ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ ĐỂ CHỌN LỰA PHẪU THUẬT Ngày nay, việc chẩn đoán bệnh vùng mũi-xoang không dựa vào thông tin từ việc hỏi bệnh sử, khám mũi-xoang theo phương pháp truyền thống mà dựa vào thông tin từ kỹ thuật nội soi mũi-xoang chẩn đoán hình ảnh phim CT Các thông tin góp phần quan trọng, giúp việc chẩn đoán định phẫu thuật xác Nhờ đánh giá bệnh tích, thầy thuốc chuyên khoa taimũi-họng đưa hướng điều trị xác, dịnh phẫu thuật đối tượng kỹ thuật mổ thích hợp Nói chung, bệnh nhân mũi-xoang chọn lựa phẫu thuật dựa vào thông tin từ nguồn sau: - bệnh sử - khám thực thể - khám qua nội soi - hình ảnh phim CT Bệnh sử Cho dù mục đích phẫu thuật nội soi mũi-xoang lấy bỏ bệnh tích, tái lập dẫn lưu thông khí xoang, phục hồi hoạt động hệ thống lông chuyển, mục tiêu cuối quan trọng giảm triệu chứng ảnh hưởng đến người bệnh khiến họ chịu đựng thêm nữa, khiến họ phải chấp nhận giải pháp phẫu thuật Vì vậy, trước mổ phẫu thuật viên phải hỏi thật kỹ lưỡng triệu chứng khó chịu người bệnh, qua lấy cải thiện triệu chứng làm tiên chí hàng đầu để đánh giá thành công phẫu thuật Cho đến chưa có phương pháp khách quan đánh giá xác mức độ nặng nhẹ bệnh, nên triệu chứng trước mổ cần phân loại theo mức độ ảnh hưởng triệu chứng đến sinh hoạt, lao động bệnh nhân than phiền chủ yếu khiến bệnh nhân khám bác só yếu tố khiến phẫu thuật viên định phẫu thuật Sau mổ, tiêu chí chủ yếu để đánh giá thành công phẫu thuật • Những triệu chứng than phiền thường gặp Bảng tổng hợp than phiền thường gặp Bảng 1: Các triệu chứng thường gặp Triệu chứng Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày ngày Nghẹt mũi Nghẹ thở Chảy mũi sau Chảy mũi trước Chảy máu mũi Phù mắt Đau/ nặng mắt Nặng/ có tiếng tai Nhức đầu Nặng mặt Khan tiếng Đau họng Hôi miệng Đau Mệt mõi Rối loạn khứu/ vị giác Chóng mặt/ hoa mắt Ho kéo dài Ngứa mũi Chảy nước mắt Đỏ mắt Rát họng Vướng họng Hắt Các triệu chứng khác Những triệu chứng khác gặp bao gồm: - khó ngủ ban đêm - nằm ngủ đầu thấp - khô miệng cảm giác bỏng lưỡi - ăn không ngon - cân - trạng thái kích thích thần kinh - đau âm ó khó chịu mơ hồ vùng chẩm-gáy • So sánh mức độ thay đổi triệu chứng trước sau mổ Để có sở so sánh mức độ thuyên giảm triệu chứng sau phẫu thuật, cần ghi triệu chứng theo dõi diễn tiến triệu chứng bệnh nhân khám bệnh bệnh án theo dõi Trong bệnh án đó, triệu chứng trước mổ đánh dấu +, triệu chứng làm người bệnh khó chịu trước mổ đánh dấu + mực đỏ Sau mổ, thay đổi triệu chứng phân thành mức độ: nặng (↑), bớt (↓), cũ (+), hết (-) Sau mẫu bệnh án (bảng 2) có ghi nhận triệu chứng làm bệnh nhân khó chịu nhất; đó, triệu chứng thường gặp là: nghẹt mũi, chảy mũi sau, nhức đầu Bảng 2: Diễn biến thay đổi triệu chứng trước sau mổ Triệu chứng Trước mổ Sau mổ Nghẹt mũi hoàn toàn + + Ngẹt mũi bán phần + ↓ Chảy mũi sau + Chảy mũi trước + Chảy mũi có máu + Phù mi + Nặng/ đau vùng mắt + Nhức đầu Nặng mặt Khàn tiếng + Đau