Vết thương tim LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ - Vết thương tim từ lâu được xem là một tổn thương nặng, “trí mạng” - TK 19, Larrey lần đầu tiên chọc hút màng tim để điều trị chèn ép tim cấp do tràn máu - E. Rehn (1896) là người đầu tiên khâu thành công 1 vết thương tim PHÂN LOẠI 1. Theo nguyên nhân: - Vết thương do hỏa khí: đạn, mảnh đạn - Vết thương do bạch khí: da, kéo, lưỡi lê - Vết thương do thủ thuật tim mạch 2. Theo tổn thương giải phẫu: - Vết thương rách rộng tổ chức tim và màng tim > thường gây shock mất máu - Vết thương tim nhỏ (< 2.5 cm) > thường gây tamponade GIẢI PHẪU BỆNH LÝ - Vết thương tâm thất chiếm 70%, thất (P) > thất (T) - Vết thương tâm nhĩ chiếm 10% - Vết thương đơn thuần màng tim, động mạch vành, động mạch chủ (đoạn trong màng tim), động mạch phổi, tĩnh mạch chủ… chiếm 20% còn lại. - Mức độ tổn thương: • Sượt trên thành tim • Đâm sâu nhưng không thủng buồng tim • Thủng buồng tim • Thủng qua nhiều buồng tim (xuyên táo qua tim) CHẨN ĐOÁN I. VỊ TRÍ VẾT THƯƠNG: - Vết thương vùng trước ngực, cạnh ức - Vùng giới hạn bởi: 2 đường trung đòn, trên là đường thẳng đi qua xương đòn, dưới là bờ sườn. - Hay bất kỳ vết thương xuyên ngực nào, từ vùng cổ, bụng hay sau lưng. II. HAI HỘI CHỨNG QUAN TRỌNG: A. HộI CHứNG CHÈN ÉP TIM CấP: - Là hiện tượng máu (dịch) chảy quá nhanh vào khoang màng ngoài tim > đè sụp các buồng tim, cản trở thì tâm trương > rối loạn huyết động - Lâm sàng tùy thuộc 3 yếu tố: • Vết thương tim • Vết thương màng tim • Lượng máu chảy - Vết thương có lỗ thủng màng ngoài tim nhỏ (80% do dao đâm) > thường gây hội chứng chèn ép tim cấp - 3 rối loạn sinh lý chủ yếu: • Tĩnh mạch: cản trở lưu thông TM về thất (P) > tăng áp lực TM trung ương • Động mạch: giảm co bóp cơ tim, giảm lưu lượng máu > tuột HA, thiếu oxy cơ tim > suy tim • Toàn thân: giảm thể tích tuần hoàn > co thắt mạch. Có thể gây tăng kháng lực ngoại biên > duy trì huyết áp. Cũng có thể làm tim ngừng đập. LÂM SÀNG: triệu chứng biểu hiện khi lượng máu trong màng tim 150 – 200 ml - Tam chứng Beck: • Huyết áp tuột • Tĩnh mạch cổ nổi (CVP tăng) • Tiếng tim xa xăm - Dấu Kussmaul: TM cổ giãn khi hít vào - Thay đổi huyết động: • Trụy tim mạch không tương ứng với tình trạng máu mất • Huyết áp động mạch lúc đầu có thể tăng • Mạch lúc đầu chậm, sau đó chèn ép kéo dài > mạch nhanh dần. Nếu mạch chậm + huyết áp tuột > nghĩ đến tổn thương hệ dẫn truyền cơ tim. • Tĩnh mạch cổ nổi + CVP tăng cao - Thường hội chứng chèn ép tim cấp không biểu hiện trong trường hợp vết thương phối hợp ngực – bụng, mất máu nhiều > giảm thể tích tuần hoàn: Không có tĩnh mạch cổ nổi, không có tiếng tim xa xăm do tràn máu màng tim ít - Chẩn đoán nguồn gốc chảy máu: khó phân biệt với máu chảy từ phổi, động mạch lớn, động mạch vú trong, động mạch liên sườn - Tình trạng nạn nhân lúc mới vào viện không phải là yếu tố để tiên lượng vì trụy tim mạch có thể xảy ra đột ngột - Chẩn đoán các thương tổn kết hợp và phối hợp: • Hôn mê hay bán hôn mê: Có thể chấn thương sọ não kèm theo (mạch chậm + huyết áp tăng) • Rối loạn tri giác (giãy giụa, kích động hay thờ ơ không đáp ứng): thiếu oxy não, tổn thương thần kinh trung ương • Mạch chậm + huyết áp tuột: tổn thương hệ dẫn truyền cơ tim • Âm thổi vùng trước tim: shunt trái – phải (rò ĐMC – thất (P), thông liên thất, tổn thương van tim) • Bóng