Trương Nam Phẫu thuật thực hành 2013 Tài liệu ôn thi lý thuyết môn Phẫu Thuật Thực Hành Tổng số câu hỏi: 60 Số câu trả lời: 60 Đánh giá mức độ đúng: > 95% CHÚC MAY MẮN !!! ^-^ ^_^ Phẫu thuật thực hành 2013 Câu 1: Một số pp khử trùng thường áp dụng ngoại khoa: - pp vật lý hóa học - pp vật lý: + khử trùng nhiệt độ: kt tủ sấy khô, kt hấp nhiệt độ 110- 1400C, khử trùng nước nóng + sử dụng tia cực tím + sdung sóng siêu âm + sdung phóng xạ - khử trùng pp hóa học + loại cồn + chất Aldehyd + chất họ Haloden peroxyt: hypoclorid, dd Iod, nước Oxy giàm Acid peaxetic + chất Amonium có hóa trị + phenol dẫn xuất + kim loại nặng Câu 2: Thuốc sát trùng khử trùng - Thuốc khử trùng chất có khả tiêu diệt vi khuẩn Thuốc khử trùng phá nguyên sinh chất vi khuẩn ln vật chủ Do chúng sdung cho vật vô sinh - Thuốc sát trùng chất có tác dụng ức chế sinh trưởng sinh sản vi sinh vật giết chết vi khuẩn nồng độ không làm ảnh hưởng đến mơ bào vật chủ Do chúng sdung cho mô ngăn chặn nhiễm khuẩn - Các chất sát trùng da thường sử dụng: xà phịng, cồn, Iod, thuốc đỏ, thuốc tím, xanh metylen, nước Oxy già Câu 3: Chỉ tự tiêu không tiêu thường sử dụng ngoại khoa - Các loại tự tiêu: Dexon, Maxon, Catgut, polyglatic acid, polydioxanone - Các loại không tiêu: tơ, polyeste, nylon, polypropylene, thép không gỉ Câu 4+5: KN phẫu thuật nội soi Tham Vọng Page Phẫu thuật thực hành 2013 - Phẫu thuật nội soi thuật ngữ phương thức tiến hành mổ không theo cách truyền thống ngoại khoa từ trước đến mà theo cách tiếp cận thao tác hồn tồn Khơng cần thưc đường mổ rộng rãi phẫu trường quan sát nhờ camera truyền hình ảnh nhận từ ống soi đưa vào vị trí mổ qua lỗ rạch nhỏ bên ngồi thể lên hình Các dụng cụ phẫu thuật dụng cụ nhỏ dài, đưa qua lỗ thành thể để thao tác từ xa - Ưu điểm: sẹo mổ nhỏ, đau, hậu phẫu nhẹ nhàng - Nhược điểm: dụng cụ, máy móc đắt tiền, máy móc dụng cụ dễ hỏng Câu 6: Yêu cầu đường mở thành bụng tốt, kể tên đường rạch thẳng bụng nêu ưu điểm đường rạch a) Các yêu cầu đường mở thành bụng tốt - mở lối vào gần tới quan bị bệnh, làm cho thao tác dễ dàng, thủ thuật tiến hành nhanh chóng dẩm bảo an tồn cho người bệnh - đường rạch cắt ngang cơ, mạnh máu thần kinh - đường rạch mở rộng thêm cách dễ dàng cần - đóng thành bụng đảm bảo dễ dàng vững b) Các đường rạch thẳng bụng: - đường trắng rốn - đường trắng rốn - đường trắng trên-dưới rốn - đường trắng dưới-trên rốn c) Ưu điểm đường rạch bụng - đường vào tạng ổ bụng dễ - khơng cắt đứt cơ, cắt ngang qua mạch máu thần kinh - mở rộng phía dễ dàng - đóng thành bụng dễ Câu 7: Kỹ thuật mở thành bụng theo đường trắng rốn 1- Tư thế: Tham Vọng Page Phẫu thuật thực hành 2013 - Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao chân, lưng chèn gối mềm nới đáy ngực để làm ưỡn người lên, mục đích làm cho tạng nâng lên - Người mổ đứng bên phải bệnh nhân, người phụ mổ đứn phía bên đối diên 2- Giai đoạn a) Thì 1: Rạch da tổ chức mỡ da - cầm dao mổ cho cán dao hợp với mặt da góc khoảng 45 o, đường rạch từ mũi ức 1cm đến rốn 1cm - Rach lớp một: da, tổ chức mỡ da, cân nông - Yêu cầu đường rạch: + Không rạch mạnh tay làm thủng phúc mạc, không chủ động gây tổn thương tạng ổ phúc mạc + Đường rạch phải thẳng, gọn không nham nhở, không lẹm vát + Chú ý cầm máu kỹ bọc mép vết mổ cách ly da vết mổ với da trước sang bước sau b) Thì 2: Rạch cân - rạch đứng đường trắng giữa, không để lộ thớ thẳng to - đường rạch cân dài đường rạch da - ý rạch nhẹ nhàng lớp cân cách lớp phúc mạc lớp mỡ mỏng c) Thì 3: Rạch màng bụng - làm nếp gấp màng bụng: dùng kẹp mạch máu kẹp màng bụng mép bên trái vết mổ, giao cho người phụ mổ nâng lên Người mổ dùng kep phẫu tích không mấu kẹp màng bụng mép bên phải vết mổ đối diện với kẹp mạch máu Cả nâng lên tạo thành nếp - tạo lỗ thủng màng bụng: ng mổ dùng dao or kéo rạch nếp gấp màng bụng tạo thành lỗ thủng màng bụng - mở rộng màng bụng xuống phía rốn: ng mổ đưa ngón trỏ ngón tay trái qua lỗ mở màng bụng, hai ngón tay dạng nâng cao Tay phải ng mổ dung dao rạch mạng bụng xuống phía - mở rộng lỗ thủng lên phía mũi ức: ng mổ ng phụ mổ dùng ngón trỏ tay trái vào ổ bụng, ngón tay cong nâng cao Ng mổ dùng kéo mở rộng phúc mạc lên phía mũi ức - ý: đường rạch màng bung phải ngắn