họng + Hôi miệng + Đau Giảm khứu/ vị giác Mệt mỏi Chóng mặt/ hoa mắt Ho kéo dài Ngứa mũi Chảy nước mắt sống Ngứa họng Có đàm thường xuyên Hắt Các triệu chứng khác Tiền sử dụng thuốc trước mổ Trước mổ, phẫu thuật viên cần lưu ý thuốc mà người bệnh sử dụng số thuốc làm giảm triệu chứng bệnh Thuốc corticoid dùng để điều trị trường hợp viêm xoang mạn sau thời gian dài che lấp triệu chứng bệnh viêm mũi-xoang dị ứng, làm pôlýp nhỏ lại… dẫn đến cảm giác bệnh không nặng Các bệnh nhân có tiền sử dụng thuốc corticoid kéo dài cần tiếp tục sử dụng thuốc giai đoạn trước sau phẫu thuật Đối với người bệnh có tam chứng Samster (viêm mũi dị ứng + suyễn + dị ứng aspirin) cần phải lưu ý không dùng aspirin thuốc có dẫn xuất aspirin trình điều trị Do vậy, với bệnh nhân có dùng thuốc aspirin chất kháng viêm Steroid khoảng thời gian tương đối ngắn phải ngưng dùng trước mổ với khoảng thời gian thích hợp theo bảng hướng dẫn Bảng 3: Thời gian ngưng dùng trước mổ thích hợp loại thuốc cụ thể Tên thuốc Thời gian ngưng thuốc bắt buộc trước mổ (ngày) Aspirin 7-10 Diclofenac (Voltaren) Diflumisal (Dolobid) Ibuprofen (Motrin, Advil) Indomethacin (Indacin) Sulindac (Clinoril) Tolmetil (Tolectin) Naproxen (Naprosyn) Piroxicam (Felden) 14 Ngoài ra, cần lưu ý đến tiền sử dụng số thuốc có ảnh hưởng tới hoạt động hệ thống niêm mạc mũi, bao gồm nhóm sau: Nhóm 1: thuốc xịt mũi co mạch, cần sa, thuốc phiện Nhóm 2: corticoid, thuốc co mạch đường uống, thuốc kháng Histamine Nhóm 3: thuốc estrogen thuốc chẹn thụ thể beta Nhóm làm triệu chứng nặng hơn; nhóm làm thoái triển teo toàn niêm mạc; nhóm làm niêm mạc mũi phù nề, sung huyết Những bệnh nhân có tiền sử dụng thuốc cần phải ngưng trước mổ Những triệu chứng có trước mổ Triệu chứng bệnh viêm mũi mạn tính có chung nguyên nhân, rối loạn dẫn lưu thông khí xoang liên quan Sự rối loạn phối hợp nhiều nguyên nhân đây: - dị dạng giải phẫu - nhiễm trùng mạn tính - dị ứng Qua bảng 1, phẫu thuật viên có nhìn toàn cảnh tình trạng xoang trước mổ Trong đó, triệu chứng đầu có liên quan đến tượng tắc nghẽn, triệu chứng sau có liên quan đến dị ứng Những triệu chứng từ nhức vùng đầu đến ho kéo dài cho biết có tình trạng nhiễm trùng mạn tính Các triệu chứng bảng xếp theo thứ tự tần số xuất giúp bác só lâm sàng phối hợp triệu chứng để đưa chẩn đoán Triệu chứng ngứa mũi, chảy nước mũi, đỏ mắt, đau họng nhảy mũi gợi ý tình trạng viêm mũi dị ứng Các bệnh nhân viêm xoang pôlýp mũi có triệu chứng nghẹt mũi, chảy mũi, giảm khứu vị giác Triệu chứng nhức đầu, thở hôi, đau vùng hàm trên, mệt mỏi triệu chứng bệnh viêm xoang mạn Triệu chứng đau hàm tiền hàm triệu chứng bệnh viêm xoang hàm Trong trường hợp viêm xoang răng, phẫu thuật viên nên hội chẩn với bác só hàm mặt trước mổ Chảy mũi sau biểu thay đổi tính chất niêm mạc mũi-xoang từ bình thường trở thành niêm mạc xuất tiết tình trạng viêm mạn tính dịch tiết trở nên cô đặc có màu (từ suốt trở thành có màu) Triệu