Luận văn Thực trạng thực BHYT toàn dân Việt Nam giai đoạn 2008 - 2011 Danh mục từ viết tắt: BHYT: Bảo hiểm y tế CSSK: Chăm sóc sức khỏe UBND: Ủy ban nhân dân LỜI MỞ ĐẦU BHYT sách xã hội quan trọng hệ thống sách an sinh xã hội nước ta, ln Đảng Nhà nước quan tâm, triển khai sâu rộng phạm vi nước Với mức đóng góp khơng cao không may mắc bệnh, kể bệnh hiểm nghèo, phí lớn, người tham gia BHYT KCB chu đáo, không phân biệt giàu, nghèo Trong năm qua Nhà nước ta ban hành sửa đổi nhiều sách quan trọng hệ thống BHYT, từ tạo sở pháp lí cần thiết cho phát triển ngành BHYT Tuy nhiên, bên cạnh thành tựu đạt việc thực lộ trình BHY tồn dân vào năm 2014 gặp phải khơng trở ngại Từ thực tế với kiến thức trang bị nhà trường, với giúp đỡ tận tình thầy Phạm Đức Trọng nhóm chúng em chọn đề tài : “Thực trạng thực BHYT toàn dân Việt Nam giai đoạn 2008 - 2011”, gồm chương: Chương 1: Lý luận chung BHYT Chương 2: Thực trạng thực BHYT toàn dân Việt Nam giai đoạn 2008 – 2011 Chương 3: Một số giải pháp nâng cao hiệu thực BHYT toàn dân Việt Nam CHƯƠNG 1: LÝ LUẬN CHUNG VỀ BHYT 1.1 Một số khái niệm 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế Theo luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 “BHYT hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật BHYT” 1.1.2 Khái niệm BHYT toàn dân Theo quan niệm BHYT tồn dân hầu hết người dân xã hội có BHYT, với trường hợp khơng có BHYT có chế phù hợp khác để hỗ trợ tài ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo cho họ tiếp cận cách đầy đủ với dịch vụ CSSK 1.2 Tầm quan trọng BHYT BHYT mang tính nhân văn, xã hội sâu sắc Chính sách BHYT nhằm chia cộng đồng với thành viên xã hội họ không may bị ốm đau, bệnh tật, kể trường hợp hiểm nghèo Mức dóng tham gia BHYT khác nhau, thu nhập, việc hưởng BHYT nguyên tắt sở mức độ bệnh tật cần điều trị BHYT góp phần thực cơng xã hội, nâng cao chất lượng hiệu CSSK BHYT giúp người dân tiếp cận với dịch vụ CSSK có chất lượng tốt, dựa nhu cầu CSSK, có sách trợ giúp người nghèo KCB ốm đau Thực BHYT giúp thúc đẩy phát triển chế quản lý y tế hoạt động CSSK Trong kinh tế thị trường, chế quản y tế khơng cịn thần túy chun mơn, hành mà phải điều tiết mối quan hệ như: quan hệ ba bên người tham gia BHYT, quan BHXH, sơ KCB; quan hệ cạnh tranh chống độc quyền; hoạt động tài chính; kinh tế y tế… 1.3 Nội dung BHYT toàn dân 1.3.1 Nguyên tắc BHYT toàn dân - Bảo đảm chia sẻ rủi ro người tham gia BHYT - Mức đóng BHYT xác định theo tỷ lệ phần trăm tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mức lương tối thiểu khu vực hành - Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng phạm vi quyền lợi người tham gia BHYT - Chi phí KCB BHYT quỹ BHYT người tham gia BHYT chi trả - Quỹ BHYT quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi Nhà nước bảo hộ 1.3.2 Lộ trình thực BHYT tồn dân nhóm đối tượng (1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ tháng trở lên theo quy định pháp luật lao động; người lao động người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định pháp luật tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định pháp luật (2) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật công tác lực lượng Công an nhân dân (3) Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng (4) Người hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp (5) Người hưởng trợ cấp sức lao động hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách nhà nước (6) Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng (7) Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước tháng (8) Người hưởng trợ cấp thất nghiệp (9) Người có cơng với cách mạng (10) Cựu chiến binh theo quy định pháp luật cựu chiến binh (11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định Chính phủ (12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân cấp đương nhiệm (13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội tháng theo quy định pháp luật (14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn (15) Thân nhân người có cơng với cách mạng theo quy định pháp luật ưu đãi người có cơng với cách mạng (16) Thân nhân đối tượng sau theo quy định pháp luật sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân yếu: a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ phục vụ Quân đội nhân dân; b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật công tác lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Cơng an nhân dân phục vụ có thời hạn; c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp làm cơng tác yếu Ban Cơ yếu Chính phủ người làm công tác yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân quân nhân, công an nhân dân (17) Trẻ em tuổi (18) Người hiến phận thể người theo quy định pháp luật hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiến, lấy xác (19) Người nước học tập Việt Nam cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam (20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo Các đối tượng thực BHYT kể từ ngày 01/7/2009 (21) Học sinh, sinh viên thực BHYT kể từ ngày 01/01/2010 (22) Người thuộc hộ gia đình làm nông - lâm - ngư - diêm nghiệp thực BHYT kể từ ngày 01/01/2012 (23) Thân nhân người lao động làm việc theo hợp đồng lao động khơng xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ tháng trở lên theo quy định pháp luật lao động; thân nhân người lao động người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định pháp luật tiền lương, tiền công; thân nhân cán bộ, công chức, viên chức theo quy định phápluật thực BHYT kể từ ngày 01/01/2014 (24) Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể thực BHYT kể từ ngày (25) Các đối tượng khác theo quy định Chính phủ thực BHYT kể từ ngày 01/01/2014 1.3.3 Mức đóng BHYT Từ ngày 1/7/2009 đến ngày 31/12/2009, mức đóng BHYT tháng đối tượng tham gia BHYT 3% mức tiền lương, tiền công hàng tháng Kể từ ngày 1/1/2010, mức đóng BHYT đối tượng 4,5% mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp sức lao động 3% mức lương tối thiểu học sinh, sinh viên Từ ngày 1/1/2012, người thuộc hộ gia đình làm nơng – lâm – ngư - diêm nghiệp có mức đóng góp 4,5% mức lương tối thiểu Từ ngày 1/1/2014, mức đóng BHYT thân nhân người lao động có hưởng lương 3% mức lương tối thiểu; 4,5% mức lương tối thiểu áp dụng cho xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể Ngân sách nhà nước hỗ trợ 50% mức đóng cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo từ ngày 1/7/2009 Hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng học sinh, sinh viên mà thuộc hộ cận nghèo hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng học sinh, sinh viên mà khơng thuộc hộ cận