Trường ĐH Y Dược TP HCM Khoa ĐD_KTYH BV Chợ Rẫy _ Khoa ngoại niệu lầu 5B1 Lớp CNCQĐD 07 GV hướng dẫn: Hoàng Minh Hồng SV thực hiện: Huỳnh Thị Bé Hiền Đoàn Thị Ngọc Loan Trần Tiểu Thuận Thực Hành Quy Trình Điều Dưỡng Phần I: Thu Thập Dữ Kiện 1. Hành chánh: Họ tên BN: Nguyễn Hồng Nam Năm sinh: 1992 Phái: Nam Nghề nghiệp: Thợ tiện Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Địa chỉ: số 43, ấp Bình Tây, phường 1, quận 6, thành phố HCM Ngày vào viện: 21h30’ ngày 06/05/2010 2. Lý do nhập viện: BV quận 6 chuyển vào với chẩn đoán vết thương thấu bụng do đả thương 3. Chẩn đoán: − Ban đầu: chấn thương thận (T) − Hiện tại: theo dõi hậu phẩu chấn thương thận (T) 4. Bệnh sử: Cách nhập viện quận 6 khoảng 30’ ( khoảng 20h10’ ngày 06/05/2010), BN bị đâm bằng dao vào hông (T), (P) và cánh tay (P). Sau bị đâm, BN tỉnh, người nhà đưa BN vào BV quận 6 vào khoảng 20h40’. Tại đây, BN được chẩn đoán “vết thương thấu bụng do đả thương” chảy máu nhiều, BN được truyền dd NaCl 0,9% 500ml, vượt quá khả năng điều trị nên BV quận 6 đã băng bó cầm máu vết thương và chuyển BN nhập BV Chợ Rẫy 5. Tiền căn: − Cá nhân: chưa phát hiện bệnh lý bất thường − Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý bất thường 6. Hướng điều trị:  Ngoại khoa: phẩu thuật Giờ bắt đầu PT: 2h15’ ngày 07/05/2010 Giờ kết thúc PT: 4h50’ ngày 07/05/2010 Phương pháp PT: khâu vết thương thận (T) cực dưới Tường trình phẩu thuật: • Rạch da đường thẳng giữa trên và dưới rốn vào bụng thấy có dịch máu không đông vùng hông (T), kiểm tra thấy có khối máu tụ sau phúc mạc lớn. Vết thương 2 bên không thấu bụng, kiểm tra không thấy tổn thương đại tràng và các tạng khác. • Bộc lộ tá tràng không thấy tổn thương. Mời tiết niệu phối hợp. • Tiết niệu: vào khối máu tụ sau phúc mạc lớn, vào khoang sau phúc mạc lan ra khoảng 200mg máu cục. Kiểm tra thận mặt trước, ĐM, TM bình thường, không tổn thương. Mặt sau cực dưới có 1 vết thương xuyên khoảng 2cm, có 1 ĐM đang chảy. Khâu đóng bằng chỉ Vicryl 4.O. Khâu chủ mô Vicryl 1.O có 1 Surgiol ở giữa. Kiểm tra bể thận, niệu quản bình thường, dẫn lưu cạnh thận (T) • Đóng bụng bằngVicryl 1.O, may da bằng Nylon 4.O • Dẫn lưu rãnh đại tràng (P) và Douglas  Điều trị nội khoa: • Giảm đau: Perfalgan, Tramadol • Kháng sinh chống nhiễm khuẩn: Medocef • Bổ sung VitaminC 7. Tình trạng hiện tại: 8h sáng ngày 12/05/2010 Hậu phẩu ngày thứ 6 a. Tổng trạng: gầy − Cân nặng: 47 kg (lúc nhập viện 48 kg) − Chiều cao: 1,73 m − BMI: 15,7 b. Tri giác: BN tỉnh, tiếp xúc tốt. GCS=15 c. Da niêm: - Da khô, xanh xao, lòng bàn tay và chân vàng nhạt - Niêm mạc mắt nhạt, lưỡi dơ d. Dấu sinh hiệu: − Mạch: 86 lần/ phút. − Nhiệt độ: 36,8 o C − Huyết áp: 120/70 mmHg − Nhịp thở: 28 lần/ phút Các bất thường: - Vết mổ:  1 vết mổ nằm trên đường giữa bụng, dài khoảng 20cm (từ dưới hõm ức 4cm  dưới rốn 3cm). Chân chỉ phía trên rốn khô sạch, mép vết mổ khít. Mép vết mổ phía dưới rốn không khít, rỉ dịch, chân chỉ sưng đỏ, ấn đau. Vùng da xung quanh vết mổ rơm đỏ.  