷ lệ bị thơng tăng từ 8,7 đến 28,4, đa Việt Nam trở thành một trong những nớc có tỷ lệ bị tai nạn giao thông cao nhất trên thế giới [6]. Tuy nhiên, gánh nặng kinh tế của các tai nạn thơng tích đó thì chúng ta không biết vì cha có một nghiên cứu phân tích chi phí tai nạn thơng tích nào đợc công bố. Mục tiêu: 1. Ước lợng toàn bộ chi phí của tất cả các tai nạn thơng tích của huyện Ba Vì trong vòng một năm, 2. Mô tả gánh nặng kinh tế của tai nạn thơng tích phân bổ giữa nạn nhân, Chính phủ và cơ quan bảo hiểm y tế. ii. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu đợc thực hiện tại huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây. Toàn huyện có 352 cụm dân c (mỗi cụm là 1 làng) với số hộ gia đình dao động từ 41 đến 512 (trung bình là 146,4) và số dân dao động từ 185 đến 1944 (trung bình là 676). Ba mơi cụm đợc chọn ngẫu nhiên vào nghiên cứu với số dân là 23,807 ngời. Quần thể nghiên cứu đợc theo dõi bằng 04 cuộc điều tra cắt ngang cách nhau 3 tháng một trong năm 2000. Qua hỏi chủ hộ, ngời bị tai nạn thơng tích đợc phát hiện, và bớc tiếp theo là điều tra viên phỏng vấn trực tiếp nạn nhân. Nếu không thể gặp đợc nạn nhân hoặc nạn nhân là trẻ em thì chủ hộ sẽ là ngời cung cấp thông tin. Tất cả các trờng hợp tai nạn thơng tích 71 TCNCYH 22 (2) - 2003 xảy ra trong vòng 03 tháng trớc ngày phỏng vấn đều đợc ghi lại. Một tai nạn thơng tích đợc định nghĩa nh một tình huống không mong muốn bất ngờ xảy ra trong mối liên hệ giữa cá nhân và môi trờng làm cho cá nhân bị thơng tích [3]. Tai nạn giao thông bao gồm tất cả các tai nạn liên quan ít nhất một phơng tiện giao thông bất kể loại gì. Trong nghiên cứu này, định nghĩa bao gồm cả những ngời đi bộ bị thơng không liên quan đến phơng tiện giao thông, ví dụ nh bị thơng do vấp hay trợt chân ngã. Tai nạn thơng tích ở nhà là tai nạn thơng tích xảy ra ở phạm vi nhà ở nh trong nhà, ngoài sân, vờn, đờng đi lại trong nhà, nơi để xe, ao của nhà. Tai nạn thơng tích liên quan đến lao động sản xuất là tai nạn thơng tích xảy ra tại nơi làm việc. Một tai nạn thơng tích trờng học đợc định nghĩa nh một tai nạn thơng tích xảy ra tại khu vực trờng học trong giờ học hoặc trong các hoạt động do nhà trờng tổ chức. Loại khác bao gồm các tai nạn thơng tích xảy ra ở môi trờng hoặc trong các hoạt động cha đợc đề cập ở trên, nh một nơi công cộng khác, sân kho, ao làng Định nghĩa một trờng hợp tai nạn thơng tích ở nghiên cứu này là phải đáp ứng ít nhất một trong các điều kiện sau: (1) Phải sử dụng bất kể một loại hình chăm sóc sức khoẻ nào, (2) Phải nằm tại giờng ít nhất một ngày, (3) Phải dừng các công việc hoặc hoạt động thờng lệ hàng ngày ít nhất một ngày. Do không có chẩn đoán của bệnh viện, để phân loại mức độ nặng nhẹ của thơng tích, chúng tôi sử dụng quan niệm của nạn nhân. Trong phân tích chi phí của chúng tôi, chi phí trực tiếp bao gồm chi phí cho y tế và cho đi lại. Toàn bộ chi phí trực tiếp cho y tế đợc chia thành 03 phần: bệnh nhân trả trực tiếp, Chính phủ cấp và Bảo hiểm y tế. Để tránh tính hai lần, chúng tôi lấy số tiền viện phí bệnh nhân phải trả trừ đi số tiền họ thanh toán lại với cơ quan bảo hiểm. Chi phí gián tiếp bao gồm chi phí cho thời gian của bệnh nhân, chi phí cho thời gian của ngời nhà nghỉ để chăm sóc bệnh nhân và chi phí cho hoạt động bình thờng bị hạn chế[2]. Chi phí cho thời gian của bệnh nhân và ngời nhà tơng đơng với lợng sản phẩm đã không đợc họ làm ra trong thời gian nghỉ để điều trị. Chi phí này đợc ớc lợng bằng cách nhân số ngày họ nghỉ việc để điều trị hoặc để chăm sóc nạn nhân với thu nhập trung bình một ngày của 01 ngời. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng số liệu của Cơ sở thực địa dịch tễ học Ba Vì năm 1999, ở đó thu nhập 01 ngời/01 ngày là 5.300 đồng. Khái niệm hoạt động bình thờng bị hạn chế bao gồm tất cả các hoạt động khác (ví dụ: đi học) nằm ngoài phạm vi thị trờng lao động, không đợc duy trì do tai nạn thơng tích. Vì lý do một số hoạt động bình thờng có thể giá trị hơn lao động sản xuất và một số thì kém, chúng tôi ớc lợng giá trị của nó nh giá trị của thời gian lao động. Vì vậy, tổng chi phí cho các hoạt động bình thờng bị hạn chế đợc ớc tính bằng số ngày bị hạn chế các hoạt động bình thờng nhân với thu nhập 01 ngày của 01 ngời. Toàn bộ chi phí cho tai nạn thơng tích của cả huyện đợc ớc tính bằng cách nhân chi phí trong mẫu nghiên cứu với tỷ lệ giữa toàn bộ dân số huyện và mẫu nghiên cứu (235000/23807=9,87). Chi phí đơn vị (chi phí cho 01 tai nạn thơng tích) của các loại tai nạn thơng tích khác nhau đợc tính bằng cách lấy tổng chi phí cho 01 loại chia cho số tai nạn thơng tích trong loại đó. Để ớc tính gánh nặng kinh tế của tai nạn thơng tích trên vai nạn nhân, chúng tôi chuyển chi phí đo lờng bằng tiền sang chi phí đo lờng bằng thời gian làm việc của họ. Thời gian làm việc là số tháng cần thiết để nạn nhân có thể kiếm đợc số tiền chi phí cho tai nạn thơng tích của họ. Thời gian làm việc đợc tính bằng cách nhân chi phí đơn vị với phần 72 TCNCYH 22 (2) - 2003 trăm nạn nhân phải trả rồi chia cho thu nhập bình quân đầu ngời tháng ở Ba Vì. iii. Kết quả Tổng số có 1.740 tai nạn thơng tích không gây chết ngời xảy ra trong mẫu nghiên cứu vào khoảng thời gian 12 tháng từ 01/11/1999 đến 30/10/2000. Tai nạn thơng tích ở nhà chiếm nhiều nhất (44%), tiếp theo là tai nạn giao thông (32%) và tai nạn thơng tích liên quan đến lao động sản xuất (15%). Hai loại ít xảy ra hơn là khác (5%) và tai nạn thơng tích trờng học (4%). Toàn bộ chi phí, số tai nạn thơng tích và chi phí đơn vị của các loại tai nạn thơng tích khác nhau đợc trình bày trong bảng 1. Bảng 1. Tổng chi phí và chi phí đơn vị (chi phí cho 1 thơng tích) của các loại tai nạn thơng tích khác nhau (nghìn đồng) Loại tai nạn thơng tích Các loại chi phí Nhà Giao thông Làm việc Trờng học Khác Tổng Chi phí trực tiếp: Chi phí cho y tế: . trả bởi nạn nhân 57.441 60.808 9.631 4.389 4.551 136.820 . trả bởi BHYT 2.785 2.533 590 618 120 6.646 . trả bởi Chính phủ 14.567 12.468 1.454 291 581 29.361 Chi phí cho đi lại 3.680 2.277 549 236 125 6.867 Chi phí gián tiếp: Thời gian của nạn nhân 39.400 26.776 13.287 1.977 4.208 85.648 Thời gian của ngời nhà 12.757 8.194 1.961 763 917 24.592 Hoạt động b. thờng bị hạn chế 25.997 17.018 7.192 1.055 4.516 55.777 Tổng 156.627 130.074 34.664 9.329 15.018 345.712 Số tai nạn thơng tích 746 558 267 78 91 1.740 Chi phí đơn vị 210 233 130 120 165 199 Trong mẫu nghiên cứu, tổng chi phí cho tai nạn thơng tích một năm là 345.712.000 đồng, chi phí trung bình cho 