nghèo, sách thực từ ngày 1/1/2010 Người thuộc hộ gia đình làm nơng - lâm - ngư - diêm nghiệp có mức sống trung bình nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng BHYT từ ngày 1/1/2012 Người thuộc hộ gia đình cận nghèo người thuộc hộ gia đình làm nơng - lâm - ngư - diêm nghiệp có từ thân nhân trở lên tham gia BHYT người thứ đóng mức quy định; người thứ 2, 3, đóng 90%, 80%, 70% mức đóng người thứ nhất, từ người thứ trở đóng 60% mức đóng người thứ Từ ngày 1/7/2009, học sinh, sinh viên đóng 60.000 đồng/người (khu vực thành thị) 50.000 đồng/người (khu vực nông thôn, miền núi)… Từ ngày 1/1/2010, mức đóng góp tháng đối tượng tự nguyện tham gia BHYT 4,5% mức lương tối thiểu đối tượng đóng 1.3.4 Điều kiện hưởng BHYT: Người tham gia BHYT quỹ BHYT chi trả cho chi phí sau: - KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ sinh con; - Khám bệnh để sang lọc, chẩn đoán sớm số bệnh; - Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến đối tượng sau: người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội tháng theo quy định pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em tuổi; người thuộc hộ gia đình cận nghèo Trong trường hợp cấp cứu điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật Như vậy, người tham gia BHYT hưởng BHYT có đủ điều kiện nêu có đóng BHYT có kiện bảo hiểm xảy Ngồi hai điều kiện nói trên, để hưởng BHYT đối tượng thụ hưởng phải đảm bảo thủ tục hồ sơ theo quy định pháp luật 1.3.5 Mức hưởng BHYT: Bảng 1: Mức hưởng BHYT Đúng tuyến Trái tuyến (có thẻ) Đối tượng Mức tốn Giới hạn đối Mức Giới hạn dịch vụ y toán với dịch vụ y tế kĩ thuật cao tế kĩ thuật cao ( theo hạng bệnh viện) (2), (9), (17) 100% (3), (13), (14) 95% lại 80% Thấp Hạng I: 30% mức 40 lần tiền lương tối Hạng II: 50% thiểu chung; trừ số đối tượng thuộc đối tượng (9) Hạng III: 70% toán 100% Thấp mức 40 lần tiền lương tối thiểu chung Ngoài trường hợp cấp cứu đối tượng thụ hưởng BHYT hưởng mức toán tuyến; người tham gia BHYT khám chữa bệnh sở y tế ngồi cơng lập quỹ BHYT toán theo mức hưởng quy định điều 22 luật BHYT qui định khoản 1, 2, điều Nghị Định số 62/2009/NĐ – CP theo giá dịch vụ áp dụng sở khám chữa bệnh công lập tương đương chuyên môn kĩ thuật 1.4 Quỹ BHYT Quỹ BHYT hình thành từ: tiền đóng BHYT đối tượng tham gia; Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ BHYT; Tài trợ, viện trợ tổ chức, cá nhân nước nước ngo nguồn thu hợp pháp khác Quỹ BHYT phân bổ sử dụng sau: 95% lập Quỹ KCB; 5% lập Quỹ dự phòng KCB Quỹ KCB BHYT sử dụng để toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú nơi đăng ký KCB ban đầu chi phí KCB người có thẻ BHYT phải chuyển tuyến, KCB theo yêu cầu riêng chi phí vận chuyển người bệnh Giai đoạn 2008 - 2011tổng số lượt KCB tăng 46,4 triệu người tương ứng với khoảng 1.7 lần.Bình quân năm tăng 11,6 triệu người, đặc biệt giai đoạn 2008 – 2009 tăng 27.9 triệu lượt KCB Luật BHYT bắt đầu có hiệu lực Tổng chi phí KCB năm 2008 1036 tỷ đồng đến năm 2011 25012 tỷ đồng tăng 14647 tỷ đồng tương ứng với khoảng 1.7 lần Chi phí bình qn/đầu thẻ năm 2008 292088 đồng đến năm 2011 447813 đồng tăng 155725 đồng tương ứng với khoảng 1.5 lần Và tần xuất KCB đầu thẻ liên tục tăng trung bình tần xuất KCBđầu thẻ khoảng lượt 2.2.1.4 Quyền lợi BHYT Người tham gia BHYT hưởng quyền lợi KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm số bệnh, vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến (đối với số nhóm đối tượng) trường hợp cấp cứu điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật So với quy định trước đây, quyền lợi người tham gia BHYT theo quy định Luật Bảo hiểm y tế văn hướng dẫn hành tương đối toàn diện ngày mở rộng Quyền lợi KCB liên quan đến thuốc, dịch vụ xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh hay phẫu thuật, thủ thuật khơng có giới hạn cụ thể Hầu hết loại kỹ thuật lâm sàng, cận lâm sàng thực hành sở KCB Quỹ BHYT toán Danh mục thuốc quỹ BHYT chi trả cho người bệnh có thẻ BHYT gồm 900 loại thuốc tân dược, 57 thuốc phóng xạ hợp chất đánh dấu, gần 300 vị thuốc chế phẩm thuốc y học cổ truyền, gồm loại thuốc tương đương với số nước phát triển 2.2.1.5 Công tác quản lý nhà nước tổ chức thực pháp luật BHYT Trong thời gian qua bộ, ngành phối hợp xây dựng ban hành theo thẩm quyền văn hướng dẫn thực Luật Bảo hiểm y tế, tổ chức đạo triển khai thực quy định đem lại kết ban đầu quan trọng Các văn quy phạm pháp luật gồm Nghị định 62/2009/NĐ-CP hướng dẫn thực số điều Luật Bảo hiểm y tế; Thông tư 09/2009/TTLB-BYT-BTC hướng dẫn thực BHYT; Thông tư 10/2009/TTBYT hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu chuyển tuyến BHYT ban hành kịp thời Trong văn pháp luật khác có liên quan ban hành trước Luật BHYT có hiệu lực tiếp tục hướng dẫn thực Nghị định 95/CP Thông tư số 14/TTLB năm 1995, Thông tư 03/2006/TTLTBYT-BTC năm 2006 thu phần viện phí khung giá dịch vụ y tế; Thơng tư 05/2008, Thông tư 02/2010 Thông tư 31/2011 Bộ Y tế danh mục thuốc Bộ Y tế có chức quản lý nhà nước BHYT với nhiệm vụ xây dựng sách, pháp luật BHYT; Xây dựng chiến lược, kế hoạch tổng thể phát triển BHYT toàn dân; Ban hành danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật; Xây dựng giải pháp cân đối quỹ; Tuyên truyền; Chỉ đạo thực hiện; Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm Trong đó, Bộ Tài có trách nhiệm phối hợp xây dựng sách, pháp luật tài liên quan đến BHYT tra, kiểm tra chế độ tài quỹ BHYT Bộ Lao động Thương binh Xã hội có số nhiệm vụ xác định người có công, ưu đãi xã hội, người nghèo, người cận nghèo để lập danh sách tham gia BHYT với hỗ trợ NSNN; đồng thời thực chức tra, kiểm tra lao động chế độ người lao động theo quy định pháp luật Tại địa phương, Ủy ban nhân dân cấp có trách nhiệm đạo tổ chức triển khai Luật BHYT, có nội dung đảm bảo ngân sách đóng BHYT cho đối tượng theo quy định, tuyên truyền BHYT tra, kiểm tra, xử lý vi phạm Quá trình triển khai thực BHYT theo quy định hướng dẫn văn pháp luật nói đạt kết tích cực khẳng định tính phù hợp thực tiễn Luật BHYT Các bên liên quan đến BHYT có quan BHXH, sở KCB cố gắng thực đầy đủ quy định Luật, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT 2.2.2 Những khó khăn, thách thức 2.2.2.1 Vai trị hệ thống trị chưa phát huy đầy đủ Đây khâu đặc biệt quan trọng, theo hệ thống trị vừa đóng vai trị định hướng, vừa đóng vai trị tổ chức thực sách phát triển kinh tế, xã hội, có sách BHYT Cho đến nay, ngồi Chỉ thị số 38/CT Ban Bí thư Trung ương Đảng đẩy mạnh thực BHYT tình hình mới, thiếu đạo cụ thể mạnh mẽ cấp quyền, tham gia cịn hạn chế Hội, Đồn thể, Cơng đồn công tác BHYT Năng lực quan BHXH thực sách BHYT cịn hạn chế, tính chun nghiệp, chuyên