PHẾ VIÊM THÙY-PHẾ QUẢN PHẾ VIÊM Mục tiêu: 1.Nêu nguyên nhân gây viêm phổi 2.Nắm vững triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán viêm phổi thuỳ phế quản phế viêm Biết điều trị bổ trợ điều trị triệu chứng Biết điều trị nguyên nhân gây viêm phổi Biết biện pháp dự phòng viêm phổi Nội dung: I ĐỊNH NGHĨA : Viêm phổi bệnh cảnh lâm sàng thương tổn tổ chức phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẻ tiểu phế quản tận cùng), gây nên nhiều tác nhân vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng, hóa chất Người ta phân viêm phổi thùy phế quản phế viêm II DỊCH TỂ HỌC: Bệnh thường xảy người có địa xấu người già, trẻ em suy dinh dưỡng, địa có bệnh mạn tính, giảm miễn dịch, nghiện rượu, suy dưỡng hay bệnh phổi có trước (viêm phê quản mạn, giản phế quản, hen phế quản ) Bệnh thường xuất lúc thay đổi thời tiết, yếu tố mơi trừng thuận lợi tạo thành dịch virus, phế cầu , Hemophillus - Ở nước : Ở Ba Lan viêm phổi cấp chiếm 1/3 trường hợp nhiễm trùng hô hấp cấp (Szenuka 1982), Hungari tỉ lệ 12 % bệnh hô hấp điều trị (1985), tỉ lệ tử vong nước phát triển 10-15 % trẻ nhỏ người già, Châu Âu tỉ lệ tử vong viêm phổi khoảng 4,4 %, Châu Á 4,1-13,4 %, Châu Phi 12,9 % (Hitze.K.L 1980) - Ở Việt Nam : Ở Bạch Mai Viện Quân Y 103 viêm phổi cấp chiếm tỷ lệ 16-25 % bệnh phổi không lao, đứng thứ sau hen phế quản (Đinh Ngọc Sáng 1990) Viêm phổi cấp (từ 1981-1987) Viện Lao phổi 6,7 % (Hoàng Long Phát cộng sự) Viện Quân Y 103 (từ 1970-1983) khoảng 20- 25 ,7 % bệnh phổi, thứ sau viêm phế quản hen phế quản, theo Chu Văn Ý khoảng 16,5 % Tỷ lệ tử vong bệnh viện Hà Nội # 36,6 % so với bệnh phổi (Nguyễn Việt Cồ 1988) Và tỷ lệ tử vong viêm phổi Việt Nam khoảng 12 % bệnh phổi (Chu Văn Ý) III BỆNH NGUYÊN: Do nhiều nguyên nhân gây bệnh khác Do vi khuẩn : Các loại vi khuẩn gây nên viêm phổi thường gặp : Phế cầu khuẩn, Hemophillus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.Ngoài cịn có loại vi khuẩn khác Liên cầu, tụ cầu vàng, Friedlander (Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa, vi chuẩn kị khí Fusobacterium, vi khuẩn gram âm, thương hàn, dịch hạch Do virus : Như virus cúm (Influenza virus), virus sởi, Adenovirus, đậu mùa, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn.Ở Mỹ viêm phổi virus 73 % nhiễm khuẩn hô hấp- 40% virus cúm Nấm : Actinomyces, Blastomyces, Aspergillus Do ký sinh trùng : Amip, giun đũa, sán phổi Do hóa chất : Xăng, dầu, acid, dịch dày 6 Do nguyên nhân khác : Như xạ, tắc phế quản u phế quản phổi, ứ đọng IV CƠ CHẾ BỆNH SINH : Tác nhân gây bệnh vào phổi thường qua đường thở (khơng khí, vi khuẩn đường hô hấp ) bị hút xuống, gặp điều kiện môi trường thuận lợi, sức đề kháng thể độc lực vi khuẩn mạnh Hoặc tác nhân gây bệnh quan lân cận màng phổi, màng tim, gan hay đến qua đường máu, bạch mạch ngược lại từ phổi đến quan lân cận vào máu gây nhiễm trùng huyết Vai trò địa quan trọng người nghiện