KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở ICU 1. Đại cương: Tăng hay giảm đường huyết là vấn đề hay gặp ở bệnh nhân nằm icu, ở cả bệnh nhân đái tháo đường và không đái tháo đường. Đường huyết bình thường ở mức 70 - 110mg/dL. 2. Nguyên nhân: - Tăng đường huyết: Các yếu tố góp phần làm tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm hồi sức cấp cứu bao gồm: sự tăng tiết 1 số hóc môn gây tăng đường huy ết như cortisol và glucagon; sự đề kháng insulin do bệnh gan; giảm các hoạt động sinh lý, hậu quả là giảm đáp ứng của insulin với đường đưa vào; liệu pháp corticoid, một số dịch truyền có glucose… - Giảm đường huyết: thường do điều trị và cũng hay gặp ở bệnh nhân suy gan, thận hay bệnh có lọc máu. 3. Chẩn đoán: Theo những khuyến cáo gần đây của hội đái tháo đường của M ỹ và trường đại học nội tiết của Mỹ về việc kiểm soát đường huyết ở icu là giữ đường huyết càng gần mức 110 mg/dL càng tốt và thường phải nhỏ hơn 180mg/dL. Tuy nhiên việc kiểm soát đường huyết như vậy là quá nghiêm ngặt, khó khăn trong theo dõi cũng như nguy cơ cao gây hạ đường huyết. Trên thế giới cũng có nhiều phác đồ kiểm soát đường huyết ở icu khác nhau, với m ức đường huyết thay đổi từ 80 - 180mg/dL Trong điều kiện icu/BVCR tôi đề nghị giữ đường huyết ở mức 90-150 mg/dL là có thể chấp nhận được. - Như vậy khi đường huyết > 150 mg/dL thì gọi là tăng đường huyết và cần xử trí. - Khi đường huyết < 70 mg/dL thì cần xử trí 4. Điều trị: - Nguyên tắc hoặc mục tiêu điều trị: 1) Tất cả những bệnh nhân nằm icu có tăng đường huyết cầ n phải ngưng các thuốc uống gây hạ đường huyết và thay thế bằng insulin truyền tĩnh mạch. Thời gian bán hủy của insulin tiêm tĩnh mạch là 5 - 9 phút, nên dễ kiểm soát khi có hạ đường huyết. 2) Mục tiêu điều trị là giữ đường huyết từ 90 - 150 mg/dL hay càng gần mức 110 mg/dL càng tốt § Điều trị đặc hiệu: Cách dùng insulin truyền liên tục 1) Cách pha: pha 50 đơn vị insulin thường trong 50ml Natrichlorua 0.9%, dùng bơm tiêm điệ n. 2) Bắt đầu sử dụng insulin tĩnh mạch khi đường huyết > 150 mg/dL; bằng cách chia đường huyết đo được cho 70 và làm tròn số, ví dụ đường huyết đo là 250mg/dL: 250/70 = 3.57, làm tròn thành 4, nên tiêm tĩnh mạch khởi đầu 4 đơn vị & bắt đầu bơm điện liên tục với tốc độ như liều cho ban đầu, như ví dụ là 4 đơn vị/ giờ - tức 4ml/h. Nếu đường huyết đo được chia cho 70 ra số <2.5 ( đường huyết < 175mg/dL) → làm tròn thành 2, nhưng không tiêm tĩnh mạch liều ban đầu mà chỉ dùng bơm điện. Ví dụ 150/70 = 2.15, nên bắt đầu bơm điện 2ml/h. (Cũng có 1 số tác giả lấy số đường huyết đo được chia cho 100, như vậy liều insulin cần cho sẽ thấp hơn→ ít biến chứng hạ đường huyết hơn .) 