đường rạch da rạch cân đầu khoảng cm Khi mở phúc mạc, có chảy máu phải kẹp, buộc cầm máu kỹ Tham Vọng Page Phẫu thuật thực hành 2013 d) Thì 4: Khâu bọc mép vế mổ Khâu kẹp khăn bọc mép vết mổ với mép phúc mạc để cách ly ổ bụng với thành bụng Câu 8: Kỹ thuật đóng thành bụng 1- Yêu cầu: - phục hồi lớp theo giải phẫu - đảm bảo chắn không bị bục - sẹo đẹp, mềm mại 2- pp đóng thành bụng a) đóng thành bụng nhiều lớp: mục đích để khơi phục lại lớp theo gp - lớp + lớp thứ nhất: lớp phúc mạc dùng tiêu, khâu vắt, mũi rời, mũi túi Yêu cầu mép phúc mạc phải lộn + lớp thứ hai: lớp cân Dùng không tiêu tiêu chậm, khâu mũi ròi + lớp thứ ba: lớp mỡ, tổ chức mỡ da, cân nông Dùng tiêu Khâu mũi rời + lớp thứ tư: lớp da Dùng nhỏ không tiêu, khâu mũi rời khâu mũi vắt luồn da Cũng dùng móc bấm Michel kéo mép da lại với - Ưu nhược điểm: chắn, đẹp để lại khoảng trống lớp nên dễ bị nhiễm trùng nên phẫu thuật nhiễm trung thường không sử dụng pp b) Đóng thành bụng lớp: - lớp thứ nhất: lớp màng bụng cân Dùng không tiêu tiêu chậm, khâu mũi rời - lớp thứ 2: lớp da, tổ chức da, khâu đóng thành bụng nhiều lớp - Ưu nhược điểm: khâu nhanh, vết mổ chắn bị nhiễm trung c) Đóng thành bụng lớp: - đóng thành bụng lớp da + tất màng bụng, cân cơ, tổ chức da da xuyên qua lần Dùng không tiêu, khâu mũi rời Tham Vọng Page Phẫu thuật thực hành 2013 + áp dụng trường hợp cần kết thúc nhanh mổ trường hợp thể suy kiệt - đóng thành bụng lớp để hở da: + tất màng bụng, cân thành lớp không khâu lớp da Dùng không tiêu khâu mũi rời không cắt thừa mà buộc cuộn thành bó Sau khoảng tuần sẹo dựa theo thừa để cắt bỏ nút khâu da + áp dụng trường hợp phẫu thuật nhiễm trùng - Ưu nhược điểm: khâu nhanh, sẹo không chắc, xấu, mềm mại Câu 9: Yêu cầu chung bệnh nhân, vị trí người mổ, vị trí người phụ phẫu thuật vùng bụng: - Yêu cầu chung bênh nhân: + đường rạch, thủ thuật, yêu cầu tư nằm BN khác Tư BN cho cquan trình bày rõ ràng, thử thuật tiến hành thuận lợi nhanh chóng + đường mổ rốn: BN nằm ngửa, đầu cao chân, mục đích để quai ruột dồn xuống phía không che lấp vùng mổ + đường mổ rốn: BN nằm ngửa, đầu thấp chân để quai ruột dồn lên phía khơng che lấp vùng tiểu khung + q trình mổ có giai đoạn cần phải thay đổi tư để thuận lợi cho thao tác - Người mổ: yêu cầu vị trí người mổ cho khơng bị vướng tiến hành thao tác Trong đại đa số phẫu thuật, mổ vùng rốn ng mổ thường đứng bên phải, mổ vùng rốn thường đứng phía bên trái bênh nhân - Người phụ mổ: ng phụ mổ đứng phía đối diện với người mổ người phụ mổ đứng bên trái người mổ hay đứng cạnh người phụ mổ tùy theo yêu cầu người mổ Câu 10: Kể tên đường rạch kỹ thuật mở thành bụng: - đường rạch thẳng: + đường trắng rốn + đường trằng rốn + đường trắng trên-dưới rốn + đường rạch theo đường trắng bên phải (đường Jalaguier) + đường rạch bên trái cách đường trắng cm (đường Fontan) - đường rạch ngang: + đường rạch ngang rốn vài cm (đường Pean) Tham Vọng Page Phẫu thuật thực hành 2013 + đường vòng cung theo nếp lằn bẹn bụng (đường Fannenstille) - đường rạch chéo: + đường vng góc với đường nối từ gai chậu trước bên phải đến rốn điểm nối 1/3 2/3 ( đường Mac- Burney) + đường rach từ khoang liên sườn VIII đến rốn, cắt đứt bờ sườn cần thiết - cac đường rạch phối hợp: + phối hợp đường trắng rốn đường Pean bên phải (đường Kehr II) + đường rạch ngang rốn vài cm rạch chéo lên bờ xườn phải + đường rạch ngang rốn vài cm rạch chéo lên bờ sườn trái Câu 11: Thì thăm dị ổ bụng trình bày vùng mổ kỹ thuật chung phẫu thuật vùng bụng: - Thì thăm dị ổ bụng: + trình bày mở rộng vết mổ: ng phụ mổ dùng Vale Haztmann banh mở rộng vết mổ nâng lên + kiểm tra tạng: nhìn, sờ nắn tỉ mỉ nội tạng, kiểm tra tuần tự, khẩn trương, khơng vội vàng, khơng thơ bạo Có thể kiểm tra theo thứ tự từ quan nghi có tổn thương Khi kiểm tra ruột bắt đầu kiểm tra từ góc Tress xuống, góc hồi manh tràng kiểm tra lên tiểu tràng sau kiểm tra xuống đại tràng - Thì trình bày vùng mổ: + mở rộng vùng mổ: dùng vale haztmann vale tự động mở rộng vết mổ biến vết mổ dọc thành vết mổ tròn + đẩy tạng lành xa vùng mổ + dùng gạc lớn chèn xung quah tạng bị bệnh, cách ly tạng bị bệnh với ổ bụng Câu 12: Thì tiến hành thủ thuật quan bị bệnh kỹ thuật chung phẫu thuật vùng