ruơụ, thuốc lá, suy dưỡng, giảm khả miễn dịch bệnh mạn tính phổi đóng góp vai trị quan trọng bệnh sinh đáp ứng điều trị V GIẢI PHẨU BỆNH : 1.Viêm phổi thùy : Thương tổn phân thùy, thùy hay nhiều thùy, có hai bên phổi, thường gặp thùy phổi phải Theo mơ tả Laennec có giai đoạn : 1.1.Giai đoạn sung huyết : Vùng phổi thương tổn bị sung huyết nặng, mao mạch giản ra, hồng cầu, bạch cầu fibrin thoát vào lịng phế nang, dịch có chứa nhiều vi khuẩn 1.2.Giai đoạn gan hóa đỏ : Trong đến ngày tổ chức phổi bị thương tổn có màu đỏ xẩm gan, tổ chức có xuất huyết 1.3.Giai đoạn gan hóa xám: Thuơng tổn phổi có màu nâu xám chứa hồng cầu, bạch cầu, vi khuẩn tổ chức hoại tử 1.4.Giai đoạn lui bệnh: Trong lòng phế nang cịn dịch lỗng, có bạch cầu Phế quản, phế viêm: Các thương tổn rãi rác hai phổi, vùng thương tổn xen lẫn với vùng phổi lành, tiểu phế quản thương tổn nặng nề hơn, thương tổn không khỏi thường để lại xơ VI TRIỆU CHỨNG HỌC : Phế viêm thùy : Điển hình phế cầu Đây nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi thùy, chiếm tỷ lệ 60-70%, xảy lứa tuổi thường gặp trẻ con, người già, suy dinh dưỡng, giảm miễn dịch tỉ lệ cao hơn, bệnh thuờng xãy vào mùa đơng-xn có gây thành dịch, xãy sau trường hợp nhiễm virus đường hô hấp cúm, sởi, herpes hay người bệnh hôn mê, nằm lâu, suy kiệt 1.1 Giai đoạn khởi phát: Bệnh thường khởi đầu đột ngột với sốt cao,rét run, sốt giao động ngày, có đau tức ngực, khó thở nhẹ, mạch nhanh, ho khan toàn trạng mệt mỏi, gầy sút, chán ăn, mơi miệng có Herpes, triệu chứng thực thể cón nghèo nàn 1.2.Giai đoạn tồn phát: Thuờng từ ngày thứ trở đi, triệu chứng lâm sàng đầy đủ hơn, tình trạng nhiềm trùng nặng lên với sốt cao liên tục, mệt mỏi, gầy sút, biếng ăn, khát nước, đau ngực tăng lên, khó thở nặng hơn, ho nhiều, đàm đặc có màu gỉ sắt hay có máu, nước tiểu sẩm máu Khám phổi có hội chứng đơng đặc phổi điển hình (hoặc khơng điển hình) với rung tăng, ấn khoảng gian sườn đau, gõ đục, nghe âm phế bào giảm, âm thổi ống ran nổ khô chung quanh vùng đơng đặc Nếu thương tổn nhiều có dấu suy hơ hấp cấp, có gan lớn đau, có có vàng da xuất huyết da, trẻ em có rối loạn tiêu hóa buồn nơn, nơn, bụng chướng Cận lâm sàng : Xét nghiệm máu có lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng, tốc độ máu lắng cao, soi tưới cấy đàm tìm thấy phế cầu, có cấy máu có phế cầu Chụp film phổi thấy có đám mờ bờ rõ hay không ro, chiếm thùy hay phân thùy thuờng gặp thùy phổi phải 1.3 Giai đoạn lui bệnh : - Nếu sức đề kháng tốt, điều trị sớm bệnh thối lui sau - 10 ngày, nhiệt độ giảm dần, toàn trạng khỏe hơn, ăn cảm thấy ngon, nước tiểu tăng dần, ho nhiều đàm loãng, trong, đau ngực khó thở giảm dần Khám phổi thấy âm thổi ống biến mất, ran nổ giảm thay vào ran ẩm Thường triệu chứng giảm sớm triệu chứng thực thể Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu trở bình thuờng, lắng máu bình thường, thương tổn phổi X quang mờ dần Bệnh khỏi