TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN KHOA ĐIỀU DƯỠNG ĐIỀU DƯỠNG NỘI Đà Nẵng, 2017 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau học xong sinh viên có khả - Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, cách điều trị loét dày tá tràng - Trình bày biến chứng bệnh loét dày tá tràng - Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh loét dày tá tràng BỆNH HỌC 1.1 Đại cương: - Là bệnh phổ biến nước ta nước khác giới - Nam mắc nhiều nữ chiếm khoảng 4/5 bệnh nhân - Tuổi mắc bệnh thường từ 20 – 40 tuổi Tuy nhiên bệnh gặp lứa tuổi - Loét hành tá tràng gặp nhiều loét dày ( tỷ lệ 2/1 ) 1.2 Nguyên nhân Do thăng yếu tố gây loét yếu tố bảo vệ niêm mạc dày giả thiết nhiều người công nhận Loét xảy tăng nồng độ hoạt động acid pepsin giảm chống đỡ bình thường niêm mạc dày Một số nguyên nhân thường gặp: - Di truyền: nhóm máu O - Yếu tố tâm lý: thường xảy người có nhiều sang chấn tinh thần, căng thẳng thần kinh nghiêm trọng - Rối loạn vận động: rối loạn vận động làm vơi dày trào ngược dày tá tràng - Yếu tố môi trường: + Yếu tố tiết thực: Cafein canxi chất gây tiết acid, với liều cao rượu gây tổn thương niêm mạc dày + Thuốc lá: hút thuốc làm xuất ổ loét mới, chậm lành sẹo,gây đề kháng với điều trị Thuốc: Aspirin ( gây loét chảy máu, ăn mòn niêm mạc dày), kháng viêm non- steroid ( gây loét chảy máu), corticoid ( làm bộc phát ổ loét cũ) - Helicobacter Pylori (HP): gây viêm dày mãn tính, viêm tá tràng từ gây loét 1.3 Triệu chứng lâm sàng: Chia làm thể: 1.3.1.Thể điển hình: - Đau bụng triệu chứng chính, biểu hiện: + Đau vùng thượng vị, đau rát bỏng, quặn, xoắn đau âm ỉ + Đau có tính chất chu kỳ ngày, mùa năm + Đau theo nhịp điệu bữa ăn: đau đói, ăn vào đỡ đau (lt hành tá tràng) đau ăn (loét dày) Đau 1-3 tuần lễ tự khỏi khơng điều trị Chu kỳ đau lại xuất có yếu tố thuận lợi + Càng sau đau dần tính chu kỳ, người bệnh có nhiều đợt đau năm trở thành đau liên tục - Ngồi đau có người bệnh có ợ chua, ợ nóng Bảng phân biệt loét dày loét tá tràng Loại Tính chất đau Loét tá tràng Loét dày -Đau lúc đói ban đêm -Đau sớm sau ăn(1giờ) -Đau muộn sau ăn(4-5 giờ) -Ăn vào khơng đỡ đau, có Xét nghiệm dịch vị -Ăn vào đỡ đau -Độ acid tăng làm đau tăng lên -Độ acid giảm bình Chảy máu tiêu hóa thường -Ỉa phân đen thường gặp -Nơn máu thường gặp Ung thư hóa nơn máu ỉa phân đen -Không xãy -Có nguy ung thư hóa Tiến triển -Khỏi xong dễ tái phát -Nếu sau 2-3 đợt điều tri nội khoa tích cực, phương pháp mà ổ lt khơng lành nên mổ cắt 1.3.2 Thể khơng điển hình: Bệnh tiến triển im lặng, khơng có triệu chứng đau loét biểu đột ngột biến chứng như: chảy máu tiêu hoá, thủng ổ loét ung thư hóa hay hẹp mơn vị 1.4 Triệu chứng cận lâm sàng: Khơng có triệu chứng thực thể lt chưa có biến chứng Chẩn đốn xác định dựa vào thăm dò cận lâm sàng - Chụp X quang dày- tá tràng có thuốc cản quang: phát thấy ổ loét - Nội soi dày – tá tràng ống soi mềm: Là phương pháp có giá tri chẩn đốn tốt Nhìn thấy trực tiếp ổ loét, đánh giá kích thước, vị trí ổ loét tổn thương khác kèm theo - Xét nghiệm dịch vị: độ axit thường tăng loét tá tràng, giảm loét dày - Tìm vi khuẩn Helicobacter Pylori mảnh sinh thiết niêm mạc dày 1.5 Chẩn đoán 1.5.1 Chẩn đoán loét dày: Người bệnh có đau loét điển hình, xác định chụp dày baryt nội soi Điển hình ổ đọng