Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU VAI TRÒ LIỆT ĐIỀU TIẾT TRONG KHÚC XẠ TỰ ĐỘNG Ở LỨA TUỔI HỌC SINH Dương Ngọc Vinh*, Đoàn Trọng Hậu * TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá vai trò của LĐT trong phương pháp đo KXKQ bằng máy đo KXTĐ bằng cách đo KXKQ bằng máy đo này trước và sau LĐT, đồng thời phân tích sự khác biệt KX giữa hai trường hợp đó. Đối tượng và phương pháp : Mô tả, phân tích cắt ngang được thực hiện trên 400 mắt (200 cá thể). Đo KXKQ bằng máy đo KXTĐ, chưa sử dụng thuốc LĐT; đo KXKQ bằng máy đo KXTĐ, đã được sử dụng thuốc LĐT (Cyclopentolate 1%). So sánh các thông số KX của hai lần đo này. Kết quả : So sánh trước và sau LĐT : chênh lệch KXC chiếm tỷ lệ cao (91%), chênh lệch KXC (+) - 87.7%, chênh lệch KXC (-) - 3.3%; chênh lệch KXT chiếm tỷ lệ cao 75.7%, chênh lệch KXT (+) - 46.7%, chênh lệch KXT (-) - 29.0%. Có sự khác biệt có ý nghóa (p = 0.000) giữa trung bình KXC trước và sau LĐT và mức chênh lệch trung bình là 0.83 ± 0.83 D. Có sự khác biệt có ý nghóa (p = 0.006) giữa trung bình KXT trước và sau LĐT và mức chênh lệch trung bình là 0.08 ± 0.57 D (không có ý nghóa thực tiễn). Chênh lệch KXC và tuổi có quan hệ nghòch (R C = - 0.309). Chưa đủ cơ sở để có thể kết luận về sự tương quan giữa độ chênh lệch KXT và tuổi (p = 0.083 > 0.005). Có sự khác biệt có ý nghóa (p = 0.000) về trung bình TKT trước và sau LĐT và mức chênh lệch trung bình là 8.52 ± 10.99. Kết luận : Thuốc LĐT phát huy tác dụng tốt trong phương thức đo KXKQ bằng máy đo KXTĐ. Các thông số KX được đo bởi máy đo KXTĐ trong trường hợp không có thuốc LĐT là không hoàn toàn khách quan. SUMMARY THE ROLE OF CYCLOPLEGY IN THE OBJECTIVE AUTOREFRACTION USING AUTOREFRACTOMETER Duong Ngoc Vinh, Doan Trong Hau * Y Học TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 168 – 173 Purposes: to evaluate the role of cycloplegy in the objective autorefraction using autorefractometer : Recording non-cycloplegic autorefractive, cycloplegic autorefractive and analyzing the diference between two. Methods: Cross-sectional study in 400 eyes of 200 subjectives were investigated. Recording non- cycloplegic autorefractive, cycloplegic autorefractive. To compare these refractives parameters of two measurements. Results: Between before and after cycloplegy : The prevalence of spherical refractive disparity was 91%, spherical refractive disparity(+) - 87.7%, spherical refractive disparity (-)-3.3%. The prevalence of cylindrical refractive disparity was 75.7%, cylindrical refractive disparity (+)-46.7%, cylindrical refractive disparity(-)-29.0%. There’s a statistically significant difference between before and after cycloplegic spherical refractive mean and mean of spherical refractive disparity is 0.83 ± 0.83D. There’s a statistically * Bộ môn Mắt - Trường ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh Chuyên đề Tai Mũi Họng – Mắt 168 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 significant difference between before and after cycloplegic cylindrical refractive mean and mean of cylindrical refractive disparity is 0.08 ± 0.57 D (No practical significance). There’s a adverse correlation between spherical refractive disparity and age (R C = - 0.309). There’s not basis enough to conclude about correlation between cylindrical refractive disparity and age (p = 0.083 > 0.005). There’s a statistically significant difference between before and after cycloplegic cylindrical axis mean and mean of cylindrical axis disparity is 8.52 ± 10.99. Conclusion : Cycloplegic agents are useful in the objective autorefraction using autorefractometer. The non-cycloplegic refractives parameters colleted by autorefractometer aren’t exactly objective. ĐẶT VẤN ĐỀ Đo KX để cho kính chính xác đóng một vai trò rất quan trọng. Cho đến hiện nay, chúng ta khám phát hiện và cấp đơn kính điều chỉnh tật KX dựa vào một quy trình chuẩn là xác đònh KXCQ của người có tật KX dựa vào kết qủa của phép đo KXKQ soi bóng đồng tử. SBĐT đóng vai trò quan trọng trong việc xác đònh chính xác tật KX và mức độ của nó (2)(5)(10)(11)(16) . Một trở ngại của phép đo này là kỹ thuật phải được thực hiện bởi kỹ thuật viên giàu kinh nghiệm và đòi hỏi đối tượng được thăm khám có một sự hợp tác tốt. Trong những năm gần đây nhiều phòng khám KX đã trang bò máy đo KXTĐ cho kết quả là số đo KXKQ của mắt. Tuy nhiên, để xác nhận tính khách quan của kết quả này, chúng ta cần phải có một công trình nghiên cứu hoàn chỉnh. Và tính khách quan này được xác đònh thông qua đánh giá vai trò của LĐT trong phương pháp đo KXKQ bằng máy đo KXTĐ. Do vậy, mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là : Xác đònh KXKQ bằng máy đo KXTĐ trước và sau LĐT. Phân tích sự khác biệt KX giữa hai trường hợp đó. ĐỐI TƯNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả, phân tích cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Các BN đến khám KX tại Phòng KX thuộc Bệnh viện mắt Tp. Hồ Chí Minh, lứa tuổi từ 3-18 tuổi Tiêu chuẩn chọn mẫu : không có bệnh lý tại mắt, không nhược thò, hợp tác tốt. Tiêu chuẩn loại trừ : bệnh lý tại mắt ảnh hưởng thò giác, tiền sử chấn thương mắt, không hợp tác tốt, dò ứng Cyclopentolate. Phương tiện nghiên cứu Autorefractometer Ezref 8000 (SHIN-NIPPON, Nhật bản) Các bước tiến hành Theo thứ tự sau : + Kiểm tra họ tên, tuổi của BN ; giải thích quá trình thăm khám + Đo KXKQ bằng máy đo KXTĐ, chưa sử dụng thuốc LĐT + Nhỏ thuốc LĐT (Cyclopentolate 1%) : Nhỏ một giọt, 3 lần, cách nhau 5ph. Đo KX sau lần nhỏ thuốc cuối cùng khoảng 45 ph. + Đo KXKQ bằng máy đo KXTĐ, đã được sử dụng thuốc LĐT Xử lý số liệu Bằng phần mềm SPSS 10.0 KẾT QUẢ So sánh chênh lệch KXC,KXT trước