TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN - Bài giảng NHI CƠ SỞ BS NGUYỄN HỮU VĨNH 2017 ( Dùng cho hệ điều dưỡng, lưu hành nội bộ) MỤC LỤC BÀI TĂNG TRƯỞNG VÀ PHÁT TRIỂN Ở TRẺ EM MỤC TIÊU: 1/ Nêu tượng trình phát triển 2/ Nêu đặc điểm phát triển vận động tâm thần thời kỳ 3/ Trình bày yếu tố ảnh hưởng tới phát triển số để đánh giá phát triển trẻ em I/ Đại cương: Đặc trưng q trình phát triển khái quát gồm iện tượng: 1/ Hiện tượng thích nghi: chủ yếu thời kì sơ sinh, tượng thay đổi hoạt động chức thể để phù hợp với môi trường sống 2/ Hiện tượng tăng trưởng: quan, phận phát triển kích thước chức Chú ý có số quan thể mà đơn vị cấu tạo khơng cịn tăng thêm sau sinh thận, não tế bào phát triển chất Tăng trưởng tượng đặc thù thể trẻ em 3/ Hiện tượng trưởng thành: hoàn thiện tới mức cao thường xảy vào thời kì dậy Các nội tiết tố hoạt động mạnh làm tế bào sinh dục biến đổi cấu trúc chức năng, quan tăng trưởng để trưởng thành II/ Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển thể chất: - Di truyền - Chủng tộc - Nội tiết - Tâm lý tình cảm III/ Đặc điểm phát triển: Sự phát triển quan máy không tốc độ ; - Não: năm phát triển nhiều gần hoàn chỉnh lúc tròn tuổi - Cột sống: phát triển mạnh lúc dậy - Tuyến sinh dục quan sinh dục: phát triển chủ yếu thời kỳ dậy IV/ Các số đánh giá phát triển thể chất: - 1/ Cân nặng theo tuổi: Đường biểu diễn cân nặng theo tuổi dùng để theo dõi dinh dưỡng, phát suy dinh dưỡng cấp: Cân nặng trẻ giảm đứng cân tháng liền báo hiệu nguy bệnh suy dinh dưỡng - 2/ Chiều cao theo tuổi: Đường biểu diễn chiều cao theo tuổi dùng để theo dõi suy dinh dưỡng mãn : suy dinh dưỡng kéo dài nhiều tháng nhiều đợt khứ để lại hậu thiếu chiều cao so với tuổi Kết hợp hai số ta có số cân nặng theo chiều cao để đánh giá chế độ dinh dưỡng hợp lý chưa (béo phì gầy gò) - 3/ Vòng đầu phát triển não: Phản ảnh khối lượng não sơ sinh 34 -35 cm tuổi 46 -47 cm tuổi 54 -55 cm (gần người lớn) - 4/ Vòng cánh tay Trẻ từ - tuổi : 14 -15 cm Nếu số đo 12 cm: trẻ suy dinh dưỡng nặng Đo vòng cánh tay cách đơn giản phát suy dinh dưỡng muộn khơng có giá trị trẻ bị phù (trong số có suy dinh dưỡng thể phù) - 5/ Sự phát triển răng: Chế độ ăn sức khỏe sản phụ có ảnh hưởng đến phát triển trẻ Suy dinh dưỡng, còi xương làm chậm mọc, dể hư Răng sữa bắt đầu mọc từ tháng thứ : 0-6 tháng chưa mọc -12 tháng: cửa trên, cửa 12 -18 tháng: sữa tiền hàm 18 -24 tháng: nanh 24 -30 tháng: hàm lớn Tổng cộng: hoàn tất mọc 20 sữa - 6/ Tuổi xương: Người ta chụp X-quang xương bàn tay, cổ tay, bàn chân …, xem điểm hóa cốt chúng để biết tuổi xương đánh giá trưởng thành xương so với tuổi thật tuổi thật so với chiều cao Thông thường tuổi ăn khớp với - 7/ Đánh giá mức độ dậy thì: Tuổi dậy trung bình bé gái 11 tuổi ( tới 16) độ 1: chưa có dấu hiệu độ 2: vú bắt đầu phát triển, mọc lông nách, lông mu độ -4: núm vú phát triển, lông nhiều hơn, môi lớn môi nhỏ phát triển độ 5: bắt đầu có kinh nguyệt ( khoảng năm sau độ 2) Tuổi dậy trung bình bé trai 12 tuổi ( 10 tới 18) độ 1: chưa có dấu hiệu độ 2: tăng thể tích tinh hồn dương vật, mọc lông nách, lông mu