Đang tải... (xem toàn văn)
Chuyên đề Bệnh tay chân miệng CHUYÊN ĐỀ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NHÓM 5B KHOA TỰ NGUYỆN B 1 ĐẠI CƯƠNG Bệnh Tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người dễ gây thành dịch do virus đường ruột gây ra Bệnh thường gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, đặc biệt thường gây thành dịch ở nhà trẻ, mẫu giáo Bệnh thường diễn biến lành tính và hồi phục sau 5 10 ngày Tuy nhiên cũng có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm màng não , viêm cơ tim , phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện s.
Chuyên đề: Bệnh tay chân miệng CHUYÊN ĐỀ: BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NHÓM 5B KHOA: TỰ NGUYỆN B ĐẠI CƯƠNG Bệnh Tay chân miệng bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người dễ gây thành dịch virus đường ruột gây Bệnh thường gặp trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ, đặc biệt thường gây thành dịch nhà trẻ, mẫu giáo Bệnh thường diễn biến lành tính hồi phục sau 5-10 ngày Tuy nhiên gây nhiều biến chứng nguy hiểm viêm màng não , viêm tim , phù phổi cấp dẫn đến tử vong không phát sớm xử trí kịp thời DỊCH TỄ HỌC 2.1 Nguyên nhân gây bệnh Các virus đường ruột gồm nhóm virus bại liệt, Cosakie, Echovirus số Enterovirus khác Trong tác nhân dễ gây thành dịch hai nhóm Coxsackie virus A16 Enterovirus 71 ( EV71) Biểu tổn thương da, niêm mạc dạng nước vị trí đặc biệt niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông gối 2.2 Nguồn lây đường lây truyền Người nguồn bệnh , bệnh lây trực tiếp từ người sang người Giai đoạn lây lan mạnh tuần bị bệnh Bệnh lây chủ yếu qua đường tiêu hóa, từ người bệnh thơng qua: - Dịch tiết mũi họng, nước bọt, kể hắt hơi, ho phát tán virus - Phân người bị bệnh - Tiếp xúc trực tiếp với người bệnh bắt tay, dùng chung bát đũa - Dịch nốt Virus phát tán mơi trường vịng ngày trước có sốt ( Giai đoạn ủ bệnh) ngày sau sốt Chuyên đề: Bệnh tay chân miệng 2.3 Tuổi mắc bệnh Bệnh gặp lứa tuổi thường gặp trẻ tuổi, đặc biệt tập trung nhóm tuổi tuổi Các yếu tố sinh hoạt tập thể trẻ học nhà trẻ, mẫu giáo, đến nơi trẻ chơi tập trung yếu tố nguy lây truyền bệnh, đặc biệt đợt bùng phát Tuy nhiên, nhiễm virus tất người nhiễm có biểu bệnh 2.4 Mùa Bệnh Tay chân miệng gặp rải rác quanh năm hầu hết địa phương Theo thống kê bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng đến tháng từ tháng đến tháng 12 hàng năm TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.1 Triệu chứng lâm sàng STT GIAI ĐOẠN Ủ bệnh THỜI GIAN 3-7 ngày Khởi phát 1-2 ngày Toàn phát 3.10 gày TRIỆU CHỨNG - Tính từ tiếp xúc với nguồn lây - Thường chưa có dấu hiệu lâm sàng - Hội chứng nhiễm siêu vi: sốt nhẹ ( 37.5-38ºC) mệt mỏi, đau họng, chán ăn, tiêu chảy vài lần ngày nhầy máu - Trẻ thường quấy khóc, khó ngủ, bỏ ăn Hầu hết sốt nhẹ hết sốt Những trẻ sốt cao (>39ºC) cần lưu ý nguy biến chứng - Loét miệng: Vết loét đỏ hay nước đường kính 2-3mm vịm