... Vậy làm đơn đề nghị cho hưởng chế độ hỗ trợ kinh phí mai táng cho ………………………………nêu Tôi xin cam đoan lời khai thật, sai xin chịu hoàn toàn trách nhiệm Người viết đơn ( Ký, ghi rõ họ ... nêu đúng, đề nghị UBND xã, huyện xem xét cho………………………………… (Ký, ghi rõ họ tên) …………, ngày… tháng…….năm……… Xác nhận đề nghị UBND cấp xã UBND xã ……………………… xác nhận trường hợp nêu đúng, đề nghị UBND ... xã ……………………… xác nhận trường hợp nêu đúng, đề nghị UBND huyện hỗ trợ kinh phí mai táng cho ………………… ………………………………….… theo quy định Chủ tịch UBND xã (Ký tên, đóng dấu) ...