ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 1) @ PHỔI 1. THUYÊN TẮC PHỔI * Thuyên tắc phổi: A- CĂN BẢN. 1. Mô tả: Thuyên tắc phổi (TTP) xảy ra khi huyết khối ở các tĩnh mạch sâu bong ra và di chuyển đến làm tắc động mạch phổi. - Biểu hiện có thể từ không triệu chứng đến thảm hoạ thực sự và bao gồm +Tâm phế cấp (acute cor pulmonale): Tắc nghẽn >60-75% tuần hoàn phổi + Nhồi máu phổi: Tắc một nhánh xa của hệ tuần hoàn phổi + Khó thở cấp không giải thích được, ngất xỉu ở những bệnh nhân có TTP vừa - Hệ thống tổn thương: Tim, phổi 2. Báo động Lão Khoa - Tình trạng thường gặp, có thể gây tử vong - Nguy cơ cao do biến chứng của thuốc kháng đông - Khi có thuyên tắc tĩnh mạch vô căn, nên tầm soát ung thư dựa theo tuổi Nhi Khoa - Hiếm gặp ở lứa tuổi này - Cần xét nghiệm thêm những rối loạn đông máu di truyền Sản Khoa - Nguy cơ tăng cao khi có thai hoặc thời kỳ hậu sản. - Độ xuất hiện 0-13% - Cần nghĩ đến hội chứng kháng thể kháng phospholipid. - Warfarin gây quái thai ở 3 tháng đầu - Heparin không phân đoạn (unfractionated heparin) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là thuốc được chọn sử dụng. - Nếu xảy ra thuyên tắc tĩnh mạch khi có thai, thuốc kháng đông cần được tiếp tục sử dụng 6 tháng sau khi sanh. 3. Phòng ngừa chung - Phòng ngừa là biện pháp quan trọng nhất ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). - Điều trị dự phòng bao gồm heparin liều thấp, warfarin, LMWH, vớ đặc biệt có thể điều chỉnh áp lực, hoặc dụng cụ để tạo sức ép lên cẳng chân. 4. Dịch tễ học - Hiếm gặp ở trẻ em; Độ xuất hiện gia tăng với tuổi - Giới tính: Nam = Nữ Tần Xuất 1/ 1000 mỗi năm; Tần xuất tăng gấp đôi cho mỗi 10 năm tuổi. Số ca mắc bệnh (số liệu của Mỹ) - 600.000-700.000 ca mỗi năm - 100.000-300.000 ca tử vong mỗi năm 5. Yếu tố nguy cơ - Bất động kéo dài - Lớn tuổi - Suy tim sung huyết - Nhồi máu cơ tim - Bệnh lý ác tính - Đột quị - Thai kỳ và thời kỳ hậu sản - Thuốc tránh thai - Điều trị hormon thay thế - Phẫu thuật/hậu phẫu - Chấn thương (đặc biệt chấn thương tuỷ sống) - Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) - Tiền sử thuyên-huyết tắc - Dụng cụ đặt trong lòng động mạch - Béo phì - Tăng áp phổi 6- Di Truyền Học Trạng thái tăng đông; protein C, protein S, thiếu antithrombin III , kích hoạt kháng protein C , tăng homocystein máu, prothrombin đột biến gen, hội chứng kháng thể kháng phospholipid , và kháng đông của lupus 7- Căn nguyên - Tăng đông - Huyết tắc tĩnh mạch sâu gây nên 95% trường hợp thuyên tắc phổi. 8- Bệnh lý phối hợp - Thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT) - Ung thư tiềm ẩn (vd. ung thư phổi, tiêu hoá, ung thư vú, tử cung, não, tuyến tiền liệt) B- CHẨN ĐOÁN 1. Dấu hiệu và triệu chứng - Bệnh tâm phế cấp (acute cor pulmonale) + Ngất + Tụt huyết áp hoặc ngưng tim + Tím tái + Nhồi máu phổi + Đau ngực do màng phổi + Khó thở + Ho + Có thể khái huyết - Khó thở cấp không giải thích được + Khó thở + Lo âu và có thể sợ hãi + Tim nhanh +Thở nhanh + Có thể có các dấu hiệu của thuyên tắc tĩnh mạch sâu. 2. Khám lâm sàng - Dãn tĩnh mạch cổ/Sóng A rộng - Tiếng ngựa phi S3 gallop và tăng âm P2 - Phổi: Ran, ran rít, tràn dịch màng phổi - Dấu hiệu thuyên tắc tĩnh mạch sâu có thể có hoặc không. 