sâu chưa cao, đặc biệt lĩnh vực CSSK, kiểm soát cung ứng dịch vụ KCB Việc thiếu cán lực hạn chế cán làm công tác giám định ảnh hưởng đến quyền lợi cho người tham gia BHYT gây khó khăn cho việc tốn sở KCB quan BHXH Cơ quan BHXH chủ yếu quan tâm đến kiểm soát đầu vào quỹ mà chưa quan tâm nhiều đến chất lượng quyền lợi người tham gia BHYT Do tỷ lệ hài lịng người có thẻ BHYT chiếm chưa tới 30% Ngồi ra, hệ thống BHXH cịn thiếu sở liệu đủ tin cậy hiệu dụng cao nguyên nhân làm hạn chế khả tham mưu đóng góp hồn thiện sách cách kịp thời Thủ tục hành phức tạp KCB, tốn chi phí KCB BHYT có ngun nhân cách thức quản lý hệ thống BHYT chậm đổi Cách thức kiểm soát dịch vụ y tế không thực hướng tới mục tiêu đảm bảo quyền lợi người bệnh mà chủ yếu kiểm soát chi phí Quy trình giám định BHXH nặng kiểm sốt chi phí, thiếu số đánh giá chất lượng KCB cụ thể phù hợp với phương thức tốn áp dụng phí dịch vụ định suất Do lực chun mơn cịn hạn chế nên việc giám định BHYT cịn nhiều khó khăn Cơ quan BHXH thực nhiệm vụ giám định hay kiểm tra, đánh giá tính hợp lý định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh… thường thiếu cán công cụ cần thiết Quan hệ ngành y tế BHXH, quy định Luật BHYT không rõ ràng việc xác định chủ thể quan thực BHYT có số mâu thuẫn chức năng, nhiệm vụ Hơn nữa, số nội dung, đặc biệt quyền lợi BHYT Bộ Y tế ban hành, liên Bộ Y tế - Tài ban hành khơng quan BHXH thực đầy đủ UBND cấp, vai trò quản lý nhà nước thực sách pháp luật BHYT khơng rõ ràng, trách nhiệm không đầy đủ cụ thể, ý nghĩa hiệu lực pháp lý không cao, dẫn đến thực thi quy định sách thiếu hiệu quả, thiếu đồng Nhiều địa phương thiếu chủ động mở rộng đối tượng, không xem việc đạt tỷ lệ bao phủ BHYT tiêu phát triển kinh tế-xã hội 2.2.2.2 Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế cịn nhiều khó khăn Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế nhiều hạn chế, chưa đáp ứng nhu cầu tuyến chuyên môn kỹ thuật, chất lượng dịch vụ, thủ tục hành Một hạn chế dẫn đến khơng hài lịng giảm niềm tin sách BHYT hạn chế khả đáp ứng sở y tế nhu cầu CSSK người tham gia BHYT Các trạm y tế xã bệnh viện huyện cịn thiếu bác sỹ, hạn chế chun mơn Nhiều người tham gia BHYT phải đến bệnh viện tuyến để đạt mục tiêu chất lượng dịch vụ Việc điều chỉnh phân tuyến kỹ thuật, tuyến sử dụng thuốc để phù hợp với mơ hình bệnh tật chưa kịp thời dẫn đến người bệnh phải chuyển lên tuyến nhiều trường hợp vượt tuyến để KCB Điều khơng gây khó khăn cho người bệnh mà cịn gây lãng phí nguồn lực tuyến sở Tình trạng bán thuốc khơng cần đơn diễn tràn lan; người dân không cần khám bác sỹ bệnh viện mua thuốc chữa bệnh, thẻ BHYT có giá trị đến sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT, điều làm ảnh hưởng đến chế BHYT 2.2.2.3 Cơ chế thu viện phí chậm đổi Khung giá viện phí phương thức chi trả theo phí dịch vụ chậm điều chỉnh, bệnh viện phải thực tự chủ tài xã hội hóa cung ứng dịch vụ Tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế (đặc biệt xét nghiệm thuốc điều trị) xảy bệnh nhân có thẻ BHYT, gây khó khăn cho việc kiểm sốt chi phí KCB Có nhiều người bệnh BHYT phải trả thêm tiền chênh lệch mức thu bệnh viện với khung giá áp dụng, nhà quản lý khó biết bệnh nhân phải trả thêm tiền Phương thức tốn phí theo dịch vụ có nhiều bất cập, phương thức tốn (khốn định suất, chi