bụng - Lộ xuất quan bị bệnh: quan di động đưa quan bị bệnh ngồi vết mổ để thao tác dễ dàng, quan cố định dính khơng đưa phải dùng gạc chèn cách ly thật tốt Tham Vọng Page Phẫu thuật thực hành 2013 - Cầm máu: phải cầm máu kỹ, tỷ mỷ mạch máu ổ bụng khả tự cầm máu Có thể khâu cầm máu, dùng dao điện đốt cầm máu, trường hợp chảy máu mắt sàng dùng gạc chèn lại, lấy tạng xung quanh khâu ép lại để cẩm máu - Phủ màng bụng: bóc tách, cắt bỏ quan bị bênh Khâu kéo phúc mach che phủ vùng tạng bị cắt bỏ để đề phịng chảy máu, nhiễm trùng, dính - Phân biệt giai đoạn hữu trùng: phải phân biệt giai đoạn hữu trùng vô trùng mổ Trước đến giai đoạn hữu trùng phải che, cách ly vùng mổ thật tốt Các dụng cụ dùng giai đoạn hữu trùng phải bỏ trước chuyển sang giai đoạn vô trùng Câu 13: Những yêu cầu cần thiết điểm kỹ thuật đường khâu tiêu hóa: Một đường khâu tiêu hóa cần phải đạt yêu cầu sau đây: - Đường khâu phải kín: khơng để dịch ống tiêu hóa rỉ qua đường khâu vào ổ bụng Khơng để lớp niêm mạc lộn đường khâu - Đường khâu phải chắc: phải chịu sức co kéo nhu động ruột, áp lực lịng tiêu hóa - Đường khâu phải cầm máu tốt: sau khâu khơng cịn chảy máu vào lịng ống tiêu hóa, khơng có tụ máu thành ruột, khơng gây thiếu máu thành ruột - Đường khâu khơng làm hẹp kính lịng ruột: có khơi phục chức sinh lý ống tiêu hóa, hạn chế tai biến trước mắt biến chứng sau Muốn đạt điều lỗ thủng dọc khâu phải biến thành ngang, không cuộn nhiều tổ chức mép cắt vào lịng ruột, đường khâu khơng dầy gây cộm phù nề Những điểm kỹ thuật đường khâu tiêu hóa: - Phải căng mép đường khâu áp sát vào để tránh so le: muốn cần phải làm mốc đường định khâu nút tựa, khâu người phụ kéo căng nút tựa gần Phải xén hai mép cho thẳng, đảm bảo đường khâu gọn - Cần phải chọn đường khâu theo hướng định: đường khâu từ phải qua trái, từ phía phẫu thuật viên đến người phụ mổ ngược lại - Cần phải chọn loại đường khâu cho thích hợp với đoạn vị trí, đoạn ống tiêu hóa Câu 14: Ưu nhược điểm khâu mũi vắt khâu mũi rời kỹ thuật khâu nối đường tiêu hóa: Tham Vọng Page Phẫu thuật thực hành 2013 Đường khâu mũi vắt: - Ưu điểm: + nhanh khơng phải xỏ thắt nhiều lần + cầm máu tốt tất đường khâu ép + đường khâu kín + phân phối lực ép đường khâu - Nhược điểm: + gây rối loạn tưới máu mép đường khâu + gây hẹp kính ống tiêu hóa + đường khâu cộm phải khâu lần + phẫu thuật viên phải quen động tác, người người phụ phải phối hợp với nhịp nhàng Đường khâu mũi rời - Ưu điểm: + đường khâu mềm mại không làm hẹp kính đường tiêu hóa + khâu dễ dàng sâu + nút loại nhanh Nhược điểm: nhiều thời gian Câu 15: Ưu nhược điểm phương pháp khâu lớp khâu lớp kỹ thuật khâu nối đường tiêu hóa Khâu lớp: - Ưu điểm: + đường khâu mềm mại, khơng cộm, phù nề + khơng làm hẹp đường kính ống tiêu hóa + khơng có khoảng trống đường khâu + dễ dàng thực chỗ ống tiêu hóa nằm sâu, cao + cầm máu tốt cầm máu rõ ràng nhìn thấy trực tiếp - Nhược điểm: + nhiều thời gian phải tỉ mỷ cẩn thận không vội vàng + đường khâu chắn không xuyên kim đến lớp niêm mạc Khâu lớp: Tham Vọng Page Phẫu thuật thực hành 2013 - Ưu điểm: + nhanh dùng đường khâu vắt + đường khâu chắn - Nhược điểm: + đường khâu cộm khâu cuộn nhiều tổ chức, gây phù nề nhiều + cầm máu không kỹ cầm máu mị + khó khăn khâu nối sâu cao Câu 16: mở thành bụng, thăm dị tìm lỗ thủng kỹ thuật khâu lỗ thủng dày- tá tràng: Thì mở thành bụng: - Rạch da theo đường trắng rốn - Qua phúc mạc thấy xì dịch tiêu hóa trào Thì thăm dị tìm lỗ thủng - Nếu dày khơng dính đưa dày kiểm tra dễ dàng Nếu dày dính lỗ thủng vị trí bất thường việc kiểm tra khó khăn - Thăm dò mặt trước: + phần vết mổ lộ vết mổ trước đại tràng ngang, sát thành bụng, kiểm tra dày dễ dàng + kiểm tra phình vị lớn tâm vị cách kéo dày xuống sang phải + thăm dị vị trí đồng thời kiểm tra ln hai bờ cong - Thăm dị mặt sau: + qua khe Winslow, thăm dị vùng cuống gan vùng tiền đình hậu cung mạc nố + đánh sập phần mỏng mạc nối nhỏ + phá rách mạc chằng vị- đại tràng vị trí cung mạch + bóc tách đại tràng- mạc nối(dùng gạc) + đánh sập mạc treo đại tràng ngang( thường dùng nối vị tràng) Câu 17: Thì khâu lỗ thủng kỹ thuật khâu lỗ thủng dày- tá tràng: - Có thể khâu lớp lớp, thường áp dụng kỹ thuật khâu lớp tồn thể