Đang tải... (xem toàn văn)
Bài Điều dưỡng sản Bài 8 CHẢY MÁU SAU SINH Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng 1 Phân loại các nguyên nhân gây chảy máu sau sinh 2 Lựa chọn các xử trí ban đầu chảy máu sau sinh 3 Lựa chọn các biện pháp phóng tránh ban đầu cho từng trường hợp 1 Đại cương Chảy máu sau sinh vẫn còn là 1 trong 5 tai biến nghiêm trọng trong sản khoa Ngày nay các tiến bộ của hồi sức cấp cứu đã làm giảm sự trầm trọng của biến chứng này, nhưng nó vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính trong sả.
Điều dưỡng sản Bài CHẢY MÁU SAU SINH Mục tiêu học tập Sau học xong này, sinh viên có khả năng: Phân loại nguyên nhân gây chảy máu sau sinh Lựa chọn xử trí ban đầu chảy máu sau sinh Lựa chọn biện pháp phóng tránh ban đầu cho trường hợp Đại cương Chảy máu sau sinh tai biến nghiêm trọng sản khoa Ngày tiến hồi sức cấp cứu làm giảm trầm trọng biến chứng này, nguyên nhân gây tử vong sản khoa, đặc biệt có rối loạn đông máu Biến chứng thường xảy bất ngờ phải có biện pháp phịng điều trị tích cực Gọi chảy máu sau sinh lượng máu 500 ml choangs máu xảy sau sinh thường xảy 24h đầu Tuy nhiên có số trường hợp lượng máu ảnh hưởng đến tổng trạng chung sản phụ tuỳ theo trạng bệnh lý trước Chảy máu sau sinh nguyên nhân sau: Bệnh lý thời kì sổ rau: sót rau, đờ tử cung… Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách tử cung… Bệnh lý rối loạn đông máu Bệnh lý thời kì sổ rau 2.1 Sót rau 2.1.1 Rối loạn co bóp tử cung Đờ tử cung nguyên nhân gây chảy máu sau sinh thường gặp Ngược với đờ tử cung tăng trương lực tử cung dạng co thắt tử cung, tạo vòng thắt lỗ cở tử cung làm rau bị cầm tù vòng thắt 2.1.2 Các bất thường rau Rau cài lược (rau bám chặt, rau ám vào tử cung, rau xuyên tử cung) loại gặp, tỷ lệ 1/10000 đẻ, gặp trường hợp bất thường niêm mạc tử cung: seocj cũ, u xơ, giảm sản nội mạc, dị dạng tử cung, viêm nội mạc 2.1.3 Bất thường vị trí bám Rau bám đoạn dưới, vách tử cung dị dạng, vùng tử cung mỏng hoạt dộng tử cung hiệu để bong rau, nguy rau cài lược chỗ bám cao Về điều trị: kiểm soát long tử cung định trường hợp chảy máu sót rau Đối với trường hợp sau sổ thai rau không bong, nghiệm pháp bong rau âm tính Nếu chảy nhiều máu bóc rau nhân tạo, khơng có kết mổ cắt tử cung bán phần 2.1.4 Dự phịng Tơn trọng nguyên tắc thời kì sổ rau Nếu xử trí tích cực giai đoạn cần phải thực kĩ thuật Kiểm tra kĩ bánh rau, trường hợp sót rau, phải kiểm tra lịng tử cung 2.2 Đờ tử cung 2.2.1 Nguyên nhân Sản phụ thiếu máu, suy nhược, tăng HA, tiền sản giật… 53 Điều dưỡng sản Nhược tử cung chuyển kéo dài Tử cung giãn mức song thai, đa ối, thai to… Mất trương lực sau đẻ nhanh, sót rau, màng rau buồng tử cung Bất thường tử cung: u xơ tử cung, tử cung dị dạng Đờ tử cung sử dụng thuốc: dung oxytocin không lien tục sau mổ, sử dụng Betamimetique, sau gây mê với Fluothane Trên lâm sàng có mức độ: Đờ tử cung cịn phục hồi: tình trạng tử bị giảm trương lực nên tử cung co hồi kém, đặc biệt vùng rau bám, tử cung cịn đáp ứng với kích thích học, hóa học, dược lý Đờ tử cung khơng phục hồi: tình trạng tử cung khơng cịn đáp ứng với kích thích (A) (B) (C) Hình 8.1 A: Tử cung sau sinh bình thường B: Tử cung sau sinh chảy máu C Ép tử cung tay 54 Điều dưỡng sản 2.2.2 Triệu chứng Chảy máu: chảy máu sau sổ rau triệu chứng phổ biến nhất, chảy liên tục ấn vào đáy tử cung máu chảy ạt Tử cung nhão mềm, co hồi không co hồi, khơng có khối an tồn rau sổ 2.2.3 Xử trí Khẩn trương tiến hành song song cầm máu hồi sức Dùng biện pháp học để cầm máu: xoa đáy tử cung qua thành bụng, chẹn động mach chủ, ép tử cung tay Thông tiểu để làm rỗng bàng quang Làm long tử cung, lấy hết máu cục Tiêm oxytocin 5-10 đơn vị vào tử cung, tử cung khơng co tiêm Ergometrine 0, mg Truyền dịch chống choáng, truyền nhỏ giọt oxytocin 5-10 đơn vị 500 ml huyết 5% Trong đầu, 15 phút xoa đáy tử cung lần kéo dài phút có cảm giác co cứng thành khối tay Tuy nhiên sau xoa bóp tử cung, tiêm oxytocin , tiêm Ergometrine mà máu tiếp tục chảy, ngừng xoa tử cung lại nhão nên nghĩ đến đờ tử cung không phục hồi, phải tiến hành mổ, kẹp động mạch tử cung, cắt tử cung bán phần Tuyến xã: khơng cầm máu chuyển lên tuyến Tuyến huyện: Xử trí trên, khơng cầm máu mổ cắt tử cung bán phần 2.2.4 Dự phòng Trong trường hợp chuyển kéo dài, tử cung bị dãn mức thai to, đa ối, trường hợp rạ đẻ nhiều lần nên: Theo dõi đẻ biểu đồ chuyển Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin sau sổ vai trước, sau sổ thai chỏm chắn khơng cịn thai thứ Xử trí tích cực giai đoạn III: bao gồm tiêm oxytocin, kéo nhẹ nhàng dây rốn giai có kiểm sốt xoa đáy tử cung Misoprostol 200 mcg×2 viên đặt trực tràng sau sổ rau 2.3 Lộn lòng tử cung Là biến chứng gặp, triệu chứng thường gặp đau dội, chảy máu nhiều, chống, mót rặn Mót rặn gặp trường hợp sau đẻ khối máu tụ âm đạo, tiểu khung lộn lòng tử cung Tùy theo mức độ, khám bụng thấy lõm đáy tử cung, khơng thấy tử cung vệ thăm âm đạo thấy khối âm đạo, mềm, đau, co bóp, có vịng thắt tử cung khối Xử trí: chẩn đốn sớm đẩy tử cung vào lại, sau phải giữ tay lịng tử cung để kiểm sốt co bóp tử cung nhờ vào tiêm oxytocin, thất bại phải mổ cắt tử cung 55 Điều dưỡng sản Hình 8.2 Tử cung lộn lịng cách xử trí 56 Điều dưỡng sản 2.4 Rau cài lược Ở người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử có viêm niêm mạc tử cung, gai rau bám trực tiếp vào tử cung (khơng có lớp xốp ngoại sản mạc), có gai rau xuyên sâu vào chiều dày lớp tử cung Có thể phần bánh rau bám vào lớp toàn bánh rau bám vào lớp cơ, người ta phân biệt: Rau cài lược toàn phần: toàn bánh rau bám vào lớp tử cung khơng bong không chảy máu Rau cài lược bán phần: phần bánh rau bám vào tử cung bánh rau bong phần, gây chảy máu Lượng máu chảy tùy thuộc vào tình trạng co lớp tử cung mức độ bong rau 2.4.1 Triệu chứng Nếu rau cài lược tồn phần sau sổ thai giờ, rau không bong được, không chảy máu Nếu rau cài lược bán phần sau sổ thai, rau khơng bong được, có chảy máu Cần ý phân biệt với rau bị mắc kẹt (rau cầm tù) 2.4.2 Xử trí Nếu máu chảy thời kì sổ rau rau khơng bong bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung Nếu bóc rau khơng rau bám xun vào tử cung cần mổ cắt tử cung bán phần, hồi sức, truyền máu sau mổ Trường hợp rau tiền đạo cài lược phải cắt tử cung bán phần thấp cắt tử cung hoàn toàn để cầm máu Tuyến xã: rau chưa bong chảy máu bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung, dùng oxytocin Nếu rau không bong không chảy máu chuyển lên tuyến Tuyến huyện: bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung bóc khơng cắt tử cung bán phần Chấn thương đường sinh dục 3.1 Vỡ tử cung Xem Vỡ tử cung 3.2 Rách âm hộ, âm đạo 2.1 Nguyên nhân Về phía mẹ: tầng sinh mơn rắn, nhiễm khuẩn phù nề có sẹo cũ Về phía thai: thai to, kiểu sổ chẩm cùng, sổ đầu ngược Do thủ thuật: sau forcep, giác hút… 3.2.2 Triệu chứng Sau sổ thai thấy máu chảy ra, nhìn thấy máu chảy từ vết rách hay vết cắt tầng sinh môn, cần kiểm tra kỹ cỗ rách để xác định mức độ rách tầng sinh môn: Độ I: rách da niêm mạc âm đạo Độ II: rách da, niêm mạc phần tầng sinh môn Độ III: rách da, niêm mạc, rách tângf sinh môn đến tận nút thớ trung tâm Độ IV: rách qua nút thớ trung tâm, tới tận phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thong với trực tràng 57 Điều dưỡng sản 3.2.3 Xử trí Gây tê chỗ sử dụng thuốc giảm đau Khâu phục hồi sau sổ rau biết chắn tử cung không cịn sót rau Riêng rách tầng sinh mơn độ IV tốt khâu phục hồi sau hết thời kì ậu sản 3.2.4 Chăm sóc Giữ vết khâu sạch: rửa âm hộ ngày 2-3 lần sau đại tiểu tiện Giữ cho vết khâu khô: sau rửa phải thấm khô Chế độ ăn: ăn nhẹ, tránh táo bón Nếu vết khâu phù nề cần cắt sớm Cắt sau ngày 3.2.5 Dự phòng Hướng dẫn cho sản phụ cách rặn đẻ Đỡ đẻ kĩ thuật Giữ tầng sinh môn phương pháp sản phụ rặn đẻ Cắt tầng sinh môn cần thiết 3.3 Rách cổ tử cung 3.3.1 Nguyên nhân Tất trường hợp chảy máu tức sau đẻ phải kiểm tra cổ tử cung ngay, tần suất gặp 11% so 4% rạ Rách cổ tử cung gặp sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử cung xơ chai 3.3.2 Triệu chứng Sau sổ thai rau, máu nhiều màu đỏ tươi, kiểm tra cổ tử cung thấy chỗ rách nham nhở, chảy máu (lưu ý vị trí 3h 9h) 3.3.3 Xử trí Đánh giá cẩn thận vết thương, khâu phục vết rách, phẫu thuật cần thiết Bệnh lý rối loạn đông chảy máu 4.1 Nguyên nhân Chảy máu bệnh lý đơng máu thường nặng, gặp bệnh lý sản khoa rau bong non, thai chết tử cung, nhiễm trùng tử cung, số bệnh nội khoa khác xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm gan… 4.2 Các yếu tố chẩn đoán sinh học Tăng thời gian Quick Giảm số lượng tiểu cầu Giảm fibrinogen… 4.3 Xử trí Điều trị bổ sung: truyền máu tươi, plasma tươi, cung cấp yếu tố đông máu Heparin sử dụng sản khoa Sau điều chỉnh yếu tố đông máu ngừng xuất huyết, nên dự phòng nghẽn mạch huyết khối Cancilparin cần thiết 21 ngày Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm theo buộc động mạch hạ vị số trường hợp có định Đề phòng chảy máu sau sinh Sử dụng biểu đồ chuyển để phát chuyển bất thường xử trí thích hợp Sử dụng thuốc tăng giảm go định, liều lượng Đỡ đẻ kĩ thuật 58 Điều dưỡng sản Kiểm tra rau màng rau, sau sinh phải kiểm tra ống đẻ để phát tổn thương Tư vấn vận động sinh đẻ có kế hoạch LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI Anh (chị) chọn khoanh tròn vào câu trả lời Câu Gọi chảy máu sau sinh lượng máu trên: A 300 ml B 400 ml C 500 ml D 600 ml Câu Câu sau sai nói nguyên nhân gây sót rau sau sinh A Rối loạn co bóp tử cung B Dính bất thường rau C Bất thường vị trí bám D Do mẹ rặn sớm Câu Chảy máu sau sinh thường xảy ra: A 6h đầu sau sinh B 12h đầu sau sinh C 24h đầu sau sinh D Những ngày đầu sau sinh Câu Chọn câu đờ tử cung không phục hồi A Tử cung co hồi B Tử cung co hồi cịn đáp ứng với kích thích học C Tử cung co hồi đáp ứng với kích thích dược lý D Cơ tử cung khơng cịn đáp ứng với kích thích Câu Chọn câu sai đờ tử cung có phục hồi: A Tử cung co hồi B Tử cung co hồi cịn đáp ứng với kích thích học C Tử cung co hồi đáp ứng với kích thích dược lý D Cơ tử cung khơng cịn đáp ứng với kích thích Câu Chọn câu đờ tử cung phục hồi A Tử cung co hồi tốt B Tử cung co hồi khơng cịn đáp ứng với kích thích học C Tử cung co hồi đáp ứng với kích thích dược lý D Cơ tử cung khơng cịn đáp ứng với kích thích Câu Chọn câu đờ tử cung phục hồi A Tử cung co hồi B Tử cung co hồi cịn đáp ứng với kích thích học, dược lý, hóa học C Tử cung co hồi cịn đáp ứng với kích thích dược lý D Cơ tử cung khơng cịn đáp ứng với kích thích Đáp án: 1.C 2.D 3.C 4.D 5.D 6.C 7.C 59 ... (C) Hình 8. 1 A: Tử cung sau sinh bình thường B: Tử cung sau sinh chảy máu C Ép tử cung tay 54 Điều dưỡng sản 2.2.2 Triệu chứng Chảy máu: chảy máu sau sổ rau triệu chứng phổ biến nhất, chảy liên... rau sau sinh A Rối loạn co bóp tử cung B Dính bất thường rau C Bất thường vị trí bám D Do mẹ rặn sớm Câu Chảy máu sau sinh thường xảy ra: A 6h đầu sau sinh B 12h đầu sau sinh C 24h đầu sau sinh. .. vấn vận động sinh đẻ có kế hoạch LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI Anh (chị) chọn khoanh tròn vào câu trả lời Câu Gọi chảy máu sau sinh lượng máu trên: A 300 ml B 400 ml C 500 ml D 600 ml Câu Câu sau sai nói