độ 3: bể giọng độ 4: phát triển độ 5: bắt đầu có dấu hiệu xuất tinh V/ Đặc điểm phát triển thời kì: 1/ Sơ sinh: Chủ yếu tượng thích nghi, chấm dứt kiểu sống lệ thuộc để sống độc lập; hệ hô hấp hệ tuần hồn có biến đổi nhiều nhất: phổi bắt đầu hơ hấp trao đổi khí cịn hệ tim mạch chuyển tuần hoàn thai thành tuần hoàn sơ sinh Các quan khác da, trung tâm điều nhiệt, hệ tiêu hóa có biến đổi thích nghi Trẻ đẻ non khó thích nghi Trẻ sơ sinh cân sinh lý 10% tuần đầu, ngày lên cân lại 25 tới 30 gram Trẻ ngủ 20 –trên 24 giờ, có phản xạ nguyên phát, động tác lộn xộn, khơng kiểm sốt trừ động tác bú, quay đầu nhìn theo Trương lực tăng chi giảm thân Khả nhận thức phát triển tình cảm: tùy trẻ, tùy mơi trường tùy vào chăm sóc vỗ âu yếm mẹ Đặc điểm bệnh lý thời kì này: bệnh bẩm sinh, bệnh di truyền, bệnh nhiễm trùng sơ sinh Trẻ cần bú mẹ, sữa non để phòng tránh bệnh nhiễm trùng 2/ Thời kỳ nhũ nhi: - Phát triển thể chất: tháng tuổi : trẻ lên cân 20gram/ ngày tháng: nặng gấp đôi lúc sanh 12 tháng: nặng gấp lúc sanh hơn, chiều cao từ 70 -75cm (gần nửa người trưởng thành) trẻ đẻ non dinh dưỡng đầy đủ bắt kịp trẻ bình thường - Phát triển tâm thần vận động: Ngủ giảm dần 14 -16 ngày, tới tháng ngủ đêm - Vận động nhận thức: Từ tháng trương lực chi giảm dần, cổ giữ vững, nằm sấp tự ngóc đầu; biết dõi mắt nhìn theo người vật Từ tháng giảm dần phản xạ Moro, biết quay đầu lắng nghe biểu lộ tình cảm Từ tháng biết lật, cười tiếng, biết la khóc sợ hãi, biết biểu lộ thích thú Từ tháng, biết trườn, cổ giữ thẳng đầu, chuyển vật từ tay qua tay cầm, đưa vật vào miệng, nhặt đồ chơi ngón tay, biết nhận người lạ trốn mối đe dọa Từ tháng, tự ngồi vững, nhặt vật nhỏ ngón tay, phát âm hiểu tiếng, thích trị chơi âm hình ảnh Từ 12 tháng, bước đi, tự đứng dậy mình, chơi trị chơi đơn giản, nói câu -3 từ, biết lời khen cấm đốn - Tình cảm quan hệ xã hội: tuổi trẻ tự thiết lập cách phản ứng với môi trường xã hội Khi vui, hờn giận, khơng vừa lịng, trẻ biết sử dụng gương mặt, mắt tiếng cười, tiếng khóc để bày tỏ cho người khác biết làm theo ý Từ tháng, trẻ biết nhớ mẹ - Đặc điểm bệnh lý: -3 tháng: giống đặc điểm bệnh lý thời kỳ sơ sinh Các bịnh dễ mắc thời kì nhiễm trùng nặng nhiễm trùng huyết, viêm màng não, viêm phổi; trẻ dễ bị suy dinh dưỡng, thiếu máu, tai nạn chấn thương, bỏng, dị vật đường thở, 3/ Thời kỳ -2 tuổi: Trẻ 12 tháng-15 tháng dã bắt đầu tiểu não hoàn thiện chức năng, trẻ biết tranh giành đồ chơi, nghe làm theo dẫn động tác đơn giản, trẻ tò mò hoàn toàn chưa biết mối nguy hiểm, trẻ dễ bị tai nạn Trẻ18 tháng trẻ chạy vững, bò dược lên cầu thang, tiêu tiểu biết gọi, tự múc thức ăn Trẻ 21 tháng biết vịn lên cầu thang, nói vài câu dài, biết rửa tay Trẻ 24 tháng trẻ bước xuống cầu thang được, nói nhiều hơn, biết hát, tự mặc đồ Về tâm thần : nhận thức bắt đầu phong phú hình tượng hóa Trẻ tập đi, tập kiểm soát tiêu tiểu trẻ tự kiềm chế, kiểm soát thân, nhận biết sơ khởi luật lệ xã hội, tự tin Về bệnh tật, trẻ hay mắc bệnh trẻ nhũ nhi lớn, bệnh mũi họng, viêm amiđan, tai nạn Sốt cao co giật thường xảy lứa tuổi 4/ Thời kỳ 3-5 tuổi: Trẻ tăng cân chậm ( 