Trước khâu phải đánh giá tính chất lỗ thủng, làm mép lỗ thủng Tham Vọng Page Phẫu thuật thực hành 2013 Câu 43: Tb ưu điểm kể tên bước tiến hành cắt ruột thừa viêm pp nội soi qua ổ bụng: Ưu điểm: Bệnh nhân cảm thấy đau sau mổ trở bình bình thường nhanh Một lợi ích khác pp giúp bsi quan sát bên ổ bụng để xác định rõ ràng chẩn đốn, ví dụ quan sát buồng trứng người phụ nữ nghi ngờ vỡ nang buồng trứng mà có triệu chứng tương tự viêm RT Các bước tiến hành cắt đoạn ruột thừa viêm pp nội soi qua ổ bụng: - Đặt Trocart, qua đưa dụng cụ vào để tiến hành phẫu thuật - Tìm ruột thừa, kẹp cắt mạc treo ruột thừa - Kẹp, cắt gốc ruột thừa - Lấy ruột thừa khỏi ổ bụng - Kiểm tra ổ bụng, lau vùng mổ, khâu lại thành bụng Câu 44: Trình bày rạch da, rạch cân chéo lớn, tìm phẫu tích bao thoát vị kỹ thuật mổ thoát vị bẹn thường chếch ngồi nam giới: Thì rạch da: Rạch da dài 10- 12 cm (tùy thuộc vào lớp mỡ da), lỗ bẹn ngoài, đường rạch xiên lên ngoài, theo đường phân giác tạo bờ thẳng to dây cung đùi, qua da đến lớp mỡ da Thì rạch cân chéo lớn: Rạch cân chéo lớn theo chiều dài đường rạch da, lỗ bẹn Bên tay trái cầm kẹp phẫu tích nâng mép đường rạch cân, tách mép sau để lộ thớ chéo bé ngoài, phía gân kết hợp Tách mép đường rạch cân dụng cụ từ đầu cung đùi Dùng kẹp Kocher kẹp hai mép cân chéo to rạch rộng ta thấy nội dung gân kết hợp cung đùi Nội dung gồm có: thừng tinh, bao vị Thì tìm phẫu tích bao vị: - Thốt vị chếch ngồi bao thoát vị nằm bao xơ chung - Rạch dọc bao xơ chung từ xuống lớp mỡ vàng ta tìm thấy bao vị màng trắng mỏng dày Tham Vọng Page 27 Phẫu thuật thực hành 2013 - Phẫu tích bao vị: lấy kẹp Kocher khơng có mấu kẹp lấy bao thoát vị gần lỗ bẹn sâu, giao cho trợ thủ giữ Phẫu thuật viên dùng kẹp phẫu tích khơng mấu kẹp đối diện tạo thành nếp qua dùng dao để rạch nhẹ lên bao thoát vị Dùng dao kéo mở rộng bao thoát vị để khám nghiệm nội dung bao vị Nếu có ruột mạc nối đẩy nhẹ vào ổ bụng, dùng bấc gạc dài cho vào lỗ bẹn sâu để ruột khơng rơi xuống Sau tiến hành phẫu tích bao vị - Dùng ngón trỏ bàn tay trái cho vào bao thoát vị đến tận đáy bao vị, cong ngón tay thành móc; tay phải cầm miếng gạc có tẩm huyết vuốt nhẹ lên bao vị để tách khỏi thành phần thừng tinh, tránh làm rách tĩnh mạch thừng tinh Tách tận cổ bao vị (lỗ bẹn sâu) Câu 45: Trình bày thắt cắt bao vị, khâu phục hồi thành bụng, khâu da kỹ thuật mổ vị bẹn thường chếch ngồi nam giới: Thì thắt cắt bao vị: Khi phẫu tích đến lỗ bẹn dâu, dùng kim cong sợi lanh khâu xuyên qua cổ bao thoát vị sát lỗ bẹn sâu, dùng sợi chi lanh buộc thắt ½ bao vị Sau cắt bao vị nút chỉ, có tác Barker dùng sợi khâu xuyên qua ngang chéo nhỏ để treo cổ bao vị Thì khâu phục hồi thành bụng: - Có nhiều kiểu khâu phục hồi thành bụng, kiểu khâu nhằm mục đích để thành bụng Nhưng kiểu dẫn tới pp: khâu phục hồi trước thừng tinh khâu phục hồi sau thừng tinh - Phải khâu gân kết hợp với cung đùi; khâu hai mép cân chéo lớn Thì khâu da: Dùng nhỏ khơng tiêu (chỉ lin), khâu mũi rời Câu 46: Trình bày phân loại, tai biến, biến chứng, chăm sóc sau mổ kỹ thuật mổ vị bẹn thường chếch ngồi nam giới: Phân loại: - Bao thoát vị nằm bao xơ chung - Thoát vị bẩm sinh, nguyên nhân tồn ống phúc tinh mạc Tham Vọng Page 28 Phẫu thuật thực hành 2013 - Thoát vị mắc phải, nguyên nhân thành bụng yếu, gặp người lớn, thường dễ bị tái phát Tai biến: Thông thường vị bẹn điển hình gặp phải tai biến, cần ý điểm sau: - Trong bóc tách bao vị dễ cắt phải tinh quản tĩnh mạch - Khi mở bao thoát vị dễ làm tổn thương thành phần bao thoát vị ruột , mạc nối - Chọc vào động mạch đùi khâu phục hồi thành bụng Biến chứng: - U máu: cầm máu khơng kỹ tạo thành u máu khối vị cũ làm thâm tím bìu dương vật - Nhiễm trùng vết mổ - Đối với người già yếu địa viêm phế quản cũ dễ viêm phổi viêm tắc tĩnh mạch đụng chàm vào bó mạch cung đùi - Khau bóp chặt vào thừng tinh khâu phục hồi thành bụng Chăm sóc sau mổ: Khá đơn giản, nên cho bệnh nhân sớm, có trung tiện cho bệnh nhân lại, cắt ngày thứ Câu 47: Trình bày định, nội dung chuẩn bị, tai biến, biến chứng chăm sóc sau mổ kỹ thuật dẫn lưu bàng quang: Chỉ định: - Trường hợp bí đái mà khơng đặt thông đái - Là giai đoạn đầu phẫu thuật khác (mổ lấy sỏi bàng quang ) - Trong số