01 tai nạn thơng tích là 198.685 đồng. Ngoại suy ra toàn bộ dân số huyện Ba Vì, toàn bộ chi phí khoảng 3.412.539.000 đồng (=345.712.000 x 9,87). Chi phí y tế chiếm 50%, đi lại 2% và gián tiếp 48%. Với số lợng tai nạn thơng tích nhiều nhất, loại tai nạn thơng tích ở nhà có chi phí lớn nhất, chiếm 45% tổng chi phí, theo sau là tai nạn giao thông (38%), tai nạn thơng tích liên quan lao động sản xuất (10%), khác (4%) và tai nạn thơng tích trờng học (3%). Nếu chỉ tính chi phí trực tiếp cho y tế, tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ chi phí cao nhất 44%, tiếp đến là tai nạn thơng tích xảy ra ở nhà 43%. Nh mong đợi, bảng 2 cho thấy tai nạn thơng tích mức độ rất nặng có chi phí đơn vị cao nhất, đặc biệt loại tai nạn giao thông chi phí đơn vị lên đến 1.501.000 đồng. Chi phí đơn vị tỷ lệ thuận với mức độ nặng của thơng tích. 73 TCNCYH 22 (2) - 2003 Bảng 2. Chi phí đơn vị (nghìn đồng) theo loại và mức độ nặng nhẹ của thơng tích (số tai nạn thơng tích trong ngoặc đơn) Loại tai nạn thơng tích Mức độ nặng nhẹ Nhà Giao thông Làm việc Trờng học Khác Tổng Nhẹ 52 (171) 80 (147) 52 (78) 39 (15) 59 (23) 61 (434) Vừa 117 (352) 143 (270) 87 (117) 82 (41) 86 (37) 118 (817) Nặng 373 (199) 462 (122) 271 (67) 245 (22) 293 (26) 371 (436) Rất nặng 1362 (22) 1501 (15) 465 (5) - (0) 922 (3) 1280 (45) Không biết 1213 (2) 211 (4) - (0) - (0) 37 (2) 418 (8) Các mức độ 210 (746) 233 (558) 130 (267) 120 (78) 165 (91) 199 (1740) Tổng chi phí (triệu đ) 156.6 130.1 34.7 9.3 15.0 345.7 Bảng 3, chi phí đơn vị của các mức độ thơng tích và các loại tai nạn khác nhau đợc chuyển sang đo lờng bằng thời gian làm việc. Với một thơng tích nhẹ, nạn nhân cần làm việc trong vòng 0,3 tháng mới kiếm đủ tiền chi phí. Nếu ai đó không may bị một thơng tích rất nặng thì cần phải làm việc 7,3 tháng mới kiếm đủ tiền chi phí. Bảng 3. Chi phí đơn vị tính bằng thời gian làm việc (tháng) theo loại và mức độ nặng nhẹ của tai nạn thơng tích Loại tai nạn thơng tích Mức độ nặng nhẹ Nhà Giao thông Làm việc Trờng học Khác Tổng Nhẹ 0.3 0.5 0.3 0.2 0.3 0.3 Vừa 0.7 0.8 0.5 0.5 0.5 0.7 Nặng 2.1 2.6 1.5 1.4 1.7 2.1 Rất nặng 7.8 8.6 2.7 - 5.3 7.3 Không biết 6.9 1.2 - - 0.2 2.4 Các mức độ 1.2 1.3 0.7 0.7 0.9 1.1 iv. Bàn luận 1. Những hạn chế của đề tài: Một trong những vấn đề là sai số nhớ lại có thể làm tỷ lệ bị tai nạn thơng tích trong nghiên cứu thấp hơn so với thực tế, phụ thuộc vào khoảng thời gian từ khi bị tai nạn đến lúc đợc phỏng vấn dài hay ngắn. Nghiên cứu từ Ghana của Mock và cộng sự [4] cho thấy thời gian nhớ lại càng dài sẽ làm tỷ lệ mới mắc đợc ớc lợng thấp hơn so với thời gian nhớ lại càng ngắn. Thời gian nhớ lại càng ngắn (1 - 3 tháng) nên đợc sử dụng khi tính toán tỷ lệ mới mắc của tai nạn thơng tích không có tử vong. Theo đó, thời gian nhớ lại 3 tháng đợc áp dụng ở nghiên cứu này. Chúng tôi đã quyết định tính trung bình ngày cho tất cả các loại bệnh nhân và ớc tính chi phí cho y tế của chính phủ là nh nhau ở tất cả các tuyến bệnh viện. Vì vậy chi phí cho những trờng hợp điều trị ở tuyến tỉnh và trung ơng đợc ớc tính sẽ thấp hơn so với thực tế. Ngợc lại, chi phí cho những ngời điều trị tại trạm y tế xã đợc ớc tính sẽ cao hơn. 74 TCNCYH 22 (2) - 2003 Hầu hết đối tợng nghiên cứu là nông dân và