và sau LĐT Bảng I : Chênh lệch KXC, KXT trước và sau LĐT Chênh lệch dương Không chênh lệch Chênh lệch m Số mắt Tỷ lệ (%) Số mắt Tỷ lệ (%) Số mắt Tỷ lệ (%) Khúc xạ cầu 351 87.7 36 9.0 13 3.3 Khúc xạ trụ 187 46.7 97 24.3 116 29.0 Chuyên đề Tai Mũi Họng – Mắt 169 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học Bảng 2 : So sánh KXC, KXT trước và sau LĐT Trước LĐT Sau LĐT Chênh lệch |t| p-2 phía p Trung bình KXC -1.35 ± 2.40 -0.52 ± 2.63 0.83 ± 0.83 20.00 0.000 95% Trung bình KXT -1.58 ± 1.49 -1.50 ± 1.43 0.08 ± 0.57 2.77 0.006 95% Bảng 3 : Các mức độ chênh lệch KX KXC KXT Tần số (%) Tần số (%) <-1.00D 3 0.8 13 3.3 -0.75D đến –1.00D 2 0.5 7 1.8 -0.25D đến –0.50D 8 2.0 96 24.0 0 36 9.0 97 24.3 0.25D đến 0.50D 163 40.8 159 39.8 0.75D đến 1.00D 76 19.0 23 5.8 >1.00D 112 28.0 5 1.3 TỔNG 400 100 400 100 Tương quan giữa độ chênh lệch KXC trước và sau LĐT với độ tuổi Biểu đồ 1: Biểu đồ tương quan giữa độ chênh lệch KXC và tuổi TUOI 2018161412108642 CHENH LECH KHUC XA CAU 5 4 3 2 1 0 -1 -2 Hệ số Pearson R C = - 0.309, p = 0.000 Phương trình hồi quy tuyến tính : Chênh lệch KXC = 1.462 + (- 0.060 H TUỔI) Tương quan giữa độ chênh lệch KXT trước và sau LĐT với độ tuổi TUOI 2018161412108642 CHENH LECH KHUC XA TRU 8 6 4 2 0 -2 -4 Hệ số Pearson R T = 0.087, p = 0.083 Biểu đồ 2: Biểu đồ tương quan giữa độ chênh lệch KXT và tuổi Chênh lệch TKT trước và sau LĐT Bảng 4: Các mức độ và tỷ lệ chênh lệch TKT + Phép kiểm t (t–test) Kiểm đònh sự khác biệt TB chênh lệch TKT trước và sau LĐT : t = 14.259, p-2 phía = 0.000, khoảng tin cậy 95% + TB chênh lệch TKT sau và trước LĐT ở MNC là : 8.52 ± 10.99 BÀN LUẬN So sánh chênh lệch KXC, KXT trước và sau LĐT + KXC Chênh lệch KXC chiếm tỷ lệ cao trong MNC (91%). Điều này cho thấy rằng, giữa KXC sau và trước LĐT, hầu như luôn luôn có sự chênh lệch. Hệ quả này chứng tỏ rằng, thuốc nhỏ mắt LĐT Cyclopentolate đã phát huy hiệu quả của nó trong phần lớn các trường hợp. Sự chênh lệch này còn chứng tỏ rằng số đo KXC trước LĐT được thực hiện bởi máy đo KXTĐ là không hoàn toàn khách quan và Tần số % 0 11 2.8 1 ·-5 · 163 40.8 6 ·-10 · 90 22.5 11 ·-15 · 30 7.5 >15 · 44 11.0 TỔNG 338 84.5 Chuyên đề Tai Mũi Họng – Mắt 170 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 kỹ thuật đo KXTĐ vẫn chưa loại trừ được hoàn toàn sự điều tiết ở BN. Sự hiện hữu 9% các trường hợp không có độ lệch có phải chăng là hoặc BN đã thư giãn điều tiết rất tốt trong khi được đo KX không có LĐT hoặc là thuốc LĐT thật sự không phát huy tác dụng do nhỏ thuốc chưa thật sự đúng cách, thuốc không hiệu quả ở một số BN nào đó mà ta không biết trước được, đặc biệt khi có khuyến cáo rằng thuốc tác dụng kém, thậm chí có khi không có tác dụng ở những BN có mống mắt sẫm màu, hoặc là kết hợp cả hai tình huống này, hoặc thuốc không có tác dụng LĐT mạnh nên không loại trừ hoàn toàn