Vết thương trên nếp khủy tay (P) dài 5cm, may 4 mũi, chân chỉ khô sạch, vùng da xung quanh không bất thường  Vết khâu bên hông (T) dưới xương sườn XII khoảng 7cm, dài 2cm, khâu 1 mũi, chân chỉ khô sạch, vùng da xung quanh rơm lở theo đường dán băng keo  Vết khâu bên hông (P) dưới xương sườn XII khoảng 5cm, dài 5cm, khâu 3 mũi, chân chỉ khô sạch, vùng da xung quanh bình thường - Dẫn lưu:  DL Douglas đặt ngày 07/05/2010, nằm bên trái cách rốn 5cm, chân DL khô sạch, vùng da xung quanh bình thường. Lương dịch 20ml (từ 8h sáng 11/05/2010 đến 8h sáng 12/05/2010), màu đỏ bầm, đục, sệt.  Lỗ DL rãnh đại tràng (P) cách rốn 5cm, đã rút ngày 11/05/2010, miệng lỗ DL sưng đỏ, tiết dịch vàng nâu thấm ướt băng - Thông tiểu: sonde Foley 2 nhánh 18Fr, đặt ngày 07/05/2010. Nước tiểu khoảng 400ml/ 24h ( 2 lần xả, mỗi lần khoảng 200ml), màu vàng trà, trong. Hệ thống kín, thông tốt e. Các nhu cầu cơ bản: − Hô hấp: - Thở nhanh 28 lần/phút, co kéo cơ liên sườn - Lúc ngồi dậy BN thấy khó thở − Tuần hoàn: mạch đều, rõ 86 lần/phút, dấu đổ đầy mao mạch < 2s − Tiêu hóa: có gas ngày 09/05/2010, hiện tại BN tiêu hóa tốt, không đầy bụng, ợ hơi − Dinh dưỡng: BN tự ăn - 2 chén cháo thịt x 3/ngày - Uống nước 750ml/ngày - Uống sữa hộp 180ml x 3/ngày − Bài tiết: - Tiêu: chưa đi tiêu được từ sau mổ, ở nhà BN đi 2lần/ngày - Tiểu qua sonde − Ngủ và nghỉ ngơi: ngủ 8 tiếng (từ 9h tối đến 5h sáng) nhưng không ngon giấc, hay giật mình − Vận động: BN nằm tại giường, hạn chế xoay trở − Vệ sinh cá nhân: kém do người nhà giúp, lau mình 1lần/ngày, chưa chú ý vệ sinh răng miệng và bpsd − Tâm lý: BN lo lắng về vết thương và chế độ dinh dưỡng − Kiến thức của thân nhân: Hạn chế kiến thức về cách cs và cđ dd 8. Các y lệnh và chăm sóc: Chăm sóc: rút sonde tiểu, DL Douglas Thực hiện thuốc theo y lệnh: - Perfalgan 1g/100ml (1chai x 2) TTM LX giọt/phút - Medocef 1g (1 lọ x 2) TMC - Tramadol 100mg/2ml (1 ống x 2) TMC - VitaminC 500mg 2 ống TMC 9. Phân cấp điều dưỡng: cấp II Phần IIA: Cận Lâm Sàng Xét nghiệm CLS Kết quả Trị số bình thường Biện luận Công thức máu: (09/05/2010) RBC HGB HCT MCV 2.78 76 22.1 77 3.8 – 5.5 T/L 120 – 170 g/L 34 – 50 % 78 – 100 fL Tình trạng thiếu máu . MCH MCHC WBC % NEU LYM MONO EOS BASO PLT MPV 26.7 346 10.13 83.4 8.9 4.7 1.4 0.1 170 7.6 24 – 33 pg 315 – 355 g/L 4 – 11 G/L 45 – 75 % 20 – 40 % 4 – 10 % 2 – 8 % 0 – 2 % 200 – 400 G/L 7 – 12fL  Gợi ý tình trạng nhiễm trùng, suy giảm MD.  