VIỆ CHIẾ LƯỢ VÀ CHÍNH SÁCH Y TẾ N N C BÁO CÁO Đ ÁNH GIÁ TÌNH HÌNH THỰ HIỆ CHÍNH SÁCH C N BẢ HIỂ Y TẾỞ VIỆ NAM O M T (Dự o 2) thả HÀ NỘI, 8/2006 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n Mụ lụ c c A Mở ầ .3 đu B Phư ng pháp, tư ng nghiên .4 ố ợ u C Kếquả t nghiên bàn luậ u n I NHỮNG THAY Đ I VỀCHÍNH SÁCH BHYT 14 NĂ QUA Ổ M Về ố tư ng tham gia BHYT ợ Về c đ mứ óng Về quyề lợ n i Về thứ toán 11 phư ng c Về thự hiệ 14 tổ c c n II KẾ QUẢTHỰC HIỆ CHÍNH SÁCH BHYT HIỆ HÀNH 15 T N N Diệ bao phủ n 15 Quyề lợ 32 n i Mứ phí, phư ng thứ tốn khả ng đ ứ tài củ quỹ c c nă áp ng a BHYT 40 Tổchứ lý nă lự lý 51 c n ng c n D Kếluậ t n 55 E Khuyế nghị n 59 I Đ i vớvă bả luậ dư i luậ ố i n n t t BHYT 59 Về n bao phủ diệ 59 Về quyề lợ BHYT 59 n i Về nghĩvụ óng góp 60 a đ Về thứ toán 61 phư ng c Về lý 62 tổ c n II Đ i vớ vă bả luậ có liên quan khác 63 ố i n n t Tài liệ tham khả .64 u o Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n BÁO CÁO Đ ÁNH GIÁ TÌNH HÌNH THỰC HIỆ CHÍNH SÁCH BẢ HIỂ Y TẾ N O M A Mởđ u ầ Sang nhữ nă đ u củ thếkỷ21, Bả hiể y tế(BHYT) – mộ ng m ầ a o m t nộ dung đ i mớ quan trọ củ hệthố y tếnư c ta thậ kỷtrư c – i ổ i ng a ng p đ ang tiế tụ phát triể đ ợ coi mộ cơchếquan trọ đ thự hiệ mụ p c n ưc t ng ể c n c tiêu xây dự nề y tếtheo đ hư ng công bằ hiệ quảvà phát triể ng n ị nh ng, u n vă kiệ củ Đ ng Nhà nư c n n a ả Sau hơ 13 nă triể khai thự hiệ BHYT ngày đ bao phủtrên n m n c n, ã 36% dân số trởthành mộ nhữ nguồ tài cho y tếquan trọ , t ng n ng nhấ Từ Đ u lệBHYT đ u tiên đ ợ ban hành vào nă 1992 đ n nay, t iề ầ ưc m ế nhiề nghị ị thông tưhư ng dẫ mớ đ đ ợ ban hành nhằ đ u u đ nh n i ã ưc m iề sử đ i sách BHYT, vừ thểhiệ quan tâm củ Chính phủ nh, a ổ a n a việ phát triể BHYT, đ ng thờ cũ tỏcó nhiề khó khă c n i ng ng u n q trình triể khai mộ sách mớ đ u kiệ nề kinh tếcủ mộ n t i iề n n a t nư c đ ang chuyể đ i n ổ Cho tớ nay, mặ dù sách BHYT đ đ ợ thự hiệ gầ đ ợ 14 i c ã ưc c n n ưc nă có ả hư ng tớ hàng chụ triệ ngư i tồn bộhệthố chă sóc m, nh i c u ng m sứ khỏ cơsở pháp lý củ sách BHYT mớ mứ Nghị ị c e, a i c đ nh củ Chính phủ Việ xây dự ban hành Luậ BHYT đ u cấ thiế Vì a c ng t iề p t vậ cầ thiế tiế hành mộ nghiên đ y, n t n t u, ánh giá tổ quát vềchính sách ng BHYT hiệ hành, thự trạ vềBHYT dựbáo sựphát triể BHYT thờ n c ng n i gian tớ Nhữ mụ tiêu củ nghiên đ i ng c a u ánh giá là: a) Phân tích, đ ánh giá kế thự hiệ sách BHYT, nhữ khó t c n ng khă vư ng mắ q trình thự hiệ sách BHYT; n, c c n b) Phân tích khảnă đ ứ củ sách BHYT đ i vớ đnh hư ng ng áp ng a ố i ị phát triể mộ nề y tếcông bằ hiệ quảvà phát triể n t n ng, u n; c) Phân tích, dựbáo khảnă phát triể BHYT ởcác khía cạ kinh tế xã ng n nh , hộvà luậ pháp; i t d) Khuyế nghị t sốnộ dung cầ nêu rõ dựthả Luậ BHYT n mộ i n o t Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n Phư ng pháp, đ i tư ng nghiên ố ợ u B Phư ng pháp nghiên đ ợ lự chọ nghiên cắ ngang, có u ưc a n u t phân tích, phố hợ vớ nghiên đnh tính Phầ nghiên bàn giấ “ i p i u ị n u y desk study” rà sốt phân tích vă bả quy phạ pháp luậ vềchính sách BHYT, n n m t thơng tin, báo cáo sẵ có, dữliệ thứcấ từcác nguồ khác (Chính n u p n phủ BộY tếvà bộcó liên quan, Tổ cụ Thố kế BHYT VN trư c đ , ng c ng , ây, BHXH VN vv) Do hạ chếvềthờ gian nguồ lự phầ nghiên đ n i n c, n u ị nh tính thự hiệ ở7 đa phư ng đ ợ lự chọ có chủđ c n ị ưc a n ích Nhữ đa phư ng ng ị đ là: Bắ Kạ Bắ Ninh, TP Hà Nộ Thanh Hoá, Gia Lai, TP HồChí Minh ó c n, c i, Đ ng Tháp Ngoài ra, Việ Chiế lư c Chính sách Y tếđ phố hợ vớ n n ợ ã i p i nghiên khác đ thự hiệ nghiên đ tính bổsung tạ mộ sốđ u ể c n u ị nh i t ị a phư ng khác (bao gồ Lào Cai, Hà Giang Khánh Hoà) m Nộdung nghiên chủyế bao gồ i số u u m: - Nhữ thay đ i cơbả sách BHYT từ1992 ởcác khía cạ ng ổ n nh diệ bao phủ quyề lợ mứ đ n , n i, c óng, phư ng thứ tóan chi phí c khám chữ bệ hệthố tổchứ thự hiệ a nh ng c c n; - Kế quảthự hiệ sách BHYT khu vự bắ buộ tựnguyệ t c n c t c, n; - Nhữ khó khă vư ng mắ q trình thự hiệ sách, tính ng n, c c n vữ củ chư ng trình BHYT khảnă bao phủcủ BHYT ng a ng a xã hộtrong thờ gian tớ i i i; - Nhữ bấ cậ vềmặ sách BHYT cầ sử đ i, bổsung ng t p t n a ổ Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n Kế quảnghiên bàn luậ t u n C I NHỮ NG THAY Đ I VỀCHÍNH SÁCH BHYT 14 NĂ QUA Ổ M Vềđ i tư ng tham gia BHYT ố ợ a BHYT bắ buộ t c Theo đ u lệBHYT đ u tiên đ ợ ban hành theo Nghị ị 299/HĐ củ iề ầ ưc đ nh BT a Hộđ ng Bộtrư ng ngày 15/08/1992, đ ợ áp dụ giai đ n 1992 – i ưc ng oạ 1998, nhữ đ i tư ng sau đ tham gia BHYT bắ buộ ng ố ợ ây t c: - Cán công viên , c, c; - Ngư i đ ang hư ng chếđ hư trí mấ sứ lao đ ng đ ợ hư ng trợ ộ u t c ộ ưc cấ hàng tháng; p - Ngư i lao đ ng doanh nghiệ nhà nư c; ộ p - Ngư i lao đ ng doanh nghiệ ngồi nhà nư c có từ10 lao ộ p đ ng trởlên; ộ - Ngư i lao đ ng tổchứ vă phòng đ i diệ nư c ộ c, n n tổchứ quố tế c c Trong giai đ n từ1998 đ n 2005, mộ sốnhóm đ i tư ng BHYT bắ buộ oạ ế t ố ợ t c mớ đ ợ bổsung theo quy đ tạ đ u lệBHYT, ban hành theo Nghị ị i ưc ị nh i