2kg/năm ), năm tăng 5cm chiều cao Vòng đầu đạt 55cm, đủ Về tâm thần : học trẻ cảm thấy bị bỏ rơi, trẻ cần chăm lo vỗ xa mẹ để thích nghi dần với đời sống cộng đồng Tuổi trẻ bắt đầu phân biệt giới tính Về bệnh tật, trẻ thường bị bệnh lây đời sống tập thể; viêm amiđan; hen 5/Thời kỳ 6-12 tuổi: Tròn tuổi, não được1300gr người lớn, biệt hóa tăng trưởng não đả hoàn thành Trẻ bắt đầu thay Tuổi trẻ cần hoc để hoàn thiện ngơn ngữ, phát triển trí tuệ, học trẻ biết ý thức hoàn thành nghĩa vụ, tạo quan hệ xã hội; trẻ tham gia vào trò chơi tập thể, chia tay tuổi thơ Tuổi trẻ giảm mắc bệnh dần Các bệnh mãn không chữa hoăc kiểm sốt có biến chứng di chứng Các bệnh học đường hay xuất vẹo cột sống, tật khúc xạ, 6/ Thời kỳ dậy thì: Các tuyến nội tiết tăng hoạt động, đăc biệt tuyến sinh dục làm trẻ tăng trưởng mãnh liệt, trẻ tăng chiều cao, tăng khối lượng cơ, xương; tim tăng gấp đơi khối lượng; dung tích sống tăng gấp đơi để cuối trẻ đạt kích thước người lớn Về tâm lý tình cảm:Trẻ cịn đứa trẻ, cần dạy người lớn cách khéo léo phù hợp Do giai đoạn tự khẳng định mình, hay đối kháng gia đình, chưa hình thành lý tưởng, trẻ thường có tâm lý khơng ổn định, tính khí thất thường, hành vi nông nổi, dễ dẫn tới hậu không lường trước Về bệnh tật: giai đoạn trẻ thường bệnh tật cả, nhiên tự tử bệnh tâm thần lại xuất nhiều CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1/ Nêu đặc trưng q trình phát triển nói chung yếu tố ảnh hưởng đến trình 2/ Nêu số để đánh giá trình phát triển trẻ em 3/ Trình bày sơ lược đặc điểm khả đạt trẻ qua thời kỳ BÀI BỆNH THIẾU VITAMIN A Ở TRẺ EM Mục tiêu Trình bày nguồn cung cấp, vai trị chuyển hóa vitamin A thể Xác định nguyên nhân yếu tố nguy gây nên bệnh Mô tả biểu hiệu lâm sàng bệnh Chọn lựa phương pháp điều trị, hướng dẫn bà mẹ phát bệnh sớm tuyên truyền biện pháp phòng bệnh Bệnh khô mắt thiếu vitamin A bệnh thiếu dinh dưỡng thường gặp trẻ tuổi, ngun nhân gây mù cho trẻ em trước mối đe dọa lớn cho trẻ em nước đặc biệt nước phát triển Đây bệnh có tính chất xã hội liên quan đến tình trạng vệ sinh, chế độ ăn trẻ em Chuyển hóa vai trò sinh lý vitamin A thể 1.1 Nguồn cung cấp vitamin A Vitamin A có thức ăn từ nguồn: - Retinol : có thức ăn động vật đặc biệt gan cá thu, sữa, trứng - Thức ăn thực vật có nhiều tiền vitamin A (sắc tố carotenoide), vào thể chuyển thành vitamin A., khó hấp thu lần so với Retinol Trong nhóm carotene có hoạt tính sinh học gấp lần caroténoide khác Các rau màu xanh đậm, loại củ, màu da cam có chứa nhiều carotene: rau ngót, cà chua, cà-rốt Vitamin A caroténoide nhạy cảm với oxy khơng khí ánh sáng, bền vững với nhiệt độ vừa phải, tan chất béo, không tan nước, tích lũy tế bào mỡ gan thịt mỡ gia súc khơng đáng kể 1.2 Chuyển hóa vitamin A Vitamin A hấp thu qua ruột non nhờ mỡ, muối mật, dịch tụy Phần lớn vitamin A vận chuyển tới gan tích lũy gan dạng ester tế bào mỡ Khoảng 80% vitamin A thức ăn hấp thu 60% tích lũy gan, 40% nhanh chóng chuyển hố tiết theo phân nước tiểu Ở người bình thường dự trữ gan chiếm khoảng 90% lượng vitamin A thể Khi khỏi gan, ester retinin thủy phân thành retinol, kết