1 HỘI CHỨNG TẮC RUỘT I. Nguyên nhân gây tắc ruột 1. Tắc ruột cơ năng (do rối loạn thần kinh chi phối nhu động ruột) - Do liệt ruột : + Viêm phúc mạc muộn + Liệt ruột sau mổ do gây mê nội khí quản + Chấn thương cột sống, tuỷ sống vùng thắt lưng + Tụ máu sau phúc mạc + Rối loạn chuyển hoá - Do co thắt + Tổn thương thần kinh trung ương + Ngộ độc Pb, Hg, As, Alcaloid … 2. Tắc ruột cơ học (do 1 tác nhân cơ học) - Do bít + khối bít ở trong lòng ruột : hậu môn có nắp (dò tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh), phân su, búi giun, bã thức ăn … + khối bít ở trên thành ruột : u lành, ung thư, u lao, sẹo mổ, hẹp và teo ruột bẩm sinh, bệnh Crohn, hẹp miệng nối sau mổ … + khối bít ở ngoài ruột : u xơ tử cung, u nang buồng trứng, u sau phúc mạc, u mạc treo, dính ruột … - Do thắt + Xoắn ruột + Lồng ruột cấp + Thoát vò nghẹt + Do dây chằng dính (sau mổ) * Chú ý : - Các thức ăn dễ gây tắc : + thức ăn có nhiều chất xơ : măng + thức ăn có nhiều gelatin : gân bò + thức ăn có nhiều tanin : hoa quả xanh, hồng xiêm, chuối xanh, sung, sim, ổi … - Tắc ruột do thắt tiên lượng nặng nhất vì gây đè ép mạch máu, nguy cơ hoại tử ruột cao. 2 II. Cơ chế bệnh sinh III. Triệu chứng 1. Cơ năng - Đau bụng sớm và thành cơn (do các đợt ruột tăng nhu động). - Nôn xuất hiện từng đợt sau cơn đau, số lượng và chất nôn phụ thuộc vào vò trí tắc. - Bí trung đại tiện do ứ trệ lưu thông trong lòng ruột. 2. Thực thể - Bụng chướng do các quai ruột giãn, có thể có dấu hiệu quai ruột nổi. - Dấu hiệu rắn bò dương tính. Đây là triệu chứng có giá trò. - Có thể sờ thấy khối lồng, búi giun, u cục … là nguyên nhân gây tắc. - Bụng gõ vang,kèm theo đục vùng thấp (do dòch trong ổ bụng). - Nghe thấy nhu động ruột tăng. * Chú ý : - Sẹo mổ cũ có thể gợi ý tắc ruột do dính ruột sau mổ. - Cần khám vùng bẹn, đùi để chẩn đoán tắc do thoát vò nghẹt - Cần thăm hậu môn trực tràng để loại trừ tắc ruột thấp do u ở vùng này. 3. Toàn thân - Có thể có shock. - Hội chứng mất nước, điện giải. - Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc (nếu để muộn). - Các triệu chứng của viêm phúc mạc nếu có biến chứng thủng ruột. 3 4. Cận lâm sàng - X quang ổ bụng không chuẩn bò : có thể thấy các hình ảnh + Mức nước mức khí. + Quai ruột giãn. + Bờ quai ruột dày (do dòch trong ổ bụng giữa 2 quai ruột tạo nên). + Phần còn lại của ổ bụng mờ (do dòch trong ổ bụng). - Chụp có cản quang đường uống hoặc thụt Baryt : phát hiện chính xác vò trí gây tắc. 4 - Siêu âm ổ bụng có thể thấy các hình ảnh + Quai ruột giãn + Ruột tăng nhu động + Dòch trong ổ bụng + Dòch trong quai ruột + Có thể thấy hình ảnh nguyên nhân gây tắc (khối u, búi giun, khối lồng …). - Điện giải đồ : Na + , K + , Cl - giảm. - Công thức máu : có thể có tình trạng máu cô. 5. Tiến triển : - Giai đoạn bắt đầu : cơn đau dữ dội, nôn nhiều, bí trung đại tiện. - Giai đoạn 2 : đau khu trú, chướng khu trú tại vò trí tổn thương. - Giai đoạn 3 : nhu động ruột giảm, chướng lan toả khắp bụng, đau không thành cơn rõ rệt, xuất hiện hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc. - Giai đoạn 4 : mất cảm ứng, không thấy đau cơn, nhiễm trùng nhiễm độc, mất nước nặng. 5 IV. Chẩn đoán 1. Chẩn đoán xác đònh - Đau bụng thành cơn - Bí trung đại tiện - Dấu hiệu rắn bò (+) - Hình ảnh X quang, siêu âm. 2. Chẩn đoán tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng Tắc