tim bè rộng trên X quang: có thể do máu tụ trong màng tim chứ không phải trong khoang màng tim CậN LÂM SÀNG:Không thực hiện ở những nạn nhân nặng, dấu hiệu chảy máu trong ngực rõ > mổ khẩn cấp mới cứu sống được - X quang ngực: • Ít giá trị chẩn đoán • Bóng tim ít khi dãn vì màng tim không đàn hồi • Dễ bị che lấp nếu có tràn máu màng phổi đi kèm • chậm trễ xử trí◊Soi màn huỳnh quang giá trị hơn nhưng tốn thời gian • Giúp phát hiện dị vật trong tim (mảnh đạn…) - Điện tâm đồ: • Không có giá trị nhiều trong xử trí cấp cứu VT tim • Có thể phát hiện thiếu máu cơ tim do tổn thương ĐM vành • ST chênh lên như trong viêm màng ngoài tim cấp • Điện thế thấp: chèn ép tim - Siêu âm tim 2 chiều: • Vai trò quan trọng • Độ nhạy và độ chuyên cao • Chỉ dùng nếu vết thương tim có huyết động ổn định. Trường hợp nặng cần mổ khẩn cấp, không chờ siêu âm. • Bị giới hạn nếu có kèm tràn khí – tràn máu màng phổi (có thể siêu âm sau khi đã dẫn lưu màng phổi) - Huyết áp tĩnh mạch trung tâm: Là yếu tố quan trọng chẩn đoán chèn ép tim • Có thể không tăng nếu tamponade kèm mất máu nhiều • > 12 cm H2O: Shock do chèn ép tim < 5 cm H2O: Shock do mất máu TAMPONADE CÓ VAI TRÒ BảO Vệ Sự SốNG CÒN CHO NạN NHÂN. • Có vai trò 1 lớp đệm cầm máu > hạn chế máu thoát vào khoang màng phổi hoặc ổ bụng > ngăn cản sự chảy máu ồ ạt • Moreno và cs.: tỷ lệ cứu sống vết thương tim ở nạn nhân có và không có tamponade là 73% : 11% • Tuy nhiên, nếu quá nặng thì tamponade gây suy tuần hoàn do ức chế hoạt động trương tâm > tim bóp rỗng CÁC DạNG TổN THƯƠNG THấY ĐƯợC TRONG LÚC Mổ: - Túi màng tim: • Sưng nề, tụ máu lá ngoài màng tim và mỡ ở thành túi. Khoang màng tim có dịch, máu hoặc máu cục • Ngược lại: túi màng tim căng to, đầy máu nhưng thành túi và lớp mỡ không chảy máu hoặc chảy máu ít • Túi rách rộng, giập, máu phụt từng đợt - Máu đọng trong màng phổi: tùy thuộc mức độ tổn thương và thời gian mổ sớm hay muộn - Máu trong màng tim: • Máu loãng, tập trung về phía sau • Máu loãng kèm máu cục, hình thành từ lỗ vết thương tâm thất • Máu phụt mạnh khi mở màng tim hoặc khi lấy máu cục từ vết thương ra. thăm nhẹ nhàng bằng pince xem vết thương có thủng buồng◊Nếu không có tim không - Vết thương tim: • Vết thương nhĩ: máu chảy tràn, nhanh và liên tục • Vết thương thất: máu phụt từng đợt (vào thì tâm trương) • Trụy tim mạch kéo dài: cơ tim nhợt nhạt, mềm nhũn, rối loạn nhịp B. HộI CHứNG SHOCK MấT MÁU CấP: - 80% là vết thương do đạn bắn - Là loại thương tổn có tỷ lệ tử vong cao nhất - Vết thương xé rộng > không có chèn ép tim, máu từ buồng tim thoát ra khỏi khoang màng tim, vào các khoang kế cận hoặc ra ngoài cơ thể > hội chứng shock mất máu cấp LÂM SÀNG: - Vết thương thấu vùng tim + chảy nhiều máu ra ngoài - Shock không tương xứng với độ trầm trọng của vết thương và lượng máu mất (?) - Huyết áp tuột - Tĩnh mạch cổ xẹp - Lưu ý: vết thương từ bụng xuyên tim + huyết áp tuột > có thể lầm là xuất huyết nội do tổn thương tạng bụng > dễ bỏ sót CậN LÂM SÀNG: không thực hiện vì không còn thời gian. III. THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH: - Vết thương thất đơn độc, nhỏ > được bít kín bởi các sợi “cơ tâm thất” hoặc tamponade - có thể tự cầm do cục máu đông◊Vết thương tâm nhĩ khó tự cầm do thành mỏng nhưng áp suất nhĩ lại thấp (1/6 áp suất thất) IV. LƯỢNG GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG: - Đánh giá theo thang điểm Ivatury (Penetrating Cardiac Trauma Index): 1. Vết thương tiếp tuyến 2. Tổn thương buồng tim 3. Vết thương xé rách nát một buồng tim 4. -Vết thương nhiều buồng tim -Hoặc vết thương khu trú ở nhĩ (P) hoặc thất (P) 5. Tổn thương ĐM vành, hoặc thương tổn nghiêm trọng trong tim - Yếu tố tiên lượng nặng: • Vết thương đạn bắn tốc độ cao (tổn thương nhiều buồng tim) • Vết thương ngực – bụng • Vết thương đứt động mạch vành V. TRƯỜNG HỢP CHẨN ĐOÁN KHÓ: - Vết thương tim có tình trạng huyết động ổn định • Không có dấu chèn ép tim, không dấu mất máu nặng • Diễn tiến tự nhiên: máu tiếp tục chảy > chèn ép tim chậm. 1 số ít trường hợp lành tự nhiên. - Thủng màng ngoài tim mà không thủng buồng tim > cũng có biểu hiện trễ Siêu âm tim ngả thực quản, mở cửa sổ màng ngoài tim ĐIỀU TRỊ A. NGUYÊN TắC ĐIềU TRị BAO GồM: A. Chống shock: - Kiểm soát đường hô hấp trên. Cho thở Oxy - Truyền máu, truyền dịch, đặt catheter TM trung tâm (có thể truyền máu hoàn hồi trong lúc mổ) - Huyết động không ổn định + chắc chắn vết thương tim hoặc mạch máu lớn > mở ngực khẩn cấp - Tình trạng tương đối ổn > đánh giá cận lâm sàng: X quang, siêu âm > đánh giá hướng đâm > chuẩn bị đường mổ B. Chọc hút màng tim giải áp trong lúc chờ mở ngực C. Mở lồng ngực: - Mở màng tim, khâu vết thương tim - Khâu vết thương tim trước. Những tổn thương khác (vách ngăn, van tim,v.v… xử lý sau) - Hiện nay chủ trương mở ngực sớm để điều trị VT tim. Không điều trị bảo tồn vì chọc hút màng ngoài tim đơn thuần không hạ được tỷ lệ tử vong. B. KếT QUả: - Tử suất cao: 8.5% - 81.3% - Tử suất liên quan trực tiếp đến cơ chế chấn thương: • Vết thương đạn bắn: rối loạn sinh lý nhiều, tàn phá rộng trên nhiều cấu trúc khác > hội chứng mất máu cấp, nặng nề hơn • Vết thương dao đâm: thường nhỏ, gọn, có thể tự giới hạn trong thì tâm thu do co tâm thất • Vết thương do thủ thuật tim mạch: thường được phát hiện sớm và khắc phục ngay, ít khi gây tử vong C. Mở NGựC TạI PHÒNG CấP CứU: Dựa trên dấu hiệu sinh tồn khi nạn nhân vào cấp cứu - Không còn dấu hiệu sinh tồn, đồng tử nở > chết trước khi vào viện - Tình trạng rất nặng: ngưng tim. Nên mổ ngay tại cấp cứu. Cứu sống thấp. - Tình trạng nặng: giảm tri giác, huyết áp không đo được, thở ngáp cá, không đáp ứng với hồi sức ban đầu > Mổ ngay tại cấp cứu. Khả năng cứu sống hơn trường hợp trên, chấp nhận những biến chứng như nhiễm trùng, biến chứng thần kinh… - Tình trạng xấu đi nhanh chóng: HA tâm thu < 80 mmHg hoặc giảm hơn 30 mmHg so với HA thường có - Huyết áp dao động theo từng đợt hồi sức > mở ngực khẩn, cứu sống cao D. Kỹ THUậT Mổ: LƯU Ý: * Gây mê nội khí quản với thở áp suất dương có thể làm suy tuần hoàn do tăng ứ trệ tĩnh mạch (nạn nhân có sẵn tamponade!) > sát trùng, chuẩn bị trường mổ sẵn sàng, đặt NKQ với gây tê tại chỗ trước khi gây mê. * Chỉ nên gây mê từ đấu nếu nạn nhân có huyết động ổn định. a. Vết thương thành thất: - Đường mổ: • Trước bên hoặc trước (T): trường hợp huyết động không ổn định. Thấy được mặt sau thất (T), ĐM chủ, thực quản. Có thể mở rộng về bên (P) ngang xương ức • Mở dọc xương ức: trường hợp huyết động ổn định. Thấy được tim, mạch máu lớn, rốn phổi. Làm cầu nối ĐM vành nếu có đứt. Hạn chế nếu tổn thương nặng khoang màng phổi và các mạch máu rốn phổi - Mở màng bao tim trước dây hoành, lấy hết máu và máu cục - Bịt tạm vết thương bằng ngón tay: • Gây viêm màng ngoài tim do siêu vi thời kỳ hậu phẫu • Tuy nhiên vẫn phải thực hiện để cứu sống bệnh nhân [...]