3. Báo động D-Dimer và CT scan phổi (V/Q scan hoặc CT scan) cung cấp đủ độ nhạy và có độ chuyên biệt cao. 4. Xét nghiệm - Trước khi làm xét nghiệm để chẩn đoán thuyên tắc tĩnh mạch sâu, cần đánh giá theo thang điểm Geneva: + Tuổi >65: 1 điểm + Phẫu thuật có gây mê toàn thân hoặc gẫy chi dưới trong vòng 1 tháng: 2 điểm. 1 năm): 2 điểm<+ Ung thư hoạt động (hoặc được xem là trị khỏi trong thời gian + Tiền sử thuyên-huyết tắc tĩnh mạch (VTE): 3 điểm + Khái huyết: 2 điểm + Đau chi dưới một bên : 3 điểm + Nhịp tim 75-94/phút: 3 điểm + >94/ phút: 5 điểm + Đau khi ấn tĩnh mạch sâu chi dưới và phù: 4 điểm - Khả năng cao >10 điểm; Trung bình 4-10 điểm; Thấp 0-3 điểm Phòng Xét nghiệm Máu - Khí máu động mạch (thở không khí trong phòng): PO2 bình thường hoặc giảm , PCO2 giảm - D-Dimer: >500 NG/mL - Kiểm tra PT, PTT, CBC theo trị số chuẩn của phòng xét nghiệm - Xét nghiệm guaiac phân Chẩn đoán Hình ảnh - ECG + Dạng S1Q3T3 pattern, + Sóng T-đảo ngược ở V2 và V3 + Block nhánh phải không hoàn toàn - XQuang phổi + Thường không đặc hiệu + Có thể thấy thâm nhiễm nhu mô phổi, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, đông đặc phổi, hiện rõ động mạch trung tâm, giảm tưới máu khu trú (các dấu hiệu Westermark và Hampton trên phim Xquang), và/hoặc dấu hiệu nửa bên cơ hoành nâng lên cao - Chụp scan V/Q [Ventilation-perfusion (V/Q) scintigraphy] + Scan V/Q bình thường= không Thuyên Tắc Phổi + Xác suất trung gian= cần làm thêm xét nghiệm khác để chẩn đoán + Khả năng cao = Thuyên tắc phổi - MSCT 64 (CT đa lát cắt) + Là kỹ thuật được chọn dùng + Nhanh + Phát hiện thêm những nguyên nhân khác + Độ chuyên biệt và đặc hiệu cao ở các nhánh động mạch phổi thuỳ - Siêu âm tim + Căng thất phải và tăng áp phổi + Hở van 3 lá + Xẹp vách liên thất (Septal flattening =dấu "D" đảo ngưọc) + Có thể giúp xác định nhu cầu dùng thuốc ly giải huyết khối (làm tan cục máu đông) - Chụp động mạch phổi bằng DSA + Kỹ thuật xâm lấn (tiêu chuẩn vàng) + Nguy cơ biến chứng: <1% + Nguy cơ tử vong: <0.01% 5. Chẩn đoán phân biệt - Viêm phổi hoặc viêm phế quản - Nhồi máu cơ tim - Suy tim sung huyết - Viêm màng phổi siêu vi - Hen phế quản - Đợt cấp COPD - Phù phổi - Bóc tách phình động mạch chủ - Gãy xương sườn - Tràn khí màng phổi - Đau cơ xương thành ngực C- ĐIỀU TRỊ 1. Ổn định tình hình Nhập viện, Khoa Săn Sóc Đặc Biệt nếu tình hình huyết động học của bệnh nhân không ổn định 2. Biện pháp chung - Duy trì chức năng tim phổi và đề phòng tái phát thuyên tắc. - Liệu pháp oxygen khi cần - Điều trị chống đau Chế Độ Ăn: Hạn chế các thực phẩm và thuốc ảnh hưởng đến Coumadin (ví dụ., rau xanh, thuốc ức chế bơm proton). Hoạt Động: Nghỉ trên giường cho đến khi điều trị đầy đủ bằng thuốc kháng đông, cử động chân thường xuyên D- THUỐC MEN 1. Thuốc đầu tay - LMWH tiêm dưới da mỗi ngày (1.5 mg/kg) hoặc ngày 2 lần (1 mg/kg) trong ít nhất 5 ngày hoặc - Heparin truyền TM liên tục , dùng liều làm kéo dài PTT (partial thromboplastin time) từ 1,5-2 lần trị số chứng trong 5 ngày. Thường bắt đầu liều nạp bằng 80 