độ viễn thò tiềm ẩn, nhất là trong trường hợp của các BN nhỏ tuổi. Về mặt lý thuyết, sự chênh lệch KXC xảy ra nếu có phải là KXC(+), nhưng thực tế nghiên cứu là vẫn tồn tại một tỷ lệ chênh lệch KXC(-)(3.3%). Phải chăng là do cách nhỏ thuốc sai hay là do tiến trình thực hiện phép đo không chính xác làm sai lệch kết quả? Với |t| = 20.20 > t = 1.96, khoảng tin cậy 95%, chứng tỏ có sự khác biệt rõ rệt giữa trung bình KXC trước và sau LĐT ở MNC. Và mức ý nghóa quan sát p = 0.000 < 0.05 khẳng đònh có sự khác biệt giữa trung bình KXC sau và trước LĐT ở tổng thể. Mức chênh lệch trung bình KXC là 0.83 ± 0.83. Chênh lệch KXC(+) ở mức 0.25D đến 0.50D chiếm ưu thế với tỷ lệ là 40.8%. Chênh lệch KXC(-) chiếm tỷ lệ thấp và không tập trung rõ ở một mức độ nào. + KXT Chênh lệch KXT chiếm tỷ lệ cao trong MNC (75.7%), trong đó chênh lệch KXT(+) chiếm tỷ lệ cao nhất (46.7%), chênh lệch KXT(-) chiếm tỷ lệ thấp (29.0%), và không có chênh lệch KXT chiếm tỷ lệ 24.3%. Với |t| = 2.77 > t = 1.96, khoảng tin cậy 95%, chứng tỏ có sự khác biệt nhưng không rõ rệt giữa trung bình KXT sau và trước LĐT ở MNC. Và mức ý nghóa quan sát 2 phía p = 0.006 < 0.05 khẳng đònh có sự khác biệt giữa trung bình KXT sau và trước LĐT ở tổng thể. Mức chênh lệch trung bình KXT 0.08 ± 0.57. Như vậy, vẫn tồn tại sự khác biệt giữa trung bình KXT sau và trước LĐT, dù rằng sự chênh lệch là rất thấp (gần bằng 0), và không có ý nghóa thực tiễn. Các số liệu cho thấy sự chênh lệch KXT ở mức độ thấp chiếm ưu thế rõ. Phép kiểm t đã chứng minh là tồn tại sự khác biệt giữa trung bình KXT và trước sau LĐT, dù rằng sự chênh lệch là rất thấp. Vậy, cơ chế của hiện tượng này là gì? Nếu cho rằng loạn thò là do sự tương quan về độ cong GM giữa các kinh tuyến thì thực sự chỉ có thể lý giải rằng sự sai biệt này là do phép đo không hoàn toàn chính xác hay phải chăng loạn thò còn được quy đònh bởi độ cong và sự thay đổi độ cong của TTT? Nếu điều này là thực sự thì ta có thể giải thích được về sự thay đổi loạn thò theo giả thuyết sau hay không : Độ cong TTT ở các kinh tuyến không hoàn toàn giữ nguyên trong qúa trình LĐT (hậu quả của sự hoạt đông không đều của cơ thể mi, sự cong không đều của bao TTT do cấu tạo độ dày không đồng nhất, do sự đàn hồi không như nhau ở các kinh tuyến của chất nhân), kéo theo sự biến đổi KX không đều nhau ở các kinh tuyến và do vậy các thông số của loạn thò cũng thay đổi theo sau khi LĐT. Dù sao, đây vẫn là những giả đònh của bản thân với mong muốn giải thích sự thay đổi thông số KXT của loạn thò giữa kết quả KXKQ sau và trước LĐT. Tương quan giữa độ chênh lệch KXC trước và sau LĐT với tuổi Hệ số tương quan Pearson R C = - 0.309 cho biết quan hệ giữa hai biến này (chênh lệch KXC và tuổi) là quan hệ nghòch, ở mức độ thấp (R < 0; 0.3 <⎪R⎪< 0.5). Quan hệ này là có ý nghóa với p = 0.000 < 0.005. Như vậy, trong