trả trọn gói theo ca bệnh) giai đoạn thí điểm Vấn đề quy định “trần toán” bệnh nhân chuyển tuyến áp dụng thiếu định hướng cụ thể, khơng có quy định pháp lý để buộc bệnh viện khơng thu thêm phần vượt trần đó, làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh Ngoài ra, chi trả chi phí KCB, có dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn, khơng có giới hạn mức chi trả nên nguy người mắc bệnh nặng, bệnh mãn tính khơng cịn khả chi trả từ bỏ điều trị điều hồn tồn 2.2.2.4 Mức đóng quyền lợi bảo hiểm y tế chưa hài hịa Hiện mức đóng BHYT Việt Nam cịn thấp, KCB sử dụng kỹ thuật cao có xu hướng tăng Do vậy, chưa có cân mức đóng quyền lợi hưởng Việc xác định mức đóng quyền lợi hưởng chưa dựa chứng khoa học cụ thể Tình trạng “lựa chọn ngược”, người ốm, người cao tuổi, người có nhu cầu CSSK cao tham gia BHYT nhiều làm giảm khả chia sẻ nguy BHYT, ảnh hưởng đến việc cân quỹ BHYT Gói quyền lợi BHYT (danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật, vật tư y tế tiêu hao…) không cập nhật thường xuyên nên người bệnh không thụ hưởng đầy đủ Việc thiếu tính đồng thiếu quy định cụ thể lựa chọn danh mục, đặc biệt danh mục vật tư sử dụng KCB không thống các sở y tế làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh KCB BHYT thực tuyến xã, danh mục thuốc dịch vụ mà người bệnh có BHYT phép hưởng tuyến xã ít, nhiều loại thuốc dịch vụ đơn giản tuyến xã chưa có chưa điều chỉnh Điều dẫn đến tình trạng người bệnh có thẻ BHYT muốn lên bệnh viện tuyến để KCB, KCB trạm y tế xã Những quy định tốn chi phí KCB BHYT cịn bất cập, chẳng hạn việc quan BHXH áp dụng trần tốn 90% quỹ KCB tính số người đăng ký KCB sở y tế chi phí KCB sở y tế chi phí bệnh nhân sở y tế tuyến Điều dẫn tới tình trạng sở y tế bắt buộc phải hạn chế quyền lợi bệnh nhân hạn chế chuyển bệnh nhân BHYT KCB sở y tế khác Ngồi ra, tính thuận tiện thân thiện dịch vụ y tế cơng lập cịn chưa thật đáp ứng hài lòng người bệnh 2.2.2.5 Triển khai BHYT cho số đối tượng cịn nhiều khó khăn Việt Nam khoảng 32 triệu người chưa tham gia BHYT chủ yếu nhóm: nhóm người cận nghèo, nhóm doanh ngiệp ngồi quốc doanh, đặc biệt người lao động khu vực phí thức Tỷ lệ người cận nghèo tham gia BHYT cịn thấp (tính đến cuối năm 2011có 74% người cận nghèo chưa tham gia BHYT) Nhà nước có sách hỗ trợ 50% mức đóng BHYT cho người cận nghèo cịn thấp không đảm bảo cho người cận nghèo tham gia BHYT, tỷ lệ chi trả cao (trả 20% quy định khơng có trần giới hạn mức chi trả tối đa năm gây khó khăn cho người cận nghèo sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, phải điều trị dài ngày Theo khảo sát có 50% sở y tế cho khó có khả thu người cận nghèo mức đồng chi trả cao BHYT cho người lao động doanh nghiệp ngồi quốc doanh cịn thấp tính đến cuối năm 2011 có khoảng 12 triệu người lao động làm việc doanh nghiệp khoảng 6,64 triệu người chưa tham gia BHYT, chiếm khoảng 55% Các đối tượng chưa tham gia BHYT chủ yếu người lao động doanh nghiệp tư nhân Việc người lao động khơng tham BHYT có liên quan đến nhận thức hạn chế chủ sử dụng lao động trách nhiệm thực thi pháp luật trách nhiệm bảo vệ quyền CSSK người lao động Trong sách pháp luật khơng đồng bộ, không phù hợp thực tế dẫn đến người sử dụng lao động khơng thực trách nhiệm Bên cạnh đó, mức đóng cao gây khó khăn cho doanh nghiệp Vấn đề phải ý vị