hẳn sau 10-15 ngày Nếu không điều trị hay điều trị khơng đúng, sức đề kháng q bệnh nặng dần, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc tăng lên, suy hơ hấp, nhiễm trùng huyết hay có nhiều biến chứng khác áp xe phổi, tràn dịch, tràn mủ màng phổi ,màng tim Phế quản phế viêm: Bệnh thường xảy trẻ em người già, người suy kiệt, hôn mê, sau nhiễm vi rút làm suy yếu miễn dịch hay có bệnh mạn tính Bệnh khởi phát từ từ sốt, tăng dần, khó thở lúc tăng dẫn đến suy hơ hấp cấp, tồng trạng biểu nhiễm trùng nhiễm độc câp, nặng, lơ mơ, mê sảng khám phổi nghe ran nổ, ran ẩm, ran phế quản, rãi rác hai phổi, lan tỏa nhanh, bệnh cảnh lâm sàng vừa thương tổn phổi phế quản lan tỏa Xét nghiệm máu thấy bạch cầu tăng cao, bạch cầu trung tính tăng, lắng máu tăng đặc biệt phim phổi thấy nhiều đám mờ rãi rác hai phổi tiến tiễn theo ngày Nếu không điều trị hay điều trị chậm bệnh dẫn đến suy hô hấp nặng, nhiễm trùng huyết, tồn trạng suy sụp tử vong VII CHẨN ĐOÁN : 1.Viêm phổi thùy : 1.1 Chẩn đoán xác định : - Hội chứng nhiễm trùng - Hội chứng đặc phổi điển hình (hoặc khơng điển hình) - Hội chứng suy hơ hấp cấp (có thể có) 1.2 Chẩn đoán nguyên nhân : Dựa vào - Diễn tiến lâm sàng - Yếu tố dịch tể - Kết xét nghiệm đàm - Đáp ứng điều trị 1.3 Chẩn đoán phân biệt : - Phế viêm lao : Bệnh cảnh kéo dài, hội chứng nhiễm trùng không rầm rộ, làm xét nghiệm lao để phân biệt - Nhồi máu phổi : Cơ địa có bệnh tim mạch, nằm lâu, có đau ngực đột ngột, dội, khái huyết nhiều, choáng - Ung thư phế quản - phổi bội nhiễm : Thương tổn phổi hay lặp lặp lại vùng sau nặng dần - Áp xe phổi giai đoạn đấu - Viêm màng phổi dựa vào X quang lâm sàng - Xẹp phổi : khơng có hội chứng nhiễm trùng,âm phế bào mất, khơng có ran nổ X quang có hình ảnh xẹp phổi Phế quản phế viêm : 2.1.Chẩn đoán xác định : - Cơ địa suy kiệt, sau nhiễm Virus, có bệnh mạn tính - Hội chứng nhiễm trùng cấp nặng - Hội chứng thương tổn phế nang lan tỏa - Hội chứng thương tổn phế quản - Hội chứng suy hô hấp cấp 2.2 Chẩn đoán phân biệt : - Phế quản phế viên lao : Phải làm xét nghiệm lao - Hen phế quản bội nhiễm : Tiền sử hen phế quản, khó thở xảy trước sau có hội chứng nhiểm trùng, đáp ứng với thuốc giản phế quản - Giãn phế quản : Bệnh kéo dài, tiền sử ho khạc đàm nhiều vào buổi sáng, suy hơ hấp mạn, ngón tay hình dùi trống VIII BIẾN CHỨNG : Do độc lực tác nhân gây bệnh mạnh, sức đề kháng kém, có bệnh mạn tính, điều trị khơng đúng, bệnh dẫn đến : - Áp xe phổi - Tràn dịch, mủ màng phổi, màng tim - Phù phổi cấp (do thương tổn lan tỏa) - Nhiễm trùng huyết IX CÁC THỂ LÂM SÀNG : Do tụ cầu vàng : Có thể tiên phát qua đường thở hay thứ phát qua đường máu (nhiễm trùng máu), lâm sàng giống phế cầu,nhưng thường dạng nhiều áp xe nhỏ phổi, phế quản phế viêm, trẻ em thường áp xe phổi tràn mủ màng phổi gọi tụ cầu phổi màng phổi, bệnh nhiều biến chứng nặng tỷ lệ tử vong cao Do Friedlander : Là loại trực khuẩn Gr (-), gây thương