iề đ nh 58/1998/NĐ -CP, thay thếcho Nghị ị vềBHYT trư c đ Nhữ đ i đnh ây ng ố tư ng mớ đ ợ tham gia BHYT theo Nghịị 58/1998/NĐ ợ i ưc đ nh -CP mộ sốvă t n bả hư ng dẫ đ ợ ban hành giai đ n 1998-2005 là: n n ưc oạ - Ngư i làm việ quan dân cử từ trung ng đ n đ c ế ị a phư ng (đ i biể hộ đ ng nhân dân cấ không thuộ biên chếnhà u i p c nư c hoặ không hư ng chếđ BHXH hàng tháng); c ộ - Cán bộxã, phư ng, thị n hư ng sinh hoạ phí hàng tháng theo Nghị trấ t đ số09/1998/NĐ ị nh -CP; - Ngư i có cơng vớ cách mạ i ng; Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n - Lư họ sinh nư c đ u c ang họ tạ Việ nam, c i t - Ngư i cao tuổ 90 tuổ ngư i cao tuổ không nơ nư ng tự i i i i a; - Giáo viên trư ng mầ non; m - Cán bộxã già yế nghỉ c hư ng trợcấ hàng tháng; u việ p - Ngư i tham gia kháng chiế đ củ họbị m chấ đ c hóa n ẻ a nhiễ t ộ họ ; c - Thân nhân sĩ quan Quân đ nhân dân; sĩ ôị quan nghiệ vụtrong lự p c lư ng Công an nhân dân; ợ Đ u lệBHYT hiệ hành, ban hành theo nghị ị số63/2005/NĐ iề n đnh -CP, có hiệ lự từ 1/7/2005 đ thứ đ a vào đ u lệBHYT mộ sốđ i tư ng u c ã c iề t ố ợ đ ang tham gia BHYT bắ buộ chư có đ u lệBHYT ban hành t c ng a iề theo Nghị ị số58/1998/NĐ đ nh -CP Ngoài ra, Nghị ị 58 quy đnh mộ sốđ i đnh ị t ố tư ng mớ tham gia BHYT bắ buộ sau đ ợ i t c ây: - Ngư i lao đ ng doanh nghiệ nhà nư c có dư i 10 lao ộ p ớ đ ng (kểtrong hợ tác xã); ộ p - Ngư i lao đ ng mọ tổchứ đ ợ thành lậ hoạ đ ng hợ ộ i c ưc p t ộ p pháp; - Cự chiế binh thờ chố Pháp, chố Mỹ u n i ng ng Mộ nhữ đ m đ t ng iể lư ý vềkhía cạ sách ngư i lao u nh đ ng loạ hình doanh nghiệ ngồi quố doanh đ u đ ợ tham gia ộ i p c ề ưc BHYT bắ buộ khác vớ quy đ trư c đ BHYT c hiệ đ i vớ t c, i ị nh ây thự n ố i doanh nghiệ ngồi quố doanh có 10 lao đ ng trởlên p c ộ b BHYT tựnguyệ n Trong quy đnh vềđ i tư ng tham gia BHYT bắ buộ liên tụ đ ợ đ u ị ố ợ t c c c iề qua mỗ kỳsử đ i đ u lệBHYT quy đ vềđ i tư ng tham gia nh i a ổ iề ị nh ố ợ BHYT tựnguyệ cơbả không thay đ i từNghị ị đ u tiên vềBHYT tớ n n ổ đ nh ầ i Tấ cảcác đ i tư ng ngồi diệ tham gia BHYT bắ buộ có thểtham gia t ố ợ n t c BHYT tựnguyệ Sựkhác biệ đ n t ý nhấ Thông tưhư ng dẫ t n thự hiệ BHYT tựnguyệ gầ đ nhấ đ có quy đnh vềtỷlệngư i tham c n n n ây t ã ị gia BHYT tố thiể từ cộ đ ng Tuy vậ tỷlệđ chư đ an toàn, i u ng ng y, ó a ủ Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n ngư c lạ trởthành mộ yế tốhỗtrợcho lự chọ bấ lợ1 cộ ợ i, t u a n t i ng đ ng tham gia BHYT tựnguyệ n Vềmứ đ c óng a BHYT bắ buộ t c Trong gầ nă đ u thự hiệ sách BHYT, có sựkhác biệ n m ầ c n t thang lư ng giữ khu vự lao đ ng nên mứ phí BHYT đ ợ quy a c ộ c ưc đ khác giữ khu vự hành sựnghị hư trí doanh nghiệ ị nh a c êp, u p Theo quy đ tạ thông tưsố12/TT-LB ngày 18/9/1992 hư ng dẫ thự hiệ ị nh i n c n Nghị ị 299/HĐ đnh BT, cán cơng khu vự hành nghiệ , c c p ngư i hư ng chếđ hư trí có mứ phí BHYT bằ 10% lư ng, ộ u c ng ngư i lao đ ng doanh nghiệ có mứ phí BHYT 3% lư ng ộ p c Mứ phí BHYT cho khu vự hành nghiệ hư trí doanh c c p, u nghiệ đ đ ợ đ a vềcùng mứ 3% từ6/6/1994, theo quy đnh tạ Nghị ị p ã ưc c ị i đ nh số47/CP, sử đ i mộ sốđ u củ Đ u lệBHYT ban hành theo Nghị ị a ổ t iề a iề đ nh 299/HĐ BT Nghị ị 58/1998/NĐ đ nh -CP tiế tụ quy đnh mứ phí BHYT bằ 3% tiề p c ị c ng n lư ng cấ bậ vụ hệsốchênh lệ bả lư khoả phụcấ p c c , ch o u n p c vụ khu vự đ t đ , thâm niên theo quy đ củ Nhà nư c Đ i vớ nhữ , c, ắ ỏ ị nh a ố i ng ngư i khơng hư ng lư ng phi BHYT hoặ bằ 3% mứ lư ng tố thiể c ng c i u (đ i vớ ngư i khơng có sinh họ phí) hoặ bằ 3% sinh hoạ phí đ i vớ ố i at c ng t ố i ngư i hư ng sinh hoạ phí t Mứ phí BHYT 3% (lư ng, sinh hoạ phí hoặ mứ lư ng tố thiể nói c t c c i u) không thay đ i cho tớ (nă 2006), mặ dù đ có nhiề thả luậ đ ổ i m c ã u o n, ề xuấ nâng mứ phí BHYT cho phù hợ vớ nhu cầ chi phí khám chữ bệ t c p i u a nh Đ ý phí BHYT củ ngư i nghèo – nhóm đ i tư ng mớ đ ợ bổ a ố ợ i ưc sung vào chư ng trình BHYT bắ buộ từ 1/7/2005 – chỉlà 60.000 t c đ ng/ngư i/nă thấ hơ nhiề so vớ mứ phí BHYT trung bình củ m, p n u i c a nhóm tham gia BHYT bắ buộ khác t c Lự chọ bấlợ nhữ ngư i có nguy nh tậ chi phí y tế n tham gia BHYT nhiề hơ so vớ a n t i: ng bệ t, lớ u n i ngư i khỏ mạ tạ nên gánh nặ cho qu ỹ e nh, o ng BHYT Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n b BHYT tựnguyệ n Trong 14 nă qua, mứ phí BHYT tự nguyệ ln ln đ ợ Chính phủ m c n ưc giao cho bộliên quan hư ng dẫ quy đ cụthể n ị nh Thông tưđ u tiên vềBHYT tựnguyệ đ có hư ng dẫ vềmứ phí ầ n, ó n c BHYT tự nguyệ cho họ sinh, sinh viên thông tưsố14/TT-LB, ban hành n c ngày 19/9/1994 Mứ phí đ ợ áp dụ từ 10.000 đ ng đ n 40.000 c ưc ng ế đ ng/họ sinh/nă họ tùy thuộ vào vùng kinh tếvà cấ họ c m c, c p c Sau hơ 10 nă thự hiệ sách BHYT, ngày 7/8/2003, Liên bộTài n m c n – Y tế lầ đ u tiên ban hành mộ thông tư liên tị (thông tư n ầ t ch 77/2003/TTLT-BTC-BYT) hư ng dẫ thự hiệ BHYT tự nguyệ cho nhiề n c n n u nhóm đ i tư ng, theo đ mứ phí BHYT dao đ ng từ 25.000 đ ng đ n ố ợ ó c ộ ế 140.000 đ ng, tùy thuộ nhóm đ i tư ng