chứng không cải thiện sau phẫu thuật (tỉ lệ hết triệu chứng chảy mũi sau mổ vào khoảng 50%) Ho, bệnh nhân có đường hô hấp nhạy cảm có hội chứng Samter’s triệu chứng ho không giảm sau mổ Tuy triệu chứng ho thường hệ tình trạng tăng tiết bệnh lý viêm xoang mạn tính tắc nghẽn phức hợp lỗ thông mũi-xoang, cần cảnh giác phân biệt triệu chứng ho kéo dài bệnh nhân viêm xoang mạn với trường hợp ho kéo dài có bệnh phổi mạn tính Do vậy, bệnh nhân có biểu ho kéo dài phải dè dặt thảo luận khả thuyên giảm triệu chứng sau mổ thực tế phẫu thuật thường không giúp chấm dứt hoàn toàn triệu chứng này, bệnh nhân lớn tuổi, có co thắt phế quản, có bệnh lý rối loạn chức đường hô hấp Nhức đầu, bệnh nhân có triệu chứng nhức đầu đơn nhức đầu kèm theo triệu chứng khác viêm xoang thường không hồi phục tốt sau mổ nội soi mũi-xoang chức Những bệnh nhân bị viêm xoang sàng, xoang trán, xoang hàm thường có cảm giác đau nhức, căng nặng cảm giác đè nặng vùng mặt, trán, mắt Triệu chứng đau nhức tăng hay giảm tùy theo tư thế, liên quan đến việc phân bố chất dịch áp lực không khí xoang Khi bệnh nhân than phiền triệu chứng nhức đỉnh đầu sau gáy cần phải nghó đến tình trạng viêm xoang bướm làm xét nghiệm cần thiết để xác định bệnh Khám thực thể Khám mũi Trình tự khám mũi bắt đầu việc quan sát hình thể bên tháp mũi để tìm biến dạng bên ghi nhận mối liên quan chúng với mốc giải phẫu khuôn mặt Tháp mũi vẹo thường kèm với dị dạng bên trong, gây rối loạn số chức mũi Tháp mũi vẹo nhiều thường kèm với vẹo vách ngăn kèm với bất thường mũi Vách ngăn vẹo nhiều đẩy xương mũi ngoài, chèn vào khe mũi làm tắc nghẽn phức hợp lỗ ngách nguyên nhân bệnh lý viêm xoang mạn tính tái phát nhiều lần Nếu phần sụn-xương tháp mũi chóp mũi bị sụp xuống, van mũi (phần nằm vách ngăn bờ sụn bên) làm hốc mũi trở nên hẹp dẫn đến tắc nghẽn dẫn lưu thông khí vùng phức hợp lỗ ngách Khám hốc mũi Thông thường, việc khám mũi thực với mắt trần nhờ gương trán hay đèn Clar banh mũi Cuốn mũi cấu trúc nhìn thấy trước tiên xem có to quá phát phần xương phần niêm mạc tượng rối loạn vận mạch gây nên Các thông tin thu thập qua khám mũi đèn Clar banh mũi cho biết xác liên quan vách ngăn xương mũi giữa; để đánh giá xác hơn, phẫu thuật viên cần nội soi chẩn đoán Dịch tiết hốc mũi có dấu hiệu quan trọng, cần ý vị trí, tính chất màu sắc Trong khám hốc mũi cần ý khoảng cách thành bên mũi xương mũi (tuy khó quan sát vùng không đặt thuốc co niêm mạc) Việc quan sát cẩn thận vùng khe mũi (vùng giải phẫu nằm thành bên hốc mũi xương mũi giữa) cho thấy số biểu quan trọng tình trạng mũi-xoang bệnh nhân Soi mũi sau Trước đây, hình ảnh vùng mũi sau quan sát gián tiếp kỹ thuật soi mũi sau Trong kỹ thuật soi mũi sau, dùng đè lưỡi đưa vào khoảng 1/3 lưỡi nhẹ nhàng ấn xuống, đưa gường soi (đã hơ ấm trước để không bị nước từ luồng không khí thở làm mờ gương lúc soi) vào thành sau họng người bệnh quan sát hình ảnh vùng vòm họng qua gương Kỹ thuật