tổng thể, chênh lệch KXC và tuổi có quan hệ nghòch, nghóa là càng lớn tuổi thì chênh lệch KXC sau và trước LĐT càng thấp. Kết quả này là phù hợp với sinh lý mắt. Phương trình hồi quy tuyến tính diễn đạt mối quan hệ giữa hai biến là : CHÊNH LỆCH KXC = 1.462 + (- 0.060 H TUỔI) Tương quan giữa độ chênh lệch KXT trước và sau LĐT với tuổi Hệ số tương quan Pearson R T = 0.087 cho biết hai biến này có quan hệ ở mức độ rất thấp và quan hệ này là không có ý nghóa thống kê với p = 0.083 > 0.005. Như vậy, chưa đủ cơ sở để có thể kết luận về sự Chuyên đề Tai Mũi Họng – Mắt 171 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học tương quan giữa độ chênh lệch KXT và tuổi trong tổng thểå. Trục kính trụ + Hầu như luôn có sự chênh lệch TKT trước và sau LĐT (97.2%). + Với |t| = 14.259 > t = 1.96, khoảng tin cậy 95%, chứng tỏ có sự khác biệt rõ rệt về trung bình TKT sau và trước LĐT ở MNC. Và mức ý nghóa quan sát p = 0.000 < 0.05 khẳng đònh có sự khác biệt về trung bình TKT sau và trước LĐT ở tổng thể. Mức chênh lệch trung bình TKT là 8.52 ± 10.99. Chênh lệch trung bình TKT ở mức độ thấp chiếm đa số : chênh lệch ở mức£ 5 · chiếm tỷ lệ khá cao (40.8%) so với tất cả các mức chênh lệch khác và chênh lệch ở mức £ 10 ·chiếm hơn một nửa các trường hợp (63.3%). Tuy nhiên, các mức độ chênh lệch >10 · vẫn chiếm tỷ lệ khá cao. Chúng ta vẫn chưa biết vì sao có sự chênh lệch TKT sau và trước LĐT. Phải chăng sự chênh lệch trục này là hệ quả tất yếu của sự chênh lệch KXT sau và trước LĐT ?. Hay, ngược lại, khi có một sự biến đổi của TKT sau và trước LĐT, dù do bất cứ nguyên nhân gì, thì hệ quả tất yếu là sự thay đổi của KXT?. Theo suy nghó của bản thân, trong hai thông số của loạn thò (trục loạn thò và độ khúc xạ ở trục loạn thò), việc xác đònh trục loạn thò là rất quan trọng và mang tính quyết đònh. KẾT LUẬN 1. Các thông số KXKQ được thực hiện bởi máy đo KXTĐ trước và sau LĐT có độ chênh nhau đáng kể : a. Chênh lệch KXC chiếm tỷ lệ cao (91%). Chênh lệch trung bình KXC là 0.83 ± 0.83. b. Chênh lệch KXT chiếm tỷ lệ cao (75.7%). Chênh lệch trung bình KXT là 0.08 ± 0.57 (Không có ý nghóa thực tế). c. Hầu như luôn có sự chênh lệch TKT sau và trước LĐT (97.2%). Chênh lệch trung bình TKT là 8.52 ± 10.99. * Kết luận khác : Các thông số KX được đo bởi máy đo KXTĐ trong trường hợp không có thuốc LĐT là không hoàn toàn khách quan. 2. Chênh lệch KXC và tuổi có quan hệ nghòch, nghóa là tuổi càng tăng thì chênh lệch KXC càng giảm. 3. Chưa đủ cơ sở để có thể kết luận về sự tương quan giữa chênh lệch KXT và tuổi. 4. Thuốc LĐT Cyclopentolate phát huy tác dụng tốt trong phương thức đo KXKQ bằng máy đo KXTĐ, đem lại số đo KX khách quan hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Đức Anh, Đánh giá hiệu quả lâm sàng của máy đo khúc xạ tự động, Báo cáo khoa học Viện mắt trung ương năm 1997. 