khu vự (thấ nhấ ởnhóm họ c ố ợ c p p c sinh sinh viên khu vự nông thông cao nhấ nhân dân khu vự thành thị c t c ) Bả Mứ phí BHYT tựnguyệ theo nhóm đ i tư ng tham gia ng c n ố ợ khu vự theo thơng tưsố77/2003/TTLT-BTC-BYT c Đ n vị tính: đ ng/ngư i/nă m KHU VỰC Đ I TƯỢNG THỰC HIỆ Ố N Thành thị Nông thôn Dân cưtheo đ giớ hành ị i a 80.000 – 140.000 60.000 - 100.000 Hộ đ thể i, oàn 80.000 – 140.000 60.000 - 100.000 Họ sinh, sinh viên c 35.000 – 70.000 25.000 - 50.000 Vềquyề lợ n i a BHYT bắ buộ t c Nghị ị 299/HĐ nă 1992 quy đ rộ không cụthểvề đ nh BT m ị nh ng, ng gói quyề lợ củ ngư i tham gia BHYT Theo quy đnh tạ đ u 13 đ u 15, n i a ị i iề iề ngư i đ ợ BHYT có quyề “ư c khám chữ bệ ởcác cơsởy tếthuậ lợ ưc n đợ a nh n i Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n nhấ theo hư ng dẫ củ cơquan BHYT … Đ ợ cơquan BHYT chi trảtrợ t n a ưc cấ BHYT … bao gồ tiề thuố dị truyề máu đ đ u trị n xét nghiệ p m n c, ch n, ể iề , tiề m, tiề chiế chụ phim x quang, tiề phẫ thuậ tiề vậ tưtiêu hao tính n u p n u t… n t giư ng bệ … tiề công lao đ ng củ thày thuố nhân viên y tế…” Tuy nh n ộ a c vậ Nghị ị 299/HĐ quy đ rõ nhữ loạ dị vụy tếngư i tham gia y, đnh BT ị nh ng i ch BHYT không đ ợ chi trả ưc Nă 1998, Đ u lệBHYT ban hành theo Nghị ị 58/1998/NĐ m iề đ nh -CP quy đ chi tiế hơ vềquyề lợ củ ngư i tham gia BHYT, đ c biệ nêu rõ ngư i ị nh t n n i a ặ t có thẻBHYT bắ buộ đ ợ chếđ BHYT sửdụ “ t c ưc ộ ng Thuố danh mụ c c theo quy đnh củ BộY tế (xem bả dư i đ ị a ” ng ây) Bả Mộ sốquyề lợ BHYT theo Nghị ị số58/1998/NĐ ng t n i đnh -CP Khám bệ chẩ đ nh, n oán đ u trị iề Xét nghiệ chiế chụ x quang, thă dò nă m, u p m c ng; Thuố danh mụ theo quy đnh củ BộY tế c c ị a ; Máu, dị truyề ch n; Các thủthuậ phẫ thuậ t, u t; Sửdụ vậ tưy tế thiế bị tếvà giư ng bệ ng t , t y nh Đ mđ iể ý lầ đ u tiên Đ u lệBHYT ban hành theo Nghị ị n ầ iề đ nh 58/1998/NĐ -CP quy đ chế đ chi trảchi phí khám chữ bệ củ ị nh ộ a nh a ngư i tham gia BHYT Theo quy đnh tạ Đ u Đ u lệBHYT mộ sốđ i ị i iề iề t ố tư ng tham gia BHYT sẽtự chi trả20% chi phí khám chữ bệ số ợ a nh, ng tiề chi trảtrong mộ nă tố đ không vư t tháng lư ng tố thiể n t m i a ợ i u Nhữ ngư i đ ợ miễ trừ chi trảbao gồ ngư i có cơng vớ cách ng ưc n m i mạ Chỉ ng sau mộ thờ gian ngắ thự hiệ chi trả(1 tháng), phả t i n c n n ứ khơng đ ng thuậ củ dưluậ Thủtuớ Chính phủđ ng ý vớ đ xuấ ng n a n, ng i ề t củ BộY tếmởrộ diệ miễ trừcùng chi trảtớ cán bộnghỉ u mấ sứ a ng n n i hư t c lao đ ng ộ Nghị ị 58/1998/NĐ đnh -CP tạ cơhộ cho ngư i tham gia BHYT đ ợ o i ưc tốn mộ phầ chi phí khám chữ bệ theo yêu cầ riêng (vư t t n a nh u ợ tuyế chọ thầ thuố chọ phòng dị vụ…) khám chữ bệ tạ y tếtư n, n y c, n ch a nh i Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n nhân Đ ng thờ Nghị ị 58 không giớ hạ cung ứ dị vụkhám chữ i, đ nh i n ng ch a bệ nh khu vự y tếcông, nhưquy đnh tạĐ u lệBHYT cũ c ị i iề Nă 2005, sau gầ nă thự hiệ Nghi đ 58, quyề lợ củ ngư i m n m c n ị nh n i a tham gia BHYT đ ợ đ u tiế theo nhữ quy đnh tạ Đ u lệBHYT c iề nh p ng ị i iề mớ ban hành theo Nghị ị 63/2005 ởnhữ đ m sau đ i, đnh ng iể ây:  Khơng thự hiệ chi trả20% chi phí khám chữ bệ đ i vớ tấ c n a nh ố i t ngư i tham gia BHYT;  Đ i vớ dị vụy tếkỹthuậ cao, chi phí lớ ngừ bệ BHYT (trừmộ số ố i ch t n, oi nh t nhóm đ i tư ng tiên) tựchi trảphầ chi phí vư t mứ tố đ ; ố ợ u n ợ c i a  Ngoài ra, Đ u lệBHYT mớ quy đ mộ số nhóm đ i tư ng tham gia iề i ị nh t ố ợ BHYT đ ợ tốn chi phí vậ chuyể trư ng hợ chuyể tuyế ưc n n p n n b BHYT tựnguyệ n  BHYT tựnguyệ cho họ sinh, sinh viên n c Nă 1994, thông tưliên bộsố14/TT-LB (Giáo dụ đ tạ Y tế hư ng m c o ) dẫ thự hiệ BHYT họ sinh đ quy đ quyề lợ củ họ sinh tham gia n c n c ã ị nh n i a c BHYT, bao gồ mộ sốnộ dung chă sóc sứ khỏ ban đ u tạ y tếnhà m t i m c e ầ i trư ng, chữ bệ nộ trú trợ cấ mai táng phí (500.000 đ ng) Quyề lợ a nh i p n i chữ bệ ngoạ trú i hạ sơcứ tai nạ “ố đ đ t xuấ a nh i giớ n u n m au ộ t” Nhữ dị vụy tếkhông đ ợ bả hiể y tếđ ợ quy đnh tư ng tựnhưđ i ng ch ưc o m ưc ị ố vớ BHYT bắ buộ theo Nghị ị 299/HĐ i t c đnh BT Thông tưliên tị số40/1998 củ BộY tếvà BộGiáo dụ – Đ tạ tiế tụ ch a c o p c khẳ đnh nhữ quyề lợ củ họ sinh, sinh viên tham gia BHYT tựnguyệ ng ị ng n i a c n, đ quy đ tạ thông tưsố14 trư c đ ngồi ra, cịn mở rộ quyề lợ ã ị nh i ây, ng n i khám chữ bệ ngoạ trú đ i vớ trư ng hợ tai nạ a nh i ố i p n  BHYT tựnguyệ chung cho mọ đ i tư ng n i ố ợ Lầ đ tiên sau hơ 10 nă thự hiệ sách BHYT, bộliên quan n âu n m c n có vă bả hư ng dẫ vềquyề lợ củ ngư i tham gia BHYT tựnguyệ Đ n n n n i a n ó Thơng tưliên tị số77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 7/8/2003 Quyề lợ củ ch n i a 10 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n chi phí khám chữ bệ củ nhóm bệ nhân có thẻBHYT tựnguyệ ng a nh a nh n, cũ nă 2005, đ xấ xỉ ng 23 tỉồ gấ gầ lầ sốthu ng m ã p bằ đ ng, p n n Nhữ yế tốnguy cơđ i vớ cân đ i quỹBHYT xuấ phát từ quy ng u ố i ố t đ hị hành là: ị ên nh  Mứ phí BHYT đ ợ quy đ thấ hơ chi phí khám chữ bệ bình qn c