cái, niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng , bỏ bú, bỏ ăn, tăng tiết nước bọt - Phát ban dạng nước: (A16 > EV71) lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mơng - Ban có hình bầu dục hình trịn, cộm mặt da, thường có màu trong, không đau Một số ban sờ vào thấy Chuyên đề: Bệnh tay chân miệng - Thời gian tồn ban ngắn ( ngày ) sau ban tự vỡ tự se khơ sau 2-3 ngày bong mà không để lại vết loét - Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xảy từ ngày – ngày (thường thấy EV71 hơn) Lui bệnh 3-5 ngày - Hồi phục hồn tồn khơng có biến chứng 3.2 Các thể lâm sàng - Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến nhanh có biến chứng nặng suy tuần hồn, suy hơ hấp, mê dẫn đến tử vong vòng 24-48 - Thể cấp tính: Với giai đoạn điển - Thể khơng điển hình: Dấu hiệu phát ban khơng rõ ràng có loét miệng có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban loét miệng 3.3 Cận lâm sàng ST T XÉT NGHIỆM CHỈ ĐỊNH XN bản, đánh giá đáp ứng viêm , biến chứng ( có ) - Công thức máu : Bạch cầu giới hạn bình thường Bạch cầu tăng 16.000/mm3 thường liên quan đến biến chứng - CRP ( 150 lần/phút - Thời gian đổ đầy mao mạch chậm giây - Da vân tím , vã mồ hôi, chi lạnh Các biểu rối loạn vận mạch khu trú vùng thể ( tay, chân,…) - Giai đoạn đầu có huyết áp tăng ( Huyết áp tâm thu: Trẻ tuổi ≥ 110 mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo Chuyên đề: Bệnh tay chân miệng - Khó thở: Thở nhanh, rút lõm lồng ngực, khị khè, thở rít quản, thở nông, thở bụng, thở không - Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG VÀ XỬ TRÍ: Có ý nghĩa để tiên lượng bệnh 5.1 Nguyên tắc điều trị - Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, điều trị hỗ trợ ( không dùng kháng sinh khơng có bội nhiễm ) - Theo dõi sát, phát sớm điều trị biến chứng - Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng STT PHÂN ĐỘ 2A 2B Nhóm I ĐẶC ĐIỂM Loét miệng (±) sang thương da XỬ TRÍ * Điều trị ngoại trú : - Giảm đau, hạ sốt ( không dùng Aspirin ) - Tái khám có dấu hiệu 2A trở lên - Tái khám 1-2 ngày đến ngày thứ - Giật < lần/30 phút, không * Điều trị khoa nhiễm : ghi nhận lúc khám +) Hạ sốt, giảm đau: - Lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vơ cớ -Paracetamol 10-15 - Sốt > 39ºC > ngày mg/kg/lần x 4-6 lần/ngày ± - Nơn ói Ibuprofen ( Brufen 100mg/5ml) 5-10 mg/kg/lần x 3-4 lần/ngày ( max: 40mg/kg/ngày) +) An thần : Phenobarbital 5-7 mg/kg/ngày (uống) trẻ quấy khóc vơ cớ +) Theo dõi: Tri giác , DHST, SpO2 12h - Giật ghi nhận lúc khám - Giật ≥ lần/30 phút kèm dấu hiệu: + Ngủ gà * Điều trị phòng cấp cứu: - Hạ sốt, giảm đau: Paracetamol ± Ibuprofen Chuyên đề: Bệnh tay chân miệng 2B Nhóm II + Nhịp tim > 130 lần/phút - An thần: Phenobarbital 15+ Sốt > 39ºC không đáp ứng thuốc 20mg/kg TTM/30 phút, lặp hạ sốt lại sau 8-12h cịn giật nhiều( max: 30mg/kg/ngày) - γ-Globulin: Chỉ định triệu chứng nặng lên không giảm sau 6h điều trị Phenobarbital, đánh giá lại sau 24h để định liều - Kháng sinh: Cefotaxim