cho phép đánh giá tình trạng niêm mạc vùng vòm họng, vết tích VA (nếu có) xem có phát thoái hoá pôlýp đuôi mũi gây nên nghẹt mũi hay không Khám qua nội soi Kỹ thuật nội soi giúp bác só tai-mũi-họng việc tiếp cận, đánh giá bệnh tích vùng mũi-xoang Theo nghiên cứu, 1/3 bệnh viêm mũi xoang không phát kỹ thuật khám mũi trước mũi sau kinh điển phát qua khám nội soi Một ưu điểm khác kỹ thuật nội soi chẩn đoán hình ảnh bệnh lý qua khám nội soi lưu trữ dễ dàng vào băng từ ảnh chụp, tạo nhiều thuận lợi cho việc học tập, giảng dạy nghiên cứu khoa học Dụng cụ Những dụng cụ dùng khám nội soi dùng để chẩn đoán hốc mũi Hãng Storz Storz Storz Storz Storz Luxtec Đặc điểm 4mm, 00 ngắn 4mm, dài 2,7mm 30 dài 2,7, 70 dài Nguồn sáng nhỏ Dây dẫn sáng Kiểu / số hiệu 1215A 7200 27018B 27018C 481-C 495NL Những dụng cụ ghi hình Loại Hãng model Máy ảnh Olympus OM-2N Ống kính Karl Storz 593-T2 Phim Phim ASA 100, 35mm Chế độ hoạt động Tốc độ 1/60 giây, nguồn 120 Máy quay Karl Storz kiểu 9050B Màn nình Karl Storz kiểu TM-V22 màu Nguồn sáng Karl Storz Xenon 610 Dây dẫn sáng Luxtac 495NL Đầu máy thu video Panasonic AG 7350 VHS Ống nội soi 4mm ngắn cho phép nhìn toàn cảnh toàn hốc mũi Tuy vậy, ống nội soi đủ dài để quan sát đến tận vòm họng, với quang trường rộng khả chiếu sáng tốt giúp thao tác dễ dàng thực so với loại ống nội soi dài Ngoài ống nội soi ngắn giúp việc lưu lại hình ảnh dễ dàng làm bệnh nhân sợ hãi Kỹ thuật Trong kỹ thuật nội soi chẩn đoán, ống nội soi dùng để quan sát toàn hốc mũi từ tiền đình mũi đến vùng sau hốc mũi mà không làm bệnh nhân khó chịu Thông thường người bác só đưa đầu ống nội soi qua bờ trước xương mũi bệnh nhân cảm thấy khó chịu, trước soi phút, người bác só cần gây tê vùng thuốc tê có tẩm thuốc co mạch (có thể thay dung dịch xylocain 4% 1% phenylephrine xịt vào hốc mũi để đạt tác dụng giảm đau tương tư)ï Đánh giá xương mũi vách ngăn Sau vô cảm hốc mũi thuốc tê, người thầy thuốc nhẹ nhàng đưa ống nội soi vào mũi để bắt đầu đánh giá hốc mũi khả đáp ứng với thuốc co mạch niêm mạc mũi thông tin quan trọng cần ý Khi quan sát mũi giữa, cần lưu ý mặt mặt Trong trình nội soi mũi-xoang chẩn đoán, cần quan sát kỹ vùng mỏm móc, khe bán nguyệt, lỗ phụ, mũi trên, ngách bướm-sàng, lỗ vòi nhó vòm họng (trừ phi có cấu trúc bất thường che lấp khe mũi giữa) Trong trường hợp khe mũi hẹp, lách ống nội soi mũi thành bên mũi, dùng ống nội soi 2,7 mm 300 Khoảng cách xương mũi vách ngăn chia làm mức độ tùy thuộc vào yếu tố trước sau đặt thuốc co mạch vào hốc mũi Độ I: thấy thành thành xương mũi Độ II: phần xương mũi bi che phủ vách ngăn Độ III: vách ngăn vẹo nhiều, che lấp hoàn toàn xương mũi Nội soi chẩn đoán cung cấp thêm thông tin cần thiết, giúp bác só tai-mũi-họng đề kế hoạch điều trị thích hợp Thí dụ, bệnh nhân có mũi to làm khe mũi hẹp khiến động tác đưa ống nội soi vào sâu mũi khó khống thể thực điểu cho biết bệnh nhân cần mổ chỉnh hình đốt laser Các bệnh