... NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Mẫu TP/QT-1999-E.1
ĐƠN XINCẤP GIẤY XÁC NHẬN
MẤT QUỐC TỊCH VIỆT NAM
Kính gửi: (1):
Tôi là( Họ tên người làm đơn) (2):
Giới tính:
Ngày, tháng, ... thay thế (6):
Số:
Cấp tại: , ngày tháng năm
Có giá trị đến ngày tháng năm
Trước đây tôi đã có quốc tịch Việt Nam, nhưng đã mất quốc tịch Việt Nam từ tháng
năm
Lý do mất quốc tịch Việt Nam...
... dấu)
Hướng dẫn viết đơn
- Đơn này được sử dụng trong các trường hợp: GCN cũ bị hư hỏng, bịmất và các trường hợp đo đạc
lại mà người sử dụng đất có nhu cầu cấp đổi GCN mới.
- Đề gửi đơn: Hộ gia đình, ... tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND;
đối với người Việt Nam định cư ở nước ngoài và cá nhân nước ngoài ghi họ, tên, năm sinh, số hộ chiếu, ngày
và nơi cấp hộ chiếu, quốc tịch; ... giấy
CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND của cả vợ và chồng người đại diện cùng sử dụng đất; trường hợp
quyền sử dụng đất là tài sản chung của cả vợ và chồng thì ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ...
... Lý do xin trở lại quốc tịch Việt Nam:
Trước đây chúng tôi có tên gọi Việt Nam là:
Chồng:
Vợ
Nay chúng tôi xin lấy lại/ thay đổi tên gọi Việt Nam trước đây ...
ba
Chúng tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu
trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam về lời khai của mình.
Được nhập quốc tịch Việt Nam, chúng tôi xin thề trung ... do thay đổi tên gọi (nếu cần thiết):
Chúng tôi cũng xin cho các con chưa đến tuổi thành niên của chúng tôi có tên
dưới đây được trở lại/ nhập quốc tịch Việt Nam:
STT Họ và tên (6) Giới
tính
Ngày,...