Cefriaxon đánh bao vây VMNM, NT huyết - Theo dõi: Tri giác, DHST, SpO2 1-3h 6h đầu, cải thiện 46h - Thất điều *Điều trị phòng cấp cứu: - Rung giật nhẫn cầu , lé - Nằm đầu cao 30º - Yếu liệt chi - Thở oxy qia canula 1-3 lít/1 - Liệt TK sọ phút - Nhịp tim > 150 lần/phút - Hạ sốt, giảm đau: ( Monitor) Paracetamol+ Ibuprofen - An thần: Phenobarbital TTM - γ-Globulin: ( Flebogamma lọ 2.5g/50 ml ) liều 1g/kg/ngày TTM/6-8h ( liều test: 0.3- 0.6 ml/kg TTM/30 phút), đánh giá lại sau 24h để định liều - Kháng sinh: Cefotaxim Cefriaxon - Theo dõi: Tri giác, DHST, SpO2 1-3h 6h đầu, cải thiện 46h Chuyên đề: Bệnh tay chân miệng Hôn mê, gồng chi, yếu liệt *Điều trị khoa ICU: - Thở oxy qua canula 3-6 lít/phút 30-60 phút khơng đáp ứng đặt NKQ - Chống phù não: + Nằm đầu cao 30º + Hn ch dch: ẵ - ẳ nhu cu + Giữ PaCO2 = 30-35 mmHg PaO2= 90-100 mmHg - Hạ sốt tích cực - An thần: Phenobarbital TTM - γ-Globulin: ( Flebogamma lọ 2.5g/50 ml ) liều 1g/kg/ngày TTM/6-8h ( liều test: 0.3- 0.6 ml/kg TTM/30 phút) dùng liên tục ngày - Kháng sinh: Cefotaxim Cefriaxon - Tăng co bóp tim: Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút( tăng liều 1-2,5 µg/kg/phút 15 phút đến cải thiện lâm sàng), định nhịp tim > 170 lần/phút - Chống co giật: Diazepam 0.2-0.3 mg/kg/lần Midazolam 0.15 mg/kg/lần TTM/30 phút lặp lại sau 10 phút co giật ( tối đa lần ) -Điều chỉnh rối loạn khác kèm theo -Theo dõi: Tri giác, DHST, SpO2, ran phổi 1-2h , nên đặt catheter Đ M quay TD HAĐM xâm lấn Chuyên đề: Bệnh tay chân miệng 5.2 Theo dõi dấu hiệu chuyển độ - Tri giác( trẻ quấy khóc, ngủ gà, li bì, mê) - Nhiệt độ( sốt cao khơng đáp ứng với thuốc hạ sốt, sốt có vân tím, tay chân lạnh, vã mồ hơi) - Giật mình, run chi, loạng choạng( yếu liệt chi), co giật - Tần số thở( thở nhanh), thở bất thường( ngưng thở,thở bụng, thở nông, rút lõm lồng ngực, thở rít quản) -Tần số tim(>150 lần/ phút) 5.3 Tiêu chuẩn xuất viện Khi trẻ có đủ tiêu chuẩn sau: -Khơng sốt 24h liên tục -Khơng cịn biểu lâm sàng phân độ từ độ 2a trở nên 48h( giật chới với, giật đầu giấc, gồng chi, ngủ li bì, ) -Có điều kiện theo dõi nhà tái khám có diễn tiến nặng(nếu chưa đến ngày thứ bệnh tính từ lúc khởi phát) -Các di chứng(nếu có) ổn định: khơng cần hỗ trợ hơ hấp, ăn đường miệng PHÒNG BỆNH 6.1 Nguyên tắc phịng bệnh chung - Hiện chưa có vaccin phịng bệnh đặc hiệu - Áp dụng biện pháp phòng ngừa chuẩn phòng ngừa bệnh lây qua đường tiêu hóa, đặc biệt ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây 6.2 Tại sở y tế + Cách ly theo nhóm bệnh + Nhân viên y tế mang trang, rửa tay sát khuẩn trước sau chăm sóc bệnh nhân + Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh bệnh nhân Cloramin B 2% +Xử lý rác thải, quần áo dụng cụ chăm sóc bệnh nhân theo quy trình 6.3 Tại cộng đồng Chuyên đề: Bệnh tay chân miệng +Vệ sinh cá nhân sẽ, rửa tay xà phòng +Rửa đồ chơi, vật dụng nhà +Lau sàn nhà dung dịch khử khuẩn +Cách ly trẻ nhà từ 10-14 ngày bệnh MỘT SỐ VẤN ĐỀ KHÁC : 1) Tại gammaglobulin