đơn vị/kg sau đó dùng liều 18 đơn vị/kg/giờ. Kiểm tra PTT mỗi 6h sau tiêm truyền, để giữ PTT ở mức 1,5-2,3 lần bình thường. Đếm tiểu cầu thường xuyên để đánh giá tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT). - Liều tiếp theo cần điều chỉnh tuỳ theo trị số của PTT. - Warfarin, bắt đầu dùng ngày nằm viện 1 hoặc ngày 2 (5 mg hoặc thấp hơn cho liều đầu tiên). Warfarin cần dùng tiếp trong 6 tháng. Liều được chỉnh để kéo dài PT cho đến khi đạt trị số INR từ 2-3. Warfarin cần được tiếp tục dùng ít nhất 6 tháng trong thuyên huyết tắc tĩnh mạch (VTE). - Khi có sự cố tụt huyết áp cần dùng thuốc co mạch ở bệnh nhân thuyên tắc phổi, cần nghĩ đến phẫu thuật cắt bỏ thuyên tắc phổi hoặc dùng thuốc tan huyết khối tiêm TM. - Chống chỉ định: Xem tài liệu do nhà sản xuất thuốc cung cấp. - Thận trọng: Xem kỹ tài liệu đi kèm thuốc + Biến chứng nặng nhất của việc điều trị heparin là xuất huyết. Nếu thời gian PTT được điều chỉnh cho phù hợp, tỉ lệ xảy ra xuất huyết nặng sẽ thấp. + Heparin không phân đoạn (unfractionated) và heparin trọng lượng phân tử thấp đều kết hợp với tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT). Kiểm 100,000, kiểm tra kháng<tra tiểu cầu thường xuyên. Nếu tiểu cầu xuống thể HIT (Yếu tố tiểu cầu 4). + Dùng liều khởi đầu LMWH thấp ở những bệnh nhân béo phì hoặc bệnh nhân suy thận. Sử dụng mức độ Xa để điều chỉnh liều về sau. - Tương tác thuốc: xem tài liệu do nhà sản xuất thuốc cung cấp. 2. Thuốc Hàng Thứ 2 - Thuốc làm tan huyết khối: 100 mg chất kích hoạt plasminogen truyền trong 2 giờ, tiếp theo dùng các loại thuốc kháng đông sử dụng lâu dài 3. Phẫu thuật - Làm gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới có thể được chỉ định ở những bệnh nhân không dùng được thuốc kháng đông hoặc những bệnh nhân có tái phát thuyên tắc dù đã được điều trị kháng đông đầy đủ. [...]... ĐM chủ bụng, không nghe âm thổi - Gõ - Sờ: bụng mềm, không điểm đau 3 Hô hấp: - Nhìn: lồng ngực đều 2 bên, có co kéo cơ hô hấp phụ (cơ gian sườn) - Nghe: không nghe được ran - Gõ - Sờ 4 Tim mạch: - Nhìn: không xác định được mỏm tim - Sờ - Gõ - Nghe: tiếng tim loạn nhịp, nghe nhịp ngựa phi, tần số 5 Thận - tiết niệu 6 Thần kinh: chưa dấu thần kinh khu trú 7 Cơ xương khớp: khớp hông không cử động được... 0,67 – 0, 91) Không thấy có khác biệt đáng kể giữa nhóm dùng LABA không kèm corticosteroid hít so với nhóm có dùng thêm corticosteroid hít • LABA giảm các đợt cấp nặng xuống 21% (số cần điều trị, 30) • Không có khác biệt đáng kể giữa nhóm dùng LABA và nhóm dùng placebo về mặt tử vong do hô hấp (RR, 1,09; 95% CI, 0,45 – 2,64) • Việc dùng LABA kết hợp với corticosteroid hít giảm nguy cơ tử vong do hô hấp. .. 