bệnh lý cụ thể khác (bệnh thần kinh trung ương, gẫy cột sống có liệt tủy gây bí đái ) Nội dung chuẩn bị: + Vệ sinh vùng bẹn mu, đặt thơng tiểu bơm nước muối sinh lý vào bàng quang bàng quang căng lên Tham Vọng Page 29 Phẫu thuật thực hành 2013 + Tư thế: - Bệnh nhân phải nằm ngửa đầu thấp - Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân - Người phụ đứng bên phải bệnh nhân + Trừ đau: Có thể áp dụng gây tê chỗ, gây tê tủy sống, gây mê tủy theo trường hợp cụ thể Tai biến biến chứng: - Thủng túi phúc mạc trước bàng quang - Thủng ruột - Viêm lan tấy nước tiểu khoang Retzius - Tuột ống thơng dẫn lưu bàng quang - Dị bàng quang - Nhiễm trùng ngược dòng - Hội chứng bàng quang bé Chăm sóc sau mổ: - Nối ống dẫn lưu - Theo dõi lượng nước tiểu màu sắc nước tiểu chảy qua thông hàng ngày - Bơm rửa bàng quang qua ống dẫn lưu tùy theo trường hợp cụ thể Câu 48: Trình bày rạch thành bụng, tìm bàng quang kỹ thuật dẫn lưu bàng quang: Thì rạch thành bụng: - Rạch da, tổ chức mỡ da theo đường trắng rốn, bờ khớp mu dài 6-8 cm - Rạch cân thẳng to theo đường rạch da, ý đường trắng rốn nhỏ, rạch dễ phạm vào thẳng to - Tách hai thăng to sang hai bên hai Farabeuf - Kéo căng vết mổ sang hai bên để làm rách cân rốn trước bàng quang, lộ xuất ngăn bàng quang Thì tìm bàng quang: Tham Vọng Page 30 Phẫu thuật thực hành 2013 - Người mổ dùng ngón trỏ có bọc gạc tách lớp liên kết trước bàng quang vén túi phúc mạc trước bàng quang phía rốn - Dùng gạc chèn xung quanh để túi phúc mạc không che khuất mặt trước bàng quang không để nước tiểu thấm tổ chức xung quanh - Xác định mặt trước bàng quang dựa vào dấu hiệu : thớ thành bàng quang, tĩnh mạch ngoằn ngoằn ngèo thớ cơ, chọc hút thăm dị có nước tiểu - Khâu mũi tựa thành bàng quang: dùng tiêu khâu vào thành bàng quang không xuyên qua lớp niêm mạc hai bên mép vết mổ Câu 49: Trình bày mở bàng quang, giải nguyên nhân, dẫn lưu bàng quang, đóng thành bụng kỹ thuật dẫn lưu bàng quang Thì mở bàng quang: - Người phụ mổ nâng cao hai sợi tựa thành bàng quang để tạo thành nếp thành bàng quang - Người mổ dùng dao rạch thành bàng quang nếp thành bàng quang Khi rạch hết lớp thành bàng quang, tiếp tục mở rộng thành bàng quang tùy theo mức độ yêu cầu phẫu thuật - Người phụ mổ dùng máy hút, hút tiểu không tràn tổ chức xung quanh - Người mổ cho ngón tay vào lòng bàng quang để đánh giá nhận định tổn thương Thì giải ngun nhân: - Có bệnh lý giải nguyên nhân đầu - Có bệnh lý giải dẫn lưu bàng quang giải nguyên nhân giải vào kỳ mổ sau - Có thể bệnh lý không giải nguyên nhân, mở dẫn lưu bàng quang vĩnh viễn Thì dẫn lưu bàng quang khâu phục hồi thành bàng quang: - Không đặt dẫn lưu bàng quang: trường hợp nước tiểu trong, niêm mạc bàng quang viêm nhẹ, chắn giải ngun nhân, đóng kín thành bàng quang mà không cần đặt dẫn lưu bàng quang qua niệu đạo Tham Vọng Page 31 Phẫu thuật thực hành 2013 - Đặt dẫn lưu bàng quang xương mu: nhìn chung phẫu thuật bàng quang nên đặt dẫn lưu bàng quang xương mu, đảm bảo an toàn cho phẫu thuật Đặt dẫn lưu ống thông Malecot hoăc Pezzer - Khâu phục hồi thành bàng quang: dùng chi tiêu, khâu mũi rời, lớp hai lớp Thì đóng thành bụng: - Lau vùng mổ, hút hết dịch đọng, đặt dẫn lưu khoang Retzius - Đóng thành bụng hai lớp: cân thẳng to khâu mũi rời, không tiêu tiêu chậm Da tổ chức da khơng tiêu Câu 50: Trình bày bước tiến hành kỹ thuật dẫn lưu túi mật: Thì 1: Mở thành bụng Để vào túi mật mở thành bụng theo đường sau: đường hạ sườn phải, đường trắng ngồi, đường trắng Thì 2: Thăm dị kiểm tra túi mật đường dẫn mật gan - Nhìn bên ngồi đánh giá màu sắc, tình trạng phù nề, viêm dính - Sờ nắn để đánh giá tổ chức mềm mại hay viêm dày Thì 3: Mở thơng túi mật + Cô lập túi mật: - Dùng gạc chèn xung quanh túi mật, cách ly túi mật với ổ phúc mạc, không cho dịch mật lan vào ổ bụng - Khâu đường khâu mũi túi vào đáy túi mật (đường khâu trước sau mở túi mật) + Mở túi mật: - Đây hữu trùng - Phải chuẩn bị máy hút để sẵn sàng hút dịch mật mở túi mật - Có thể mở túi mật dao kéo + Đặt ống thông vào túi mật: Tham Vọng Page 32 Phẫu thuật thực hành 2013 - Có thể dùng ống thông Malecot Pezzer - Đặt ống thông vào túi mật qua lỗ mở túi mật - Khâu mũi túi xung quanh ống thông, ý kim