ưc ị nh p n a nh đ u ngư i; ầ  Chư có thiế chếđ mạ đ khắ phụ tình trạ không tham gia BHYT a t ủ nh ể c c ng bắ buộ đ c biệ vự lao đ ng nhà nư c; t c, ặ t c ộ  Cơchếthự hiệ BHYT tự nguyệ không khắ phụ lự chọ bấ lợ c n n c c a n t i (adverse selection) - tạ đ u kiệ đ nhóm ngư i có nhu cầ khám chữ o iề n ể u a bệ cao mua BHYT tựnguyệ nh n  Phư ng thứ tốn vẫ chủyế theo ngun tắ phí dị vụ c n u c ch ;  Gói quyề lợ vư t khảnă tài củ quỹ n i ợ ng a ;  Chư có quy đnh pháp lý phù hợ vềdanh mụ thuố danh mụ kỹ a ị p c c c thuậ t;  Tính chuyên nghiệ nă lự củ tổchứ BHYT không cao (xin xem p ng c a c thêm phầ 3.5 dư i đ n ây) Tổchứ lý nă lự lý c n ng c n a Hiệ trạ n ng Theo quy đ hiệ hành, tổchứ chị trách nhiệ thi hành sách ị nh n c u m BHYT Bả hiể xã hộ Việ Nam BHXH Việ Nam cơquan trự thuộ o m i t t c c Chính phủ vớ biên chếtrên 10.000 cán viên đ ợ tổchứ thành , i , c, c c cấ cơquan trung ng, cơquan cấ tỉ cấ quậ huyệ BHXH Việ p: p nh p n n t Nam có nhiệ vụchỉ tổchứ thự hiệ sách, chếđ bả hiể xã m đo c c n ộ o m hộ thu khoả đ i; n óng bả hiể xã hộbắ buộ tựnguyệ chi bả hiể xã o m i t c n, o m hộ theo thẩ quyề lý Quỹbả hiể xã hộ theo nguyên tắ tậ trung i m n, n o m i c p thố nhấ ng t 51 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n Hoạ đ ng thu chi quỹkhám chữ bệ t ộ a nh BHYT đ ợ lồ ghép c ng hoạ đ ng thu chi quỹ u trí, quỹ cấ nghỉ m, nghỉ sả t ộ hư trợ p ố thai n Từ trung ng tớ đa phư ng, hệthố tổchứ hiệ hành củ BHXH i ị ng c n a VN không tổchứ riêng bộmáy chuyên trách vềnghiệ vụBHYT Ở cơquan c p trung ng, sách BHYT đ ợ lý thự hiệ sách ưc n c n hư trí bả hiể xã hộ ngắ hạ khác tạ 10 ban chuyên môn (bao gồ u o m i n n i m: Ban Chếđ , sách bả hiể xã hộ Ban Kếhoạ – Tài chính; Ban ộ o m i; ch Thu bả hiể xã hộ Ban Chi bả hiể xã hộ Ban Bả hiể xã hộ tự o m i; o m i; o m i nguyệ Ban Giám đnh y tế Ban Tuyên truyề bả hiể xã hộ Ban n; ị ; n o m i; Hợ tác quố tế Ban Tổchứ cán 10 Ban Kiể tra) p c ; c ; m Ở cấ tỉ cấ huyệ công tác BHYT cũ đ ợ thự hiệ lồ p nh p n, ng c c n ng ghép vớ công tác thu chi quỹ u trí quỹ i hư BHXH ngắ hạ n n Hoạ đ ng giám sát, kiể tra thự hiệ sách BHXH, đ t ộ m c n ó có sách BHYT đ ợ giao cho Hộ đ ng lý BHXH VN Hộ đ ng có ưc i n i thành viên đ i diệ lãnh đ o củ BộTài chính, BộLao đ ng – Thư ng binh n a ộ Xã hộ BộY tế Tổ Liên đ Lao đ ng Việ Nam Tổ Giám đ c Bả i, , ng oàn ộ t ng ố o hiể xã hộ Việ Nam m i t Tạ tuyế y tếcơsở nơ chếđ , sách đ i vớ ngư i tham gia i n , i ộ ố i BHYT cầ đ ợ theo dõi sát nhấ sốlư ng cán bộvà nă lự cán n ưc t ợ ng c đ ợ phân cơng thự hiệ nhiệ vụnày cịn hạ chế không đ ứ đ ợ ưc c n m n , áp ng c nhu cầ theo dõi, giám sát đ m bả quyề lợ chấ lư ng dị vụy tếcũ u ả o n i, t ợ ch ng việ mở rộ đ i tư ng tham gia BHYT, kểcảtạ thành phốlớ c ng ố ợ i n Nhiề BHXH cấ huyệ thiế cán bộgiám đ có trình đ hiể biế vềy tế u p n u ị nh ộ u t , có đ ợ đ tạ nhanh tháng, vẫ không đ ứ đ ợ yêu c o ng n áp ng c cầ củ cơng tác giám đ (ví dụcó nhiệ vụgiám đ việ sửdụ thuố u a ị nh m ị nh c ng c cho bệ nhân BHYT song không đ c đ ợ đ n thuố nh ọ ưc c) Ứng dụ công nghệthông tin hệthố lý BHYT vẫ đ ng ng n n ang giai đ n sơkhai, mớ áp ứ mộ phầ nhu cầ in thẻ- phiế khám oạ i đ ng t n u u chữ bệ Cho tớ nay, BHXH Việ Nam vẫ chư phát triể đ ợ phầ mề a nh i t n a n ưc n m dùng chung hệthố bệ việ đ lý dị vụkhám chữ bệ ng nh n ể n ch a nh chi phí khám chữ bệ BHYT a nh 52 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n Biể đ Sốlư ng cán bộtin họ tạ tỉ miề núi phía bắ nơ 80% u ợ c i nh n c, i dân sốđ ợ hư ng chếđ BHYT ưc ộ 7 6 0 C ao B a ng B ac Ka n La o C D ie n B ie n Ha G ia ng S o n La La i C u Sốlư ng cán bộtin họ có trình đ từcao đ ng trởlên ợ c ộ ẳ Vì vậ hệthố cung ứ dị vụy tế công việ ghi chép, theo y, ng ng ch , c dõi sửdụ dich vụvà chi phí khám chữ bệ BHYT vẫ đ ợ thự hiệ chủ ng a nh n ưc c n yế theo phư ng pháp thủcông, tạ gánh nặ hành lớ cho đ n u o ng n vị cung ứ dị vụ đ c biệ tạ cơsởy tếhiệ đ ng ch , ặ t i n ang tả bệ nhân i nh BHYT Tạ bệ việ đ khoa huyệ Thanh Bình, tỉ Đ ng Tháp cán bộy tế i nh n a n nh ln ln phả làm ngồi giờđ tậ hợ chi phí BHYT theo mẫ củ cơquan i ể p p u a BHXH Tấ cảcác cơsởy tếtrong mẫ nghiên đ u mong muố có t u u ề n i cách thủtụ hành giả nhẹgánh nặ công việ bằ ứ dụ c m ng c ng ng ng công nghệthông tin b Nhậ xét mơ hình tổchứ lý hiệ tạ n c n n i Mơ hình tổchứ lý thự hiệ sách BHYT hiệ tạ có nhữ đ c c n c n n i ng ặ đ m nhưsau: iể a) Chính sách BHYT đ ợ tổ thự hiệ bở mộ tổ không ưc c c n i t c chuyên trách riêng vềnghiệ vụBHYT, mang tính đ c thù củ chuyên p ặ a ngành tài y tế Hoạ đ ng BHYT đ ợ triể khai lồ ghép t ộ ưc n ng mộ tổchứ đ nă thự hiệ công tác nghiệ vụcủ nhiề quỹcó t c a ng, c n p a u đ c đ m chuyên môn khác biệ Tổchứ hiệ hữ vừ thự hiệ công ặ iể t c n u a c n 53 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n tác BHYT vừ thu chi quỹhư trí quỹbả hiể xã hộ ngắ hạ a u o m i n n khác b) Mơ hình lý tậ trung quỹBHYT mâu thuẫ vớ xu hư ng phân cấ n p n i p, phân quyề ngày mạ hơ lý tài y tế Các n nh n n nguồ tài chủyế cho hoạ đ ng