thuốc ổ loét bờ cong dày Về nội soi, dễ nhận ổ loét 1.5.2 Chẩn đoán loét tá tràng Gợi ý đau loét điển hình tá tràng, thường xảy người trẻ tuổi, có nhóm máu O Xác định nội soi phim baryt, cho thấy ổ đọng thuốc thường nằm theo trục mơn vị hai mặt hoăc hình ảnh hành tá tràng bị biến dạng Nơi soi nhận dễ dàng ổ loét đáy màu xám sẫm phủ lớp fibrin 1.6 Các biến chứng: - Chảy máu tiêu hoá: biến chứng hay gặp với nhiều mức độ khác - Thủng ổ lt - Hẹp mơn vị - Ung thư hố 1.7 Cách điều trị: Điều trị loét dày tá tràng chủ yếu điều trị nội khoa 1.7.1 Chế độ ăn uống - Mục đích tránh tăng tiết hạn chế vận động ống tiêu hoá - Trong đợt đau nên ăn lỏng, mềm Ngoài đợt đau ăn uống bình thường - Nên kiêng rượu, cà phê, chè đặc, gia vị, thuốc 1.7.2 Thuốc điều trị - Các thuốc kháng axit: Maalox, phosphalugel uống nhiều lần ngày, uống sau ăn - Thuốc kháng tiết Cholin: atropin sunfat, belladon, tác dụng ức chế việc tiết axit clohydric dày Uống 30 phút trước ăn - Thuốc kháng thụ thể H2: Cimetidin, Ranitidin, Famotidin ức chế mạnh tiết axit dày - Thuốc ức chế bơm proton: Omeprazol (Lomac, Losec, Lanzor ) - Thuốc băng niêm mạc dày: Gastropulgite uống khoảng 30 phút trước ăn - Kháng sinh diệt HP: Amoxicilin (1-1,5g/ngày x 10-15 ngày), Metronidazole (1g/ngày x 10 ngày), Clarithrommycine 1.7.3 Xử trí chảy máu tiêu hóa: - Xác định nhanh chóng số lượng máu tốc độ chảy máu - Bù đắp nhanh chóng lượng máu mất: truyền máu, truyền dịch - Cầm máu nước lạnh - Trấn an người bệnh 1.7.4 Điều trị ngoại khoa Phẩu thuật cắt bỏ vùng loét hoăc thắt mạch máu, định trường hợp sau: - Chảy máu tiêu hóa tái phát nhiều lần, chảy máu nặng, điều trị nội khoa không hiệu - Thủng ổ lt, hẹp mơn vị, lt ác tính - Người bệnh có tiền sử loét dày tá tràng mạn tính CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH LT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 2.1 Nhận định 2.1.1 Nhận định cách hỏi bệnh - Triệu chứng + Người bệnh đau vùng nào? + Tính chất đau: bỏng rát, đau quặn hay đau âm ỉ, hướng lan, đau đói hay no, ăn vào đỡ đau không, đau thường xuất vào mùa nào, thời gian ngày + Có ợ hơi, ợ chua, ợ nóng khơng? - Tiền sử + Người bênh có mắc bệnh liên quan với loét dày tá tràng không điều trị nào? + Trong gia đình có bị loét dày tá tràng không? - Yếu tố nguy + Thói quen ăn uống, có ăn nhiều gia vị, uống cà phê khơng? + Có hút thuốc lá, uống rượu không? + Tinh thần người bệnh công việc làm? 2.1.2 Quan sát - Da niêm mạc - Tư chống đau,tình trạng tinh thần - Tính chất chất nơn phân 2.1.3 Thăm khám - Lấy dấu hiêu sống - Khám bụng xác định vị trí mức độ đau - Xem xét nghiệm: công thức máu, nội soi dày tá tràng, siêu âm 2.1.4 Thu thập thông tin Thu thập thông tin qua người nhà người bệnh qua hồ sơ cũ có 2.2 Chẩn đốn điều dưỡng Dựa kiện thu thập sau hỏi thăm khám bệnh nhân Một số chẩn đốn điều dưỡng có người bệnh loét dày tá tràng: - Đau loét dày tá tràng - Lo lắng đau vùng thượng vị kéo dài - Ăn ăn vào bị đau - Nguy xuất huyết tiêu hóa ổ lt sâu - Bệnh nhân khơng biết cách phịng bệnh thiếu hiểu biết bệnh 2.3 Lập kế hoạch chăm sóc: - Giảm đau vùng thượng vị - Giảm lo lắng cho bệnh nhân - Xây dựng chế độ ăn uống phù hợp với bệnh nhân - Theo dõi phát biến chứng - Hướng dẫn bệnh nhân cách phịng bệnh chăm sóc sức khoẻ 2.4 Thực kế hoạch chăm sóc: 2.4.1 