nhân mở khe mũi trước đó, cần nội soi hốc mũi ống nội soi 300 700 để dễ dàng quan sát lỗ thông khe sau mổ; thông thường thấy phần dịch tiết xoang hàm dẫn lưu trọng lực qua cửa sổ Dịch tiết nhày mủ chảy qua khe mũi lỗ thông khe thông gián tiếp cho thấy lỗ thông tự nhiên xoang hàm bị tắc Khi khám mũi cần ý hình dạng, kích thước liên quan với cấu trúc lân cận Phía trước chỗ xương mũi bám vào vách mũi xoang có chỗ phồng lên gọi tên agger nasi Theo số nghiên cứu gần đây, agger nasi phát gây tắc nghẽn thông khí dẫn lưu xoang trước dễ dàng dẫn đến bệnh viêm hàm, trán sàng trước mạn tính tái phát nhiều lần, bệnh nhân vêm xoang trước mạn tính tái phát có agger nasi to nên xét đến khả phẫu thuật Đôi đầu mũi có số dị dạng; cấu trúc bất thướng có ý nghóa đầu mũi to gây tắc nghẽn khe mũi hay đầu mũi chạm vào vách ngăn (thuyết contact point) Theo lý thuyết này, tiếp xúc niêm mạc mũi vách ngăn với vách mũi-xoang gây nên tượng ứ trệ dẫn lưu dịch mũi điểm tiếp xúc, vị trí tiếp xúc bề mặt niêm mạc có tượng kích thích thần kinh lớp đệm niêm mạc phóng thích peptide vận mạch làm tăng phù nề xuất tiết niêm mạc mũi gây tổn thương niêm mạc mũi-xoang, hệ triệu chứng mũi-xoang bắt đầu xuất Đôi xương cong lồi phía vách mũi-xoang (cuốn mũi đảo ngược) Cuốn mũi đão ngược đơn không định mổ Nhưng bệnh nhân có mũi đảo ngược kèm theo triệu chứng lâm sàng bệnh viêm mũixoang mạn tính tái phát nhiều lần có hình ảnh bệnh lý xoang phim CT cần phải xét đến khả phẫu thuật Cuốn mũi cong ngược thường kèm với vẹo vách ngăn bên phát mũi bên đối diện Thông thường, mũi cong ngược thường mỏng cần cắt phần đủ cải thiện tình trạng bệnh nhân Trong thực phẫu thuật nội soi mũixoang chức bệnh nhân có mũi cong ngược, giải chỗ tắc nghẽn niêm mạc thoái hoá xoang, phẫu thuật viên cần phải thực phẫu thuật chỉnh hình mũi kết hợp, không lỗ thông xoang hàm ngách mũi-trán tiếp tục bị tắc nghẽn xương mũi sau mổ Concha bullosa Concha bullosa bất thường giải phẫu mũi giữa, có tế bào sàng hình thành bên xương mũi Trên lâm sàng, concha bullosa biểu hình ảnh xương mũi to, lấp đầy khoảng vách mũi-xoang, đẩy vách ngăn phía đối bên vào vách mũi-xoang Thông thường, concha bullosa bên có kèm theo mũi mỏng đẩy vào vách mũi xoang bên lại Concha bullosa diện 30% dân số, nhiều trường hợp có concha bullosa to phim CT thu từ người hoàn toàn triệu chứng viêm xoang Concha bullosa coi bệnh lý chèn ép, làm tắc nghẽn dẫn lưu thông khí gây nên bệnh lý viêm xoang xoang Đó trường hợp cần phải phẫu thuật chỉnh hình mũi Với kỹ thuật chỉnh hình mũi triệu chứng nhức khoé mắt vùng tuyến lệ triệu chứng nhức đầu bên bệnh nhân có cải thiện hoàn toàn Đối với bệnh nhân phẫu thuật mũi-xoang trước đó, mốc giải phẫu quan trọng mũi giữa, trần xoang sàng thành xoang sàng không nguyên vẹn, bị di lệch trình xơ dính phẫu thuật nên mổ Phẫu thuật nội soi mũi-xoang trường hợp tiềm tàng nguy tai biến cao phẫu thuật viên định hướng gây nên tổn thương