phải test đường tĩnh mạch? -Vì chế phản vệ gammaglobulin mẫn type 3: hình thành phức hợp KN-KT hoạt hoá bổ thể, mà kháng thể bổ thể có máu 2) Cơ chế tác dụng gammaglobulin -Có chất IgG dùng để tạo miễn dịch thụ động nhờ gia tăng hiệu giá kháng thể khả phản ứng KN-KT -Giả thuyết cho chúng giúp trung hồ enterovirus ức chế sản xuất cytokine tiền viêm( có vai trò việc gây rối loạn thần kinh thực vật, phù phổi cấp xuất tiết EV71) 3) Sau truyền gammaglobulin 6-12th không chủng ngừa virus sống vì: +Miễn dịch yếu +Khơng tự tạo miễn dịch +Rối loạn đáp ứng miễn dịch 4)Chống định Ig -Quá mẫn với thành phần có Ig -Giảm tiểu cầu nghiêm trọng có nguy tắc mạch -Thiếu hụt IgA kháng thể kháng IgA 7.1 MCQ Trong điều trị suy hh bệnh nhi TCM, kết luận sau nhất? A Khơng truyền dịch có sốc có hình ảnh phù phổi cấp XQ B Chỉ định giúp thở sớm để tránh thiếu õi kéo dài Chuyên đề: Bệnh tay chân miệng C Đáp ứng với thuốc kích thích beta-2 làm co thắt phế quản D Đáp ứng với thuốc kích thích alpha-1 làm co động mạch phổi nên giảm lưu lượng máu đến phổi 2.Kết XN sau gặp TCM có biến chứng thần kinh, hơ hấp-tuần hồn? A XQ phổi tổn thương himhf ảnh cánh bướm B dịch não tuỷ thay đổi theo kiểu viêm màng não virus C CRP tang D bạch cầu tang Kháng sinh định TCM nào? A sốt cao B dịch não tuỷ thay đổi C không loại trừ nguyên nhân vi khuẩn D mụn nước nhiều Trong điều trị ngoại trú TCM, câu A paracetamol 20-25mg/kg/lần 4-6 lần/ngày B ăn thức ăn lỏng,nguội, dễ tiêu hoá C tái khám ngày ngày đầu D bôi xanh methylene vết thương cho mau lành 5.Với trẻ TCM, câu A cách ly với trẻ khác tuần B.miễn dịch suốt đời C.miễn dịch chéo với virus đường ruột # D.phải báo cáo với trung tâm y tế dự phòng 6.Nhi 10 tháng tuổi đến khám sốt ngày 1,ăn uống kém, phát ban tay chân, ngủ khơng giật Khám: tỉnh, sốt 38’, mơi hồng chi ấm, mạch quay rõ 120l/ph, thở Chuyên đề: Bệnh tay chân miệng 36l/ph, phổi không ral, bụng mềm, hồng ban lòng bàn tay, chân, vết loét vòm cái, khơng giật lúc khám, khơng run chi, khơng yếu liệt Xử trí phù hợp? A điều trị ngoại trú, tái khám ngày ngày B nhập viện nằm phòng thường C nhập viện nằm phòng theo dõi bệnh nặng D nhập viện nằm phòng cấp cứu Nhi 15 tháng tuổi đến khám sốt ngày 2, sốt cao liên tục 38-40’, ăn uống kém, ngủ giật lần đêm Khám: tỉnh, sốt 39’, môi hồng chi ấm, mạch quay rõ 140l/ph, thở 35l/ph, huyết áp khơng đo quấy khóc nhiều, phổi khơng ral, bụng mềm, hồng ban lịng bàn tay, chân, vết lt vịm cái, khơng giật lúc khám, khơng run chi, khơng yếu liệt Chẩn đốn phù hợp? A TCM độ ngày B TCM độ 2A ngày C TCM độ 2B nhóm ngày D TCM độ 2B nhóm ngày Nhi tháng tuổi đến khám sốt ngày 3, phát ban tay chân, ngủ giật lần đêm Khám: trẻ ngủ yên, sốt 39’, môi hồng chi ấm, mạch quay rõ 140l/ph, thở êm 40l/ph, huyết áp 85/50 mmHg, tim rõ 140l/ph, phổi khơng ral, bụng mềm, hồng ban lịng bàn tay, lt miệng, giật lần lúc khám Chẩn đốn phù hợp? A TCM độ ngày B TCM độ 2A ngày C TCM độ 2B nhóm ngày D TCM độ 2B nhóm ngày Nhi 20 tháng tuổi