2. Đoàn Trọng Hậu, Bài giảng lý thuyết mắt 3. Võ Văn Huy, Võ Thò Lan, Hoàng Trọng, Ứng dụng SPSS FOR WINDOWS để xử lý và phân tích dữ kiện nghiên cứu, Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật, 1997 4. Hoàng Thò Luỹ và cộng sự, Điều tra tình hình thò lực, tật khúc xạ trong học sinh và hướng dự phòng, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học ngành mắt, 1978- 1998. 5. Nguyễn Xuân Nguyên, Nhãn khoa tập 1, Nhà xuất bản y học và thể dục thể thao, 32-44. 6. Nguyễn Xuân Nguyên, Giải phẫu mắt ứng dụng trong lâm sàng và sinh lý thò giác, Nhà xuất bản y học,1993, 189-194. 7. Nguyễn Xuân Phách, Thống kê y học, Nhà xuất bản y học, 1995. 8. Lê Minh Thông, Bài giảng lý thuyết mắt 9. Nguyễn Xuân Trường, Giáo trình nhãn khoa, Nhà xuất bản giáo dục, 1997, 280-314. 10. Lê Anh Triết, Lê Thò Kim Châu, Quang học lâm sàng và khúc xạ mắt, Nhà xuất bản Tp.Hồ Chí Minh, 1997. 11. Thực hành nhãn khoa, Nhà xuất bản y học, 1998, 90- 131. 12. S.MARRAKCHI, L.SEBAI, A.CHAABOUNI, S.AYED, Evaluation de l’intérêt de la cycloplégie dans la réfraction automatique, Ophtalmologie 1997, Masson, Paris, 390-392. 13. SHERWIN J.ISENBERG, MD; MADELINE DEL SIGNORE,RN; GEULA MADANI-BECKER, MD ; Use of the HARK autorefractor in childrren, American Journal of Ophthalmology, April 2001, Volume 131. 14. DEDES.V, BONNE.M, LABALETTE.P, CALLIAU.D, GUESSANT.JY, ROULAND.JF, Influence de la réfraction sur les troubles oculomoteurs de l’enfant, 107 congrès de la sociéùté française d’ophthalmologie, 5-9 mai 2001, 142. 15. JEDDI.A, HAMMOUD.M, BOUGUILA.H, HADJ ALOUAN.W, ZGHAL.I, AYED.S (Tunis, Tunisie), Apport de la correction optique totale après cycloplégie dans les céphalées, 107 congrès de la sociéùté française d’ophthalmologie, 5-9 mai 2001, 186. 16. Henry SARAUX, Ophtalmologie, Masson Paris, 2 édition, 1988, 9-31. Chuyên đề Tai Mũi Họng – Mắt 172 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 17. C.CORBE, J-P MENU, G.CHAINE, Traité d’optique physiologique et clinique, doin éditeurs-Paris, 109-258. 21. Aran. SAFIR, Retinoscopy, Duane’s Ophthalmology on CD-ROM. 22. D.Reid Woodard, R.Blair Woodard, Drugs in Primary Eyecare, Appleton & Lange, 1997 18. Claude DARRAS, Renée PIGASSOU-ALBOUY, Eléments et réflexions d’optique physiologique, 1995 23. Operations Manual (Autorefractometer Ezref8000) 19. Leonard APT, William L.GAFFNEY, Cycloplegic Refraction, Duane’s Ophthalmology on CD-ROM. 20. David L. GUYTON, Automated Clinical Refraction, Duane’s Ophthalmology on CD-ROM. Chuyên đề Tai Mũi Họng – Mắt 173 . Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU VAI TRÒ LIỆT ĐIỀU TIẾT TRONG KHÚC XẠ TỰ ĐỘNG Ở LỨA TUỔI HỌC SINH. dữ kiện nghiên cứu, Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật, 1997 4. Hoàng Thò Luỹ và cộng sự, Điều tra tình hình thò lực, tật khúc xạ trong học sinh và hướng