không xuyên qua lớp niêm mạc - Buộc mũi túi cho lớp niêm mạc lộn vào ôm chặt lấy ống thơng + Khâu đính túi mật vào màng bụng mũi rời Thì 4: Đóng thành bụng Đóng thành bụng theo lớp giải phẫu Câu 51: Trình bày ưu điểm, nhược điểm kể tên phẫu thuật phẫu thuật cắt túi mật pp nội soi qua ổ bụng: Ưu điểm: - Đau sau mổ - Sẹo nhỏ bụng - Thời gian nằm viện ngắn, thường tối đa ngày - Ngay sau mổ sinh hoạt cá nhân tự túc sau viện lao động - Vết mổ bị nhiễm trùng - Tỷ lệ tử vong biến chứng thấp Nhược điểm: - Làm tổn thương đường mật trường hợp bỏ sót, xử lý trở nên phức tạp hơn, trường hợp động mạch gan bất thường chạy qua ống túi mật bóc tách khó - Phẫu thuật viên chưa cắt nhiều túi mật qua đường ổ bụng gặp nhiều khó khăn - Thao tác bị hạn chế, nhiều cần lau ổ bụng khâu nối phức tạp so với đường mổ qua ổ bụng có nhiều thuận lợi - Phẫu thuật viên phải thục, sử dụng tốt phương tiện nội soi nắm giải phẫu vùng gan mật tốt - Trang thiết bị dụng cụ mổ nội soi đắt tiền tốn Kể tên phẫu thuật phẫu thuật cắt túi mật pp nội soi qua ổ bụng - Thì 1: Đặt Trocart - Thì 2: Trình bày túi mật giải phóng chỗ dính Tham Vọng Page 33 Phẫu thuật thực hành 2013 - Thì 3: Tách cuống túi mật động mạch túi mật Thì 4: Cắt động mạch túi mật, cạp cắt ống túi mật Thì 5: Tách than túi mật đáy túi mật khỏi mạc vỏ Glisson Thì 6: Khâu da lỗ chọ Trocart Câu 52: Trình bày mục đích, định, nội dung chuẩn bị kỹ thuật mở khí quản Mục đích: - Giải bế tắc đường hô hấp đặc biệt chướng ngại vật khí quản gây nên bạch hầu, phù, vết thương - Hút đờm rãi để làm thông đường hô hấp bệnh nhân không tự khạc q yếu phản xạ (hơn mê) - Làm giảm khoảng chết đường hô hấp - Lắp máy hô hấp nhân tạo trường hợp cần có hơ hấp điều khiển kép dài (trên ngày) đặt nội khí quản lâu gây viêm dính dây âm Chỉ định: - Khoa tai-mũi-họng: định trường hợp bị Bạch hầu quản, phù quản nhiễm trùng nhiễm độc, vết thương khí quản, hàm họng, khố u cổ đè vào khí quản - Khoa Ngoại khoa: vết thương lồng ngực nặng, vết thương sọ não nặng, thiểu hô hấp sau phẫu thuật lồng ngực - Khoa Nội, Nhi, Lây, Sản: Bại liệt hành tủy, co giật uốn vá gây co thắt quản, hôn mê sâu, liệt hô hấp, sản giật, phù phổi cấp, hen nặng Nội dung chuẩn bị: Dụng cụ: - Dao mổ, kéo thẳng, kéo cong, Farabeuf, kẹp cầm máu, kẹp phẫu tích có mấu khơng mấu, banh ba càng, kẹp mang kim, kim khâu da, khâu - mở khí quản Krishaber Chuẩn bị mổ Tư thế: - Bệnh nhân nằm ngửa, mặt phẳng, kê gối vai để cổ ngửa - Người mổ đứng bên phải, người phụ đứng đối diện, người phụ đứng phía đầu bệnh nhân để giữ đầu bệnh nhân Tham Vọng Page 34 Phẫu thuật thực hành 2013 Trừ đau: gây tê chỗ, bệnh nhân tình trạng ngạt thở nặng khơng cần gây tê để tranh thủ thời gian bệnh nhân cảm giác đau Câu 53: Trình bày bước tiến hành kỹ thuật mở khí quản đặt Krishaber Thì 1: Rạch da phần mềm trước khí quản - Ngón ngón bàn tay trái cố định sụn giáp, ngón trỏ tìm cố định sụn nhẫn - Rạch da theo đường cổ, bờ sụn nhẫn, dài 3-5cm, rạch đến đâu người phụ dùng hai Farabeuf banh rộng vết mổ đến thấy khí quản - Chú ý: gặp eo tuyến giáp kéo xuống cắt hai kẹp cầm máu buộc lại Trong rạch có chảy máu, khơng cầm máu, khơng cần quan tâm sau đặt Krishaber máu ngừng chảy Thì 2: Rạch khí quản đặt Krishaber - Dùng dao rạch dọc khí quản, vành sụn dài 1-1,5cm Có thể rạch chử thập chư U ngược - Đặt Krishaber vào khí quản: khó nhất, khơng quen dùng banh banh rộng vết rạch khí quản Hoặc dùng động tác sau: Thoạt đầu dùng Krishaber nằm nghiêng đè mép trái nâng mép phải đường rạch khí quản, lách ống hai mép, từ từ nâng ống đưa vào khí quản đến vành ống Rút nịng đặt vỏ vào Thì 3: Cố định Krishaber - Người lớn: buộc quàng sau cổ sợi dây - Trẻ em: khâu đính vào da hai bên cổ - Khâu bớt da hai mũi rời Câu 54: Trình bày tai biến, biến chứng chăm sóc sau mổ kỹ thuật mở khí quản Tai biến: - Rạch khí quản sang bên cham phận xung quanh - Ngừng tim phản xạ - Người bệnh khó thở: đặt Krishaber khơng vào khí quản, màng giả bịt lại, dịch nhày làm tắc ống Tham Vọng Page 35 Phẫu thuật thực hành 2013 Biến chứng: - Tuột Krishaber - Nhiễm trùng đường hô hấp nặng - Chảy máu loét mạch máu xung quanh - Do thực quản nhiễm trùng thực quản - Nhiễm trùng hẹp khí quản Chăm sóc sau mổ: - Đặt