Gợi ý tình trạng nhiễm trùng. Tình trạng xuất huyết gây giảm tiểu cầu. X- quang Phổi thẳng Bóng tim phổi bình thường, không thấy hơi tự do trong ổ bụng. CT Scan Bụng  Chức năng 2 thận bình thường. Phần IIB: Điều Dưỡng Thuốc Điều Trị Điều Dưỡng thuốc chung: - Thực hiện 3 tra 5 đối 6 đúng trước khi cho BN dùng thuốc - Kiểm tra tiền sử sử dụng thuốc của BN - Thực hiện thuốc theo y lệnh - Nên cho bệnh nhân uống thuốc bằng nước ấm đối với thuốc viên - Đối với tiêm truyền tĩnh mạch:đo huyết áp,cho BN tiêu tiểu trước khi truyền,theo dõi tắc nghẽn đường truyền hay nghẹt kim khi truyền - Khi tiêm thuốc truyền phải thực hiện kĩ thuật vô khuân,đúng quy trình - Theo dõi dấu sinh hiệu của BN trước và sau dùng thuốc - Mang theo hộp chống sốc khi tiêm - Theo dõi tác dụng phụ của thuốc - Báo bác sĩ khi có bất thường xảy ra Tên thuốc Liều dùng Tác dụng Điều dưỡng thuốc Perfalgan 1g/100ml (1chai x 2) TTM LX giọt/phút TDC: thuốc giảm đau, hạ sốt TDP: hạ HA, tăng men gan. Rất hiếm gặp: phát ban hay phản ứng dị ứng (cần ngưng thuốc ngay). CCĐ: Dị ứng với paracetamol hoặc với procetamol hoặc dị ứng với các thành phần của chế phẩm. THẬN TRỌNG: bệnh gan, thận, nghiện rượu. Trường hợp suy dinh dưỡng, mất nước -Theo dõi đáp ứng của BN với thuốc -Chú ý điều chỉnh đúng tốc độ truyền theo y lệnh -Thận trọng khi dùng thuốc cho BN suy gan, suy thận, suy dinh dưỡng và mất nước -Tương tác thuốc nếu dùng chung với thuốc khác cùng chứa Paracetamol -Theo dõi các tai biến khi tiêm truyền Medocef 1g (1 lọ x 2) TMC TDC: kháng sinh chống nhiễm khuẩn đường hô hấp, sinh dục tiết niệu, tiêu hóa TDP: phản ứng quá mẫn, giảm bạch cầu trung tính, tăng bạch cầu ái toan, khó chịu đường tiêu hóa, tiêu chảy -Theo dõi đáp ứng của BN với thuốc - Theo dõi tình trạng tiêu hóa của BN Tramadol 100mg/2ml (1 ống x 2) TMC TDC: Thuốc kháng viêm-giảm đau-hạ sốt. Điều các cơn đau vừa đến nặng, đau sau khi phẩu thuật TDP: Nhức đầu, buồn nôn, đau bụng, ói mửa. Ù tai, tê tay, hoa mắt, lo âu, run rẩy. Tiểu khó, ít tiểu,bí tiểu -Theo dõi đáp ứng của BN với thuốc -Thường xuyên theo dõi thính, thị lực trong khi dùng thuốc -Theo dõi tình trạng tiểu khó, tiểu buốt hay bí tiểu để xử trí kịp thời VitaminC 500mg 2 ống TMC TDC: Hẹp ĐM thận 2 bên hay 1 bên, đại phẫu hay gây mê với thuốc gây hạ HA. Tăng sức đề kháng cho cơ thể. Điều trị thiếu máu do thiếu sắt. Vết thương mau lành TDP: chóng mặt, mệt mỏi, mất ngủ, nhức đầu, hạ HA, ngất, buồn nôn, nôn, thiểu niệu, phù…Tăng oxalate niệu -Theo dõi DSH nhất là mạch, HA - Theo dõi tình trạng tiêu hóa của BN -Theo dõi kết quả ion đồ thường xuyên, theo dõi lượng nước tiểu 24h Phần III: Chẩn Đoán Điều Dưỡng 1. Da BN bị tổn thương và có dấu hiệu nhiễm trùng vết khâu, miệng lỗ DL biểu hiện chân chỉ và miệng lỗ DL sưng đỏ, tiết nhiều dịch, ấn đau 2. BN khó thở do đau và tư thế 3. BN bị bón do hạn chế vận động và chế độ dinh dưỡng chưa hợp lý 4. Nguy cơ suy kiệt do mất máu liên quan đến tổn thương và do chế độ dinh dưỡng kém 5. BN ngủ không ngon do môi trường ồn ào và nóng bức 6. VSCN kém do thân nhân thiếu kiến thức về chăm sóc 7. Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do BN nằm lâu và suy giảm miễn dịch Phần IV: Kế Hoạch Chăm Sóc Chẩn đoán Mục Tiêu KHCS Lý do Lượng giá 1.Da BN bị tổn thương và có dấu hiệu nhiễm trùng vết khâu, miệng lỗ DL biểu hiện chân chỉ và miệng lỗ DL sưng đỏ, tiết nhiều dịch, ấn đau Ngăn ngừa tình trạng nhiễm trùng, vết mổ mau lành. - Thay băng vết khâu, chăm sóc DL, lỗ DL mỗi ngày (hay khi dịch thấm ướt băng). Đặc biệt chú ý KT vô khuẩn khi thực hiện. - Nhận định da BN mỗi ngày, không dùng băng keo nhựa, nên sử dụng băng urgo - Theo dõi, đánh giá tình trạng nhiễm trùng vết mổ và DL mỗi khi thay băng. - Theo dõi DSH (đặc biệt nhiệt độ, mạch) thường xuyên hay 3 lần/ngày. - Hướng dẫn BN tư thế nằm giúp dịch DL dễ thoát ra. - Thực hiện thuốc KS theo y lệnh. - Dặn dò BN uống thuốc đúng giờ, đúng liều. - Dặn dò thân nhân theo dõi những dấu hiệu bất thường. Báo ngay NVYT khi có tiến triển nặng: BN đau(vùng bụng/vết khâu/DL) tăng dần không có thuyên giảm, dịch ra nhiều thấm ướt băng… - Ngăn ngừa sự phát triển của vi khuẩn tại nơi nhiễm trùng. - Hạn chế rơm lở da. - Biết được mức độ nhiễm trùng VT để có can thiệp kịp thời. - Phối hợp giữa NVYT-thân nhân- BN trong công tác chăm sóc chống nhiễm trùng cho BN -Vết mổ lành tốt: khô- sạch, hết tiết dịch, BN bớt đau nơi vết khâu. - Các chỉ số bạch cầu trong XN CTM tiến triển tốt. 2.BN khó thở do đau và tư thế BN thở dễ dàng và hiệu quả hơn . - Theo dõi tình trạng hô hấp và mức độ đau của BN - Hướng dẫn BN cách thở - Cho BN cử động sớm, ngồi dậy tư thế đúng, tập thở - Theo dõi tình trạng thiếu Oxy  Liệu pháp Oxy(nếu cần). - Cho Bn nằm tư thế Fowler, tránh đè lên vết mổ - Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh. - Dặn dò, hướng dẫn thân nhân theo dõi mức độ khó thở của BN , báo ngay cho NVYT nếu BN có dấu hiệu khó thở nặng hơn: co kéo nhiều các cơ hô hấp phụ, rút lõm ngực. -Phải luôn đảm bảo thông khí - Biết được mức độ đau của BN. - Giúp BN biết cách thở hiệu quả - Hỗ trợ BN(nếu cần) - Giúp BN biết được tư thế giảm đau. BN hô hấp được dễ hơn, không co kéo cơ liên sườn. 3.BN bị bón do hạn chế vận động và chế độ dinh dưỡng chưa hợp lý BN đi tiêu được dễ dàng. -Báo cáo với Bác sĩ điều trị về tình trạng bón của BN. -Giải thích cho BN biết được sự quan trọng của việc vận động sớm sau mổ. Khuyến khích BN tập vận động sớm tại giường, xuống giường tập đi lại. -Hướng dẫn BN các động tác tập vận động