ỈA CHẢY NHIỄM KHUẨN I. Đại cương - định nghĩa Iả chảy nhiễm khuẩn có thể xẩy ra ở mọi lứa tuổi, mức độ nặng của bệnh liên quan đến sự mất nước , đặc biệt ở trẻ nhỏ và người già.ICNK có thể tản phát hay thành dịch , dịch lớn hay dịch nhỏ.Ở các nước đang phát triển đây là bệnh phổ biến có thể gây thành dịch lớn , còn ở các nước phát triển , bệnh có tính chất lẻ tẻ dưới dạng nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn trong gia đình , ở nhà trẻ , bệnh viện , nhà ăn tập thể. Định nghĩa : Là 1 loại ỉa chảy cấp do ống tiêu hóa bị nhiễm vi khuẩn , độc tố hoặc bị nhiễm virus. Không xếp ỉa chảy nhiễm trùng các trường hợp: * Tiêu chảy là triệu chứng của một bệnh nhiễm trùng toàn thân ( nhiễm trùng huyết , sởi , dịch hạch , sốt rét ) hay nhiễm trùng bộ phận ngoài ruột ( viêm não , màng não , viêm phổi ,viêm tai xương chủm ) * Nhiễm ký sinh trung đường ruột :? * Ỉa chảy liên quan đến các bệnh lý viêm ở ruột (như viêm đại tràng xuất huyết , bệnh crohn , diverticuloses) khối u ở ruột , ỉa chảy nội tiết , ỉa chảy dị ứng, kém hấp thu II. Nguyên nhân - lâm sàng. Tìm ra nguyên nhân bệnh gây tiêu chảy nhiễm trùng rất khó ngay cả những cơ sở có trang bị xét nghiệm tương đối hiện đại. Theo thông báo của tổ chức y tế thế giới , hiện nay các nước đang phát triển phân lập được mầm bệnh ở 50 % trẻ en nằm viện . Ở phần lớn các nước châu Á và châu Phi chỉ tìm thấy Vibrio cholera trong 5 -10 % các trường hợp tiêu chảy cấp , còn hơn 90 %rất khó chẩn đoán phân bệt trên lâm sàng . Trái lại , đối với 1 số nước , khoảng 12 % trẻ không tiêu chảy có chứa vi khuẩn gây bệnh. 1. Nguyên nhân a.Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn : Đây là nguyên nhân thường gặp , ngay ở các nước có mức sống cao , do ăn phải thức ăn bị lây nhiễm vi khuẩn hay độc tố cuả chúng, trong một số trường hợp (nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do salmonella) bệnh lý liênquan với sự xâm nhập của vi khuẩn vào niêm mạc ruột. Trong những trượnghơp khác , chỉ do độc tố đã được vi khuẩn giải phóng ra trong thức ăn , không có sự nhân lên của vi khuẩn ở trong ruột hay nếu có là thứ phát. + Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do Salmonella: type huyết thanh thường gặp là S. Typhi murium, S. Enteritidis, số lượng vi khuẩn đủ để gây bệnh thường > 1000000 , thức ăn bị nhiễm thường gặp là trứng không được nấu chín. Bệnh thường khởi phát đột ngột , thời gian ủ bệnh thường từ 12-36 h, phân lỏng , thối, kèm theo sốt cao, nhức đầu, nôn mửa, đau bụng, các triệu chứng kéo dài 2-3 ngày rồi biến mất nhanh chóng . Chẩn đoán xác định dựa vào cấy phân . Phân lập tác nhân gây bệnh trong thức ăn bị nhiễm có giá trị dịch tễ trong trường hợp nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn tập thể. + Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do tụ cầu: nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do độc tố tụ cầu , là loại độc tố chịu nhiệt , thức ăn thương bị lây nhiễm bởi người mang tụ cầu vàng (nhọt, chín mé ). Bệnh khởi đột ngột , thời gian ủ bệnh 1-6 h. Bệnh cảnh lâm sàng phối hợp : buồn nôn , nôn mửa, iả chảy nhiều nhưng không sốt Bệnh nhân dễ bị mất nước, có khi gây trụy mạch , bệnh thường tiến triển thuận lợi .Cấy phân không có giá trị chẩn đoán .Không điều trị kháng sinh. + Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do các vi khuẩn khác qua trung gian độc tố . Clostridium perfringens : thường do ăn thịt không được nấu chín hay thức ăn hâm lại không kỹ , thời giảnu bệnh 8 -12 giờ. Clostridium botulinum. b. Iả chảy với hội chứng lỵ + Shigella: gây lỵ trực trùng . + E .Coli: có 3 nhóm E.coli gây ỉa chảy xâm nhập với hội chứng lỵ. EIEC ( E.Coli Entero-invasive)bệnh xảy ra ở trẻ em ,người lớn , với hội chứng lỵ như lỵ trực trùng. EPEC ( E. Coli Entero pathogenic ), trước đây , nó là tác nhân gây các dịch ỉa chảy nhất là ở trẻ em trong các nhà trẻ , mẫu giáo nhưng hiện nay nó ít phân lập được ở bệnh nhân ỉa chảy. Điều trị kháng sinh là cần thiết ở trẻ nhỏ . EHEC (E. Coli Entero Hemorragique colitis): gây iả chảy phân nhầy máu. + Yersiniose :Yersinia enterolytica gây iả chảy + sốt đau nhiều hố chậu phải kèm theo có hồng ban hoặc triệu chứng viêm thấp sau nhiễm trùng có thể gây vãng khuẩn máu . Xác định bằng nuôi cấy, huyết thanh chuẩn đoán (1/160). Điều trị bằng Cotrimoxazole, các cycline, fluoroquinolone. + Campylobacter jejuni: loại này bị truyền nhiễm khi tiếp xúc với gia cầm có mầm mống bệnh , nó là nguyên nhân dễ gặp ở các nước đang phát triển , hay gặp ở trẻ em ( 1/2 trường hợp ở trẻ < 2 tuổi ). Iả chảy ở đây do một cơ chế đôi vừa xâm nhập vừa độc tố . c.Hội chứng iả chảy không thâm nhập niêm mạc ruột. + Bệnh tả: Do Vibrio Eltor, bệnh xảy ra ở nhiều nơi trên thế giới nhất là các nước chậm phát triển ,bệnh phát thành dịch xảy ra hàng loạt do nguồn nước bị nhiễm độc , hoặc thực phẩm bị ruồi nhặng bám vào .Phẩy khuẩn tiết ra độc tố ruột làm rối loạn Ion Natri tăng thải nước và điện giải ở biểu mô hỗng tràng (nhưng đoạn đầu cuả hồng trang vẫn hấp thu được nước và điện giải ) . Thời kỳ ủ bệnh ngắn 12-72 h trong trước kỳ có dịch . Khởi phát đột ngột , iả chảy nặng, nôn mửa, phân toàn nước, không máu, mùi nồng, lổn nhổn hạt gạo , không sốt , không đau bụng .Iả chảy nhiều gây mất nước ngoại bào , rồi nội bào đưa đến truỵ tim mạch. Dấu hiệu sinh học cô đặc máu , hạ natri máu ,toan hoá máu , ure máu cao khi có suy thận .Xét nghiệm soi và cấy phân .Trị liệu kháng sinh và hồi phục nước điện giải kịp thời .Bên cạnh thể điển hình này còn có thể nhẹ . + Iả chảy do E Coli entero toxinogene( ECET). Những ECET tạo ra Enterotoxine LT và/hoặc ST chúng gây iả chảy ở trẻ em và người lớn như tả. Bệnh xẩy ra rải rác muà hè ở các nước ôn đới hoặc quanh năm ở các nước nhiệt đới . Bệnh cảnh không sốt , iả chảy liên tục 3-4 ngày soi cấy phân nhằm phân lập tác nhân gây bệnh . + Iả chảy không xâm nhập do tác nhân khác . Những tác nhân sau Clostridium perfringens, Clostridium difficile (viêm đại tràng sau dùng kháng sinh kéo dài) yersinia, shigella , đều có thể gây nên iả chảy với loại cơ chế này c. Iả chảy do nguồn gốc virus.: Chiếm một tỷ lệ khá cao ở trẻ em dưới 2 tuổi iả chảy do nguồn gốc virus hay xẩy ra vào muà đông, thường do Rotavirus thường kèm theo nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc kèm theo hội chứng màng não . Bệnh có thể tự khỏi trong vòng 3-5 ngày. Một số virut khác có thể gây bệnh cảnh màng não với triệu chứng tiêu hoá nhưng iả chảy là thứ yếu (Polio, Echo, Coxsackie) . d. Iả