ổ mắt trần xoang sàng Đối với trường hợp viêm xoang tái phát phải mổ lại, phẫu thuật viên cần phải xác định cách kỹ lưỡng mốc giải phẫu khám nội soi trước mổ Xương mũi khe mũi Trước mổ, phẫu thuật viên cần phải xác định xem mũi mất, nội soi hốc mũi trước mổ, phẫu thuật viên cần phải dùng ống hút hay ống nội soi chạm vào mũi qua nội soi để phân biệt mũi với polyp mũi khối u Bởi mũi đính phía vào mảnh sàng, tiến hành phẫu thuật tác động xương mũi làm vỡ mảnh sàng gây nên biến chứng mùi rò dịch não-tủy Để dễ dàng quan sát vùng khe khe mũi trên, phẫu thuật viên dùng ống nội soi 700 4mm 300 2,7mm để đánh giá bệnh tích có vùng xoang sàng sau ngách sàng-bướm Kỹ thuật đánh giá thương tổn thành bên hốc mũi Khi đưa ống nội soi vào mũi vách mũi-xoang, quan sát mỏm móc, khe bán nguyệt mảnh sàng Mỏm móc phát, thoái hóa polyp lồi vách mũi-xoang phía bên gây nên bệnh lý phức hợp lỗ ngách Mủ polyp thấy khe bán nguyệt, nằm mỏm móc bóng sàng Bóng sàng phát dấu hiệu bệnh Lý Phức Hợp Lỗ Ngách, gọi bulla ethmoidalis Sau quan sát phía trước khe mũi giữa, phẫu thuật viên di chuyển ống nội soi theo hướng từ trước phía sau, quan sát ngách sàng-bướm, lỗ vòi nhó vòm họng Đánh giá hình ảnh phim CT Các thông tin từ việc hỏi bệnh sử khám lâm sàng cần phối hợp kiểm chứng với thông tin từ hình ảnh X quang Các kỹ thuật chụp xoang đại CT, MRI đóng vai trò quan trọng việc chẩn đoán xây dựng kế hoạch điều trị cho bệnh nhân Hình ảnh phim X quang kinh điển góp phần xác định trường hợp viêm xoang hàm, xoang trán số trường hợp có dấu hiệu điển hình (dày niêm mạc, mức nước hơi, dày niêm mạc mức nước hơi) Trong đa số trường hợp lại, phim X quang kinh điển hoàn toàn cung cấp hình ảnh giúp xác định bệnh nhân có viêm xoang sàng xoang bướm hay không Khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng bệnh viêm xoang mạn tính hay hồi viêm rõ hình ảnh X quang lại không phù hợp phim CT xét nghiệm cần thiết để xác định bệnh Phim CT chuẩn cung cấp cho phẫu thuật viên thông tin xác tình trạng bệnh lý xoang, từ giúp bác só đề hướng điều trị thích hợp Cần lưu ý, dù hình ảnh CT phản ánh trung thực tình trạng niêm mạc xoang, song hình ảnh CT thường không phản ảnh tình trạng bệnh lý xoang giai đoạn viêm cấp; trường hợp viêm xoang cấp xét nghiệm CT để đánh giá bệnh tích không thực cần thiết Điều trị trước mổcho trường hợp viêm xoang cấp mủ tái phát Trước mổ, thông tin từ lần viêm xoang gần đây, thời gian thuốc dùng để điều trị cho bệnh nhân đóng vai trò quan trọng hỏi người bệnh trước mổ Các bệnh nhân viêm xoang nhiễm trùng mạn tính tái phát đến khám lần đầu bệnh viện phải điều trị nội khoa tích cực khoảng thời gian tuần trước phẫu thuật Mục đích chủ yếu đợt điều trị giảm bớt tượng phù nề, sung huyết mổ, tạo điều kiện cho phẫu thuật tiến hành hiệu an toàn Các thuốc dùng điều trị nội khoa thay đổi theo tuổi bệnh nhân, độ nặng triệu chứng biến chứng có hay xảy Điều trị nội khoa Một số bệnh lý