chă sóc sứ khoẻhiệ n u t ộ m c n (nhưngân sách Nhà nư c, việ phí) đ n ang đ ợ lý phân cấ theo ưc n p pháp luậ hiệ hành; t n c) Thiế sựđ ng bộtrong lý Nhà nư c đ i vớ nguồ tài y u n ố i n tế Nguồ tài y tếchủyế cho khu vự y tếcông y tếtư(ngân : n u c sách Nhà nư c, bả hiể y tếvà việ phí) đ ợ lý bở nhữ o m n ưc n i ng quan khác nhau, theo cơchếkhác d) Mơ hình hiệ khó khuyế khích vai trị chủđ ng tích cự củ n n ộ c a quan cấ tỉ huyệ việ mở rộ đ i tư ng BHYT, tă p nh n c ng ố ợ ng cư ng hiệ quảhoạ đ ng củ quỹBHYT; Vai trị củ quyề cấ u t ộ a a n p tỉ thành phốtrong q trình thự hiệ triể khai sách BHYT nh, c n, n khó đ ợ thểhiệ rõ ưc n e) Cơcấ củ Hộ đ ng lý BHXH VN – cơquan chị trách nhiệ u a i n u m đ o, giám sát thự thi sách BHYT – chư đ i diệ đ y đ cho c a n ầ ủ bên tham gia chư phù hợ vớ cơcấ củ ngư i tham gia BHYT a p i u a (Hộ đ ng có thành viên đ i diệ Tổ liên đ i n ng oàn Lao đ ng Việ Nam, ộ t đ i diệ cho ngư i làm công ă lư ng, đ sốngư i tham gia n n ng a BHYT cịn lạchư có ngư i đ i diệ Hộ đ ng lý); i a n i n Kinh nghiệ quố tếtrong khu vự cũ toàn cầ cho thấ quố gia m c c ng u y c triể khai thành cơng sách BHYT đ u dự mộ tổchứ lý n ề a t c n BHYT chuyên nghiệ áp dụ mơ hình lý phân cấ phù hợ (dân p ng n p p sốlớ đ bàn rộ nă lự lý chư cao mứ đ phân cấ phân n, ị a ng, ng c n a c ộ p quyề lớ n n) 54 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n D Kế luậ t n Từ kế quảnghiên đ t u, ánh giá hiệ trạ thự hiệ sách BHYT, n ng c n diệ bao phủ tình hình sửdụ cung ứ dị vụkhám chữ bệ BHYT, n , ng ng ch a nh khảnă cân đ i quỹBHYT theo quy đnh pháp lý hiệ hành dựbáo ng ố ị n tình hình phát triể kinh tế- xã hộ có thểrút nhữ kế luậ nhưsau: n i, ng t n Vềdiệ bao phủ n  BHYT hiệ đ n ang bao phủtrên 30 triệ ngư i, đ sốngư i tham gia u ng a BHYT lạ ngư i nghèo, hoặ đ i tư ng sách xã hộ khác, đ ợ i c ố ợ i ưc nhà nư c cấ ngân sách mua BHYT p  Cho tớ nay, mớ 5,75 triệ lao đ ng 11 triệ lao đ ng hư ng i i có u ộ u ộ lư ng tham gia BHYT bắ buộ đ lạ mộ khoả trố lớ khu vự t c, ể i t ng ng n c cầ thự hiệ sách BHYT; n c n  Các chư ng trình BHYT tựnguyệ cho khu vự lao đ ng tựdo, đ có n c ộ ó BHYT tựnguyệ ởkhu vự nông thôn thự hiệ theo sách hiệ hành n c c n n mớ i bao phủmộ phầ rấ nhỏdân sốvà chư đ m bả đ ợ tính bề t n t a ả o ưc n vữ ng;  Sựbấ cậ quy đ pháp luậ hiệ hành nă lự thự hiệ t p ị nh t n ng c c n sách tạ hiệ trạ tham gia BHYT theo kiể lự chọ bấ lợ o n ng u a n t i khu vự BHYT tự nguyệ cũ khu vự lao đ ng nhà c n ng c ộ nư c, nguy cơlớ đ i vớ cân đ i quỹ n ố i ố BHYT; Mứ phí BHYT c  Mứ phí BHYT bình qn đ u ngư i theo quy đ hiệ hành thấ hơ c ầ ị nh n p n nhiề so vớ nhu cầ chi phí y tế Ở khu vự BHYT bắ buộ mứ phí bình u i u c t c, c quân nă 2005 170.000 đ ng/ngư i/ nă mứ phí BHYT bình qn m m; c cho mọ đ i tư ng nă 2005 xấ xỉ USD/ngư i (chư bằ 1/3 tổ chi i ố ợ m p 7,5 a ng ng phí y tếbình qn đ u ngư i 200322) ầ Tổ chi phí y tế ng bình quân đu ngư i nă 003 26 USD, theo thố kê củ Báo cáo Tài khỏ y tế ầ m ng a an quố gia công bố2006 c 22 55 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n  Mứ phí BHYT bình quân sẽtiế tụ giả nă 2006 mởrộ đ i c p c m m ng ố tư ng tham gia BHYT ngư i nghèo theo chuẩ nghèo mớ ợ n i Phư ng thứ toán c  Mặ dù vă bả hiệ hành đ mởra nhiề phư ng thứ toán chi c n n n ã u c phí khác nhau, thự tếphư ng thứ toán theo phí dị ng c c ch vụ(fee-for-service) có trầ giớ hạ đ phổbiế nhấ n i n ang n t;  Mặ dù chi phí y tếđ ợ tốn theo phí dị vụ ngư i cung c ưc ch , ng ứ dị vụkhông đ ợ thỏ mãn bở trầ toán bằ 90% quỹ ng ch ưc a i n ng khám chữ bệ Trầ thấ mứ phí BHYT thấ dẫ tớ sựgiớ hạ quyề lợ a nh n p, c p n i i n n i củ ngư i tham gia BHYT; a  Hơ nữ khung giá việ phí khơng đ ợ cậ nhậ kị thờ ả hư ng tớ n a, n ưc p t p i, nh i quyề lợ củ ngư i bệ khảnă phụ hồ chi phí củ bệ việ n i a nh ng c i a nh n  Trầ tóan đ i vớ nhóm đ i tư ng không tiên sửdụ n ố i ố ợ u ng dị vụkỹthuậ cao có thểlàm cho ngư i bệ BHYT thuộ nhóm ch t nh c khơng có khảnă tiế cậ dị vụy tế ng p n ch  Loạ bỏcùng chi trảtheo đ u lệBHYT hiệ hành chư đ kèm vớ giả i iề n a i i i pháp khố chếchi phí (cost containment) mộ yế tốdẫ tớ ng t u n i tình trạ gia tă chi phí y tếquá nhanh cuố nă 2005 nă ng ng i m m 2006; Quyề lợ BHYT n i  Gói quyề lợ BHYT theo quy đnh hiệ hành toàn diệ n i ị n n;  Tuy vậ khảnă tiế cậ dị vụy tếtạ vùng nông thôn, miề núi y, ng p n ch i n hạ chế chấ lư ng dị vụy tếtạ tuyế xã chư cao, tiế cậ n , t ợ ch i n a p n vớ y tếtuyế khó khă vềmặ đ lý i n n t ị a  Quy đnh trầ tóan (dù tóan theo phí dị vụhay theo đ ị n ch ị nh suấ theo vă bả hiệ hành bố mứ phí BHYT thấ khiế t) n n n i nh c p n cho cơsởcung ứ dị vụy tếkhông thểthự hiệ đ y đ quyề lợ ng ch c n ầ ủ n i củ ngư i tham gia BHYT; a 56 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n  Mặ khác, sách vềsửdụ nguồ thu việ phí, thu BHYT, t ng n n n lý thuố giá thuố vềtự chủbệ việ có tác đ ng khơng tích cự đ i c c, nh n ộ c ố vớ bệ nhân BHYT quỹ i nh BHYT  Giớ hạ quyề lợ sửdụ dị vụy tếkỹthuậ cao chi phí lớ đ i i n n i ng ch t n ố vớ nhóm bệ nhân