3) Theo dõi đường huyết 1. Kiểm tra đường huyết mỗi giờ cho đến khi ổn định (3 kết quả liên tiếp đạt mục tiêu điều trị) 2. Khi đã ổn định chuyển sang kiểm soát đường huyết mỗi 2 giờ. Nếu tiếp tục ổn định trong 12 - 24 giờ, có thể thay đổi thời gian theo dõi mỗi 3 - 4 giờ nếu không có thay đổi trong chế độ dinh dưỡng hoặc tình trạng lâm sàng. 3. Quay lại theo dõi đường huyết mỗi gi ờ khi đương huyết lớn hơn 70mg/dL và có bất cứ vấn đề nào sau: a. Thay đổi tốc độ bơm điện b. Bắt đầu hoặc chấm dứt sử dụng corticosteroid hoặc vận mạch c. Thay đổi đáng chú ý trên lâm sàng d. Có thay đổi trong chế độ dinh dưỡng. e. Bắt đầu hoặc kết thúc lọc máu 4) Hạ đường huyết (đường huyết nhỏ hơn 70mg/dL) 1. Nếu đường huyết nhỏ hơn 50mg/dL, ngưng bơm điện và cho 25g Glucose (1/2 chai glucose 20% 250ml truyền tĩnh mạch) kiểm tra lại đường huyết mỗi 10 -15 phút. Khi đường huyết lớn hơn 90mg/dL, tiếp tục kiểm tra đường huyết sau 1h, nếu sau 1h vẫn còn lớn hơn 90mg/dL thì quay lại bơm điện insulin bằng 1 nửa tốc độ trước đó. 2. Nếu đường huyết 50 - 69 mg/dL, ngưng bơm điện. - Nếu có triệu chứng hoặ c không thể đánh giá, cho 25g glucose tm, thử lại đường huyết sau 15phút. - Nếu không có triệu chứng, xem xét cho 12.5g glucose, thử lại đường huyết sau 15 - 30 phút. - Khi đường huyết lớn hơn 90mg/dL, thử lại sau 1h. Nếu sau 1h vẫn lớn hơn 90mg/dL, quay lại bơm điện insulin với tốc độ bằng 75% tốc độ trước đó. 5. Chuyển từ insulin bơm điện sang tiêm dưới da a. Bác sĩ cần đánh giá sự cần thiết sử dụng insulin bơm điện: - Mỗi 24 gi ờ. - Khi đường huyết ổn địnhở mức mong muốn (90-150 mg/dL) trong 3 giờ § Khi bệnh nhân ăn được hoặc nuôi ăn qua ống thông b. Insulin tiêm dưới da tác dụng trung bình hoặc dài (v.d NPH, Glargine, hoặc Ultralente) nên cho ít nhất 4 giờ trước khi ngừng bơm điện. c. Cần có sự hỗ trợ của các chuyên gia nội tiết khi chuyển sang insulin dưới da. Tổng liều insulin tiêm dưới da một ngày = tốc độ bơm điện (ml/h) x 20h hoặc bằng 60% tổng li ều insulin bơm điện trong ngày. BẢNG HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG INSULIN ĐỂ ĐIỀU CHỈNH ĐƯỜNG HUYẾT TẠI ICU NẾU ĐƯỜNG HUYẾT TẠI GIƯỜNG ≥ 150 mg%: bắt đầu protocol. - Pha 50 UI insulin Hunulin R (Actrapid) vào 50ml NaCl 0.45%. Dùng bơm điện. - Sử dụng insulin theo đúng cột. Nếu sau 2 giờ mà đường huyết vẫn > 150 mg/dL hay không giảm, chuyển sang cột tiếp theo. Nếu bệnh nhân đang ở cột 3 hay 4, có đường huyết tại giường <150 mg% trong 4 giờ, chuyển xuống cột thấp hơn . Nếu ĐH vẫn >150mg% sau 2 giờ theo cột 4, cần hội chẩn thêm. Bệnh nhân phẫu thuật tim, cần hội chẩn chuyên khoa nội tiết nếu: - Bệnh nhân bị ĐTĐ - Đã ngưng epinephrine mà vẫn cần truyền >30 UI insulin trong 12 giờ. Nếu ĐH tại giường < 60 mg%, cần điều trị theo protocol hạ đường huyết. . KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở ICU 1. Đại cương: Tăng hay giảm đường huyết là vấn đề hay gặp ở bệnh nhân nằm icu, ở cả bệnh nhân đái tháo đường và. đồ kiểm soát đường huyết ở icu khác nhau, với m ức đường huyết thay đổi từ 80 - 180mg/dL Trong điều kiện icu/ BVCR tôi đề nghị giữ đường huyết ở mức