... quản BIẾN CHỨNG – DI CHỨNG 1 Do vết thương tim: - Thương tổn trong buồng tim: dây chằng, cột cơ, vách liên thất, nhĩ… - Rò ĐMC – buồng tim, ĐM vành – buồng tim, thông động – tĩnh mạch vành, phình thất - Dị vật cơ tim - Xử trí khi có biểu hiện lâm sàng, ảnh hưởng chức năng tim 2 Sau mổ vết thương tim: - Chảy máu sau mổ - Xẹp phổi, viêm phổi - Tràn dịch màng tim, viêm màng tim - Nhiễm trùng ...- Khâu tạm 2 mép vết thương, kéo gài vào nhau để cầm máu - Dùng bông kiểu hạt đậu, ống Foley 30ml (bất tiện khi khâu) - Khâu cơ tim mũi rời, kim dài luồn dưới ngón tay bịt vết thương, chỉ 2.0, 3.0 (có thể khâu trên mảnh đệm teflon) - Khâu thưa màng tim mũi rời, đóng ngực, dẫn lưu b Các vết thương đặc biệt: - tuần hoàn ngoài cơ thể Vết thương xuyên mặt sau tim: thao táo xoay tim có thể gây rối loạn... khi tình trạng nặng, đe dọa huyết động Nếu ổn > 8-12 ngày sau khâu lại G Dị VậT SÓT TRONG VếT THƯƠNG TIM: - Ở thành tim, màng tim, trong buồng tim - Biến chứng: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thuyên tắc mạch nơi khác - Chỉ định lấy mảnh đạn: • Mảnh lớn • Có biểu hiện lâm sàng • Mảnh nằm trong buồng tim, nhất là tim (T) - Không bắt buộc phải mổ lấy di vật - Tuy nhiên, nếu mổ cần lưu ý xác định vị trí... kẹp mạch máu lớn > khâu với Prolene 4.0, khâu dưới kẹp - Kẹp 2 mép vết thương bằng stapler d Tổn thương động mạch vành: - Ít gặp Thường chết tại hiện trường - Có thể kèm với thủng tim, có thể tổn thương đơn thuần - Đứt ĐM vành (P): thắt mạch cứu nạn nhân, chấp nhận hậu quả loạn nhịp tự điều chỉnh, thuốc loạn nhịp ít tác tim (do tổn thương 2 mô nút) dụng Lưu ý: phải duy trì CVP 15-20 cm H2O - ĐM vành... vành, mũi chữ U, mảnh độn◊Thủng tim gần ĐM vành chính - chận đường máu về tạm thời: kẹp bằng tay TM chủ trên và dưới thật nhanh◊Không cầm máu được hoặc không đè tay được - Vết thương rộng, mũi khâu cơ toác ra > cho thở ra tối đa, kẹp đường về 2 TM chủ > kẹp nhánh lên ĐM chủ > tim đập chậm lại Đôi khi cần tuần hoàn ngoài cơ thể c Thủng tâm nhĩ hoặc mạch máu lớn: - Kẹp tim bằng kẹp mạch máu lớn > khâu... cầu, tuần hoàn ngoài cơ thể◊Phần gần của nhánh chính: biến chứng nhồi máu cơ tim nặng, phình thất - Nhánh tận của ĐM vành > thắt mạch, chấp nhận thiếu máu cục bộ e Tổn thương đi kèm: - Thủng vách nhĩ thất, rách van tim > suy tim ứ huyết cấp: âm thổi dạng tràn, rung miêu - Phát hiện và đánh giá: bằng cận lâm sàng: siêu âm tim, MRI, chụp mạch máu… (angiocardiography) E HồI SứC TRONG LÚC Mổ: - Truyền... điều chỉnh toan hóa máu - Xoa bóp tim + tránh hạ thân nhiệt > duy trì lượng máu nuôi tim - Không truyền dịch quá nhiều, không dùng thuốc co mạch F THEO DÕI HậU PHẫU: - Theo dõi sát CVP, phát hiện shock, chảy máu sau mổ - Chăm sóc dẫn lưu màng phổi, lượng máu ra dẫn lưu - Bảo đảm thông suốt đường thở - Phát hiện biến chứng rò động tĩnh mạch cạnh tim, thông giữa các buồng tim: âm thổi, Doppler, siêu âm . Index): 1. Vết thương tiếp tuyến 2. Tổn thương buồng tim 3. Vết thương xé rách nát một buồng tim 4. -Vết thương nhiều buồng tim -Hoặc vết thương khu. màng tim hoặc khi lấy máu cục từ vết thương ra. thăm nhẹ nhàng bằng pince xem vết thương có thủng buồng◊Nếu không có tim không - Vết thương tim: • Vết thương