cơ vùng bụng, tập thở bụng. -Khuyên BN nên uống nhiều nước hơn trong ngày: 1.5-2 lít/ngày. Tập thói quen đi vệ sinh -Dặn dò thân nhân bổ sung các loại thực phẩm giàu chất xơ (ngũ cốc, khoai lang, đu đủ, chuối, thanh long…) Thức ăn sinh hơi (bông cải, đậu, hành…) -Thực hiện thuốc nhuận tràng theo y lệnh. -Thụt tháo nếu các biện pháp trên không hiệu quả. -Theo dõi tính chất phân, tình trạng bụng của BN. -Bác sĩ biết được tình trạng BN có y lệnh can thiệp kịp thời. - BN vận động kích thích nhu động ruột nhu động ruột. - Bổ sung chế độ dd hợp lý cho BN. - Những can thiệp cần thiết khác khi BN không đáp ứng với các can thiệp trên. BN đi tiêu lại được, không còn bón, phân mềm, dễ đi. 4.Nguy cơ suy kiệt do mất máu liên quan đến tổn thương và do chế độ dinh dưỡng kém Tình trạng thiếu máu được cải thiện, dinh dưỡng đáp ứng đủ nhu cầu - Hướng dẫn BN chế độ dinh dưỡng hợp lý: thức ăn có nhiều chất sắt, vitamin C, thức ăn mềm, dễ tiêu - Uống nhiều nước - Chia thức ăn thành nhiều bữa nhỏ, thường xuyên thay đổi món ăn, vệ sinh răng miệng sạch sẽ giúp kích thích BN ăn ngon miệng hơn - Theo dõi DSH đặc biệt là mạch và HA, màu sắc da niêm BN - Theo dõi cân nặng, lượng nước xuất nhập và kết quả XN CLS thường xuyên -Thực hiện truyền máu, truyền dịch hỗ trợ nếu có y lệnh -Tăng cường sức đề kháng -BN dễ hấp thu dinh dưỡng - Đánh giá mức độ thiếu máu để có hướng can thiệp thích hợp Kết quả xét nghiệm công thức máu cải thiện, BN tăng cân, BMI tăng 5.BN ngủ không ngon do môi trường ồn ào và nóng bức BN ngủ ngon và sâu hơn -Dặn dò BN không nên uống các chất kích thích như café trước khi ngủ - Giữ vệ sinh khoa phòng sạch sẽ, dọn dẹp đồ chung quanh gọn gàng - Hạn chế người nhà thăm nuôi, quy định giờ giấc thăm nuôi - Mở quạt tạo không khí thoáng mát, tắt bớt đèn - Cân bằng chất sắt trong cơ thể (thiếu Fe gây mất ngủ) - Tạo không gian thoáng mát, dễ chịu -Tránh ồn ào BN ngủ đủ giấc, ngủ ngon, không giật mình 6.VSCN kém do thân nhân thiếu kiến thức về chăm sóc Thân nhân có kiến thức chăm sóc người bệnh tốt hơn - Giải thích cho thân nhân và NB tầm quan trọng của việc VSCN sạch sẽ. - Dặn dò, nhắc nhở người nhà vệ sinh, tắm gội tại giường, (đặc biệt là VS răng miệng và BPSD), cắt ngắn móng tay/chân cho BN. - Hướng dẫn người nhà cách tắm – gội, vệ sinh tại giường cho BN. - Lưu ý với BN và người nhà chú ý không làm - BN và thân nhân hiểu được tầm quan trọng của việc VSCN. -Thân nhân phối hợp ĐD trong quá trình CS BN -Thân nhân hiểu và biết cách chăm sóc NB tốt hơn - BN sạch sẽ hơn, cảm thấy thoải mái, dễ chịu thấm ướt băng trong quá trình lau-rửa-vệ sinh. - Hướng dẫn người nhà quản lý và xử lý dịch tiết, nước tiểu đúng cách cho BN - Thay drap và quần áo cũ mỗi ngày cho BN (hay khi bị thấm ướt bởi dịch/chất tiết). 