... Làm nuôi Ông, Bà (Ông/Bà): ÔNG BÀ Họ tên Ngày, tháng, năm sinh Dân tộc Quốc tịch Quê quán (3) Nơi thường trú/tạm trú (1) Hộ chiếu /Giấy tờ hợp lệ thay (2) Số Nơi cấp Ngày cấp Lý đồng ý cho trẻ ... thường trú ngày tháng năm Cha mẹ đẻ/Người giám Nguời làm Giấy thỏa thuận (4) hộ nơi có Cơ sở y tế/Cơ (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) sở nuôi dưỡng (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) ... Nơi cấp Ngày cấp Lý đồng ý cho trẻ làm nuôi: Chúng (Tôi) xin cam đoan lời khai thật xin chịu trách nhiệm trước pháp luật thỏa thuận Xác nhận Ủy ban nhân , dân cấp...