rất khó để ớc tính số sản phẩm không đợc làm ra bởi họ. Có ý kiến cho rằng trong một vụ mùa chỉ có một số ngày là quan trọng. Tuy nhiên trên thực tế, để có một vụ mùa tốt, ngời nông dân phải chăm sóc trong suốt cả mùa vụ. Hơn nữa, ở Ba Vì, hầu hết nông dân có thể kiếm tiền từ những công việc khác nh chăn nuôi, thủ công, làm thuê, buôn bán v v Vì vậy chúng tôi sử dụng thu nhập trung bình ngày để ớc tính chi phí của sản phẩm không đợc làm ra. Thông thờng, chi phí gián tiếp của trẻ em và ngời già nh sản phẩm không đợc làm ra không đợc tính, nhng chúng tôi vẫn tính bởi lẽ nông nghiệp ở Ba Vì bao gồm nhiều hoạt động có thể đợc làm bởi ngời ở các lứa tuổi khác nhau. Ví dụ cho gia súc, gia cầm ăn hay tới rau trong vờn có thể đợc làm bởi trẻ em cũng nh ngời già. Mô hình chi phí: Chúng tôi không tìm thấy các nghiên cứu nh thế này ở các nớc đang phát triển, nhng rất nhiều ở các nớc phát triển. Một nghiên cứu ở Motala, Thuỵ Điển [3] , tất cả các tai nạn thơng tích xảy ra trong vòng 12 tháng cần đợc chăm sóc y tế đã đợc ghi lại. Chi phí cho sản phẩm không đợc làm ra chiếm tỷ lệ cao nhất, 77% tổng chi phí, trong khi đó chi phí cho y tế chỉ chiếm 23%. Trong nghiên cứu này của chúng tôi, chi phí cho sản phẩm không đợc làm ra chỉ là 32%, trong khi chi phí cho y tế là 50%. Năm 1991, một nghiên cứu [1] ở Rauma, Na Uy ớc tính chi phí sử dụng tài khoản bệnh viện và hoàn trả của bảo hiểm. Tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất, 36%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tai nạn giao thông chiếm 44% - phần lớn nhất của chi phí trực tiếp cho y tế. Tai nạn thơng tích tại nhà chiếm 43% chi phí trực tiếp cho y tế ở nghiên cứu của chúng tôi, chiếm 29% tổng chi phí cho y tế trong nghiên cứu ở Na Uy, có lẽ phản ảnh môi trờng gia đình ở Na uy an toàn hơn. Những sự khác nhau về kết quả giữa nghiên cứu của chúng tôi và một số nghiên cứu ở các nớc giàu có thể là do có sự khác nhau lớn về điều kiện kinh tế xã hội, mô hình tai nạn thơng tích, cũng nh các hệ thống tính chi phí. Mặc dù vậy, chúng cũng cho một kết quả giống nhau. Đó là thơng tích càng nặng thì chi phí càng lớn. Gánh nặng kinh tế của tai nạn thơng tích: Bằng cách chuyển chi phí ớc tính bằng tiền của tai nạn thơng tích trong vòng một năm sang thu nhập hàng năm của ngời dân Ba Vì, chúng tôi có đợc hình ảnh về gánh nặng kinh tế của tai nạn thơng tích đè lên vai các hộ gia đình. Thu nhập bình quân đầu ngời hàng năm ở Ba Vì khoảng 1.896.000 đồng, vì vậy chi phí của tai nạn thơng tích trong vòng một năm tơng đơng thu nhập hàng năm của 3.412.539.000 đồng/1.896.000=1.800 ngời. 90% của chi phí này đè lên vai các nạn nhân, chỉ 8% rơi vào Chính phủ và 2% rơi vào Bảo hiểm y tế (bảng 1). Nếu chỉ nhìn vào chi phí cho y tế, 79% chi phí cho y tế đợc trả trực tiếp từ túi các hộ gia đình, phản ảnh chính xác tình hình tài chính y tế của Việt Nam [8]. Hơn nữa, bảng 3 cho thấy gánh nặng kinh tế của tai nạn thơng tích đè lên vai các nạn nhân. Nếu ai đó không may bị tai nạn giao thông với thơng tích rất nặng, ngời đó phải làm việc 8,6 tháng mới kiếm đủ tiền chi phí. Nạn nhân và gia đình họ sẽ vô cùng khó khăn trong cuộc sống vì áp lực tài chính đó. Kết quả này, bằng cách nào đó, đã minh chứng cho khái niệm bẫy bệnh