không tiên tạ nghị lý quỹBHYT không bả i nh u o ch o hiể cho ngư i bệ họcầ tớ bả hiể nhấ (khi cầ sửdụ mộ vài m nh n i o m t n ng t dị vụkỹthuậ cao chi phí rấ lớ – ví dụđ t sten nong đ ng mạ vành) ch t t n ặ ộ ch Khảnă bề vữ tài ng n ng  Nhữ yế tốnguy cơnhưlự chọ bấ lợ mứ phí thấ giả pháp kiể ng u a n t i, c p, i m sốt chi phí y tếchư hiệ quảvv đ a u ang dẫ tớ sựmấ cân đ i tài n i t ố củ quỹ a BHYT bắ buộ đ c biệ quỹ t c, ặ t BHYT tựnguyệ n;  Thiế kếchính sách hiệ hành lộmộ sốyế tốả hư ng tớ tính bề t n c t u nh i n vữ tài củ quỹ ng a BHYT mứ phí thấ khơng chi trảkhơng : c p, kèm theo giả pháp kiể sốt chi phí, phư ng thứ tóan khơng hợ i m c p lý, thiế cơchếphù hợ lý sử dụ thuố giá tthuố thiế hạ u p n ng c c, u n chếlự chọ bấ lợ quy đ vềtổchứ bộmáy thự hiệ sách a n t i, ị nh c c n BHYT không đ theo hư ng chuyên nghiệ i p  Sốliệ thố kê nă 2004, 2005 sốliệ ban đ u củ 2006 đ cho thấ u ng m u ầ a ã y tổ chi phí khám chữ bệ BHYT đ lớ hơ sốthu BHYT; xu hư ng ng a nh ã n n i chi ngày lớ khơng thểkhắ phụ nế khơng có giả pháp sử n c c, u i a đ i sách sử đ i cách tổchứ thự hiệ ổ a ổ c c n Xu hư ng phát triể BHYT n - Chư ng trình BHYT bắ buộ cho lao đ ng hư ng lư ng doanh t c ộ nghiệ nhỏngoài nhà nư c có tính khảthi thấ chư hộ đ đ u p p, a i ủ iề kiệ kinh tếxã hộcầ thiế n i n t; - Chư ng trình BHYT cho ngư i nghèo sẽngày đ hỏ mứ đ hỗtrợ òi i c ộ lớ hơ củ ngân sách nhà nư c vớ mệ giá thẻBHYT ngày cao n n a i nh hơ tồn bộngư i có u cầ chi phí y tếlớ củ cảnư c sẽtrởthành n, u n a ngư i nghèo đ ợ cấ thẻmiễ phí; ưc p n 57 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n - Theo quy đ hiệ hành, chư ng trình BHYT tựnguyệ rấ có ị nh n n t khảnă vừ cân đ i đ ợ quỹ i vừ mởrộ diệ bao phủ ng a ố ưc lạ a ng n - Mơ hình đ n quỹ lý tậ trung không phân cấ lý BHYT , n p p n hiệ khó phát huy tính chủđ ng tích cự củ từ tỉ thành phốtrong n ộ c a ng nh, trình mở rộ đ i tư ng tham gia BHYT tự nguyệ khai thác ng ố ợ n triệ đ khu vự BHYT bắ buộ t ể c t c; - Nế khơng có đ u sách kị thờ mấ cân đ i quỹBHYT u iề nh p i, t ố nghiêm trọ không tránh khỏ ng i 58 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n E Khuyế nghị n I Đ i vớ vă bả luậ dư i luậ ố i n n t t BHYT Vềdiệ bao phủ n  Chư ng trình BHYT bắ buộ nên mởrộ đ i tư ng hư ng lợ đ n nhữ t c ng ố ợ i ế ng ngư i ă theo thân nhân (bố mẹ vợ chồ vv) chư có BHYT bắ n , , , ng, a t buộ củ ngư i làm công ă lư ng; c a n  Đ i vớ khu vự lao đ ng quy ngồi nhà nư c, cầ có giả pháp ố i c ộ n i đ m bả tham gia củ chủsửdụ lao đ ng Luậ BHYT, vớ quy ả o a ng ộ t i đ vềthanh tra BHYT sẽtạ mộ thiế chếmạ hơ thự hiệ ị nh o t t nh n c n BHYT ởkhu vự lao đ ng nhà nư c; c ộ  Trong hệthố lý Nhà nư c chung chư đ nă lự đ lý ng n a ủ ng c ể n khu vự lao đ ng nhà nư c, cầ giớ hạ đ i tư ng tham gia BHYT c ộ n i n ố ợ ởkhu vự phạ vi có thểkiể sóat đ ợ nhằ khắ phụ tình c m m c, m c c trạ lự chọ bấ lợ ng a n t i;  Thự hiệ chuyể bao cấ củ nhà nư c cho ngư i cung ứ dị vụsang c n n p a ng ch bao cấ cho ngư i sử dụ dị vụy tếthuộ nhóm khơng có khảnă p ng ch c ng đ óng góp tài (hỗtrợnơng dân tham gia BHYT);  Cầ có quy đ khố chếlự chọ bấ lợ chư ng trình n ị nh ng a n t i BHYT tựnguyệ (sử đ i thông tưsố22, nâng tỷlệtham gia tố thiể tớ n a ổ i u i mứ phù hợ lậ tứ dừ chư ng trình bán “lẻ thẻBHYT tựnguyệ c p), p c ng ” n riêng cho nhữ ngư i đ ng ang có nhu cầ khám chữ bệ vớ chi phí lớ u a nh i n, nhữ ngư i cịn lạ khơng tham gia; ng i Vềquyề lợ BHYT n i  Cầ có quy đ rõ ràng hơ vềgói quyề BHYT vă bả luậ hoặ n ị nh n n n n t c dư i luậ Gói quyề lợ BHYT cầ bao trùm nhu cầ chă sóc sứ t n i n u m c 59 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n khỏ lĩ vự phòng bệ chữ bệ phù hợ vớ khảnă e nh c nh a nh p i ng đ óng góp tài củ ngư i tham gia BHYT a  Cầ có quy đ pháp lý vềviệ cậ nhậ danh mụ thuố danh mụ kỹ n ị nh c p t c c, c thuậ dị vụy tếđ m bả ngư i có BHYT đ ợ sửdụ mộ cách hợ lý t, ch ả o ưc ng t p tiế bộtrong chẩ đ n n óan, đ u trị iề ;  Cầ hòan thiệ quy đ pháp lý đ m bả cơchếcho ngư i tham gia n n ị nh ả o BHYT đ ợ tiế cậ dị vụy tếtạtuyế y tếcơsở(đ c biệ tạ khu vự c p n ch i n ặ t i c nông thôn, miề núi) n  Cầ hòan thiệ vă bả pháp lý đ đ m bả loạ trừnhữ dị vụkỹ n n n n ể ả o i ng ch thuậ không tư ng xứ vớ khảnă tài củ quỹBHYT khỏ gói t ng i ng a i quyề lợ BHYT (nhưkỹ n i thuậ ghép tạ t ng) Vềnghĩ vụđ a óng góp  Mứ phí BHYT cầ đ ợ xác đnh cho có thểđ ứ đ ợ chi phí c n ưc ị áp ng c củ nhu cầ chă sóc sứ khỏ cơbả Ít nhấ mứ phí BHYT bình qn a u m c e n t, c phả đ m bả bù đ p chi phí đ u trị Chừ mứ phí thấ hơ i ả o ắ iề 23 ng c p n nhiề so vớ nhu cầ chi phí y tếthì chừ đ ý nghĩ củ cơchếtài u i u ng ó a a BHYT cảcách mớ nử vờ i i a i  Đ i vớ khu vự BHYT cho ngư i nghèo, cầ tính tớ khảnă hầ hế ố i c n i ng u t ngư i bệ nặ chi phí lớ kéo dài ởcảnư c sẽtrởthành ngư i nghèo nh ng, n (bẫ nghèo y tế đ ợ hư ng lợ từquỹBHYT cho ngư i nghèo y ) ưc i Nhưvậ cầ dựbáo khảnă mứ phí BHYT ngư i nghèo ngày cao y, n ng c (dầ dầ có thểcao hơ mứ phí củ nhóm đ i tư ng lao đ ng hư ng n n n c a ố ợ ộ lư