... tháng, năm cấp Kết hôn lần thứ Chúng cam đoan lời khai thật, việc kết hôn tự nguyện, không vi phạm pháp luật hôn nhân, gia đình Việt Nam xin chịu trách nhiệm trước pháp luật lời khai Đề nghị Quý ... luật lời khai Đề nghị Quý Ủy ban xem xét, đăng ký Làm ngày tháng năm Nam Nữ (Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên) Xác nhận tình trạng hôn nhân người khai (4) ... Ngày tháng năm (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) Chú thích: (1) Ghi theo nơi sinh trưởng cha đẻ; không rõ cha đẻ ai, theo nơi sinh trưởng mẹ đẻ; trường hợp không xác định cha, mẹ đẻ,...