đến khám sốt ngày 2, phát ban tay chân, ngủ giật lần đêm Khám: tỉnh, sốt 39’, môi hồng chi ấm, mạch quay rõ 150l/ph, thở êm 40l/ph, huyết áp khơng đo quấy khóc nhiều , tim rõ 150l/ph, phổi không ral, bụng mềm, hồng ban lịng bàn tay, lt miệng, khơng giật lúc Chun đề: Bệnh tay chân miệng khám, run tay cầm đồ chơi, loạng choạng, rung giật nhãn cầu Chẩn đoán phù hợp? A TCM độ ngày B TCM độ 2A ngày C TCM độ 2B nhóm ngày D TCM độ 2B nhóm ngày 10 Nhi tháng tuổi đến khám sốt ngày Trẻ sốt cao liên tục max 39’, phát ban tay chân, nơn nhiều, ngủ giật lần đêm Khám: lừ đừ, sốt 39’, môi hồng chi ấm, mạch quay rõ 170l/ph, thở co lõm lồng ngực 52l/ph, huyết áp 120/80mmHg, tim rõ 170l/ph, phổi khơng ral, bụng mềm, hồng ban lịng bàn tay, loét miệng, giật lần lúc khám Chẩn đốn phù hợp? A TCM độ 2B nhóm ngày B TCM độ 2B nhóm ngày C TCM độ ngày D TCM độ ngày 7.2 Case lâm sàng Trẻ nữ, 35 tháng tuổi vào viện sốt loét miệng ngày t1 Qua hỏi khám thấy: Tiền sư: khoẻ mạnh Trẻ sốt cao 39°C, sốt nóng, khơng vã mồ hơi, khơng có giật, khơng vân tím Ngồi ra, trẻ khơng nơn, khơng ho, khơng tiêu chảy, khơng giật Khám: trẻ tỉnh, sốt 38,6°C Tự thở, môi chi hồng, P: 15kg Loét miệng Không ban tay chân Chuyên đề: Bệnh tay chân miệng Hội chứng não- màng não(-) RLLN(-), TST: 30l/p Tim nhịp , TST: 90ck/p Bụng mềm, không chướng Sau điều trị ngày:khám thấy: Trẻ tỉnh, không sốt, nhiệt độ: 36,8°C Tự thở, môi chi hồng Khơng khó thở Khơng run chi, khơng giật Lt miệng rải rác vị trí mềm, niêm mạc má, lt nơng, KT~ 1mm, viền đỏ, lịng trắng, không chảy dịch mủ Không ban tay chân RLLN(-), TST: 31l/p Phổi không rale Tim nhịp đều, TST: 90ck/p Hội chứng não- màng não(-), không yếu liệt Cơ quan khác chưa phát bất thường CLS: WBC: 17,2G/L, % Neu: 84,4% SHM: CRP: 3mg/l, GOT: 32U/L, GPT: 26U/L, Ure: 4,2mmol/l, creatinin: 51umol/l PCA: test cúm A,B(-) Chẩn đoán: TD tay chân miệng độ 2a thể khơng điển hình chưa có biến chứng Điều trị: -Dinh dưỡng: Cho trẻ ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng -Chăm sóc: +Nghỉ ngơi, tránh kích thích +Giữ vệ sinh tay chân, rửa dụng cụ, đồ chơi trẻ +Vệ sinh miệng Rửa chấm xanh Methylen miệng Chuyên đề: Bệnh tay chân miệng -Thuốc: +Kháng sinh: Cefixim 100mgx 1gói/ lần x lần- uống –S/C +An thần: Garnotal 10mgx viên/ ngày x lần - uống- S/C/T -Theo dõi Nhiệt độ, tồn trạng Giật mình, run chi Vết loét miệng TS thở, TST ... to, có mụn nước quanh miệng không kèm tay chân, mụn nước vỡ chảy dịch, tạo sẹo -Sởi: hồng ban mọc từ đầu đến chân -Áp-tơ: thường thấy môi, niêm Chuyên đề: Bệnh tay chân miệng mạc má, vài nốt... mặt, giường bệnh bệnh nhân Cloramin B 2% +Xử lý rác thải, quần áo dụng cụ chăm sóc bệnh nhân theo quy trình 6.3 Tại cộng đồng Chuyên đề: Bệnh tay chân miệng +Vệ sinh cá nhân sẽ, rửa tay xà phòng... phát ban tay chân, ngủ khơng giật Khám: tỉnh, sốt 38’, môi hồng chi ấm, mạch quay rõ 120l/ph, thở Chuyên đề: Bệnh tay chân miệng 36l/ph, phổi không ral, bụng mềm, hồng ban lòng bàn tay, chân, vết