Giảm đau vùng thượng vị: - Chườm nóng vùng thượng vị (nếu khơng có biến chứng xuất huyết) - Giúp bệnh nhân bỏ thói quen hút thuốc lá, uống cà phê, rượu, bia Vừa giải thích kết hợp kiểm tra chặt chẽ - Thực y lệnh thuốc xác, hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý + Thuốc kháng acid: uống khoảng sau ăn + Thuốc kháng tiết: uống khoảng 30 phút trước ăn + Thuốc băng niêm mạc: uống trước ăn xa thuốc viên + Thuốc diệt HP: uống trước ăn 2.4.2 Giảm lo lắng: - Có chế độ nghỉ ngơi làm việc thích hợp Đau nhiều nghỉ, đỡ đau lại nhẹ nhàng, tránh suy nghĩ căng thẳng - Mất ngủ dùng thuốc an thần: Seduxen, Transene - Giải thích câu hỏi bệnh nhân phạm vi định, quan tâm, chăm sóc đến bệnh nhân - Hướng dẫn bệnh nhân phương pháp thư giãn, nghỉ ngơi 2.4.3.Chế độ ăn uống: - Trong đợt đau cho ăn thức ăn mềm, lỏng (cháo, sữa, súp ) Ngoài đợt đau ăn uống bình thường với thức ăn dễ tiêu hóa hấp thu - Nên ăn nhẹ, ăn một, nhai kỹ, không nên ăn nhiều, nhanh - Kiêng rượu, cà phê, chè đặc, thuốc lá, loại gia vị (vì làm tăng tiết HCl) - Khuyên bệnh nhân uống nhiều nước, không nên ăn thức ăn nóng lạnh 2.4.4 Theo dõi, phát hiện, phòng ngừa biến chứng: - Dấu hiệu sinh tồn - Tình trạng : đau, ăn uống, sử dụng thuốc - Phát biến chứng sớm loét dày tá tràng, cụ thể: * Chảy máu tiêu hoá: - Biểu lâm sàng + Người bệnh nôn máu, ỉa phân đen + Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, thở nhanh - Xử trí: + Xác định nhanh số lượng máu tốc độ máu chảy + Theo dõi dấu hiệu sống 15 phút/ lần đầu, ổn định 30 phút/ lần lần sau + Đặt catheter đo áp lực tĩnh mạch trung tâm + Đo lượng nước tiểu để phát vô niệu + Truyền dịch truyền máu khẩn trương theo y lệnh + Đặt ống dày để theo dõi chảy máu Có thể cầm máu nước đá + Cho người bệnh thở oxy + Đặt người bệnh tư an toàn để phòng sốc + Thực y lệnh chăm sóc khác: thuốc, xét nghiệm, X quang * Thủng ổ loét + Người bệnh đau vùng thượng vị dội, đau dao đâm + Bụng cứng gỗ + Các triệu chứng sốc xuất hiện, cấp cứu ngoại khoa phải báo cáo nhanh chóng chuyển người bệnh sang khoa ngoại * Hẹp môn vị: + Biểu người bệnh chán ăn, ăn không tiêu, buồn nôn, nôn thức ăn bữa ăn trước ngày hơm trước, có mùi đặc biệt lên men * Xử trí: + Cho người bệnh ăn nhẹ, ăn lỏng, + Đặt thơng dày người bệnh chướng + Chuẩn bị người bệnh có định nội soi dày + Điều trị nội khoa khơng đỡ chuyển sang ngoại khoa * Ung thư hóa: + Chỉ gặp loét dày 2.4.4 Giáo dục sức khỏe *Khi nằm viện + Cung cấp cho người bệnh kiến thức cần thiết như: nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng bệnh loét dày tá tràng + Hướng dẫn người bệnh & gia đình thực chế độ ăn hợp lý: thức ăn mềm, dễ tiêu, ăn chậm nhai kỹ Kiêng chất kích thích rượu, cà phê, thuốc lá, gia vị cay, chua - Hệ thống hạch bạch huyết 3.2.2 Vùng hạ sườn phải - Thùy gan phải - Túi mật - Góc đại tràng phải - Tuyến thượng thận phải, cực thận phải 3.2.3 Vùng hạ sườn trái - Lách - Một phần dày - Góc đại tràng trái - Đi tụy - Tuyến thượng thận trái, cực thận trái 3.2.4 Vùng rốn - Mạc nối lớn: vùng mà tỏa nhiều vùng ổ bụng - Đại tràng ngang - Ruột non - Mạc treo ruột, có mạch máu ruột - Hệ thống hạch treo hạch mạc treo - Động mạch chủ bụng, động mạch thận bên - Tĩnh mạch chủ bụng 3.2.5 Vùng mạn mỡ phải - Đại tràng lên - Thận phải - Ruột non 3.2.6 Vùng mạn mỡ trái - Đại tràng xuống - Thận trái - Ruột non 3.2.7 Vung hạ vị - Ruột non - Trực tràng đại tràng sigma - Bàng quang - Đoạn cuối niệu quản - Ở phụ nữ: tử cung - Hai vòi trứng - Dây chằng rộng, dây chằng tròn - Động tĩnh mạch tử cung 3.2.8 Vùng hố chậu phải - Manh tràng - ruột non, chủ yếu ruột cuối - Ruột thừa - Buồng trứng phải (ở nữ) - Động mạch chậu gốc phải - Hệ thống hạch bạch huyết - Một phần đáy chậu 3.2.9 Vùng hố chậu trái - Đại tràng sigma - Ruột non ( đoạn có túi thừa mecken) - Buồng trứng trái (ở nữ) - Động mạch chậu gốc trái - Hệ thống hạch bạch huyết - Một phần đáy chậu - phía sau: vùng hố thắt lưng có thận niệu quản 3.3 Cách khám bụng 3.3.1 Nguyên tắc chung - Tư người bệnh: nằm giường hai tay duỗi thẳng, hai chân co mềm thành bụng, nằm cân đối ngắn, không gối đầu cao - Tư thầy thuốc: ngồi đứng bên phải người bệnh - Phòng khám: đủ ánh sáng,trời lạnh phải đủ ấm, có đủ dụng cụ khám kể găng tay cao su - phải bộc lộ toàn vùng bụng 3.3.2 Cách khám bụng Lần lượt quan sát bụng từ nhìn, sờ, gõ, nghe cuối thăm trực tràng cần thiết Khơng nên bỏ qua khâu 3.3.2.1 Nhìn Bình thường: bụng thon, trịn đều, thành bụng ngang xương ức di động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm Người béo phụ nữ đẻ nhiều bụng bè bên Quan sát bụng thấy thay đổi: - Bụng lõm lòng thuyền suy mòn, lao màng bụng thể xơ dính - Bụng chướng; + Do dày, ruột chướng ổ bụng có (thủng tạng rỗng) + Do tắc ruột, bụng có nước, có khối u: gan to, thận ứ nước, u nang nước buồng trứng + Rốn lồi: vị hay có nước - Thành bụng co cứng không di động theo nhịp thở, rõ, gặp viêm phúc mạc, đau - Triệu chứng rắn bò: biểu tắc, hẹp ống tiêu hóa + Hẹp mơn vị: rắn bị vùng thượng vị + Tắc đại tràng thấp; rắn bò dọc khung đại tràng + Tắc ruột non: rắn bị tồn ổ bụng Cần phân biệt triệu chứng rắn bò với thành bụng mỏng yếu - Tuần hoàn bàng hệ: mạch máu lộ rõ thành bụng 3.3.2.2 Sờ - Nguyên tắc: + Sờ nắn nhẹ nhàng từ vùng không đau trước, vùng đau sau + Phải đặt sát lòng bàn tay vào thành bụng + Bảo bệnh nhân thở đều, sờ nhịp nhàng theo nhịp thở người bệnh - Phương pháp: + Dùng bàn tay + Dùng bàn tay ấn lên thành bụng, bàn tay chồng lên - Những dấu hiệu bệnh lý; + Thành bụng phù nề: véo để lại vết lõm +Thành bụng căng: có nước + Thành bụng co cứng toàn + Tăng cảm giác đau: hay gọi phản ứng thành bụng Ấn nhẹ tay vào vùng bị đau, bệnh nhân co thót bụng lại nảy nhẹ người lên, gạt tay không cho khám đau Thường gặp viêm phúc mạc, ruột thừa viêm, viêm túi mật - Tìm điểm đau + Điểm đau túi mật (điểm Murphy): điểm gặp bờ thẳng to bờ sườn phải +Điểm ruột thừa (điểm Macburney): điểm chia 1/3 2/3 đường nối từ rốn đến gai chậu trước bên phải + Điểm mũi ức: + Điểm sườn lưng + Dấu hiệu chạm khối u hay chạm thắt lưng: bàn tay đặt phía sau lưng vùng thắt lưng, bàn tay đặt đối diện trước bụng, tay để yên, tay ấn sâu xuống tay có cảm giác cục cứng chạm vào đẩy nhẹ tay xuống ,sau làm ngược lại + Dấu hiệu bập bềnh: Hai tay đặt phải đẩy nhanh mạnh, tay cảm thấy cục cứng, chạm vào bàn tay giống trứng nước, đẩy trứng xuống, trứng chạm vào đáy cốc lên nhanh Dấu hiệu hay gặp thận to 3.3.2.3 Gõ bụng: Có nhiều cách gõ bụng, gõ theo đường ngang từ xuống gõ theo đường dọc từ mạng sườn bên sang mạng sườn bên kia, ý gõ phần ngực thuộc ổ bụng - Bình thường: + Vùng trước gan