7.Nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do BN nằm lâu và suy giảm miễn dịch BN tránh được nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện -Thực hiện đúng các kĩ thuật chăm sóc, đảm bảo vô khuẩn theo yêu cầu của từng loại kĩ thuật. -Rửa tay trước và sau khi thăm khám cho BN -Giữ môi trường BV luôn sạch thoáng, xử lý chất thải đúng cách -Hướng dẫn thân nhân và BN luôn giữ vệ sinh tốt -Tránh tiếp xúc với BN viêm phổi, mắc bệnh truyền nhiễm - BN không bị nhiễm trùng -Hạn chế yếu tố lây nhiễm bệnh chéo BN không bị nhiễm trùng bệnh viện Phần V: Nội Dung Giáo Dục Sức Khỏe 1. Vết thương – Dẫn lưu: - Vết thương cần được giữ khô sạch, khi lau mình tại giường không để cho nước thấm ướt băng - Khi BN xuất viện, không được tự ý thay băng, cắt chỉ vết thương mà phải đến cơ sở y tế để được chăm sóc - Thực hiện kết hợp khẩu phần ăn đầy đủ dinh dưỡng, tăng sức đề kháng để giúp vết thương mau lành. - Dặn dò thân nhân theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch DL và nước tiểu…khuyên BN nằm nghiêng về phía DL, tránh gập ống, nằm đè cấn lên DL, treo túi DL thấp hơn BN 60cm - Báo NVYT đến chăm sóc khi băng thấm ướt dịch - Khuyên BN tránh làm việc nặng trong 3 tháng đầu sau mổ - Nếu xuất hiện các dấu hiệu: đau quặng hông lưng, đau bụng, sốt… đến trung tâm y tế gần nhất - Tái khám theo lịch hẹn. Kiểm tra định kì qua siêu âm 2. Dinh dưỡng: Cung cấp chế độ dinh dưỡng đủ chất và đủ lượng: - Tăng cường các loại thức ăn giàu chất sắt: thịt bò, thịt gà, cá, gan, trứng, sữa, lòng đỏ trứng gà…. - Ăn thêm các thức ăn có nhiều acid folic để tăng hấp thu sắt: rau xanh, củ, đậu nành… Không nên nấu quá chín sẽ làm mất tác dụng của acid folic - Ăn nhiều trái cây có Vitamin C: cam, quýt, bưởi…. [...]... chế ngủ ngày - Giải thích, hướng dẫn cách chăm sóc và mục đích của việc VSCN hàng ngày Khuyên BN giữ vệ sinh răng miệng sạch sẽ chống nhiễm khuẩn, giúp BN dễ chịu, thoải mái, ăn ngon Gội tóc, lau mình BN tại giường để giúp giữ da sạch và bài tiết da dễ dàng Có thể massage nhẹ nhàng vùng da xung quanh vết thương để tăng lưu thông máu đến nuôi vết thương giúp vết thương mau lành Nên xoay trở thường xuyên... tiết da dễ dàng Có thể massage nhẹ nhàng vùng da xung quanh vết thương để tăng lưu thông máu đến nuôi vết thương giúp vết thương mau lành Nên xoay trở thường xuyên tránh đè cấn, tỳ loét 4 Kiến thức về chăm sóc - . chẩn đoán vết thương thấu bụng do đả thương 3. Chẩn đoán: − Ban đầu: chấn thương thận (T) − Hiện tại: theo dõi hậu phẩu chấn thương thận (T) 4. Bệnh sử: Cách. mình 6.VSCN kém do thân nhân thiếu kiến thức về chăm sóc Thân nhân có kiến thức chăm sóc người bệnh tốt hơn - Giải thích cho thân nhân và NB tầm quan