trí yếu người lao động có khó khăn địi hỏi quyền lợi BHYT Và khó khăn việc phát triển BHYT nhóm lao động khu vực phi thức Trong tổng số 25 nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT theo Luật Bảo hiểm y tế có tới 23 nhóm tham gia BHYT, hai nhóm cịn thuộc nhóm lao động khhu vực phi thức lại thật thách thức cần coi việc mở rộng bao phủ BHYT đến nhóm lao động phi thức vấn đề ưu tiên sách y tế Vậy nên việc mở rộng đối tượng theo lộ trình luật BHYT để đạt mục tiêu BHYT toàn dân 2014 thách thức không nhỏ 2.2.2.6 Việc đảm bảo quyền lợi phát triển BHYT theo chiều sâu hạn chế Trong năm qua, tỷ lệ người tham gia BHYT tăng nhanh (đến cuối năm 2011 đạt tỷ lệ bao phủ 63,7%) Tuy nhiên, việc mở rộng đối tượng trọng phát triển theo chiều rộng, việc đảm bảo quyền lợi hay phát triển theo chiều sâu chương trình BHYT xã hội cần đuợc quan tâm 2.2.2.7 Hạn chế quản lý thu chi quỹ Quỹ BHYT có kết dư, Tuy nhiên thời điểm chất lượng chưa đáp ứng quyền lợi hạn chế (cùng chi trả cao, trần tuyến trên, chưa bao gồm dịch vụ dự phịng…) việc kết dư quỹ BHYT tới 22% cần phân tích kỹ chất Quỹ BHYT quỹ ngắn hạn (thu chi toán năm) khác với quỹ BHXH Trong đó, chế kiểm sốt chi phí y tế nhằm hạn chế tối đa lãng phí nguồn lực góp phần đảm bảo Quỹ BHYT lành mạnh giúp mở rộng dịch vụ bao phủ CHƯƠNG 3: Một số giải pháp nâng cao hiệu thực BHYT toàn dân Việt Nam 3.1 Nâng cao trách nhiệm quyền cấp thực sách pháp luật BHYT - Ban hành văn luật cụ thể hóa đầy đủ nội dung quản lý nhà nước BHYT UBND cấp, đồng thời với quy định ràng buộc trách nhiệm UBND thực sách, pháp luật BHYT, coi việc mở rộng đối tượng đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT tiêu chí phát triển kinh tế-xã hội địa phương - Xây dựng quy trình cơng vụ để giám sát điều tiết hoạt động bên tham gia thực sách BHYT - Thành lập Phịng BHYT thuộc Sở Y tế để thực chức tham mưu quản lý nhà nước BHYT 3.2 Đổi mơ hình quản lý BHYT - Xây dựng đề án đổi tồn diện mơ hình quản lý BHYT theo hướng thành lập hệ thống BHYT độc lập với BHXH Bộ Y tế quản lý, có phân cấp quản lý mạnh mẽ cho địa phương Trước mắt, thành lập Hội đồng Quản lý BHYT Bộ trưởng Bộ Y tế làm Chủ tịch Hội đồng (độc lập với Hội đồng Quản lý bảo hiểm xã hội nay) - Sửa đổi, bổ sung quy định hành vai trò, trách nhiệm quan quản lý nhà nước BHXH; mối quan hệ quan BHXH sở KCB - Sửa đổi số điều Luật Bảo hiểm y tế, xác định rõ cấu tổ chức BHYT Luật BHYT 3.3 Thực chế hỗ trợ mức đóng quyền lợi BHYT để người cận nghèo tham gia BHYT - Nâng mức hỗ trợ mức đóng BHYT từ 50% lên 70%–80%, tiến tới hỗ trợ 100% mức đóng BHYT người thuộc hộ gia đình cận nghèo - Giảm mức chi trả từ 20% xuống 5% chi phí KCB người cận nghèo, đồng thời quy định cụ thể hạn mức chi trả năm Tuyên truyền để làm thay đổi nhận thức việc tham gia BHYT người cận nghèo quyền lợi, trách nhiệm 3.4 Thúc đẩy thực thi pháp luật tham gia BHYT người lao động doanh nghiệp - Đẩy mạnh tra, kiểm tra việc tuân thủ pháp luật BHYT doanh nghiệp, đồng thời với kiểm tra việc thực cơng tác thu đóng BHYT quan BHXH - Sớm ban hành Nghị định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực BHYT tạo điều kiện đồng để thực Nghị định ban hành - Tuyên truyền trách nhiệm nghĩa vụ người sử dụng lao động quyền lợi BHYT người lao động, thực thi pháp luật BHYT; giá trị văn hoá doanh nghiệp, đạo