chảy với sự xâm nhập thành ruột. Biểu hiện lâm sàng cuả loại này là do vi khuẩn xâm nhập thành ống tiêu hoá , tại đó chúng phát triển và nhân lên.Những thương tổn loại này gây lên hội chứng lỵ mà đứng đầu là Shigella .Các thương tổn xâm nhập ở đại tràng ,dẫn đến sự tiết ra chất nhầy, từng đám niêm mạc hoại tử , hồng cầu,bạch cầu .Phân thường lỏng là do sự ảnh hưởng đến sự hấp thu cuả đại tràng .Trong khi các loại Salmonella và loại vi khuẩn khác không xâm nhập thành đại tràng mà nhân lên và phát triển ở ruột non ,gây lên iả lỏng ,do đại tràng hấp thu nước và điện giải kém kèm theo sự tăng tiết ở hồi tràng . Hội chứng lỵ gây đau bụng quặn thắt đại tràng ,lan toả hoặc khu trú ở khung đại tràng .Có khi quặn bụng từng cơn , mót rặn ,đi cầu nhiều lần phân nhầy máu đôi khi có mũi, nhiều nước , hiếm phân .Khám bụng gây đau toàn bụng hoặc dọc khung đại tràng. d.Iả chảy không xâm nhập thành ruột. Biểu hiện cuả loại này vi khuẩn không xâm nhập niêm mạc ruột, ảnh hưởng hỗng tràng hơn là đại tràng do độc tố vi khuẩn , loại này đại diện là phẩy khuẩn tả .Các loại khác có tụ cầu, E.coli Ecoli có hai loại độc tố một không bền với nhiệt (LT) biết rõ hơn gần gũi với độc tố tả. Loại thứ 2 bền với nhiệt ( ST). Như độc tố tả loại LT tác dụng lên sự tổng hợp AMP vòng ở các tế bào biểu mô hỗng tràng làm đảo ngược chức năng Natri cuả màng tế bào , làm biến đổi sự hấp thụ nước và điện giải ,tạo ra sự tăng tiết nước, điện giải. Đi ngoài nhiều lần , lúc đầu có phân sau chỉ có nước . Không đau bụng mấy, nôn mửa , không có sốt . Bệnh thay đổi tùy tác nhân gây bệnh . Iả chảy mất nước ngoại tế bào rồi nội tế bào và sau hết mất nước toàn bộ làm mạch nhanh ,trụy mạch , co giật , rối loạn ý thức ,trạng thái này thấy rõ ở nhũ nhi. e.Iả chảy phối hợp cơ chế . Vài loại vi khuẩn (Shigella, Campylobacter, Salmonella ) Có thể gây iả chảy bằng phối hợp cơ chế độc tố và xâm nhập .Triệu chứng lâm sàng rất thay đổi do phối hợp cả hai cơ chế . Một vài loại virus gây nên nhiễm trùng ruột cấp tính ,triệu chứng gây nên do virus tập trung và phát triển nhân lên trong tế bào niêm mạc ruột. 2.Tìm kiếm nguyên nhân gây bệnh . a.Hoàn cảnh gây ra bệnh. Xảy ra ở những người ăn thức ăn sống hoặc chưa chín ( sò huyết, xúc xích, sữa tươi, thịt ôi, cá ôi, bánh ngọt). Thường xảy ra ở những người ăn cùng một bữa ăn hoặc cùng 1 đĩa thức ăn , cùng biểu hiện một nhóm triệu chứng . Thời gian ủ bệnh cho phép gợi ý cùng một tác nhân gây bệnh: tụ cầu, Salmonella Nhiễm trùng đường ruột hay gặp ở bệnh nhân bị nhiễm HIV b.Xét nghiệm. Trước hết là xem phân: Người ta không chờ đợi kết quả để tiến hành điều trị kháng sinh , nếu thật là cần thiết. Soi phân: Tìm bạch cầu hoặc vi khuẩn .Có bạch cầu khi iả chảy do tác nhân xâm nhập niêm mạc ruột ( Salmonella, Shigella ) âm tính khi iả chảy không xâm nhập niêm mạc ruột. Cấy phân : Lấy phân mới đi hoặc ngoắy hậu môn đưa vào lọ đem đi cấy trên môi trường chọn lọc phân lập cho kết quả sau 24-48h. Tìm virus: Bằng nuôi cấy phân trên môi trường tế bào hoặc chẩn đóan nhanh bằng huyết thanh thì có giá trị dịch tễ hơn là thực tế. Xét nghiệm máu: HCT, ure máu, điện giải đồ nhằm hướng dẫn trị liệu trong các trường hợp nặng. III. Chẩn đoán. 1. Dị ứng thức ăn : khi nói đến dị ứng, trong