120/80 mmHg t: 38 C NT :32l/ph Spo2 :91 (thở khí trời) -Da niêm hồng -Môi khô, luỡi bận -Không phù -Không xuất huyết da niêm 2/Khám cơ quan: a/ĐMC: -Kết mạc mắt khg vàng -Tuyến giáp không to -TMC nổi /45 : (-) b/Lồng ngực: -Cân đối, thở nhanh nông, lồng ngực khg di động theo nhịp thở, khg co kéo các cơ hô hấp phụ,ấn dọc các xs không đau -Tim: mỏm tim ở rãnh ls V, đường trung đòn T, t1,t2 đều rõ -Phổi:... dài trong 1 năm nay nhưng không kèm sốt hay đau ngực , ho cũng không thừơng xuyên, ho có đàm xanh nhưng luợng ít hơn lần này +Bn không có blý tim mạch hay tiểu đuờng -Thói quen +Hút thuốc lá 22 năm, 11 gói-năm, đến trc Nv vẫn còn hút +Uống ruợu không thuờng xuyên 2/Gia đình: Chưa ghi nhận blý liên quan VI/Luợc qua các cơ quan: VII/Khám :8h 28/03/08 1/Tổng quát : -BN tỉnh , tx tốt -Thể trạng trung bình... NT: 34 l/ph SpO2 : 91 (thở khí trời) Tim đều, phổi không ran, APB giảm thùy giữa phổi P Bụng mềm -TTrạng lúc khám: 28/3/08 BN sốt nhẹ, vã mồ hôi, vẫn còn đau ngực với tính chất tuơng tự lúc NV.BN vẫn ho có đàm với luợng ít hơn, không có lẫn máu V/Tiền căn: 1/Cá nhân -Bệnh lý: +10 năm truớc bn đc chận đóan u phổi & không rõ điều trỉ ở BV An Bình(Bn không nhớ rõ vtrí khối u) +Lao cách đây 3 năm và đã điều... (RR, 0,35; 95% CI, 0,14 – 0,93) • Các kết cuộc thứ yếu cũng được định lượng: bịnh nhân dùng LABA cho thấy có cải thi n trong các đo lường về giới hạn thông khí, chất lượng sống liên quan đến hô hấp, và việc dùng các thuốc cứu nguy • Cuối cùng, tiotropium, một chất dãn phế quản kháng cholinergic kéo dài, giảm bớt xuất độ các đợt cấp nặng của COPD so với LABA (RR, 0,52; 95% CI, 0,31 – 0,87) • Giới hạn của... khớp hông không cử động được bình thường -> không gập chân vào hông được Cơ teo đét * Diễn tiến bệnh phòng: Qua 6 ngày điều trị, bệnh giảm ho, khó thở; còn tồn tại các vấn đề: 1 Bệnh than đau vùng hạ sườn (P), đau kèm nóng rát; nhức mỏi vùng chi (trên và dưới) (P) 2 Tiểu nhiều: > 10 lần/ ngày, tiểu khó, buốt 3 Không ngủ được, ăn uống kém 4 Tình trạng loét mông đã ổn định và được thay băng * Hướng đến... tại chỗ thay đổi từ họ hydrocortison hiệu lực khá thấp tới các công thức betamethason khác nhau có hiệu lực cực kỳ cao Nói chung, việc bổ sung phân tử flo làm tǎng hiệu lực của steroid, và không nên dùng các steroid flo hóa ở mặt và bẹn Vì khả nǎng có thể thấm vào hệ thần kinh trung ương, dexamethasone rất hữu dụng trong điều trị phù não, nôn do hóa liệu pháp và chứng say độ cao Cuối cùng, hydrocortison... / kg / ngày Isoniazide (H): 5 – 10 mg / kg / ngày Pyrazinamide (Z): 30 mg / kg / ngày ¬ Gđ cấp: Prednison 1 mg / kg / ngày và giảm liều sau đó VI Diễn tiến và tiên lượng: ¬ Tự nhiên ( không điều trị đặc hiệu ): Tổng trạng rất xấu, ngày càng nặng hơn, tử vong vào tuần lễ thứ 3 – 4 với tình trạng suy kiệt nặng kèm theo các tai biến đột xuất như: ho ra máu sét đánh, suy hô hấp cấp, trụy tim mạch, tràn... phổi (P), 2 đám mờ đậm độ xương đỉnh 2 bên, 3 thâm nhiễm ở vùng ngoại vi 2 đỉnh + echo tim: 1 dãn đm chủ gốc, 2 cơ tim co bóp kém, không đồng bộ, thỉnh thoảng có nhát ngoại lai; 3 chức năng thất (T) giảm EF 40%, 4 tăng áp ĐM phổi 59mmHg, 5 hở 3 lá 4/4, không huyết khối không dịch màng tim + echo bụng: dịch ổ bụng lượng ít, thuần trạng; thận (P) ứ nước độ I + TPTNT: HC 10 tế bào + KMDM: tathata post ở . ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – HÔ HẤP (PHẦN 1) @ PHỔI 1. THUYÊN TẮC PHỔI * Thuyên tắc phổi:. nặng so với placebo (RR, 0,78; 95% CI, 0,67 – 0, 91). Không thấy có khác biệt đáng kể giữa nhóm dùng LABA không kèm corticosteroid hít so với nhóm có dùng