đức kinh doanh đồng thời phổ biến, quán triệt nghị định xử phát lĩnh vực BHYT cho bên tham gia BHYT 3.5 Mở rộng BHYT đối tượng khu vực phi thức - Xây dựng lộ trình cụ thể để phát triển BHYT tới nhóm lao động phi thức bao gồm: nhóm đối tượng, thời gian, nguồn lực tổ chức thực - Xây dựng chiến lược truyền thông nhằm nâng cao nhận thức cho người lao động khu vực phi thức sách BHYT - Cải thiện cơng tác phục vụ ngành BHXH theo hướng chủ động, tăng tính trách nhiệm, tạo thuận lợi cho người tham gia BHYT - Nghiên cứu việc chuyển dần từ BHYT theo cá nhân sang thực BHYT theo hộ gia đình 3.6 Đảm bảo cân đối thu chi quỹ Tiếp tục hồn thiện mức đóng, hưởng BHYT để đảm bảo khả cân đối quỹ BHYT theo hướng: - Thực đa dạng hóa chế độ BHYT theo nhóm bệnh tật với mức đóng, hưởng khác có tính đến trợ giúp mức đóng cho nhóm đối tượng dễ bị tổn thương - Gắn quyền lợi hưởng chế độ BHYT với mức tham gia thời gian tham gia đóng BHYT người dân - tính tốn mức “đồng chi trả” người bệnh có BHYT quan BHYT cách hợp lý để hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi đối tượng tham gia BHYT - Cần nâng cao hiệu đầu tư từ tiền nhàn rỗi quỹ BHYT 3.7 Đảm bảo bao phủ theo chiều sâu quyền lợi BHYT - Tăng cường lực trang thiết bị y tế, sở vật chất tuyến sở (tuyến huyện, tuyến xã) phân cấp chuyên môn đáp ứng với nhu cầu, phù hợp với thay đổi mô hình bệnh tật - Xây dựng phác đồ điều trị chuẩn quy trình giám sát chất lượng bệnh viện - Quy định hạn mức chi trả chi phí KCB tối đa người/ năm - Nâng cao trình độ tính minh bạch quản lý BHYT KẾT LUẬN Thực bao phủ BHYT toàn dân đảm bảo tiếp cận dịch vụ y tế có chất lượng để người dân có sức khoẻ tốt mục tiêu mà hầu hết quốc gia hướng đến Chúng ta thực trình phát triển BHYT tồn dân bên cạnh mặt đạt cịn nhiều khó khăn thách thức Những vấn đề chuyên đề nhằm cung cấp thông tin thực trạng thực BHYT toàn dân Việt Nam giai đoạn 2008 -2011 đưa số giải pháp góp phần thực thành cơng lộ trình BHYT tồn dân đặc biệt vấn đề mở rộng diện bao phủ nâng cao hiệu quản lý nhà nước BHYT Mong thời gian tới BHYT Việt Nam khắc phục hạn chế phát triển mạnh mẽ Bài viết nhóm xin dừng Một lần chúng em xin chân thành cảm ơn thầy giáo Phạm Đức Trọng tận tình bảo hướng dẫn chúng em hoàn thành chuyên đề này! Tài liệu tham khảo: [1] CN Nguyễn Văn Gia, TS Dương Xuân Triệu (Chủ biên), Quản trị Bảo hiểm xã hội, NXB Lao động-xã hội, 2009, [2] PGS.TS Nguyễn Tiệp (Chủ biên), Giáo trình Bảo hiểm xã hội, NXB Lao động - Xã hội, 2011 [3] Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008 [4] www.Baodientu.chinhphu.vn [5] www.gso.gor.vn [6] tạp chí bảo hiểm xã hội Việt Nam MỤC LỤC .26 KẾT LUẬN .27 ... : ? ?Thực trạng thực BHYT toàn dân Việt Nam giai đoạn 2008 - 2011? ??, gồm chương: Chương 1: Lý luận chung BHYT Chương 2: Thực trạng thực BHYT toàn dân Việt Nam giai đoạn 2008 – 2011 Chương 3: Một... phí vận chuyển người bệnh CHƯƠNG II THỰC TRẠNG THỰC HIỆN BHYT Ở VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2008 - 2011 2.1 Vài nét BHYT Việt Nam 2.1.1 Sự đời phát triển BHYT Việt Nam Tại phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ... mưu, đề xuất thực công tác thông tin tuyên truyền với nội dung hình thức phù hợp, phục vụ kịp thời nhiệm vụ giai đoạn 2.2 Thực trạng trạng thực BHYT toàn dân Việt Nam giai đoạn 2008 2011? ?? 2.2.1