mũi-xoang kể điều trị chủ yếu phương pháp nội khoa, trường hợp viêm mũi xoang có biến chứng, phẫu thuật nội soi mũi-xoang có tác dụng giảm bớt triệu chứng phiền hà cho người bệnh, tạo điều kiện cho trình điều trị nội khoa tiến hành thuận lợi Viêm xoang dị ứng Những triệu chứng bệnh viêm xoang dị ứng kéo dài dai dẳng, tái phát đợt, lúc tăng lúc giảm Trước có định phẫu thuật, bệnh nhân viêm xoang dị ứng cần điều trị với thuốc kháng dị ứng thuốc điều trị triệu chứng khác Phẫu thuật cần xem phương pháp điều trị hỗ trợ cho nội khoa hoàn toàn khả thay điều trị nội khoa trường hợp Các trường hợp viêm mũi dị ứng chẩn đoán dựa cần thu thập thông tin dị ứng tiền sử cá nhân gia đình người bệnh kết hợp với triệu chứng quan sát niêm mạc hốc mũi Trong trường hợp này, điều kiện tìm kháng nguyên dị ứng trước mổ phải điều trị thuốc kháng dị ứng, thuốc corticoid (nếu chống định) cải thiện môi trường sống Khi điều trị nội khoa thất bại tính đến việc mổ Điều trị phối hợp nội khoa với phẫu thuật mang lại nhiều kết tốt điều trị đơn Viêm xoang cấp mủ Bệnh viêm xoang cấp mủ nghó đến dựa vào tiền có triệu chứng nhức đầu vùng mặt, nghẹt mũi, vướng đàm sau họng diễn biến thời gian tuần trở lại Triệu chứng thực thể, triệu chứng qua khám nội soi, cho thấy tình trạng phù nề, sung huyết dịch tiết nhày đặc, nhày mủ toàn mủ tiết từ lỗ thông xoang Xác định vị trí mủ chảy từ lỗ thông xoang giúp suy đoán tình trạng viêm xoang Đặc biệt, thấy mủ chảy từ khe bán nguyệt biết có viêm xoang hàm hay xoang sàng trước xoang hàm sàng trước Trong trường hợp viêm xoang trước, mủ chảy từ phức hợp lỗ thông mũi-xoang, chảy sau dọc mũi đọng phía trước lỗ họng-vòi nhó Viêm xoang sau (xoang sàng, xoang bướm) có dịch tiết chảy phía sau dọc ngách sàng-bướm xuống thành sau họng đọng phía lỗ vòi nhó Qua nội soi, mủ có 10 thể rút từ lỗ thông ống hút que để xét nghiệm vi khuẩn học xác định vi khuẩn gây bệnh Các thuốc dùng điều trị nội khoa Thông thường, dùng thuốc co niêm mạc (oxymatazoline hydrochoride), thuốc kháng sinh (amoxicillin, cefaclor, bactrim) 10 đến 21 ngày Nếu triệu chứng không giảm cần phải đổi sau ngày (thay đổi kháng sinh điều trị: cephalosporin hệ hai, augmentin, fluoroquinolone; kháng sinh nhạy cảm với staphylococcus heamophilus influenza) Trong trường hợp thuốc không mang lại hiệu quả, cần tính đến khả điều trị phẫu thuật Một số trường hợp chọn lựa phẫu thuật Đa số trường hợp viêm xoang cấp thường giảm dần khỏi sau đợt điều trị nội khoa, song điều trị nội khoa tích cực đủ liều kết lại không mong muốn tái phát khả điều trị phẫu thuật phải xét đến Dưới số trường hợp cần xét đến khả phẫu thuật (1) Viêm xoang mạn tính có đợt hồi viêm cấp (2) Viêm xoang mạn tính tái phát nhiều lần bệnh nhân có dấu hiệu rõ ràng dị dạng vách ngăn cấu trúc thành bên mũi khác gây tắc nghẽn phức hợp lỗ ngách (3) Viêm xoang với hình ảnh phim CT điển hình viêm nấm (xoang hàm mờ không đồng nhất, có vết cản quang