đục, diện đục tính từ bờ sườn trở lên theo đường địn 612cm, theo đường ức 4-8cm + Vùng túi dày gõ (khoang Traube) Khoang hình bán nguyệt bờ sườn trái sát mũi ức + Vùng lách đục: Vùng lách nằm đường nách sau, xương sườn 9-10-11 - Bệnh lý: + Gõ vang toàn bộ: bụng chướng + Gõ đục toàn bộ, đục vùng thấp phần cao: có dịch ổ bụng + Vùng đục gan mất: có ổ bụng (do thủng tạng rỗng) 3.3.2.4 Nghe - Nghe tai thường: + Nghe thấy tiếng óc ách dày: người bệnh nhịn đói buổi sáng, lắc mạnh người bệnh thấy có tiếng óc ách,chứng tỏ hẹp mơn vị + Nghe thấy tiếng sôi: hay gặp bán tắc ruột (hơi dịch ống tiêu hóa co bóp tạo tiếng sơi bụng) KHÁM HẬU MƠN, TRỰC TRÀNG 4.1.Khám hậu môn 4.1.1 Tư bệnh nhân thầy thuốc - Bệnh nhân nằm phủ phục, hai chân quỳ dạng, mông cao, vai thấp - Thầy thuốc đứng đối diện với hậu mơn bệnh nhân, dùng ngón tay kéo giãn banh nếp nhăn hậu môn ra, đồng thời bảo bệnh nhân rặn rặn ỉa để làm giản nếp nhăn hậu môn - Hoặc bệnh nhân nằm nghiêng phải nghiêng trái, thầy thuốc đứng phía sau lưng mơng bệnh nhân khám 4.1.2 Bình thường Da hậu mơn nhăn, nếp nhăn mềm mại đặn, lỗ hậu mơn khép kín, khơ 4.1.3 Bệnh lý - Lỗ hậu mơn khép khơng kín, ướt, có mùi - Lỗ rị hậu mơn - Trĩ hậu mơn: màu đỏ sẩm tím, lồi lên bên lỗ hậu môn, giống nếp nhăn hậu môn bị sưng to - Viêm hậu môn - Sa trực tràng: đoạn trực tràng lồi ngoài, màu đỏ, tạo thành vịng trịn bên ngồi hậu mơn Có thể đẩy đoạn vào được, để lâu ngày không đẩy vào 4.2 Thăm trực tràng Thăm trực tràng để phát bệnh trực tràng mà để phát nhiều bệnh khác chửa vỡ, viêm ruột thừa 4.2.1.Tư bệnh nhân thầy thuốc - Bệnh nhân nằm phủ phục khám hậu môn, bệnh nhân nằm ngửa hai chân co dang rộng (tư sản khoa), thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân - Bệnh nhân nằm nghiêng, chân duỗi, chân co, thầy thuốc đứng sau lưng thấp mông người bệnh 4.2.2 Cách khám Thầy thuốc phải đeo găng tay, bôi đầu parafin làm trơn găng tay cao su Đưa ngón tay trỏ đeo găng nhẹ nhàng vào hậu môn Phải xoay ngón tay cho thăm khám tồn chu vi bóng trực tràng, 4.2.3 Bình thường Trực tràng rỗng, không đau Khi ấn vào túi màng bụng (túi Douglas), niêm mạc mềm mại,nhẵn, rút tay khơng có máu mũi nhầy 4.2.4 Bệnh lý - Trĩ nội - Polyp trực tràng - Ung thư trực tràng - U buồng trứng, u xơ tiền liệt tuyến - Viêm ruột thừa KHÁM PHÂN Khi khám phân cần ý đặc điểm sau: - Khối lượng - Độ cứng mềm - Khuôn phân: + Bình thường: khn phân to trịn + Bệnh lý: nhỏ, dẹt, có rãnh - Màu sắc + Phân đen: chảy máu, phân bón +Bạc màu trắng vôi: thiếu mật xơ gan tắc mật + Phân có mũi nhầy + Phân có máu tươi + Phân lờ lờ máu cá (kiết lỵ ung thư) CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP Mục tiêu: Trình bày nguyên nhân, chế bệnh viêm đường mật Nêu chẩn đoán xác định biến chứng viêm đường mật cấp Trình bày kế hoạch chăm sóc người bệnh viêm đường mật cấp 1.BỆNH HỌC 1.1.