hợp với protein đặc hiệu: protein gắn retinol (retinol binding protein: RBP) RBP tổng hợp gan giải phóng vào máu dạng kết hợp RBP-Retinol RBP vận chuyển retinol từ gan tới quan đích Khi thiếu vitamin A, giải phóng RBP bị ức chế, retinol RBP huyết bị giảm Thiếu kẽm có liên quan đến chuyển hóa vitamin A cản trở oxy hóa võng mạc 1.3 Vai trò vitamin A thể - Vitamin A có tác dụng góp phần q trình tăng trưởng Thiếu vitamin A làm cho trẻ chậm lớn - Ở mắt, vitamin A kết hợp với protein để tổng hợp Rhodopsin cần cho nhìn thiếu ánh sáng Do biểu sớm bệnh qng gà: giảm khả nhìn bóng tối - Vitamin A cần thiết cho q trình biệt hố tổ chức biểu mô, thiếu vitamin A sản xuất niêm dịch bị giảm, da khô sừng hoá niêm mạc phế quản, dày, ruột Biểu mô giác mạc, kết mạc và ống dẫn tuyến lệ bị sừng hố dẫn đến bệnh khơ mắt Từ kết mạc, sừng hóa lan sang giác mạc gây nhuyễn giác mạc - Vitamin A tham gia vào trình đáp ứng miễn dịch Tỷ lệ mắc bệnh ỉa chảy, viêm đường hô hấp trẻ thiếu vitamin A nhiều trẻ bình thường Vì người ta gọi vitamin A vitamin chống nhiễm khuẩn 1.4 Nhu cầu viatamin A: thay đổi theo lứa tuổi giới tình trạng phụ nữ Đối với trẻ < tuổi 300 g / ngày Phụ nữ cho bú nhu cầu cao 850g / ngày Trong thể, g Caroten cho1g Retinol Sự hấp thu Caroten ruột non không hồn tồn, khoảng 1/3 Như cần có 6g Caroten để có 1g Retinol; Carotenoid khác 12 g đơn vị quốc tế (UI) tương đương 0,3g Retinol kết tinh Dịch tễ học - Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hàng năm có 500.000 trẻ em bị mù thiếu vitamin A 2/3 số tử vong Ngồi có - triệu trẻ em bị thiếu vitamin A mức độ nhẹ vừa, số trẻ thường dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp, ỉa chảy - Ở nước ta bệnh lưu hành tất địa phương, nơi có kinh tế bệnh có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng Năm 1988: trẻ < tuổi bị mắc bệnh 0.78%, tổn thương giác mạc 0.07% sẹo giác mạc 0,12% cao nhiều so với tiêu chuẩn WHO (0,05%) - Khi thiếu vitamin A trẻ dễ mắc bệnh nhiễm trùng, đặc biệt nhiễm khuẩn hô hấp ỉa chảy Khi bị bệnh có kèm thiếu vitamin A tỷ lệ tử vong tăng cao - Tử vong thiếu viamin A cao gấp lần đặc biệt 10-12 lần trẻ 1-3 tuổi Nguyên nhân thiếu vitamin A 3.1 Do cung cấp giảm : Thiếu vitamin A kéo dài chế độ ăn thường gặp trẻ kiêng khem mức: ăn rau hoa quả, khơng ăn dầu, mỡ Hoặc trẻ nuôi nhân tạo nước cháo, sữa bột tách bơ, sữa sấy khô 115oC; Thường trẻ có bà mẹ kiến thức dinh dưỡng 3.2 Do rối loạn trình hấp thu - Do rối loạn trình hấp thu vitamin A ruột: ỉa chảy kéo dài, lỵ, tắc mật - Do suy gan: gan có vai trị quan trọng chuyển hóa vitamin A Vitamin A tan mỡ, gan tiết mật điều hịa chuyển hóa mỡ giúp chuyển hóa vitamin A Hơn gan có vai trị tổng hợp vitamin A - Suy dinh dưỡng protein-năng lượng đặc biệt thể Kwashiokor 3.3 Do tăng nhu cầu vitamin A: trẻ nhỏ dễ bị thiếu vitamin A nhu cầu cao gấp - lần người lớn Trẻ bị sởi, thủy đậu, viêm phế quản, lao, nhiễm trùng tiết niệu nhu cầu vitamin A tăng thời gian bị bệnh mà thức ăn không đủ cung cấp 3.4 Yếu tố nguy - Tuổi < tuổi, đặc biệt trẻ < tuổi - Không bú sữa non, không bú mẹ Ăn dặm sớm, hay thức ăn dặm không