đậm đặc bên trong) (4) Các trường hợp viêm xoang mạn tính hay tái phát điều trị nội khoa tuần mà triệu chứng không cải thiện sau kết hợp với hình ảnh bất thường phim CT có triệu chứng tình trạng thoái hóa niêm mạc dịch tiết đặc đục mủ qua nội soi cần cân nhắc khả phẫu thuật Hình 3.1 vẹo phần trước vách ngăn sang bên P 11 Hình 3.2: vẹo toàn phần sụn vách ngăn sang P làm hẹp van mũi (2â hình trên) Hình 3.3 vẹo sụn vách ngăn gập góc (2 hình giữa) Hình 3.4 dày chân (mào chân) vách ngăn (2 hình dưới) 12 13 Hình 3.5: rãnh chân vách ngăn phải Hình 3.6: gai vách ngăn phải kích thích (tạo nên điểm tiếp xúc: contact point) Hình 3.7: dày vách ngăn phải 14 15 Hình 3.8 (hình 11): đầu, thân đuôi mũi Cuốn mũi nằm phần sau mũi 16 17 Hình 3.9: mũi phát hình dâu bệnh nhân viêm mũi dị ứng Hình 3.10: phần hốc mũi trái hẹp dày chân vách ngăn phía kết hợp với tình trạng phồng mũi 18 19 Hình3.11: phồng niêm mạc mũi (kết sinh thiết polyp mũi Hình 3.12: concha bullosa mũi phải 20 TÌNH TRẠNG VÀ TÍNH CHẤT DỊCH TIẾT Hình 3.13: hốc mũi trái, dịch mủ xuất phần sau khe mũi (hình trên), chảy dọc khe mũi mũi sau, thấy tượng phù nề niêm mạc trước mỏm móc (gờ Kaufmann) (hình dưới) 21 Hình 3.14: từ xuống từ trái sang phải: dịch nhày mủ từ phần sau khe mũi bên trái (hình trên) từ phần sau mỏm móc chảy dần sau mũi mỏm móc (hình giữa) đến phần đuôi mũi đến cửa mũi sau tiếp tục đổ xuống vùng trước lỗ vòi nhó (hình dưới) tiếp tục theo mép 22 trước lỗ vòi (hình bên phải) chảy xuống mềm (hình bên phải) để cuối theo dày bên họng để xuống họng Hình 3.15: Từ trái sang phải từ xuống dưới: Hàng thứ nhất: giai đoại tiền polyp: khe mũi bên phải: niêm mạc phù nề nhẹ (hình trái), khe mũi phải: niêm mạc phù nề thoái hoá polýp bóng sàng mũi (hình giữa) niêm mạc xoang hàm phù nề xuất tiết (hình phải) 23 Hàng thứ 2: Polyp mũi thực sự: polyp khe mũi nằm mũi vách ngăn (hình trái), polyp vùng khe mũi (hình giữa), thoái hoá polyp xoang hàm (hình phải) Hàng thứ 3: polyp mũi xâm lấn: polyp khe mũi khe mũi (hình trái), soi mũi sau nội soi thấy polyp xâm lấn vào ngách mũi (hình giữa), polyp xâm lấn vào xoang hàm Hàng thứ tư: polyp nhiễm trùng: hốc mũi phải có nhiều mủ vàng đọng, lẫn với khối polyp mũi (hình trái giữa), niêm mạc lòng xoang hàm tăng sinh, có polyp làm lòng xoang hàm bé lại chứa nhiều mủ vàng đặc 24 25 ... bệnh bệnh án theo dõi Trong bệnh án đó, triệu chứng trước mổ đánh dấu +, triệu chứng làm người bệnh khó chịu trước mổ đánh dấu + mực đỏ Sau mổ, thay đổi triệu chứng phân thành mức độ: nặng (↑),... phải mổ lại, phẫu thuật viên cần phải xác định cách kỹ lưỡng mốc giải phẫu khám nội soi trước mổ Xương mũi khe mũi Trước mổ, phẫu thuật viên cần phải xác định xem mũi mất, nội soi hốc mũi trước mổ, ... ngưng dùng trước mổ với khoảng thời gian thích hợp theo bảng hướng dẫn Bảng 3: Thời gian ngưng dùng trước mổ thích hợp loại thuốc cụ thể Tên thuốc Thời gian ngưng thuốc bắt buộc trước mổ (ngày)