BM 5A - 01 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm200 BIÊN BẢN SỐ BIÊN BẢN NGHIỆM THU THIẾT BỊ ĐẾN HIỆN TRƯỜNG (Theo phụ lục 5A ban hành kèm theo nghị định số 209/2004/NĐ-CP) CÔNG TRÌNH: GIAXAYDUNG 1. Tên lô hàng: 2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu: a) Đại diện Chủ đầu tư: GIAXAYDUNG - Họ và tên chức vụ - Họ và tên chức vụ b) Đại diện Tổng thầu EPC: Tổ hợp Tổng thầu EPC (do abc làm lãnh đạo tổ hợp) - Họ và tên chức vụ - Họ và tên chức vụ c) Đại diện Tư vấn giám sát của Tổng thầu EPC: - Họ và tên chức vụ - Họ và tên chức vụ d) Đại diện Nhà thầu cung cấp thiết bị: - Họ và tên chức vụ - Họ và tên chức vụ 3. Thời gian nghiệm thu: Bắt đầu : ngày tháng năm Kết thúc : ngày tháng năm Tại: 4. Hội đồng tiến hành đánh giá: a) Căn cứ nghiệm thu: - Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu. - Vận đơn vận chuyển hàng hoá bằng đường thuỷ, đường bộ hoặc đường hàng không. - Phiếu đóng gói chi tiết xác định nội dung mỗi kiện hàng. - Chứng chỉ chất lượng, trọng lượng và số lượng của Nhà chế tạo. - Chứng chỉ giám định của cơ quan giám định độc lập. - Chứng chỉ xuất xứ hàng hoá do phòng thương mại của nước xuất khẩu cấp - Các tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo. b) Chất lượng thiết bị: c) Khối lượng/ số lượng thiết bị: Bản phụ lục PL số … kèm theo. BM 5A - 01 d) Các ý kiến khác: 5. Kết luận: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) TỔNG THẦU EPC ĐẠI DIỆN TỔNG THẦU EPC (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT TỔNG THẦU EPC (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) NHÀ THẦU CUNG CẤP THIẾT BỊ ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU CUNG CẤP THIẾT BỊ (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) PHỤ TRÁCH KỸ THUẬT NHÀ THẦU (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ) Hồ sơ nghiệm thu thiết bị đến hiện trường gồm có: - Biên bản nghiệm thu thiết bị đến hiện trường ABC. - Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu theo mục 4a). . vụ) Hồ sơ nghiệm thu thiết bị đến hiện trường gồm có: - Biên bản nghiệm thu thiết bị đến hiện trường ABC. - Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu theo. lập - Tự do - Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm200 BIÊN BẢN SỐ BIÊN BẢN NGHIỆM THU THIẾT BỊ ĐẾN HIỆN TRƯỜNG (Theo phụ lục 5A ban hành kèm theo nghị định