bệnh nhân buồng riêng có nhiệt độ 15-200C, độ ẩm thích hợp - Bệnh nhân nằm tư Fouler - Đậy Krishaber vài lớp gạc có tẩm dầu Gomenol dầu khuynh diệp trời lạnh - Có thể 4-6 lại bơm vào khí quản qua Krishaber 0,5ml huyết mặn 9‰ để làm lỏng đờm - Cứ 24 lại tháo vỏ để lau rửa lại đặt vào - Thường xuyên hút hết dịch tiết đường khí quản - Rút Krishaber xét thấy không cần thiết, sau bịt thử ống - Không cần khâu lại vết mổ tự liền tốt Câu 55: Trình bày mục đích, định, nội dung chuẩn bị xác định vị trí chọ kỹ thuật chọc hút khoang màng phổi kim Mục đích: Để lấy khí dịch (máu, mủ) từ khoang màng phổi ngồi để chẩn đốn điều trị Chỉ định: - Tràn dịch, tràn khí màng phổi bệnh lý nội khoa - Tràn máu, tràn khí khoang màng phổi chấn thương, vết thương Chuẩn bị dụng cụ: - Một kim to cỡ 18/10 20/10, dài 6-8cm - Bơm tiêm 20ml 50ml - Một ống dẫn lưu có kích cỡ thích hợp để nối vào kim tiêm bơm tiêm - Một panh cầm máu Chuẩn bị bệnh nhân: - Nếu chọc hút khí nên để bệnh nhân nằm tư đầu cao - Nếu chọc hút dịch nên để bệnh nhân ngồi giường tì nhẹ cùi chỏ tay lên bàn, ngồi ghế dựa, hai tay tì lên lưng ghế Tham Vọng Page 36 Phẫu thuật thực hành 2013 Xác định vị trí chọc: - Nếu chọc hút khí, nên chọc khoang liên sườn đường xương đòn - Nếu chọc hút dịch, nên chọc khoang liên sườn khoang liên sườn đường nách nách sau - Tuy nhiên, có trường hợp dịch khu trú khoang màng phổi theo vị trí khác nhau, nên vị trí khơng phải lúc phù hợp Do trước chọc hút phải khám lâm sàng chiếu chụp X quang để xác định vị trí cần chọc - Trong tràn máu màng phổi, chỗ chọc tốt mức cao ổ máu 1-2 khoang liên sườn Nếu chọc thấp dễ bị tắc lắng đọng nhiều Fibrin Câu 56: Trình bày bước tiến hành kỹ thuật chọc hút khoang màng phổi kim + Thì 1: Sát trùng da vị trí dự định chọc dẫn lưu Mang găng trải khăn vô trùng Gây tê da phần mềm thành ngực chỗ dự định chọc kim Khi mũi kim cham vào màng phổi bệnh nhân cảm thấy đau nhói Lúc rút kim hút thử thấy dịch xác định vị trí + Thì 2: Dùng ngón trỏ ngón tay trái sờ khe khoang liên sườn định chọc Dùng kim chọc hút nối sẵn với ống dẫn lưu (đầu ống dẫn lưu kẹp lại), đâm kim sát bờ xương sườn vào màng phổi (ấn kim mạnh cho qua da, sau ấn từ từ qua thành ngực) Trước qua màng phổi thành, kim chạm vào diện chắc, kim chọc qua phần để vào khoang màng phổi thường có cảm giác nhẹ đầu kim + Thì 3: - Lắp bơm tiêm vào đầu lại ống dẫn lưu để hút dịch khí Khi bơm tiêm đầy phải kẹp ống dẫn lưu lại trước tháo bơm tiêm - Tiếp tục lắp bơm tiêm vào ống dẫn lưu, mở kẹp, hút hết dịch khí - Có thể lắp máy hút vào đầu ống dẫn lưu để hút liên tục, đặc biệt trường hợp tràn khí áp lực cao tái diễn + Thì 4: - Rút kim thì, dùng ngón tay ấn chặt vào vết chọc, sát trùng lại chỗ vết chọc băng lại băng dính - Chụp X quang kiểm tra sau chọc Tham Vọng Page 37 Phẫu thuật thực hành 2013 Câu 57: Trình bày nguyên tắc đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu - Dẫn lưu khoang màng phổi thực sở điều trị có điều kiện theo dõi săn sóc sau thủ thuật - Thơng thường người ta cần đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi Khi có dị khí dịch lượng nhiều cần phải đặt ống dẫn lưu ống thứ đặt vào khoang liên sườn khác, tùy thuộc vào chất cần dẫn lưu - Trước tiến hành kỹ thuật phải: + Chiếu X quang để xđinh điểm thấp ổ dịch + Chọc dị màng phổi để chẩn đốn nguyên nhân + Xác định vị trí mở màng phỏi - Xác định điểm thấp cảu ổ dịch để dân lưu + điểm thấp ổ dịch lúc góc sườn hồnh + Một số trường hợp góc sườn hồnh viêm dính bị đẩy lên cao + Một số trường hợp ổ dịch nằm lơ lửng cao (tràn dịch khu trú) + Khi thở, áp lực khoang màng phổi đẩy ổ dịch di động đẩy dịch + Tư bệnh nhân làm thay đổi điểm thấp ổ dịch - Về kỹ thuật, tùy theo mức độ dẫn lưu rộng hay hẹp, người ta chia thành loại dẫn lưu màng phổi: + Mở màng phổi tối thiểu: mở qua khoang gian sườn + Mở màng phổi có cắt xương sườn: cắt đoạn xương sườn gọi mở màng phổi hẹp, cắt nhiều xương sườn gọi mở màng phổi rộng Câu 58: Trình bày bước tiến hành đặt dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu Trocart: Thì 1: Rạch da tổ chức mỡ da - Rạch da dài khoảng 1cm dọc theo bờ xương sườn - Sau rạch da, đâm mũi dao nhẹ nhàng qua để vào sát màng phổi Thì 2: Chọc