ng)  Mứ phí BHYT khu vự củ ngư i làm công ă lư ng cầ că cứtheo thu c c a n n n nhậ thự tế thay tính theo tiề lư ng danh nghĩ nhằ mụ đ đ m p c , n a, m c ích ả 23 Giả chi phí y tế sử dành cho đ u trị 60% tổ chi phí y tế phí BHYT bình quân đu ngư i hiệ iề ng ầ n tạcầ đt mứ tố thiể 15 USD/nă (vớgiả t tổ chi phí y tế i n c i u m i thiế ng bình quân đu ngư i 25 ầ USD/nă tứ khoả 240.000 đ ng/ngư i/nă m), c ng m 60 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n bả ngư i tham gia BHYT đ o óng góp theo khảnă thự không ng c , đ óng góp theo khảnă danh nghĩ ng a  Đ đ m bả cơng bằ nhà nư c cầ có trách nhiệ sửdụ ngân sách ể ả o ng, n m ng đ đ ể óng góp phí BHYT cho ngư i tham gia BHYT khu vự lao đ ng tự c ộ do, trư c hế cho nông dân t Vềphư ng thứ toán c  Luậ BHYT cầ quy đ vềcác phư ng thứ tóan chi phí khám chữ t n ị nh c a bệ BHYT giữ quỹBHYT nhà cung ứ dị vụ(công tư tiên nh a ng ch ), u sử dụ phư ng thứ tóan khuyế khích tính chi phí hiệ ng c n u Nên từ bư c thay phư ng thứ tốn phí dị vụ bằ ng c ch ng phư ng pháp phù hợ hơ thự hiệ giả pháp khố chếchi phí y tế p n; c n i ng (thơng qua phư ng thứ tốn phù hợ nhằ đ m bả tính bề vữ c p) m ả o n ng vềtả cho hệthố y tế- quỹBHYT Tuy nhiên, cũ chi nên thay đ i i ng ng ổ phư ng thứ tốn đ đ u đ ợ mứ phí BHYT phù hợ c ã iề nh c c p, bở vớ mứ phí thấ thay đ i phư ng thứ tốn khơng có ý i i c p ổ c nghĩ khó đ ợ chấ nhậ a ưc p n  Cầ tiế tụ xem xét vấ đ chi trảchi phí khám chữ bệ củ n p c n ề a nh a ngư i tham gia BHYT ởmứ đ chi trảvà phư ng pháp nộ tiề c ộ p n chi trảhợ lý, thay cho việ quỹBHYT chi trả100% chi phí khám chữ p c a bệ nhưhiệ (như mặ khác quỹBHYT lạ trảtớ mộ mứ nh n ng t i chi i t c nhấ đ đ i vớ mộ sốdị vụy tếcho mộ sốnhóm đ i tư ng) t ị ố i nh t ch t ố ợ  Phư ng thứ toán đ ợ luậ quy đ phả dự cơsởphụ hồ c ưc t ị nh i a c i đ chi phí cho bệ việ kểcảchi phí tạ bệ vị tư Nế ủ nh n; i nh ệ n u phư ng thứ tốn khơng phụ hồ đ ợ chi phí y tếthì khơng nhữ c c i ưc ng không thểđ m bả quyề lợ củ bệ nhân BHYT mà mặ khác, cũ ả o n i a nh t ng không thểphát triể đ ợ hệthố bệ việ công mộ cách bề vữ n ưc ng nh n t n ng 61 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n Vềtổchứ lý c n  Tă quyề lự cho cơquan BHYT: Luậ BHYT cầ giao cho tổchứ thự ng n c t n c c hiệ BHYT quyề hạ đ lớ đ chủđ ng thi hành nhiệ vụkiể tra, giám n n n ủ n ể ộ m m sát thu đ BHYT quyề hạ thự hiệ biệ pháp xửphạ đ mạ óng n n c n n t ủ nh nhằ đ m bả thi hành Luậ BHYT bắ buộ m ả o t t c;  Tă cư ng phân cấ Luậ BHYT cầ quy đ xác đnh mơ hình tổchứ ng p: t n ị nh ị c BHYT phù hợ hơ cho hoàn đa lý, kinh tếvà xã hộ củ nư c ta p n nh ị i a Đ c đ m củ mộ quố gia đ ặ iể a t c ông dân (trên 90 triệ dân 10 nă tớ u m i), nề kinh tếcủ nư c đ n a ang phát triể hệthố y tếđ n, ng ang tiế tụ chuyể p c n đ i nhữ yế tốquan trọ cầ tính tớ thiế kếhệthố tổchứ ổ ng u ng n i t ng c 24 Trong giai đ n mộ – hai thậ kỷ i, mơ hình tổchứ BHYT đ quỹ hoặ oạ t p tớ c a c đ n quỹnhư có phân cấ mạ sẽphù hợ hơ đ i vớ thự trạ khác ng p nh p n ố i c ng biệ lớ giữ tỉ thành phốvềkinh tế xã hộ phù hợ vớ phân t n a nh, , i, p i cấ mạ mẽtrong lý ngân sách nhà nư c, lý hệthố cung p nh n n ng ứ dị vụphòng bệ chữ bệ Đ ng thờ mơ hình đ quỹ ng ng ch nh, a nh i a cũ tạ sựchủđ ng cho từ đa phư ng, đ c biệ giai đ n phát triể o ộ ng ị ặ t oạ n chư ng trình BHYT tựnguyệ n  Thự hiệ chuyên nghiệ hóa hoạ đ ng BHYT: Đ có đ ứ tố hơ cho c n p t ộ ể áp ng t n mụ tiêu BHYT toàn dân, cầ nâng cao nă lự lý củ hệ thố c n ng c n a ng BHYT bằ cách chun nghiệ hóa cơng tác BHYT, tách biệ hoạ đ ng ng p t t ộ BHYT khỏ hoạ đ ng củ quỹhư trí, thấ nghiệ giả pháp tổchứ cầ i t ộ a u t p; i c n thiế thiế kếbộmáy lý BHYT đ c lậ vớ bộmáy lý quỹhư t t n ộ p i n u trí Mơ hình đ quỹ ng thểthự hiệ đ ợ có sựtách biệ hoạ a cũ có c n ưc t t đ ng BHYT hoạ đ ng lý quỹhư trí ộ t ộ n u  Thành lậ phát huy vai trị củ tổchứ chun mơn hệthố p a c ng BHYT: Luậ BHYT cũ cầ tạ cơsởđ thành lậ Hộ đ ng chuyên t ng n o ể p i môn phụ vụcho q trình xây dự c ng, hồn thiên sử đ i bốsung gói a ổ quyề lợ BHYT, danh mụ thuố BHYT, danh mụ kỹthuậ BHYT Nhữ n i c c c t ng Mơ hình đ quỹtổchứ quỹ a : c BHYT theo tỉ thành phốhoạđ theo nhữ nguyên tắ chung, nh, , t ông ng c đợ sựquả lý chủ ộ tích cự củ cấ quyề đa phưng, song song vớ quỹ ng ưc n đng, c a p n ị i dự phòng hoặ quỹ bả hiể quố gia nhằ chia sẻ i ro giữ quỹ p tỉ Mơ hình tưng tự c tái o m c m rủ a cấ nh vớ mơ hình hiệ tạcủ Đ c, Nhậvà mộ sốquố gia phát triể khác i n i a ứ t t c n 24 62 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n hộ đ ng chun mơn có thểbao gồ Hộ đ ng tư vấ danh mụ thuố i m: i n c c BHYT, Hộ đ ng tưvấ y họ cho BHYT i n c II Đ i vớ vă bả luậ có liên quan khác ố i n n t Cầ tiế tụ hoàn thiệ vă bả luậ có liên quan đ m bả nhấ n p c n n n t ả o t quán vềchính sách phát triể hệthố y tếdự hệthố BHYT xã n ng a ng hộtheo mơ hình Bismarck, cụthểlà: i  Phát triể hệthố bệ việ công theo hư ng thay đ i cơchếquả lý, n ng nh n ổ n chuyể dầ mơ hình bệ việ cơng đ ợ bao cấ tài từ ngân sách n n nh n ưc p (bệ việ theo