đủ chất - Nhiễm trùng tái diễn ỉa chảy kéo dài - Suy dinh dưỡng nặng - Kiến thức bà mẹ dinh dưỡng thấp Lâm sàng 4.1 Triệu chứng toàn thân: Trẻ mệt mỏi, ăn, chậm lớn Da khô, tóc dễ rụng Hay bị rối loạn tiêu hóa, viêm phế quản, viêm mũi họng 4.2 Triệu chứng đặc hiệu mắt Bệnh tiến triển âm thầm, thường bên mắt giai đoạn khác Phân loại theo OMS (1982) XN : Quáng gà X3A: Loét nhuyễn < 1/3 diện tích giác mạc X1A : Khô kết mạc X3B: Loét nhuyễn >1/3 diện tích giác mạc X1B : Vệt Bitot Xs : Sẹo giác mạc X2: Khô giác mạc Xf : Khô đáy mắt 4.2.1 Quáng gà (XN) : Là biểu sớm bệnh thiếu vitamin A (xem vai trị) Chẩn đốn xác định dựa vào: Tiền sử suy dinh dưỡng, mắc bệnh sởi, ỉa chảy, rối loạn tiêu hóa Dễ bị vấp ngã, quờ quạng chiều tối Khỏi nhanh điều trị vitamin A 4.2.2 Khô kết mạc (X1A) : Là tổn thương đặc hiệu thiếu vitamin A gây nên biến đổi thực thể sớm bán phần trước kết mạc Mắt hay chớp, lim dim Hay gặp hai mắt Kết mạc bình thường bóng ướt, suốt trở nên xù xì, vàng, nhăn nheo, có bọt nhỏ, khơng thấy rõ mạch máu Hồi phục nhanh điều trị vitamin A 4.2.3 Vệt Bitot (X1B) : Là triệu chứng đặc hiệu tổn thương kết mạc Là đám tế bào biểu mơ kết mạc bị sừng hóa, dày lên thành đám bong vảy, có màu trắng xám lên bề mặt kết mạc nhãn cầu Bề mặt kết mạc phủ chất bọt xà phòng lổn nhổn bã đậu Gặp kết mạc nhãn cầu sát rìa giác mạc điểm Thường có hình tam giác đáy quay phía rìa giác mạc Có thể kết hợp với khơ kết mạc đơn độc Khỏi nhanh điều trị vitamin A công 4.2.4 Khô giác mạc (X2) : Là giai đoạn biến đổi bệnh lý giác mạc Có thể hồi phục hồn tồn khơng để lại sẹo điều trị kịp thời - Biểu : sợ ánh sáng, chói mắt, hay nheo mắt - Biểu thực thể : giác mạc bóng sáng, mờ sương phủ Biểu mô giác mạc bị trợt, cảm giác giác mạc bị giảm sút Sau nhu mơ bị thâm nhiễm tế bào viêm làm giác mạc đục, thường nửa giác mạc Có thể có mủ tiền phịng, có khơ kết mạc (đây yếu tố để chẩn đốn xác định khô giác mạc thiếu vitamin A) 4.2.5 Loét nhuyễn giác mạc 1/3 diện tích giác mạc (X3A) : Là tổn thương không hồi phục giác mạc để lại sẹo giác mạc giảm thị lực Nếu lt sâu gây phịi mống mắt để lại sẹo dày, dính mống mắt Hay gặp nửa giác mạc 4.2.6 Loét nhuyễn giác mạc 1/3 diện tích giác mạc (X3B) : Là tổn thương nặng nề gây hoại tử tất lớp giác mạc Gây phá hủy nhãn cầu biến dạng Toàn giác mạc bị hoại tử, lộ mống mắt ngồi, lịi thủy tinh thể dịch kính ngoài, teo nhãn cầu 4.2.7 Sẹo giác mạc (Xs):Là di chứng loét giác mạc Sẹo dúm dó, màu trắng Phân biệt với sẹo giác mạc nguyên nhân khác hỏi kỹ tiền sử, bị bên hay bên 4.2.8 Khô đáy mắt (Xf): Là tổn thương võng mạc thiếu vitamin A mãn tính Thường gặp trẻ lớn, lứa tuổi học, có kèm theo quáng gà Soi đáy mắt : Thấy xuất chấm nhỏ màu trắng vàng nhạt rải rác dọc theo mạch máu võng mạc Chẩn đoán phân biệt : Viêm võng mạc chấm trắng Viêm võng mạc viêm thận cấp mãn Xét nghiệm - Nồng độ vitamin A / máu giảm anh chị em ruột chết săn sóc trẻ Tại Việt Nam nguyên nhân SDD phức hợp từ nguyên nhân trực tiếp ăn uống, bệnh tật, đến yếu tố chăm sóc nguyên nhân gốc rễ nghèo đói Tuy vậy, mức độ tác động yếu tố khác theo vùng: Phân loại suy dinh