tổn hoại tử phổi nặng nhanh gây ho máu nhiều, lây nhiễm mạnh tỷ lệ tử vong cao Do virus : Thuờng xảy vụ dịch cúm, sởi, hay nhiễm virus đường hô hấp trên, bệnh khởi đột ngột Hội chứng đặc phổi khơng điển hình, triệu chứng thực thể nghèo nàn khỏi sau đến 10 ngày Do nấm : Thuờng thương tổn phổi hai bên, chủ yếu vùng gần rốn phổi lan dần ra, có rãi rác khắp hai phổi, triệu chứng lâm sàng giống phế quản phế viêm, có khái huyết chẩn đốn nhờ tìm nấm đàm Do ký sinh trùng : - Do giun đũa : Là thương tổn nhỏ phổi có ho, có đàm, thương tổn mau biến tự nhiên gọi thâm nhiễm mau bay hay hội chứng Loeffler - Do amip : Thuờng thứ phát sau amip gan có nguyên phát phổi, thương tổn chủ yếu đáy phổi phải sát với hồnh (có phổi trái), hội chứng nhiễm trùng vừa phải, đau ngực ho máu hay đàm có màu chocolat Cần xét nghiệm soi tươi đàm tìm amip, đáp ứng với thuốc kháng amip tốt Do hóa chất : Thuờng gặp xăng dầu hút vào, triệu chứng lâm sàng xảy sau 6-12 hóa chất vào phổi, thương tổn chủ yếu đáy phổi phải, có đau ngực dội ho máu, có sốt cao Phải điều trị sớm kháng sinh (chống nhiễm trùng) corticoid X ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị sớm, mạnh, đủu liệu trình theo dõi diễn tiến bệnh 10.1 Điều trị hổ trợ - Nghĩ ngơi giường giai đoạn bệnh tiến triễn -Tiết thực dễ tiêu, đảm bảo đủ calo, thêm đạm loại vitamin nhóm B,C - Bù nước điện giải sốt cao, ăn uống kém, nơn, chảy 10.2 Điều trị triệu chứng 10.2.1.Thuốc hạ sốt Thuốc hạ sốt thường có tác dụng giảm đau Có thể dùng Asprine hay paracetamol 0,5g x 3-4 lần/ngày Hoặc Acetaminophène(Tylenol), Diantalvic 10.2.2 Đảm bảo thơng khí Nếu có suy hơ hấp dùng ơxy qua sonde mũi 5-10 lit/phút tùy mức độ (lưu ý có suy hơ hấp mạn giảm liều cịn 1-2 lít /phút ngắt quảng) 10.2.3 Các thuốc giãn phế quản Nếu có dấu co thắt phế quản cho thêm Théophylline 100-200 mg x lần/ngày 10.2.4 Các loại thuốc ho long đàm - Nếu ho nhiều dùng Codein (Acodin, Neocodeon ) 100 mgx3 lần/ngày - Nếu đàm đặc khó khạc dùng loại Terpin, Benzoat Natri, Eucaylyptin Acemuc, Exocemuc, Mucosolvon, Rhinathiol 2-3 gói/ngày Hoặc 3-4 viên/ngày 10.3 Điều trị nguyên nhân Đây điều trị để giải nguyên nhân gây bệnh Cụ thể kháng sinh, thuốc phải dùng sớm, loại, đủ liều, dựa vào kháng sinh đồ, chưa có kháng sinh đồ dựa vào yếu tố dịch tể, diễn tiến lâm sàng bệnh ,kinh nghiệm thầy thuốc, thể trạng bệnh nhân phải theo dõi đáp ứng điều trị để có hướng xử trí kịp thời 10.3.1 Do phế cầu, liên cầu Kháng sinh : Penicilline G 500.000-1000.000 đv x lần/ngày TB Nếu nặng tăng liều chuyền tĩnh mạch Có thể dùng Cefapirine (Cefalojject) 0,5g-1g 8-12 Nếu bị dị ứng với Penicilline dùng loại Macrolide Erythromycine tiêm hay uống 2g/ngày chia lần hay Roxythromycine 150mg x lần/ngày 10.3.2 Do tụ cầu vàng * Tụ cầu vàng nhạy cảm với Methicilline Có thể dùng Cefapirine hay nhóm Aminoside Amikacine 15mg/kg/ngày tiêm bắp nhóm Fluoroquinolone ofloxacine chuyền tĩnh