ruột cơ học Tắc ruột cơ năng Đau bụng Không thành cơn Thành cơn Nôn Có thể có Nôn nhiều Cơ năng Bí trung đại tiện Có hoặc không Có Chướng bụng Đều, lan toả Không đều Dấu hiệu quai ruột nổi Âm tính Dương tính Dấu hiệu rắn bò Âm tính Dương tính Thực thể Nhu động ruột Giảm hoặc mất Tăng X quang Mức khí – dòch Không có Có TẮC RUỘT DO LIỆT RUỘT TẮC RUỘT DO THẮT 6 3. Chẩn đoán phân biệt tắc ruột cao (tắc ở ruột non) và tắc ruột thấp (tắc ở ruột già) Về lâm sàng Tắc ruột cao Tắc ruột thấp Đau bụng Đau dữ dội Tắc càng cao càng đau Đau âm ỉ Nôn Sớm và nhiều Chất nôn lẫn dòch mật Muộn, có thể không nôn Chất nôn bẩn Chướng bụng Ít, có khi không chướng Chướng nhiều, khắp bụng Về X quang, cần phân biệt hình ảnh mức khí – dòch trong ruột non và ruột già bằng các đặc điểm Tắc ruột cao Tắc ruột thấp Bờ ruột Liên tục Có ngấn Nếp niêm mạc Nhỏ và mau Rộng và thưa Kích cỡ Cỡ nhỏ hoặc vừa phải Cỡ to Thành ruột Thành mỏng Thành dày Hình dạng Bề rộng lớn hơn bề cao Bề cao lớn hơn bề rộng Phân bố Từ HST đến HCP Dọc khung đại tràng Mức khí – dòch Chụp nghiêng Trước cột sống Sau cột sống HÌNH ẢNH TẮC RUỘT CAO 7 HÌNH ẢNH TẮC RUỘT THẤP 4. Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột theo tuổi - trẻ sơ sinh : các bệnh bẩm sinh đường tiêu hoá như hậu môn có nắp, teo ruột bẩm sinh, phình đài tràng hoặc tắc do phân su. - trẻ 4 – 12 tháng : lồng ruột. - trẻ 4 – 12 tuổi : tắc do búi giun, do bã thức ăn. - người lớn 20 – 40 tuổi : xoắn ruột, thoát vò nghẹt, dính ruột sau mổ. - người già : xoắn đại tràng sigma, K đại tràng. 5. Chẩn đoán phân biệt a. Cơn đau quặn thận - Đau vùng hố thắt lưng, lan xuống bẹn và bộ phận sinh dục ngoài. Sau cơn có đái máu đại thể hoặc vi thể. - Không bí trung đại tiện. Không chướng bụng. - Dấu hiệu rắn bò (-) - X quang, siêu âm có thể thấy hình ảnh sỏi niệu quản. b. Cơn đau quặn gan - Đau vùng hạ sườn phải, lan ra sau lưng và lên vai phải. - Không bí trung đại tiện. Không chướng bụng. - Dấu hiệu rắn bò (-) - Khám thấy túi mật to. - Siêu âm thấy hình ảnh sỏi đường mật, giun chui ống mật. c. Viêm t cấp - Đau liên tục, xuyên ra sau lưng. - Ấn điểm Mayo – Robson đau, dấu hiệu Mallet – Guy (+) - Dấu hiệu rắn bò (-). - Amylase máu và nước tiểu tăng cao. Lipase máu tăng. 8 d. Viêm dạ dày cấp - Đau liên tục vùng thượng vò, cảm giác nóng rát,cồn cào. - Không bí trung đại tiện. Không chướng bụng. - X quang không thấy hình ảnh mức khí – dòch. - Soi dạ dày có hình ảnh niêm mạc dạ dày phù nề, xung huyết. e. Hẹp môn vò - Đau bụng liên tục, đau tăng sau bữa ăn. - Nôn ra thức ăn cũ từ ngày hôm trước. Dòch nôn không có lẫn dòch mật. - Bụng lõm lòng thuyền. - Dấu hiệu Bouveret (+), dấu hiệu óc ách lúc đói (+). - Soi dạ dày : dạ dày ứ đọng nhiều dòch lẫn thức ăn, ống soi không qua được lỗ môn vò. f. Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn - Có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc. - Đi ngoài nhiều lần, thường là đi lỏng. - Tiền sử ăn thức ăn nghi ngờ nhiễm khuẩn. Dòch tễ xung quanh nhiều người cùng mắc. g. Chửa ngoài tử cung vỡ thể huyết tụ tử cung - Chậm kinh - Ra máu bất thường âm đạo kéo dài. Thăm âm đạo thấy có máu đen theo tay. - Dấu hiệu rắn bò (-). - X quang không có mức khí dòch. (Chửa ngoài tử cung vỡ thể ngập lụt không cần chẩn đoán phân biệt vì máu chảy rất nhiều tạo nên bệnh cảnh shock mất máu, hội chứng mất máu cấp tính và bụng