thức ăn có một chất nào đó, tức là dị nguyên cho nên bệnh cảnh phong phú ,đa dạng, cấp tính hoặc mãn tính .Gợi ý sau khi ăn một thức ăn nào đó dù là chín ( sữa chua ,thịt bò, sò huyết ) đáng lưu ý là cá biển có những loài có nhiều histidin vào cơ thể chuyển hoá thành histamin gây dị ứng. 2. Nhiễm độc thức ăn -Nhễm độc dứa do từ mắt dứa bị nhiễm nấm Candida tropicalis ngấm vào các quả dứa bị dập ,triệu chứng biểu hiện sau khi ăn xong : nôn nao , iả chảy nhiều lần , nhức đầu dữ dội , đỏ mắt, mất nước. - Ăn phải nấm độc pholloide iả chảy, khó thở ,nôn mửa .Xuất hiện sau 2-3 giờ khi ăn phải nấm. -Một số thực phẩm thông thường do bị nhiễm độc như Proteus, Colibacille , các loại gram âm khác , chúng thoái hoá các protein, thành các sản phẩm độc gây iả chảy .Đây là loại nhiễm độc gián tiếp . Hỏi bệnh nhân cho biết thực phẩm không tươi , có hương vị bất thường. 3. Iả chay do khang sinh: Ở kháng sinh rộng phổ điều trị kéo dài, tạo nên cơ chế sinh bệnh phức tạp,thường viêm ruột nhiễm khuẩn nặng ,với các loại vi khuẩn đề kháng ,và viêm đại tràng cấp có giả mạc. [...]...4 Iả chảy do ký sinh trùng: vấn đề thứ yếu thỉnh thoảng gặp trong một số ký sinh trùng V Điều trị nhiễm trùng nhiễm độc đường ruột cấp tính 1 Trị liệu trực tiếp a.Nghỉ ngơi biệt lập : riêng biệt một hoặc nhiều bệnh nhân cùng loại chống lây b Phục hồi nước-điện giải Ở nhũ nhi khi iả chảy tránh sữa , thịt , glutin, đa số hoa quả Nên dùng cháo... có thể ức chế nhu động ruột làm thích hợp cho sự nhiễm khuẩn và phát triển vi khuẩn trong lòng ruột và có thể gây thủng ruột trong các trường hợp bệnh mà tác nhân gây có thể thâm nhập thành ruột c Kháng sinh : Phải xem xét kỹ khi sử dụng kháng sinh vì trong trường hợp bị Shigella và Salmonella để bảo đảm tốt cho việc điều trị đặc hiệu Nhưng khi bị nhiễm virut thì kháng sinh không hiệu lực Dùng kháng... tuổi , phụ nữ có thai ) hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch Có triệu chứng toàn thân nặng có nguy cơ lan toả vãng khuẩn huyết Do tác nhân vi khuẩn, có biểu hiện triệu chứng phụ theo ( yersinia) Kháng sinh trị liệu < 1 tuần thường là đủ , thường dùng là Amoxicilline, Cotrimoxazole Những macrolide khi nhiễm Campylobater Fluoroquinelone ( Ofloxacine, Ciprofloxacine ) rất có hiệu quả với đa số tác nhân như Salmonella,... dùng cháo gạo, cháo cà rốt , khoai Trẻ em và người lớn sử dụng thực phẩm phải thận trọng và tăng dần lên sau thời kỳ cháo gạo ,nước canh rau Thực phẩm có sợi celulose chỉ dùng sau khi khỏi giai đoạn iả chảy Phục hồi nước điện giải + Dùng đường uống ORS thích hợp cho sự hấp thu điện giải và nước , vài loại coca cola nước khoáng thiên nhiên cũng sử dụng tốt + Dùng bằng đường truyền tĩnh mạch khi nôn quá... thuần cho nhiều tác nhân 2 Biện pháp phòng ngừa a Biện pháp tổng quát :Chuẩn bị thức ăn sạch , các nhân viên phục vụ cần phải điều trị để loại trừ tác nhân gây bệnh , dụng cụ ,tay chân sạch , chống ô nhiễm nguồn nước , môi trường b Biện pháp cá nhân: vệ sinh cá nhân . vi khuẩn , độc tố hoặc bị nhiễm virus. Không xếp ỉa chảy nhiễm trùng các trường hợp: * Tiêu chảy là triệu chứng của một bệnh nhiễm trùng toàn thân ( nhiễm. ỈA CHẢY NHIỄM KHUẨN I. Đại cương - định nghĩa Iả chảy nhiễm khuẩn có thể xẩy ra ở mọi lứa tuổi, mức độ nặng