tật-nghèo đói trong trờng hợp này là bẫy tai nạn thơng tích-nghèo đói. v. Kết luận Tổng chi phí do tai nạn thơng tích gây ra tại huyện Ba Vì năm 2000 đợc ớc tính tơng đơng với thu nhập 1 năm của 1800 ngời 75 TCNCYH 22 (2) - 2003 Tai nạn thơng tích tại nhà và tai nạn giao thông gây chi phí nhiều nhất (lần lợt là 45% và 38%) 90% gánh nặng kinh tế của tai nạn thơng tích đè lên vai các nạn nhân Khuyến nghị Cần phải có các chơng trình phòng chống tai nạn thơng tích, đặc biệt là thơng tích tại nhà và tai nạn giao thông vì chúng, mỗi loại, chiếm gần một nửa tổng chi phí. Cần phải có một cơ chế tài chính y tế mới để giảm gánh nặng đè lên vai nạn nhân Tài liệu tham khảo 1. Aarseth S, Vatne J (1991), Injuries in Rauma county, Norway 1983. Tidsskr Nor Laegeforen; 111: 41-44. 2. Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW (1989), Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford Medical Publications, Oxford. 3. Lindqvist KS, Brodin H (1996), One year economic consequences of accidents in a Swedish municipality. Accid Anal Prev; 28: 209-219. 4. Mock C, Acheampong F, Adjei S, Koepsell T (1999), The effect of recall on estimation of incidence rate for injury in Ghana. Int J Epidemiol; 28: 750-5. 5. Pham NP (1997), Road traffic mortality and morbidity in Vietnam. Emory University, Rollins School of Public Health, Dept. of International Health. Atlanta, USA, July. 6. World Bank. Vietnam Moving Forward: Achievements and challenges in the Transport Sector. Traffic Accidents. Available from www.worldbank.org.vn/rep12/box1-1.htm. 7. World Health Organization. Injury: A leading cause of the global burden of disease. Available from: www.who.int/violence-injury- prevention/injury/burden.htm. 8. World Health Organization (2000), Health Systems: Improving performance, The World Health Report, WHO, Geneva, pp 192- 5. Summary The economic burden of unintentional injuries This study sought to estimate the costs of various unintentional injuries in Bavi district during one year; and to describe how the economic burden of unintentional injuries was distributed between households, government and the health insurance agency. Our cohort study involved four cross sectional household surveys among sampled communities in the Bavi District during the year 2000, each asking about injuries in the preceding 3 months. The costing system in public health care in Vietnam was applied as well as information from the victims. The total cost of injuries for the Bavi District was estimated to be 3,412,539,000 VND, equivalent to the yearly income of 1,800 people. Ninety percent of this economic burden fell on households, only 8% on government and 2% on the health insurance agency. The cost of a severe injury to the victim corresponded to approximately 7 months of earned income. Home and traffic injuries together accounted for more than 80% of the total cost, 45% and 38% respectively. 76 . lợng chi phí của toàn bộ tai nạn thơng tích (thơng tích không chủ ý) của huyện Ba Vì trong 01 năm và mô tả gánh nặng kinh tế của tai nạn thơng tích phân. thơng tích càng nặng thì chi phí càng lớn. Gánh nặng kinh tế của tai nạn thơng tích: Bằng cách chuyển chi phí ớc tính bằng tiền của tai nạn thơng tích