ngoại khoa rõ rệt). h. Xoắn u nang buồng trứng - Đau thành cơn, càng ngày càng dữ dội, thời gian giữa các cơn càng ngày càng thu hẹp. - Sờ thấy một khối to trong hố chậu, di động. - Dấu hiệu rắn bò (-). - X quang không có mức khí dòch. - Siêu âm : hình ảnh khối loãng âm ở buồng trứng. V. Xử trí Tuỳ theo nguyên nhân tắc ruột mà có biện pháp xử trí khác nhau. - Với tắc cơ năng, điều trò nội khoa là chính. Mục đích là điều trò nguyên nhân gây bệnh và điều trò các rối loạn toàn thân do tắc ruột gây nên. VD : + Ngộ độc hoá chất : rửa dạ dày, dùng các thuốc hấp phụ chất độc. + Liệt ruột sau mổ : dùng lợi tiểu đẩy nhanh thuốc gây mê ra khỏi cơ thể. - Với tắc cơ học, chỉ đònh phẫu thuật là tuyệt đối. Mục đích : + Phục hồi lưu thông ruột (mục đích chính) + Giải quyết nguyên nhân gây tắc (nếu có thể). 1. Điều trò nội khoa - Đặt 1 đường truyền tónh mạch để bù nước, điện giải. Làm điện giải đồ, đo áp lực tónh mạch trung tâm làm căn cứ bù dòch. - Đặt sonde dạ dày để hút dòch dạ dày tá tràng. - Đặt sonde hậu môn. - Đặt sonde tiểu (theo dõi lượng nước tiểu, đánh giá tình trạng mất nước, tình trạng shock, làm cơ sở để tính lượng dòch phải bù). - Kháng sinh đường ruột, phổ rộng. - Trợ tim mạch. Giảm đau. Giảm áp trong lòng ruột 9 2. Điều trò ngoại khoa : a. Phát hiện vò trí tắc - Manh tràng giãn to → tắc ở đại tràng. Phải lần theo khung đại tràng tìm chỗ tắc. - Manh tràng không giãn → tắc ở tiểu tràng. Phải lần theo các quai ruột từ góc hồi manh tràng lên để tìm chỗ tắc. - Chỗ tắc là chỗ nối tiếp giữa 1 đoạn ruột chướng căng và 1 đoạn ruột xẹp lép. b. Kiểm tra tình trạng đoạn ruột, nếu có hoại tử thì phải cắt đoạn ruột. Mở bụng, tìm đoạn ruôt bò thắt Quai ruột vẫn hồng hào, sống tốt Quai ruột nghi ngờ hoại tử Quai ruột chắc chắn đã hoại tử Giải quyết nguyên nhân gây thắt Giải quyết nguyên nhân gây thắt. Đắp nước ấm, theo dõi 10 – 15 phút Cắt đoạn ruột hoại tử Quai ruột hồng hào trở lại Quai ruột không thay đổi Đoạn ruột bò thắt ngắn Đoạn ruột bò thắt dài Đóng bụng, kết thúc cuộc mổ Cắt đoạn ruột Cắt đoạn ruột có giới hạn. Đóng bụng, mở lại sau 2 -3 ngày Đóng bụ ng, mở lại sau 12 -24 giờ 10 c. Điều trò nguyên nhân - Lấy bỏ khối bít nút gây tắc : búi giun, khối bã thức ăn … - Nếu nguyên nhân gây tắc là khối u : tuỳ vào toàn trạng của bệnh nhân, kích cỡ, độ lành / ác tính … của khối u mà cân nhắc cắt ngay hoặc phải phẫu thuật lần 2. - Tắc do dính ruột : gỡ dính. - Tắc do lồng ruột : gỡ lồng và cố đònh. - Tắc do xoắn ruột : gỡ xoắn và cố đònh. - Tắc do thoát vò nghẹt : giải phóng đoạn ruột bò nghẹt, tái tạo thành bụng. d. Dự phòng tắc ruột sau mổ Tắc ruột sau mổ chủ yếu là do dính. Có thể có các nguyên nhân - Nhiễm khuẩn → đảm bảo công tác vô khuẩn. - Xây xát thanh mạc, gây xuất tiết fibrin → lau rửa cẩn thận, tránh gây đụng giập, xây xát. - Còn dò vật trong ổ bụng (bột Talt từ găng phẫu thuật, chỉ khâu, băng gạc, ống dẫn lưu … ) → kiểm tra, đảm bảo không để lại dò vật trước khi đóng bụng. - Mép phúc mạc thành quặt vào trong ổ bụng → khâu mẹp phúc mạc thành quặt ra ngoài. Tổng hợp bởi hoangsontop2 www.dany3.com . TẮC RUỘT DO LIỆT RUỘT TẮC RUỘT DO THẮT 6 3. Chẩn đoán phân biệt tắc ruột cao (tắc ở ruột non) và tắc ruột thấp (tắc ở ruột già). 1 HỘI CHỨNG TẮC RUỘT I. Nguyên nhân gây tắc ruột 1. Tắc ruột cơ năng (do rối loạn thần kinh chi phối nhu động ruột) - Do liệt ruột : + Viêm