Đại cương Viêm đường mật bệnh cấp cứu tiêu hóa, thường sỏi mật gây nên Bệnh cần chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời để đề phòng tiến triển xấu biến chứng nặng xảy 1.2.Nguyên nhân 1.2.1.Viêm đường mật cấp không sỏi -Giun chui ống mật -Nhiễm khuẩn huyết: thường E Coli, thương hàn -Chèn ép đường mật: khối u -Thủ thuật thăm dò đường mật -Cơ địa bất thường: sau mổ, thai nghén 1.2.2.Viêm đường mật cấp sỏi Có loại sỏi mật chính: sỏi cholesterol cấu tạo chủ yếu toàn cholesterol sỏi sắc tố mật cấu tạo polymere bilirubin (sỏi đen) bilirubinate Calci (sỏi nâu) 1.3.Cơ chế bệnh sinh: 1.3.1.Cơ chế tạo sỏi Cholesterol Sỏi Cholesterol tạo thành nồng độ Cholesterol dịch mật vượt khả hòa tan muối mật Cholesterol hòa tan dịch mật nhờ hình thành hạt micelle gồm acid mật phospholipid Sự hình thành sỏi qua giai đoạn: -Giai đoạn hóa học: giai đoạn bão hòa Cholesterol dịch mật, tăng tiết cholesterol dịch mật kết hợp không với giảm tiết acid mật phospholipid -Giai đoạn vật lý (tạo nhân): ngưng kết tinh thể nhỏ diễn yếu tố tạo nhân (bình thường khơng có), thiếu chất ức chế ngưng kế ( bình thường có) -Giai đoạn tăng trưởng: đặc trưng lắng đọng tinh thể, kéo dài nhiều tháng đến nhiềm năm Các yếu tố thuận lợi tạo sỏi cholesterol: -Yếu tố cá nhân: lớn tuổi, nữ, béo phì, sinh nhiều con, chủng tộc, di truyền -Yếu tố môi trường: chế độ ăn nhiều calo nhiều acid béo khơng bão hịa, viêm hồi tràng cắt đoạn hồi tràng, tăng triglyceride máu… 1.3.2.Cơ chế tạo sỏi sắc tố mật -Nhiễm trùng: vi khuẩn tiết men beta glucuronidase biến bilirubin liên hợp thành bilirubin tự dễ kết tủa, kết hợp với calci tạo thành sỏi mật -Ký sinh trùng: giun sáng trứng giun đũa tạo nhân cho viên sỏi, nhiễm trùng 1.4.Triệu chứng lâm sàng: +Triệu chứng tồn thân -Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, mơi khơ, lưỡi bẩn mạch nhanh -Hội chứng tắc mật: vàng da, vàng mắt, nước tiểu đậm màu +Khám chỗ: tùy theo viêm đường mật gan hay gan mà có biểu khác nhau: -Viêm đường mật gan: chủ yếu có gan lớn đau, có vàng da, có vàng da thường nặng -Viêm đường mật gan: điểm đau thường thấp vùng đầu tụy ống mật chủ, kèm viêm túi mật viêm tụy cấp Viêm đường mật gan thường kèm theo tắc mật, tắc mật hồn tồn nước vàng đậm phân bạc màu 1.5.Xét nghiệm cân lâm sàng: 1.5.1.Sinh học -Công thức máu: bạch cầu tăng bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao -Cấy máu: E Coli -Bilirubin máu tăng, chủ yếu bilirubin trực tiếp Trường hợp tắc mật nặng bilirubin máu 5-10 lần -Nước tiểu : sắc tố mật, muối mật tăng Urobilinogen (-) tắc mật hoàn toàn -Phosphatase kiềm Transaminase máu tăng -Tỷ Prothrombin giảm, nghiệm pháp Kohlerv(+) 1.5.2.Chẩn đốn hình ảnh -Chụp bụng khơng chuẩn bị: thấy sỏi cản quang -Siêu âm gan mật: có đường mật gan giãn, thành dày có đường mật Ngồi cịn giúp phát ngun nhân sỏi hay xác giun -Chụp cắt lớp tỷ trọng: cho hình ảnh tương tự độ nhạy xác cao -Chụp đường mật có thuốc cản quang ống tiêm: định Bilirubin máu 2mg% -Chụp đường mật ngược dịng có bơm thuốc cản quang: phát vị trí tắc đường mật -Chụp đường mật qua da 1.6.Chẩn đoán: 1.6.1.Chẩn đoán xác định: -Dựa vào tiền sử sỏi giun chui đường mật -Khởi bệnh với tam chứng Charcot: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da vàng mắt -Lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng, tắc mật, gan túi mật lớn, đau -Siêu âm bụng: có hình ảnh sỏi, giun, đường mật giãn, thành dày -Chụp đường mật cản quang 1.6.2.Chẩn đoán phân biệt: -Đau hạ sườn phải cần phân biệt với: +Viêm tụy cấp +Áp xe gan amip +Loét dày tá tràng +Rối loạn vận động túi mật -Vàng da cần phân biệt với: +Xơ gan +U đầu tụy 1.7.Biến chứng: 1.7.1.Các biến chứng cấp tính: -Biến chứng gan đường mật +Thấm mật phúc mạc +Viêm hoại tử túi mật ống mật chủ +Áp xe đường mật +Chảy máu đường mật: âm ỉ, dai dẳng dễ tái phát +Tắc ruột sỏi mật -Biến chứng toàn thân quan khác: +Nhiễm trùng huyết chống nhiễm trùng +Hội chứng gan thận với tiểu ít, vô niệu, ure máu tăng nhanh +Viêm tụy cấp 1.7.2.Các biến chứng mạn tính -Xơ gan: ứ mật, viêm nhiễm kéo dài tái phát Chức gan giảm dần cuối tới xơ gan ứ mật -Viêm túi mật mạn: tái phát nhiều lần, nhiễm trùng rầm rộ, túi mật khơng lớn, có đám quánh vùng túi mật Siêu âm túi mật teo nhỏ, thành dày có sỏi -Ứ nước túi mật -Viêm xơ Oddi 1.8 Điều trị dự phòng 1.8.1 Điều trị phối hợp: -Phối hợp điều trị triệu chứng điều trị nguyên nhân -Điều trị nội khoa kết hợp với ngoại khoa thủ thuật nội soi -Kháng sinh phổ rộng sớm đủ liệu trình, không chờ kết kháng sinh đồ +Điều trị nội khoa: Kháng sinh: sử dụng kháng sinh mạnh, phổ rộng, hướng vào Gram âm đường ruột Nếu nhẹ, dùng Ampicillin hay Amoxillin đường uống 2-3g/ngày kết hợp Gentamycin 90mg x ống/ngày Nếu nhiễm trùng nặng: phối hợp kháng sinh đường tiêm Cephalosporin hệ với Aminoglucoside hay Quinolon Nếu nhiễm trùng nặng: phối hợp thêm với kháng sinh kỵ khí +Điều trị ngoại khoa thủ thuật: Khi có tắc nghẽn nặng mà điều trị nội khoa khơng đáp ứng có biến chứng ngoại khoa (thấm phúc mạc, chảy máu đường mật nặng) có định phẫu thuật 1.8.2.Dự phịng -Dự phòng sỏi cholesterol tiết thực, giảm mỡ bão hòa, thận trọng dùng thuốc ngừa thai, điều trị bệnh huyết tán -Tuyên truyền, giáo dục vệ sinh ăn uống, vệ sinh mơi trường -Xổ giun định kì tháng/lần -Điều trị tốt đợt nhiễm trùng đường mật 2.CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP Viêm đường mật cấp bệnh điển hình cho phối hợp nội khoa ngoại khoa công tác theo dõi, chăm sóc Điều trị nội khoa để chuẩn bị cho phẫu thuật phương pháp điều trị hợp lý giải nguyên bệnh Bệnh có nhiều biến chứng địi hỏi theo dõi chăm sóc chu đáo 2.1 Nhận định: 2.1.1 Nhận định qua hỏi bệnh -Để xem có hội chứng nhiễm khuẩn khơng? -Người bệnh có đau bụng khơng? -Người bệnh tiểu nhiều hay ít? Màu sắc nước tiểu nào? -Người bệnh có chán ăn, buồn nơn nơn khơng? -Người bệnh có nhức đầu, ngủ, táo bón khơng? 2.1.2 Quan sát tình trạng người bệnh -Có vẻ mặt nhiễm khuẩn: mơi khơ, lưỡi bẩn, mệt nhọc, hốc hác -Da mặt có vàng khơng? -Tư chống đau người bệnh? 2.1.3 Thăm khám: -Người bệnh có sốt cao khơng? Mạch, nhịp thở có nhanh khơng? -Khám bụng để xác định vị trí mức độ đau -Xem xét kết cận lâm sàng: +Công thức máu:BC tăng, tỷ lệ BCDDNTT tăng, tốc độ lắng máu cao +Nước tiểu có protein +Billirubin tăng 2.1.4.Thu thập kiện -Qua hồ sơ bệnh án điều trị chăm sóc -Qua gia đình người bệnh 2.2 Chẩn đoán điều dưỡng Một số chẩn đoán chăm sóc có người bệnh viêm đường mật cấp: -Người bệnh đau hạ sườn phải liên quan đến viêm tắc đường mật -Người bệnh tăng thân nhiệt liên quan đến nhiễm trùng -Người bệnh vàng da liên quan đến tăng bilirubin máu 2.3 Lập kế hoạch chăm sóc: -Chế độ nghỉ ngơi vệ sinh -Chế độ ăn uống -Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nước tiểu, nhịp thở, màu sắc da -Thưc y lệnh thầy thuốc -Thực y lệnh lâm sàng -Theo dõi đề phòng biến chứng -Giáo dục cách phòng bệnh 2.4 Thực kế hoạch chăm sóc 2.4.1 Chăm sóc bản: -Để người bệnh nằm nghỉ ngơi tuyệt đối giường, phòng yên tĩnh, thống, sáng -Trấn an người bệnh -Người bệnh khơng ngủ cho uống thuốc ngủ theo y lệnh thầy thuốc -Vệ sinh miệng, thân thể, thay quần áo cho người bệnh hàng ngày -Ăn nhẹ, dễ tiêu: nước cháo, súp, nước hoa -Uống nhiều nước, lần ít, uống làm nhiều lần ngày -Chống táo bón: ăn nhiều hoa quả, uống nhiều nước -Thức ăn phải đảm bảo đầy đủ chất dinh dưỡng protid, glucid vitamin -Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở hàng ngày tùy theo tình trạng người bệnh giờ/lần Nếu có bất thường phải báo cáo -Chườm nước đá vùng đường mật người bệnh đau 2.4.2 Thực y lệnh thầy thuốc - Cho người bệnh dùng thuốc chống co thắt giảm đau theo y lệnh - Cho người bệnh dùng kháng sinh liều cao phối hợp theo y lệnh - Truyền tĩnh mạch glucose natriclorua theo y lệnh - Thực xét nghiệm: công thức máu, cấy máu, siêu âm bụng… - Chuẩn bị đầy đủ người bệnh, phương tiên, thuốc men phụ giúp có định làm thăm khám cận lâm sàng như: chụp X-Quang (có chuẩn bị), soi ổ bụng… 2.4.3 Theo dõi đề phòng biến chứng - Theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu 24 - Theo dõi màu sắc da, niêm mạc mắt - Theo dõi sức khỏe định kỳ, không để bệnh tái phát - Đề phòng biến chứng: + Viêm ống mật: người bệnh có biểu vàng da, vàng mắt Nhiệt độ tăng có rét trước sốt Thể trạng gầy sút nhiều, người bệnh mệt hơn, ăn ít, đái ít, nước tiểu vàng, ure máu tăng + Viêm phúc mạc: người bệnh thấy bụng chướng, co vùng túi mật, người bệnh kêu đau bụng, cần báo thầy thuốc để chuyện ngoại khoa phẫu thuật kịp thời + Rị mật vào ống tiêu hóa: đường dẫn mật bị sỏi làm thủng sỏi rị vào tá tràng: sỏi to làm tắc tá tràng Rị vào đại tràng: sỏi theo phân 2.4.4 Giáo dục sức khỏe: - Người bệnh phải có chế độ nghỉ ngơi, làm việc thích hợp - Khun người bệnh có chế độ ăn uống hợp vệ sinh, không nên ăn gỏi cá - Điều trị triệt để mắc bệnh nhiễm khuẩn - Khám sức khỏe định kỳ sở y tế với người già, phụ nữ có thai - Nếu phương pháp điều trị, chăm sóc nội khoa khơng làm bệnh tình thun giảm chuyển người bệnh sang khoa ngoại để điều trị phẫu thuật 2.5 Lượng giá Người bệnh viêm đường mật cấp đánh giá chăm sóc tốt, người bệnh vào viện theo dõi, chăm sóc vấn đề sau: -Vấn đề chống nhiễm khuẩn phải thực tốt nhằm đưa mạch, nhiệt độ, huyết áp trở ổn định - Đối với đau đường mật cấp:người bệnh phải động viên, an ủi, cho giảm đau sớm tốt Người bệnh phải nghỉ ngơi tuyệt đối giường đau - Cho người bệnh ăn nhẹ dễ tiêu đầy đủ chất dinh dưỡng (ăn đạm, đường loại hoa quả) - Hằng ngày người bệnh phải vệ sinh thân thể, miệng - Các y lệnh thuốc men thực đầy đủ, nghiêm túc - Người bệnh theo dõi sát để phát sớm biến chứng xảy xử trí kịp thời - Người bệnh người nhà người bệnh hướng dẫn cách phòng bệnh - Nếu điều trị nội khoa khơng đỡ phải chuyển người bệnh sang khoa ngoại ... mật -Viêm xơ Oddi 1.8 Điều trị dự phòng 1.8.1 Điều trị phối hợp: -Phối hợp điều trị triệu chứng điều trị nguyên nhân -Điều trị nội khoa kết hợp với ngoại khoa thủ thuật nội soi -Kháng sinh phổ... ảnh viêm tụy 2.1.4 Thu thập kiện - Qua hồ sơ bệnh án điều trị chăm sóc - Qua gia đình bệnh nhân 2.2 Chẩn đoán điều dưỡng Một số chẩn đoán điều dưỡng có bệnh nhân viêm tụy cấp; - Đau viêm tụy - Nơn... nhiều mức độ khác - Thủng ổ loét - Hẹp môn vị - Ung thư hoá 1.7 Cách điều trị: Điều trị loét dày tá tràng chủ yếu điều trị nội khoa 1.7.1 Chế độ ăn uống - Mục đích tránh tăng tiết hạn chế vận