mô hình y tếSemashko) sang mơ hình bệ việ cơng nh n nh n cung cấ dị vụtheo hợ đ ng BHYT Cầ sử đ i đ u Nghị ị p ch p n a ổ iề nh đ nh 10 theo hư ng vừ giao quyề tựchủcho bệ vị cơng, có a n nh ên ng cơchếquả lý đ m bả tính hiệ cơng bằ chă sóc sứ n ả o u , ng m c khoẻ  Tiế tụ cách đ m bả ngư i có BHYT đ ợ lự chọ cơsởy tếchă p c i ả o ưc a n m sóc ban đ u có khảnă cung cấ dị vụcó chấ lư ng, thơng qua ầ ng p ch t ợ chếhợ đ ng khám chữ bệ BHYT vớ bác sĩ i trạ y tếxã hoặ p a nh i tạ m c thày thuố gia đ c ình;  Tiế tớ thự hiệ phân bổtài y tếtheo khố lư ng dị vụy tế(chữ n i c n i ợ ch a bệ dựphịng) thơng qua hợ đ ng vớ quỹBHYT, thay bao cấ chủ nh p i p yế từngân sách nhà nư c nhưhiệ u n  Sử đ i sách kinh doanh BHYT thư ng mạ theo hư ng tiế tớ mọ a ổ i n i i ngư i dân đ u tham gia BHYT xã hộ đ đ ợ hư ng dị vụy tếcơ ề i ể ưc ch bả đ ng thờ tạ đ u kiệ đ n, i o iề n ểnhữ ngư i có khảnă tham gia ng ng BHYT thư ng mạ đ đ ợ hư ng dị vụy tếnâng cao (ví dụchọ i ể ưc ch n thầ thuố theo nguyệ vọ đ u trị i bệ việ - khách sạ chữ y c n ng, iề tạ nh n n, a bệ ởnư c ngồi v.v ) Quan trọ chư ng trình BHYT thư ng nh ng ơ mạ không chi trảnhữ dị vụy tếcơbả thuộ gói quyề lợ củ BHYT i ng ch n c n i a bắ buộ t c 63 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n Tài liệ tham khả u o BCH TW, Vă kiệ Đ i hộ IX, 2001 n n i BộY tế Niên giám thố kê Y tế2004; , ng BộChính trịNghị , quyế số46-NQ/TW ngày 23/2/2005 củ BộChính trị t a vềcơng tác chă sóc, bả vệvà nâng cáo sứ khỏ nhân dân m o c e tình hình mớ i Bộy tế Vietnam Health Report 2002 , BộY tế National Health Accounts, NXB Thố kê, Hà nộ 2004 , ng i, BHYT Việ Nam, Niên giám thố kê Bả hiể y tế1992-2002, Hà nộ t ng o m i, 2002 BHXH Việ Nam, Tạ chí BHXH Việ Nam, số nă 2004, t p t m 2005,2006; Chính phủ Nghị ị 63/2005/NĐ , đ nh -CP ngày 16/5/2005 ban hành Đ u lệ iề BHYT Chính phủ Quyế đ số139/2002/QĐ , t ị nh -TTg vềkhám chữ bệ cho a nh ngư i nghèo; 10 Chính phủ Nghịị số58/1998/NĐ , đ nh -CP ngày 13/8/1998 ban hành Đ u iề lệBHYT; 11 Dư ng Tuấ Đ c, Nghiên cơcấ bệ tậ chi phí khám chữ n ứ u u nh t a bệ nộ trú củ ngư i bệ BHYT đ u trị i trú tạ Hà nộ nă 2004, nh i a nh iề nộ i i m Luậ vă Thạ sĩ tếcông cộ Hà Nộ 2005 n n c Y ng, i, 12 VũMinh Hạ CS, Đ nh ánh giá tình hình thự hiệ sách BHYT tạ c n i Thanh Hoá, Báo cáo chuyên đ , Việ Chiế lư c Chính sách Y tế ề n n ợ , 2006 13 Liên bộY tế Tài chính, Thơng tưliên tị số21/2005/TTLT-BYT-BTC , ch ngày 27 tháng nă 2005; m 14 Liên bộY tế Tài chính, Thơng tưliên tị số22/2005/TTLT-BYT-BTC , ch ngày 24/8/200514 hư ng dẫ thự hiệ BHYT tựnguyệ n c n n; 15 Liên bộY tế Tài chính, Thơng tưliên tị số77/2003/TTLT-BYT-BTC , ch hư ng dẫ thự hiệ BHYT tựnguyệ n c n n; 16 Trầ Mai Oanh CS, Đ n ánh giá tình hình thự hiệ sách BHYT tạ c n i Gia Lai, Báo cáo chuyên đ , Việ Chiế lư c Chính sách Y tế 2006 ề n n ợ , 17 Alexander S Preker, Guy Carrin: Health Financing for Poor People – Resource Mobilization and Risk Sharing, the World Bank, 2004; 18 Nguyễ Khánh Phư ng CS, Đ n ánh giá tình hình thự hiệ sách c n BHYT tạ Bắ Ninh, Báo cáo chuyên đ , Việ Chiế lư c Chính sách i c ề n n ợ Y tế 2006 , 19 Nguyễ Khánh Phư ng CS, Đ n ánh giá tình hình thự hiệ sách c n BHYT tạ Hà Nộ Báo cáo chuyên đ , Việ Chiế lư c Chính sách Y i i, ề n n ợ tế 2006 , 64 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n 20 Phạ Đ Nhậ Tân, Vụtrư ng VụBả hiể xã hộ Chính sách bả m ỗ t o m i, o hiể xã hộ thự trạ đ hư ng thờ gian tớ Website Bộ m i: c ng ị nh i i, Lao đ ng thư ng binh xã hộ truy nhậ 13/9/2005; ộ i, p 21 Trầ Vă Tiế CS, Đ n n n ánh giá tình hình thự hiệ sách BHYT tạ c n i Đ ng Tháp, Báo cáo chuyên đ , Việ Chiế lư c Chính sách Y tế ề n n ợ , 2006 22 Trầ Vă Tiế Bả hiể y tế Vietnam Health Sector Review n n n, o m , 2006, BộY tế tài liệ sắ xuấ bả , u p t n 23 Lư Viế Tĩ “Mô tảthự trạ mộ sốyế tốliên quan đ n việ u t nh, c ng t u ế c mua sửdụ th ẻBHYT theo hộgia đ tạ xã Thị Hư huyệ ng ình i nh ng, n Yên Bình, tỉ Yên Bái”, Luậ vă Thạ sĩ tếcông cộ Đ i họ y tế nh n n c y ng, c công cộ Hà nộ 2005 ng, i, 24 Tổ cụ thố kê, Niên giám thố kê 2005, Nhà xuấ bả Thố kê, ng c ng ng t n ng 2006 25 Khư ng Anh Tuấ CS, Đ n ánh giá tình hình thự hiệ sách c n BHYT tạ Thành phốHồChí Minh, Báo cáo chuyên đ , Việ Chiế lư c i ề n n ợ Chính sách Y tế 2006 , 26 Phan Hồ Vân CS, Đ ng ánh giá tình hình thự hiệ sách BHYT c n tạ Bắ Kạ Báo cáo chuyên đ , Việ Chiế lư c Chính sách Y tế i c n, ề n n ợ , 2006 65 ... o Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh c n BÁO CÁO Đ ÁNH GIÁ TÌNH HÌNH THỰC HIỆ CHÍNH SÁCH BẢ HIỂ Y TẾ N O M A Mởđ u ầ Sang nhữ nă đ u củ thếkỷ21, Bả hiể y tế( BHYT) – mộ ng... Ph-ớc b BHYT tnguy n  Về sách BHYT tựnguyệ n Trầ Mai Oanh, Đ giá kếquả c hiệ sách BHYT tạGia La i, Việ CLCSYT, 2006 n ánh t thự n i n 22 Việ CLCSYT - Báo cáo đ giá sách thự hiệ sách BHYT n ánh... tạ cơs? ?y tế? ? i vớ chi phí khám chữ bệ tạ cơs? ?y tế? ? a nh i ố i a nh i ó chi phi phát sinh củ bệ nhân tạ cơsở y tếtuyế dẫ tớ tình a nh i n n i Trầ Vă Tiế CS, Đánh giá kếquả c hiệ sách BHYT tạ Đ