Trocart đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi - Qua vết rạch dùng Trocart chọc qua khoang gian sườn, theo đường kim chọc dị, sát bờ để tránh bó mạch thần kinh Tham Vọng Page 38 Phẫu thuật thực hành 2013 - Dùng ngón trỏ tay phải giới hạn đầu Trocart, tùy theo ước lượng chiều dày thành ngực, tay có cảm giác nhẹ đầu Trocart vào khoang màng phổi Thì 3: Luồn ống thơng dẫn lưu vào khoang màng phổi - Dùng kẹp Kocher kẹp đầu ngồi ống thơng dẫn lưu, sau đút đầu ống thông vào ngành ngang Trocart, đồng thời vừa rút nòng Trocart, vừa đẩy dần ống thông vào khoang màng phổi (chú ý không cho sâu bị ngập ống thông) - Giữ ống thông không cho tuột theo rút vỏ Trocart từ từ Khi vỏ Trocart khỏi thành ngực dùng kẹp Kocher khác kẹp ống thông sát mặt da, tháo kẹp Kocher đầu ống thông rút hăn Trocart Thì 4: Khâu phục hồi thành bụng: - Khâu cố định dẫn lưu - Khâu bớt vết mổ, ý cho da vết mổ ôm sát chân dẫn lưu - Khâu mũi chờ để buộc kín chân dẫn lưu rút ống dẫn lưu Câu 59: Trình bày tai biến, biến chứng, nội dung chăm sóc sau mổ kỹ thuật đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu: Tai biến biến chứng: - Chảy máu tổn thương động mạch liên sườn - Chọc vào nhu mô phổi chọc vào ổ bụng lấy cữ Trocart khơng xác vị trí chọc q thấp - Khơng dẫn lưu hết mủ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng kéo dài - Tràn khí màng phổi, bọi nhiễm dẫn lưu khơng kín Chăm sóc sau mổ Cần đạt yêu cầu - Dẫn lưu dịch chảy đặn đến hết - Khơng cho khí lọt vào khoang màng phổi - Khơng cho nhiễm trùng thứ phát (ngược dịng) - Làm cho phổi nở hoàn toàn Chú ý vấn đề: - Tư nằm bệnh nhân sau phẫu thuật - Phải đảm bảo dẫn lưu ngoại khoa: kín, chiều Tham Vọng Page 39 Phẫu thuật thực hành 2013 - Tập thở Cụ thê - Để BN nằm tư Fouler - Nối ống dẫn lưu vịa hệ thống dẫn lưu kín chiều (đầu hệ thống dẫn lưu có lắp ống thủy tinh, đầu ống thủy tinh nhúng tận đáy lọ nước, mực nước lọ không 5cm, lọ nước để thấp so với vết mổ 70-80cm Có điều kiện dùng hệ thống Xifon tốt hơn) - Theo dõi ống dẫn lưu phát tắc ống dẫn lưu (thân nhiệt khơng giảm, khơng thây có mủ tron lọ dẫn lưu, BN ho không thấy bọt khí lên lọ nước, xung quanh vết mổ có dịch mủ) - Hàng ngày cho tập thở dài để phổi nở ra, cách cho thổi bóng cao su, thổi vào lọ nước 4-6 lần/ngày, lần 15-30 phuts - Rút ống dẫn lưu khi: hết dịch chảy ra, kẹp thử dẫn lưu không thấy bệnh nhân khó thở, khơng sốt trở lại Khi rút ống dẫn lưu khâu lại vết mổ Câu 60: Trình bày yêu cầu đường mổ yêu cầu tách trần động mạch kỹ thuật bộc lộ mạch máu: u cầu đường mổ: - Những vị trí khơng đặt garo bộc lộ động mạch trước phía để đặt dây chờ đề phịng nguy hiểm - Căn vào đường chuẩn đích ĐM để rạch phần mềm, có vết thương khơng nên mở trưc tiếp vào vết thương mà nên bộc lộ chỗ lành sát vết thương - Đường mở phải đủ dài để tìm ĐM - Đối với vết thương mới, phải cắt lọc kỹ tổ chức dập nát - Cầm máu kỹ vùng mổ Yêu cầu tách trần ĐM khám xét: - Cần tách riêng ĐM TM khỏi bó mạch để KT xử lý tổn thương khâu, chỗ buộc không bị kèm theo mô trung gian - Dùng kẹp phẫu tích khơng mấu kéo lên nếp ngang nơi có tổ chức bao quanh ĐM Dùng kéo cắt đứt nếp ngang đó, ĐM bộc lộ - Kẹp mép vết rạch nâng lên, dùng thơng lịng máng luồn dọc theo ĐM dùng kéo mở dọc bao mạch bảo hiểm thơng lịng máng, dùng Disssecteur panh cầm máu cong không mấu mở nhẹ bao mạch - Luồn sợi to dây cao su phía ĐM để dễ điều khiển Tham Vọng Page 40 Phẫu thuật thực hành 2013 - Đánh giá tổn thương ĐM: kẹp cách ly đoạn tổn thương Bulldog, bơm rửa chỗ mạch bị tổn thương dd Lidocain Novocain có pha Heparin để đánh giá tổn thương Tham Vọng Page 41 ... polypropylene, thép không gỉ Câu 4+5: KN phẫu thuật nội soi Tham Vọng Page Phẫu thuật thực hành 2013 - Phẫu thuật nội soi thuật ngữ phương thức tiến hành mổ không theo cách truyền thống ngoại... Tham Vọng Page 31 Phẫu thuật thực hành 2013 - Đặt dẫn lưu bàng quang xương mu: nhìn chung phẫu thuật bàng quang nên đặt dẫn lưu bàng quang xương mu, đảm bảo an toàn cho phẫu thuật Đặt dẫn lưu... kỹ Tham Vọng Page Phẫu thuật thực hành 2013 d) Thì 4: Khâu bọc mép vế mổ Khâu kẹp khăn bọc mép vết mổ với mép phúc mạc để cách ly ổ bụng với thành bụng Câu 8: Kỹ thuật đóng thành bụng 1- Yêu cầu: