HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG XOANG HANG Mục đích điểm lại tổn thương xoang hang tương đối thường gặp u, viêm bệnh lý mạch máu Thường gặp u nguồn gốc thần kinh u mạch hang Các u vùng mũi hầu, đáy sọ xoang bướm lan đến xoang hang di theo đường máu quanh dây thần kinh Các tổn thương viêm, nhiễm trùng tạo mô hạt cho thấy bắt thuốc dạng đường dạng nốt màng não xoang hang thường có đặc điểm MRI không đặc hiệu Trong nhiều trường hợp này, có tổn thương nơi khác gợi ý chẩn đoán MRI nhạy phát tổn thương mạch máu dò động mạch cảnh xoang hang, phình mạch huyết khối Xoang hang chứa cấu trúc mạch máu thần kinh sống bị ảnh hưởng tổn thương mạch máu, u, nhiễm trùng thâm nhiễm xuất phát xoang hang lan từ vùng sọ kế cận Bệnh nhân có hội chứng xoang hang thường bị liệt nhiều dây thần kinh sọ (III-VI) kèm theo liệt mắt Bác sĩ lâm sàng cần biết kiểu tổn thương xoang hang, mối tương quan với cấu trúc mạch máu thần kinh chính, độ lan vào mô xung quanh Các dấu hiệu quan trọng để định phương pháp điều trị vi phẫu, xạ trị hoặ điều trị nội khoa lập kế hoạch cho phẫu thuật, xạ trị điều trị nội khoa Vì đặc điểm MRI nhiều tổn thương giống thường không đặc hiệu nên nhấn mạnh đặc điểm cho phép đưa chẩn đoán phân biệt hợp lý < ![endif] >< ![endif] > Protocol hình ảnh giải phẫu Khảo sát hình ảnh MRI xoang hang gồm hình T2W, FLAIR T1W thường qui cho toàn não Hình T1W sau tiêm có độ dày 30% đường kính u lan phía ngồi đến đỉnh (12 giờ) động mạch chảnh Sự len vào mơ mềm bất thường thành ngồi xoang hang động mạch cảnh dấu tín cậy xâm lấn xoang hang khơng giống u màng não, u tuyến yên không làm hẹp động mạch cảnh U hắc tố bào (melanocytoma) U hắc tố bào nguyên phát bắt nguồn từ màng mềm xoang hang Tổn thương tăng tín hiệu kèm vùng lốm đốm sắc nét giảm tín hiệu T1W tín hiệu thấp T2W, khơng bắt thuốc Về mắt hình ảnh khơng phân biệt với melanoma màng não nguyên phát, schwannoma hắc tố bào u mạch hang U nguyên sống (chordoma) U nguyên sống u xương vuông đường nguyên phát xâm lấn chỗ, bắt nguồn phía ngồi từ khớp bán động bướm-chẩm lan vào xoang hang Trên T1W, u có tín hiệu trung gian với vùng tín hiệu cao khu trú biểu xuất huyết protein cao U có tín hiệu tương đối cao T2W với vùng tín hiệu thấp biểu mảnh cịn lại xương tù CT thấy phá huỷ xương đóng vơi Sarcoma sụn (chodrosarcoma) Sarcoma sụn bắt nguồn từ khớp bán động đá-bản vuông thâm nhiễm xoang hang CT cho thấy đóng vơi lốm đốm và/hoặc vơ định hình Trên MRI, u thấy tín hiệu thay đổi T1w tín hiệu cao đặc trưng T2W Các vùng tín hiệu cao T1W phản ảnh xuất huyết mucin Tín hệu cao khơng đồng T2W ổ sụn xơ vùng khoáng hoá dạng sụn Bắt thuốc trung bình rõ rệt thường khơng đồng nhất, đơi đồng (hình 6) Hình Sarcoma sụn A coronal T1W sau tiêm thấy khối choán chỗ lớn không đồng liên quan xoang hang trái, yên, vùng yên, hố sọ bên vùng thái dương Khối có thành phần nang phía ngồi B, axial T2W thấy phần đặc khối tăng tín hiệu, dấu hiệu điển hình chodrosarcoma Carcinoma mũi hầu Carcinoma mũi hầu u ác tính ngồi sọ xâm lấn xoang hang thường gặp Lan vào nội sọ xảy trực tiếp qua mịn xương đáy sọ lan quanh dây thần kinh qua nhánh thần kinh sinh ba (hình 7) U lan qua khớp bán động đá-chẩm lỗ rách vào xoang hang qua ống cảnh để vào xoang hang mà khơng có phá hủy xương Khi xâm lấn xoang hang, diện khối choán chỗ mũi hầu lớn Nói chung u giảm đồng tín hiệu (so với cơ) T1W, giảm tín hiệu T2W, bắt thuốc tương phản từ trung bình đến mạnh Hình Carcinoma tế bào vảy mũi hầu Axial T2W cho thấy khối tương đối giảm tín hiệu liên quan đến xoang hang trái hố yên, lan vào khí bào sàng sau Nói chung khối xâm lấn giảm tín hiệu T2W u nhiễm trùng nấm U xơ mạch người trẻ (juvenile angiofibroma) U xơ mạch người trẻ u giàu mạch máu ảnh hưởng hầu hết bé trai vị thành niên Nó lan vào đáy sọ phần trước xoang hang qua lỗ tròn, ống chân bướm (vidian canal) lỗ rách U xâm lấn xoang hang trực tiếp mịn xương chân bướm Tín hiệu trống đặc trưng MRI, biểu cấu trúc mạch máu lớn, điển hình cho u (hình 8) Hình U xơ mạch người trẻ Hình axial T1W sau tiêm cho thấy u lớn liên quan hai xoang hang bao quanh động mạch cảnh (mũi tên) Khối lan vào hố yên, xoang cạnh mũi, hố sọ phải hai hốc mắt Ghi nhận tín hiệu dòng trống (đầu mũi tên) mạch máu lớn Carcinoma xoang bướm U ác tính xoang bướm gồm carcinoma tế bào vảy adenocarcinoma Chúng có xu hướng hủy xương lan trực tiếp đến xoang hang Carcinoma xoang bướm thường có tín hiệu thấp đến trung gian T1W, thấp T2W bắt thuốc Chúng có dấu hiệu hình ảnh khơng đặc hiệu ngoại trừ thường lệch tâm vị trí xoang bướm Sarcoma vân (Rhabdomyosarcoma) Sarcoma vân u trung mơ ác tính thường gặp trẻ em Tổn thương xoang hang thường gặp có tiên lượng nặng Phá hủy đáy sọ kèm tổn thương nội sọ xoang hang trường hợp tiến triển Tín hiệu u đồng với mơ xung quanh T1W tăng tín hiệu T2W Khối bắt thuốc mô xung quanh Di Di đến xoang hang theo đường máu quanh dây thần kinh Các u xa lan theo đường máu đến xoang hang thường ung thư thận, dày, tuyến giáp, phổi vú MRI cho thấy lớn xoang hang, lồi thành ngồi phía ngồi thay khoang Meckel mô mềm bắt thuốc mạnh (hình 9) Lan quanh dây thần kinh thường gặp dọc theo nhánh thần kinh V Lan quanh dây thần kinh thường gặp carcinoma tế bào vảy carcinoma dạng nang tuyến gặp lymphoma, melanoma, carcinoma tế bào đáy, sarcoma vân, u nguồn gốc thần kinh u xơ mạch người trẻ Đặc điểm MRI u lan quanh dây thần kinh gồm lớn bắt thuốc dây thần kinh, lớn phá hủy lỗ sọ (hình 10) Hình Di Axial T1W sau tiêm thấy khối bắt thuốc (từ carcinoma vú nguyên phát) khoang Meckel trái (mũi tên) Khi khơng có u ngun phát nơi khác, cần phải xem xét chẩn đốn phân biệt schwannoma Hình 10 U lan quanh dây thần kinh Hình coronal T1W sau tiêm thấy dày, bắt thuốc nhánh V3 (mũi tên) dây thần kinh V phải bệnh nhân bị carcinoma nang tuyến mũi hầu B, lát coronal phía sau A, u xâm lấn hạch Gasser lấp đầy khoang Meckel (mũi tên) Lymphoma leukemia Như di căn, lymphoma leukemia đến xoang hang cách lan trực tiếp từ tổn thương nguyên phát lan theo đường máu MRI cho thấy tổn thương thâm nhiễm đáy sọ xâm lấn xoang hang mà không làm hẹp động mạch Lymphoma leukemia gây lớn xoang hang lan tỏa bắt thuốc xoang hang tương tự hình ảnh di Mặc dù chúng có xu hướng giảm tín hiệu T2W, hầu hết khơng có dấu hiệu MRI đặc hiệu, chẩn đốn gợi ý kết lâm sàng Các rối loạn tăng trưởng lympho sau ghép tạng Rối loạn tăng trưởng lympho sau ghép tạng biến chứng ghép tạng suy giảm miễn dịch mạn tính biến thiên từ tăng sản tế bào B đến lymphoma non-Hodgkin Nó biểu hạch cổ, khối choán chỗ khu trú liên quan vịng bạch huyết Waldeyer có tổn thương xoang hang Các tăng trưởng dạng lympho thường có hình ảnh đồng giảm tín hiệu T1W T2W mật độ té bào thưa giống lymphoma Đặc điểm hình ảnh khơng đặc hiệu chẩn đốn dựa vào lâm sàng Các nang bì (dermoid) thượng bì (epidermoid) Nang thượng bì có nguồn gốc xoang hang lan vào xoang hang, bắt nguồn thành bên xoang hang (nang màng cứng) tổn thương xoang hang thực Khối giảm/đồng tín hiệu T1W tăng tín hiệu T2W Trên FLAIR hình T2W phân giải cao cho thấy tín hiệu khơng đồing Nang khơng bắt thuốc Nang thượng bì có khuếch tán hạn chế với tín hiệu cao dịch não tủy hình khuếch tán (hình 11) Hình 11 Epidermoid A, axial T1W thấy khối lớn (E) khoang Meckel phải Khối khơng bắt thuốc gần đồng tín hiệu với dịch não tủy B, axial T2W bệnh nhân cho thấy khối (E) gần nhu đồng tín hiệu vời dịch não tủy Mặc dù kích thước khối lớn dâu hiệu lâm sàng nhẹ Chẩn đoán phân biệt gồm vị màng não thái dương Nang bì xoang hang thường màng cứng có bờ trơn láng, hình trịn, đẩy động mạch cảnh vào mà không làm hẹp rõ rệt Tổn thương nói chung tăng tín hiệu T1W giảm tín hiệu T2W đơi có tín hiệu hỗn hợp T2W Các rối loạn tăng trưởng mô bào Tăng sinh mô bào Langerhan làm bệnh tổn thương đáy sọ trẻ em Khi đáy sọ bị ảnh hưởng, nói chung chia thành hai dạng Dạng thường gặp giới hạn đến phần đá xương thái dương, dạng gặp xuất phát nơi đâu đáy sọ lan vào hố sọ xoang hang Bệnh Rosai-Dorfman rối loạn tăng trưởng mơ bào gặp bệnh ngun khơng rõ, thâm nhiễm xoang hang Nó bắt đầu hạch cổ, vị trí ngồi hạch hốc mũi, ổ mắt tuyến mang tai báo cáo Bệnh thường biểu khối choán chỗ bắt thuốc dựa vào màng cứng lồi não, vùng yên, xoang hang vùng xương đá-bản vuông Bệnh Erdheim-Chester dạng tăng sinh mô bào Langerhan gặp ảnh hưởng đến nhiều quan Nó thâm nhiễm hạ đồi, hốc mắt, màng cứng xoang hang Nó có khối chốn chỗ màng cứng vùng cạnh yên, liềm đại não lều tiểu não Tổn thương bắt thuốc mạnh sau tiêm Các tổn thương viêm, nhiễm trùng tạo mô hạt Hội chứng Tolosa-Hunt Hội chứng Tolosa - Hunt từ giả u sau hốc mắt lan đến xoang hang Tam chứng lâm sàng gồm liệt vận nhãn bên, liệt thần kinh sọ đáp ứng ngoạn mục với corticosteroids toàn thân Bệnh thường bị bên hai bên (5%) Mơ bệnh học cho thấy q trình viêm không đặc hiệu độ thấp với lympho bào tương bào dấu hiệu MRI gồm lớn xoang hang chứa mơ mềm bất thường, đồng tín hiệu với T1W sáng tối T2W, bắt thuốc kèm hẹp khu trú động mạch cảnh (hình 12) Hình 12 Hội chứng Tolosa-Hunt A, axial T2w thấy mô mềm giảm tín hiệu khắp xoang hang phải lan vào khe ổ mắt B, coronal T1W sau tiêm thấy bắt thuốc mạnh lan tỏa, liên quan khoang Meckel U nguyên bào sợi dạng viêm (inflammatory myofibroblastic tumor) U nguyên bào sợi dạng viêm bệnh ảnh hưởng đến hốc mắt lan vào xoang hang 10% bệnh nhân Bệnh có đặc điểm thâm nhiễm tế bào viêm đáp ứng xơ khác Đặc điểm MRI điển hình lớn khu trú ngồi hốc mắt tổn thương mơ mềm thay mơ mỡ, lan vào xoang hang Tổn thương giảm đồng tín hiệu T2W, phụ thuộc vào lượng mô xơ tế bào, bắt thuốc U khơng phân biệt với viêm giả u vơ hình ảnh (hình 13) Hình 13 U nguyên bào sợi dạng viêm Axial T1W sau tiêm thấy dày thâm nhiễm ổ mắt, nhiều thẳng (R) lan vào xoang hang bên (mũi tên) Có bắt thuốc bất mỡ sau hốc mắt Viêm dày màng não phì đại vơ Viêm dày màng não phì đại vơ bệnh viêm gặp với tổn thương màng cứng lan tỏa, lan vào xoang hang MRI thấy dày màng cứng bắt thuốc, lan rộng khu trú (hình 14) Khi liềm não lều tiểu não bí tổn thương, thường thấy lan vào xoang hang Bệnh dẫn đến huyết khối xoang hang, phù chất trắng não úng thủy tăng áp lực tĩnh mạch Hình 14 Viêm dày màng não vơ Hình coronal T1w sau tiêm thấy dày không đặc hiệu xoang hang phải ngang mức lỗ bầu dục Có lẽ có dày nhẹ thành màng cứng xoang hang đối bên Viêm dày màng não lao Ở số nơi giới, lao tương đối thường gặp, gây viêm dày màng não, tạo khối trục lan tỏa khu trú dọc theo bề mặt xoang hang Tổn thương bắt thuốc mạnh đồng có dạng nốt Chúng có tín hiệu xám T2W Sự diện viêm màng não bể gợi ý chẩn đốn Có thể hình ảnh giống với sarcoid Nhiễm trùng nấm Nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn ảnh hưởng đến xoang bướm bệnh nhân giảm miễn dịch lan vào nội sọ với xâm lấn xoang hang Nhiễm trùng thấy tín hiệu thấp T1W T2W, qui cho diện thành phần sắt từ calcium nấm lắng kết chất nhầy Bắt quang mạnh khơng đồng (hình 15) Mucormycosis mũi-não thường nhiễm trùng hội bộc phát cấp, ảnh hưởng đến ổ mắt xoang cạnh mũi MRI gồm khối mô mềm bắt thuốc đỉnh hốc mắt xoang hang kèm dày đẩy lệch thẳng ngoài, tổn thương xoang sàng kế cận Lan vào xoang hang dẫn đến huyết khối dày thành động mạch cảnh với hẹp lòng động mạch Actinomycosis gặp vào xoang hang qua lan trực tiếp từ tai xoang theo đường máu Các đặc điểm MRI không đặc hiệu Các nhiễm trùng cần lưu ý bệnh nhân giảm miễn dịch có kiểu bệnh lý xoang cạnh mũi lan khỏi thành xương xoang Hình 15 Nhiễm trùng nấm Coronal T1W sau tiêm thấy tổn thương Aspergillus niêm mạc xoang bướm trái (mũi tên trắng), la n dẫn đến huyết khối xoang hang kế cận (mũi tên đen) Động mạch cảnh xoang hang (đầu mũi tên) bị hẹp thành động mạch dày đáng kể B, bệnh nhân khác, hình axial T1W sau tiêm thấy bắt thuốc niêm mạc xoang bướm phải kèm khối mô mềm bắt thuốc xoang hang đồng bên (bao gồm khoang Meckel), với hẹp động mạch cảnh dày thành rõ rệt Bệnh u hạt Wegener (Wegener granulomatosis) Bệnh u hạt Wegener bệnh nguyên nhân không rõ liên quan với u hạt hoại tử xoang cạnh mũi, hốc mũi và/hoặc hốc mắt Tổn thương xoang hang gặp MRI thấy dày bắt thuốc màng não lan đến xoang hang Xoang hang có tín hiệu thấp diện mô xơ bắt thuốc mạnh đồng Trong hầu hết bệnh nhân, chẩn đoán xác định trước có khảo sát hình ảnh Sarcoidosis Tổn thương màng cứng gặp sarcoidosis lan đến xoang hang Sự diện nhiều tổn thương dựa vào màng cứng, viêm dày màng não bắt thuốc màng mềm, dày dây thần kinh sọ, dày hạ đồi, nhiều tổn thương não rải rác tổn thương chất trắng đa ổ quanh não thất đưa khả năgn chẩn đốn sarcoidosis Hình ảnh tổn thương khơng đặc hiệu, tổn thương có xu hướng tối T2W kèm phù não kế cận Các tổn thương mạch máu Dò động mạch cảnh xoang hang Dò động mạch cảnh xoang hang thông nối bất thường hệ động mạch cảnh xoang hang, chia thành kiểu Dò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp (kiểu A) thơng nối dịng chảy cao động mạch cảnh xoang hang xảy sau chấn thương vỡ phình động mạch cảnh xoang hang Các tổn thương cấp tính với lồi mắt theo mạch đập, phù kết mạc hội chứng xoang hang Dò động mạch cảnh xoang hang màng cứng (kiểu B-D) dò dòng chảy thấp xảy nhánh màng não động mạch cảnh xoang hang, xu hướng có triệu chứng nhẹ dị trực tiếp Các dấu hiệu MRI dò động mạch cảnh xoang hang gồm dãn xoang hang với nhiều cấu trúc tín hiệu trống kèm lồi mắt dãn tĩnh mạch mắt Trên hình GRE, dịng trống cho thấy tín hiệu cao Sự diện tăng tín hiệu liên quan dịng chảy hình MRI chụp mạch gợi ý chẩn đoán bối cảnh lâm sàng Các dấu hiệu phụ khác hình ảnh “bẩn” mỡ sau hốc mắt lớn ổ mắt Do diện thơng nối xoang hang, dị dịng cvhảy cao dẫn đến lớn hai xoang hang (hình 16) Hình 16 Dị động mạch cảnh xoang hang Hình ảnh axial gốc từ hình chụp mạch MR cho thấy tăng tín hiệu liên quan dịng chảy phần xoang hang trái (mũi tên) dị kiểu trực tiếp Phình mạch Phình động mạch cảnh xoang hang chiếm 5% phình mạch lớn (đường kinh >2.5cm) Chúng gây hội chứng xoang hang hiệu ứng choán chỗ, viêm vỡ vào xoang hang với hậu gây dò động mạch cảnh xoang hang Hầu hết vơ căn, đơi chấn thương nhiễm trùng Phình mạch rõ rệt thấy tín hiệu trống hình MRI spin echo Phình mạch lớn gây huyết khối cho thấy tín hiệu hỗn hợp biểu giai đoạn khác cục máu đơng thành (do bóc tách mạn tính) lòng Dòng máu qua phần lại lịng có tín hiệu trống hình spin echo tín hiệu cao hình GRE (hình 17) Hình 17 Phình động mạch cảnh xoang hang A, axial thấp phình (A) động mạch cảnh xoang hang trái Ghi nhận artifact dòng chảy khẳng định chất mạch đập tổn thương B, Hình coronal MIP từ hình chụp mạch CT bệnh nhân thấy phình động mạch cảnh xoang hang trái Huyết khối Huyết khối xoang hang nhiễm trùng từ khoang mũi xoang, hốc mắt và/hoặc phần ba mặt Các dấu hiệu MRI huyết khối xoang hang gồm thay đổi tín hiệu và/hoặc kích thước đường bờ xoahg hang Mặc dầu huyết khối bán cấp bộc lộ tín hiệu cao tất chuỗi xung dễ nhận thấy, huyết khối cấp đồng tín hiệu khó chẩn đốn Bắt thuốc viền ngoại vi xoang hang lớn gợi ý cục máu đơng bên Các dấu hiệu gián tiếp giúp gợi ý chẩn đoán dãn tĩnh mạch mắt trên, lồi mắt tăng bắt thuốc màng cứng dọc theo bờ xoang hang liều tiểu não bên (hình 18) Sự diện viêm xoang triệu chứng lâm sàng phù hợp khẳng định chẩn đốn Hình 18 Huyết khối xoang hang A, Coronal T1W sau tiêm thấy lớn bắt thuốc không đồng xoang hang phải, chứa vùng tín hiệu thấp (mũi tên) tương ứng cục máu đông B, coronal T1W sau tiêm bệnh nhân khác thấy cục máu đông lớn khơng bắt thuốc gây phình lớn xoang hang trái Động mạch cảnh bên bị hẹp nhẹ CAO THIÊN TƯỢNG Nguồn Imaging Lesions of the Cavernous Sinus A.A.K Abdel Razeka and M Castillob a Department of Diagnostic Radiology, Masnoura Faculty of Medicine, Mansoura, Egypt b Department of Radiology, University of North Carolina, Chapel Hill, NC American Journal of Neuroradiology 30:444-452, March 2009 ... mạch cảnh xoang hang xảy sau chấn thương vỡ phình động mạch cảnh xoang hang Các tổn thương cấp tính với lồi mắt theo mạch đập, phù kết mạc hội chứng xoang hang Dò động mạch cảnh xoang hang màng... thương mạch máu Dò động mạch cảnh xoang hang Dị động mạch cảnh xoang hang thơng nối bất thường hệ động mạch cảnh xoang hang, chia thành kiểu Dị động mạch cảnh xoang hang trực tiếp (kiểu A) thông... mắt lớn ổ mắt Do diện thông nối xoang hang, dị dịng cvhảy cao dẫn đến lớn hai xoang hang (hình 16) Hình 16 Dị động mạch cảnh xoang hang Hình ảnh axial gốc từ hình chụp mạch MR cho thấy tăng tín