mạch hay uống 400mg/ngày chia lần * Tụ cầu vàng đề kháng Methicilline Có thể dùng Cefalosporine hệ III : Cefotaxime ( Claforan, Cefomic) 3g/ngày chia lần hay Vancomycin 30-50 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia lần Nếu nặng phối hợp với Amikacine 10.3.3 Do Hemophillus Influenza Có dùng: - Ampicillne 2-3g/ngày uống chia lần hay TB.hoặc Ofloxacine Cefapiri.ne - Gentamycin 3-4 mg/kg/ngày TB chia 2-3 lần 10.3.4 Do Mycoplasma, Legionella Có thể dùng điều trị Hemophilus ìnluenzae 10.3.5 Do Klebsiella pneumoniae Thường điều tri phối hợp Cefalosporine hệ III với Amikacine 10.3.6 Do vi khuẩn kỵ khí - Penicilin G hay Metronidazol 1-2 g/24 Hoặc Cefalosporine II,III 10.3.7 Do hóa chất Kháng sinh thường dùng - Pénicilin G phối hợp với Prednisone mgx - 8v/ngày Các trường hợp viêm phổi có biến chứng phải điều trị kéo dài triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng trở bình thường (xét nghiệm nhiều lần) để tránh biến chứng tái phát XI PHÒNG BỆNH Viêm phổi bệnh nhiễm trùng đường hô hấp phổ biến nhất, ngày nhờ vào nhiều loại kháng sinh mới, mạnh nên tỷ lệ biến chứng tử vong giảm nhiều Tuy nhiên có trường hợp xảy thành vụ dịch virus Để đề phòng bệnh, giảm biến chứng phải nâng cao thể trạng, giữ ấm mùa lạnh, loại bỏ yếu làm dễ môi trường không sạch, không hút thuốc lá, phòng ngừa điều trị sớm, tận gốc nhiễm trùng đường hô hấp trên, đợt cấp bệnh phổi mạn tính, điều trị sớm theo dõi sát giai đoạn sớm nhiễm trùng đường hô hấp, tránh lây lan Ngày có số vaccin nhiều loại virus xử dụng số thuốc chống virus Câu hỏi lượng giá: - Trắc nghiệm chọn 1: 15 câu hỏi cho tiết học - Câu hỏi nhỏ: + Bệnh nguyên viêm phổi + Phân biệt viêm phổi thuỳ phế quản phế viêm + Các giai đoạn viêm phổi thuỳ + Cận lâm sàng viêm phổi + Điều trị viêm phổi Tài liệu đọc thêm 1.Nguyễn Hữu Hồng Chẩn đoán vi khuẩn học nhiễm trùng đường hơ hấp Chương trình giám sát quốc gia tính kháng thuốc vi khuẩn 1992 2.Nguyễn Đình Hường Chương trình ARI Bộ Y tế 1994 3.Nguyễn Đình Hường Bệnh học Lao bệnh phổi 1996 4.Trần Văn Sáng Bệnh học Lao bệnh phổi 1996 5.Bùi Xuân Tám Bệnh học Nội khoa Sau đại học 1991 6.Bùi Xuân Tám Bệnh Hô Hấp 2000 7.Costello J.F Diseases of the chest 1990 8.Harrison’s principles of internal medicine 1998 9.Murray F.J infections diseases of the lung 1990  ... tiết học - Câu hỏi nhỏ: + Bệnh nguyên viêm phổi + Phân biệt viêm phổi thuỳ phế quản phế viêm + Các giai đoạn viêm phổi thuỳ + Cận lâm sàng viêm phổi + Điều trị viêm phổi Tài liệu đọc thêm 1.Nguyễn... chứng thương tổn phế nang lan tỏa - Hội chứng thương tổn phế quản - Hội chứng suy hơ hấp cấp 2.2 Chẩn đốn phân biệt : - Phế quản phế viên lao : Phải làm xét nghiệm lao - Hen phế quản bội nhiễm... đoạn lui bệnh: Trong lịng phế nang cịn dịch lỗng, có bạch cầu Phế quản, phế viêm: Các thương tổn rãi rác hai phổi, vùng thương tổn xen lẫn với vùng phổi lành, tiểu phế quản thương tổn nặng nề hơn,