dưỡng protein-năng lượng 4.1 Cơ sở khoa học phương pháp đánh giá suy dinh dưỡng 4.1.1 Đo trọng lượng thể (P) - Cân nặng (CN) tụt ngừng phát triển triệu chứng giúp phát sớm SDD - Đánh giá tỷ lệ CN có / CN chuẩn theo tuổi giúp chẩn đốn SDD mức độ SDD 4.1.2 Đo chiều cao (CC) tính tỷ lệ CC có / CC chuẩn theo tuổi giúp chẩn đốn tình trạng SDD kéo dài 4.1.3 Tính tỷ lệ CN có / CN chuẩn tương ứng với CC có : xác định SDD cấp 4.1.4 Đo vòng cánh tay (VCT) giúp xác định khối bắp lớp mỡ da 4.1.5 Đo nếp xếp da giúp xác định độ dày lớp mỡ da 4.1.6 Đánh giá ngăn nội bào dựa vào xét nghiệm sinh hoá: protit máu, điện giải đồ, bilan lipid máu 4.2 Các cách phân loại suy dinh dưỡng 4.2.1 Theo lớp mỡ da: Căn vào lớp mỡ da bụng, mặt mông - SDD độ I : lớp mỡ da bụng - SDD độ II : lớp mỡ da bụng + mông - SDD độ III: lớp mỡ da bụng + mông + má Tiêu chuẩn chẩn đốn phân độ khơng áp dụng rộng rãi tượng tổ chức mỡ xảy sớm nhanh SDD thiếu lượng, SDD thiếu đạm chủ yếu lớp mỡ lại 4.2 Vịng cánh tay (VCT) - VCT bình thường phát triển nhanh năm đầu Từ - tuổi không thay đổi 13.5 cm Chỉ áp dụng đo VCT cho trẻ 1-5 tuổi - Trong khám sức khoẻ hàng loạt,người ta làm sẵn đo VCT với ba khoảng nhuộm màu : xanh > 13.5cm , vàng : 13.5 - 12.5 cm , đỏ < 12,5 cm SDD nặng SDD vừa DD bình thường DD tốt 12,5cm 13,5cm 15cm - Vì số đo vịng cánh tay (VCT) phụ thuộc khối độ dày lớp mỡ da nên tiêu chuẩn có mặt hạn chế tiêu chuẩn trên, có giá trị cộng đồng dùng để đánh giá SDDPNL cách xác 4.2.3 Cách phân độ SDD dựa theo tiêu chuẩn cân nặng / tuổi (CN/T) theo TCYTTG : Hiện nay, TCYTTG đề nghị lấy điểm ngưỡng độ lệch chuẩn (-2SD) SD: Standard Deviation) so với quần thể tham chiếu NCHS (National Center for Health Statistic) để coi nhẹ cân Qui ước SD 10% cân nặng chuẩn Gồm có độ - Từ - 2SD đến - 3SD : Thiếu dinh dưỡng độ I - Từ < - 3SD đến - 4SD : Thiếu dinh dưỡng độ II - Dưới - 4SD : Thiếu dinh dưỡng độ III 4.2.4 Theo Wellcome ( 1969) Cách đánh giá dể thực có mặt hạn chế trẻ bị phù thiếu đạm cân nặng khơng thực Do Wellcome đề nghị kết hợp tiêu chuẩn giảm cân nặng phù để đánh giá SDD % CN/T < 80-60% < 60% Phù Không phù Kwashiorkor MarasmusKwashiorkor SDD nhẹ, trung bình Marasmus 4.2.5 Theo Waterlow Những cách phân loại cho biết tình trạng trẻ có SDD khơng cho biết tình trạng kéo dài, mãn tính hay bị SDD khứ trẻ hồi phục trẻ bị SDD mà q khứ khơng có tình trạng Vì vậy, Waterlow đưa thêm tiêu chuẩn chiều cao vào để đánh giá đề xuất danh từ còi cọc (stunting) gầy mòn (wasting) CN/CC CC/T 80% 90% < 90% cọc) < 80% Trẻ bình thường SDD mãn, di chứng (còi cọc) SDD cấp ( gầy mòn) SDD mãn, tiến triển (gầy mòn + còi - Còi cọc CC giảm > 10% so với chiều cao chuẩn theo tuổi Biểu SDD lâu xảy khứ với thời gian dài vào năm đầu đời sống Đây thể SDD kéo dài, di chứng, thể điều chỉnh chế độ ăn CN/CC > 80%, cân nặng phục hồi phần chiều cao khơng, trẻ bị lùn so với chuẩn Thể có tỉ lệ cao nước phát triển, tăng theo tuổi, khu lao động nghèo, trại mồ côi - Gầy mòn: cân nặng giảm > 20% so với cân nặng chuẩn ứng với chiều cao có Biểu SDD cấp tính thường nhiễm trùng cấp Nếu nhanh chóng điều chỉnh chế độ ăn trẻ phục hồi hoàn toàn Ở nước ta 10 năm tỉ lệ mắc bệnh cao - Thể cịi cọc - gầy mịn: biểu hiệu tình trạng SDD mãn tiến triển Trẻ có chế độ ăn thiếu nhiều ngày gây sụt cân giảm chiêù cao: CN/CC < 80% CC/T< 90% 4.3 Triệu chứng lâm sàng Ở giai đoạn đầu triệu chứng nghèo nàn, biểu hiệu sụt cân hay không tăng cân; trở nên nhão, da xanh trước, trẻ linh hoạt Sau khơng điều trị kịp thời hợp lý chuyền dần sang thể nặng Có thể lâm sàng nặng 4.3.1 Suy dinh dưỡng thể teo đét (thể Marasmus, thể xác ướp) Ở thể trẻ bị đói thật sự, từ glucid, lipid protid; thiếu toàn lượng Trẻ phải huy động tồn chất dự trữ trẻ hết lớp mỡ da - Thể teo đét thường gặp trẻ: + Trẻ đẻ sữa mẹ , phải ăn nước cháo lỗng thay sữa + Trẻ bú mẹ lúc ăn bổ sung không đủ chất thiếu lipid + Trẻ bị bệnh kiêng ăn thời gian mắc bệnh + Trẻ sốt kéo dài - Biểu lâm sàng: + Cân nặng/ tuổi < 60% + Trẻ gầy đét, da bọc xương Teo rõ rệt + Mất toàn lớp mỡ da bụng, mông, chi má + Trẻ thèm ăn ăn, phân sống lỏng + Tinh thần mệt mỏi, phản ứng với ngoại cảnh 4.3.2 Suy dinh dưỡng thể phù (Thể Kwashiorkor): Trẻ ăn nhiều chất bột, no giả tạo Chất lượng thức ăn cân gluxit chất đạm: thừa gluxit thiếu lipit đạm trầm trọng - Thể thường gặp trẻ sữa sau đẻ ni bột khuấy đặc hay cai sữa trẻ ăn toàn chất bột Ở trẻ lúc ban đầu khơng có tượng sụt cân chủ yếu da xanh, nhão gọi “ bé bột” (sugar baby) - Biểu lâm sàng: + Cân nặng/tuổi từ 60 - 14 Sữa pha loãng 1/2 Sữa pha loãng 2/3 Sữa giàu lượngSữa giàu lượng + ăn bổ sung Số lần ăn ngày 12 8-10 6-8 6-8 m ml/kg 50 50 50 50100 200 Kcal/kg 0 0200 75 10 15 15 Nếu trẻ 18 tháng, cần khích lệ mẹ cho bú sữa mẹ Nếu trẻ bắt đầu ăn sam trẻ lớn sau trẻ ăn lại được, ta cần cho thêm thức ăn bổ sung Riêng bột thịt, cháo thịt cần cho muộn (vào tuần thứ 2) sau biết chức gan trẻ trở lại bình thường, men tiêu hóa làm việc lại bình thường Chưa nên nghĩ đến việc tiêm truyền trẻ khơng có tình sau 8.3.2 Xử lý sốc hay tiền sốc 24 đầu vào viện Nếu trẻ vào viện với tình trạng nước nặng có kèm ỉa chảy, đặc máu nước cấp hay mạn, thân nhiệt hạ kèm suy tuần hoàn ngoại vi, hạ đường máu cần có định truyền plasma, glucose dịch điện giải 8.3.3 Những biện pháp điều trị bổ sung quan trọng - Uống ORS theo phác đồ điều trị ỉa chảy cấp trẻ tiêu chảy - Trẻ SDD thiếu kali magnesium phải cần tuần lễ hồi phục chất Phù trẻ SDD cân chất mà không nên cho thuốc lợi tiểu trẻ bị phù Các vitamin chất vi lượng cho sau: - Vitamin A uống vào ngày đầu ( trẻ > tuổi cho 200.000UI; 6-12 tháng cho 100.000 UI; 0-5 tháng cho 50.000 UI.) Vẫn cho vitamin A biết trước tháng trẻ có uống - Cho ngày tuần lễ: + Multivitamin trẻ tuổi cho viên/ngày, trẻ tuổi cho viên/ngày + Folic acid 1mg/ngày ( ngày đầu cho mg) + Kẽm 2mg/kg/ngày + Đồng 0,3mg/kg/ngày + Sắt mg/kg/ngày với điều kiện trẻ bắt đầu tăng cân Sắt acid folic giúp trẻ phục hồi tình trạng thiếu máu Kali Mg làm cho trẻ mau chóng trở lại thèm ăn, tăng trương lực cơ, hồi phục tái tạo bắp nhanh Kẽm có tác dụng tăng trưởng trẻ nhóm cịi cọc, đồng thời cân nặng tăng có mối liên quan đến lượng kẽm plasma - Điều trị phòng nhiễm trùng: Đối với trẻ SDD nặng dấu hiệu nhiễm trùng sốt thường khơng có, trẻ vào viện cho kháng sinh phổ rộng cho tiêm phòng vac xin sởi trẻ tháng chưa chủng ngừa (hỗn tiêm trẻ tình trạng chống) - Chọn lựa kháng sinh thích hợp sau xác định tác nhân gây nhiễm trùng - Nếu trẻ chán ăn sau ngày điều trị kháng sinh; kéo dài kháng sinh thêm đến 10 ngày Nếu trẻ cịn chán ăn, đánh gía lại trẻ, tìm kiếm thêm ổ nhiễm trùng, xem có đề kháng thuốc khơng, kiểm tra xem vitamin muối khống bổ sung đầy đủ chưa 8.4 Thực chăm sóc đặc biệt - Trẻ suy dinh dưỡng nặng phải chăm sóc nhẹ nhàng - Trẻ cần theo dõi thân nhiệt, không để hạ thân nhiệt Những trẻ Marasmus có xu hướng hạ thân nhiệt trời rét vào ban đêm Do cần ý kiểm sốt nhiệt độ phịng, đêm Nhiệt độ phịng thích hợp 25 - 30oC Nên cho trẻ nằm mẹ, ủ ấm, không nên nằm cách ly phòng cấp cứu - Cần quan sát dấu hiệu sốc, hạ đường huyết để xử trí kịp thời Chú ý cho ăn ban đêm ăn cách quãng - để đề phòng hạ đường huyết - Phải tận tình kiên trì trẻ SDD nặng thường yếu, không muốn ăn, thường bị nơn ỉa chảy Do phải giữ trẻ sạch, không để mặc quần áo ướt, bẩn - Cha mẹ nhân viên chăm sóc phải ln gọi tên trẻ, nói chuyện với trẻ, tỏ âu yếm yêu mến trẻ Trẻ phải kích thích tinh thần trò chơi, sách vở, đồ chơi Vấn đề phục hồi dinh dưỡng sau viện Trẻ SDDPNL nặng không cần thiết phải nằm điều trị dài ngày bệnh viện Nói chung, với phác đồ điều trị trên, sau tuần lễ trẻ hết phù, bắt đầu lên cân lại thèm ăn Ăn cho viện tiếp tục phục hồi dinh dưỡng (PHDD) nhà tổ chức trung tâm PHDD tốt Muốn làm điều này, thời gian trẻ nằm viện, cần giải thích cho bà mẹ nguyên nhân dẫn đến SDD trẻ đồng thời hướng dẫn cho bà mẹ cách nuôi trẻ đắn Khi viện, trẻ cần phải trì chế độ ăn uống ngày nằm viện tháng đầu, trẻ cần theo dõi chặt chẽ, mẹ đưa đến bệnh viện hay phòng khám trẻ lành bác sĩ đến tận nhà 10 Điều trị thất bại – nguyên nhân cần xác định Nếu điều trị mà tình trạng trẻ xấu khơng tăng trọng đầy đủ cần xét lại nguyên nhân sau: - Chưa phát ổ nhiễm khuẩn đặc biệt lao, nhiễm trùng tiết niệu, viêm tai giữa, cốt tủy viêm, áp-xe sâu - Cho ăn chưa đủ : cần kiểm tra lại xem thức ăn có chuẩn bị tốt khơng? Có đủ chất lượng số lượng Calo khơng ? Thức ăn có đến miệng đứa trẻ khơng ? Trẻ có ăn hết số lượng hoạch định không ? Thường trẻ suy dinh dưỡng nặng giai đoạn đầu điều trị chán ăn bệnh lý, tâm lý nhiễm trùng, nấm miệng - Khơng kiểm sốt ỉa chảy - Có ức chế tâm lý thiếu săn sóc tình cảm - Trẻ bị suy dinh dưỡng nặng, đến muộn điều kiện không hồi phục - ... thể nhạy cảm corticoid 9.1.2 Tái phát nhi? ??u đợt Tái phát nhi? ??u đợt nhi? ??u năm cuối lành hoàn toàn 9.1.3 Tái phát liên tục Tái phát liên tục giảm liều dừng thuốc : thể phụ thuộc corticoid 9.1.4.Thất... dùng prednison sau Methyl- prednison ): thể kháng corticoid 9.2 Biến chứng 9.2.1 Biến chứng bệnh - Nhi? ??m trùng biến chứng phổ biến ( viêm phúc mạc tiên phát, viêm phổi, viêm mô tế bào, nhi? ??m trùng... Điều trị bệnh sinh (đặc hiệu ) 10.2.1.Liệu pháp corticoid ( Prednison 5mg ) Corticoid có tác dụng kháng viêm ức chế miễn dịch - Liều công: Prednison 2mg/kg/ngày x 4-8 tuần.Uống sau ăn lần buổi