ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY NHIỀU MẢNH PHẠM KHỚP BẰNG KHUNG BẤT ĐỘNG NGOÀI Lê Ngọc Quyên, Bùi Văn Đức * TÓM TẮT 39 bệnh nhân gãy đầu dưới xương quay nhiều mảnh phạm khớp được điều trò bằng bất động ngoài. Thời gian theo dõi trung bình 11,3 tháng. Kết quả là 35 bệnh nhân đạt loại rất tốt và tốt, tỉ lệ 89,7%. SUMMARY TREATMENT OF COMMINUTED INTRA- ARTICULAR FRACTURE OF THE DISTAL RADIUS BY EXTERNAL FIXATION Le Ngoc Quyen, Bui Van Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 222 – 226 Thirty-nine adults who had a severly comminuted intra-articular fracture of the distal radius were treated by external fixation. The patients were followed for an everage of 11.3 months. Thirty-five patients had excellent or good results (89.7%). ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu dưới xương quay là loại gãy xương chi trên thường gặp nhất trong chấn thương chỉnh hình, chiếm gần 1/6 các gãy xương trong cấp cứu. Cách đây trên 30 năm, gãy đầu dưới xương quay được xem là loại gãy đơn giản, dễ điều trò, đa phần là điều trò bảo tồn bằng băng bột. Ngày nay các chấn thương nặng ngày càng tăng làm gia tăng đáng kể số trường hợp gãy đầu dưới xương quay phạm khớp phức tạp. Các bệnh nhân này thường trẻ tuổi và bên cạnh gãy xương phức tạp còn là sự tổn thương nặng nề phần mềm xung quanh. Đối với gãy phức tạp đầu dưới xương quay, nắn xương đã là khó nhưng giữ được kết quả nắn lại càng khó hơn. Do đó bó bột trong trường hợp này rất dễ bò di lệch thứ phát. Năm 1977, Vidal và cộng sự lần đầu tiên giới thiệu phương pháp điều trò gãy đầu dưới xương quay bằng bất động ngoài. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chọn bệnh Các bệnh nhân gãy đầu dưới xương quay đến khám và điều trò tại Khoa Chi Trên và Khoa Cấp Cứu Tiền Phẫu - Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành Phố Hồ Chí Minh, từ tháng 5/2002 đến tháng 2/2004: Loại gãy Gãy hở hoặc gãy kín. Gãy đầu dưới xương quay loại C2 – C3 phân loại A.O. Bệnh nhân Tuổi từ 16 đến 60. Tay thuận: ưu tiên hơn. Nghề nghiệp: cần đến thao tác, sức mạnh cổ bàn tay nhiều. Không có tình trạng loãng xương nhiều. Không có tổn thương dây chằng cổ tay. Dụng cụ Khung cố đònh ngoài đầu dưới xương quay theo mẫu Pennig II (Orthofix). Kim Kirschner: Kim không răng Þ1.2 đến 1.6. Phương pháp mổ Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, dạng vai 90 0 đặt trên bàn Phương pháp vô cảm: gây tê vùng đám rối thần * Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành Phố Hồ Chí Minh 222 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 kinh cánh tay. Đặt khung bất động ngoài: + Rạch da khoảng 2cm mặt ngoài thân xương bàn II. + Bóc tách phần mềm bộc lộ rõ thân xương Dùng mũi khoan 2.5mm khoan vuông góc với thân xương. Vặn nhẹ nhàng đinh răng cho đến hết phần răng. Tương tự khoan lỗ thứ hai cách lỗ trước 2 cm, hướng khoan sao cho 2 đinh song song nhau + Rạch da 2cm bờ ngoài xương quay cách khớp cổ tay khoảng 10cm. Bóc tách phần mềm kỹ, tránh nhánh cảm giác thần kinh quay, đi vào giữa gân cơ cách tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài. Bộc lộ rõ thân xương quay. Đặt 2 đinh song song nhau, cách nhau 2 cm. + Đặt khung bất động ngoài, cố đònh các ốc giữ đinh và khung. Nắn ổ gãy và kiểm tra dưới màng tăng sáng. Cố đònh khung bất động ngoài khi nắn sửa tốt. Dùng kim Kirschner nắn sửa thêm nếu các mảnh gãy còn di lệch. Chỉ đònh mổ mở khi mặt khớp còn cấp kênh trên 2mm * Đối với gãy hở: Cắt lọc vết thương. Có thể nắn kín hoặc mở tùy trường hợp. Đặt khung cố đònh ngoài tương tự như trên. Chương trình tập vật lý trò liệu. 24 giờ sau mổ: cho tập cử động gập duỗi các ngón tay. Nếu tay còn sưng nhiều cho tay cao hơn tim trong khi tập. Khoảng 1 tuần sau khi hết sưng nề cho tập gấp duỗi khuỷu, sấp ngữa cẳng tay. Chú ý tập nhẹ nhàng, không gây đau. Khuyến khích bệnh nhân sử dụng bàn tay cho các vận động nhẹ nhàng hàng ngày như quét nhà, chải tóc, gài nút áo Sau khi tháo khung: tập vận động cổ tay. Sau 3 tháng: có thể chống tay hoặc xách đồ nặng (trừ trường hợp gãy quá nát có thể lâu hơn) Đánh giá kết quả Chủ quan của bệnh nhân Khách quan - Mức độ phục hồi giải phẫu sau mổ đặt khung bất động ngoài - Mức độ di lệch thứ phát - Phục hồi chức năng Đánh giá kết quả sau cùng Dựa vào thang điểm đánh giá chức năng theo hệ thống thang điểm của Sarmiento 1975 (cải tiến từ Gartland và Werley 1951) KẾT QUẢ Từ tháng 5/2002 đến tháng 2/2004 chúng tôi đã mổ 42 bệnh nhân gãy đầu dưới xương quay với phương pháp đặt bất động ngoài. Có 6 bệnh nhân không tái khám hay tái khám không đầy đủ sau mổ, chúng tôi theo dõi và đánh giá kết quả được 38 bệnh nhân, trong đó có 1 bệnh nhân mổ gãy đầu dưới xương quay 2 tay. Phái Nam: 24 ca Nữ: 14 ca Tuổi < 30 tuổi: 10 ca 31 – 40 tuổi: 9 ca 41 – 50 tuổi: 9 ca 51 – 60 tuổi: 10 ca Tay bò gãy Phải: 18 ca, Trái: 21 ca Cơ chế chấn thương Tai nạn giao thông: 21 ca Tai nạn lao động: 8 ca Tai nạn sinh hoạt: 9 ca 223 Thời điểm điều trò < 1 tuần: 35 ca 1 – 2 tuần: 2 ca > 2 tuần: 1 ca Điều trò trước mổ Bó bột: 10 ca Bó thuốc: 2 ca Không: 26 ca Loại gãy Kín: 25 ca, Hở: 14 ca Phân loại theo AO Loại C2: 5 ca Loại C3: 34 ca Các biến chứng trước mổ Chèn ép khoang cẳng tay trước: 2 ca Tổn thương động mạch trụ: 1 ca Tổn thương thần kinh giữa: 2 ca Tổn thương thần kinh trụ: 2 ca Phương pháp nắn Nắn kín: 22 ca Mổ hở: 17 ca Ghép xương mào chậu: 7 ca Thời gian nằm viện trung bình 5,3 ngày (Sớm nhất 2 ngày, muộn nhất 15 ngày) Biến chứng sau mổ Nhiễm trùng vết mổ: 0 ca Nhiễm trùng chân đinh: 2 ca Lỏng đinh: 0 ca Tổn thương gân: 0 ca Tổn thương nhánh cảm giác thần kinh quay: 0 ca Gãy xương nơi xuyên đinh: 1 ca Rối loạn dinh dưỡng: 1 ca Hội chứng ống cổ tay: 0 ca Hội chứng vai – bàn tay: 1 ca Loãng xương vùng cổ tay: 10 ca Thời gian tháo khung bất động ngoài trung bình 6,2 tuần (Sớm nhất 4 tuần, muộn nhất 8 tuần) Thời gian rút kim Kirschner trung bình 10,5 tuần (Sớm nhất 8 tuần, muộn nhất 16 tuần) Kết quả X Quang sau mổ Rất tốt: 25 ca (61,1%) Tốt: 8 ca (25,4%) Xấu: 6 ca (15%) 6 8 25 Rất tốt Tốt Xấu Di lệch thứ phát Di lệch từ rất tốt thành tốt: 1 ca Di lệch từ tốt thành xấu: 2 ca Đánh giá kết quả sau cùng theo hệ thống thang điểm của Sarmiento Rất tốt: 25 ca (64,1%) Tốt: 11 ca (28,2 %) Khá : 3 ca (7,7 %) Xấu: 0 ca Thời gian theo dõi Trung bình 11, 3 tháng Kết quả chức năng sau cùng 224 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 25 11 3 0 0 5 10 15 20 25 Rất tốt Tốt Khá Xấu Rất tốt Tốt Khá Xấu BÀN LUẬN Gãy nhiều mảnh đầu dưới xương quay gặp nhiều ở nam giới (63%) và ở mọi lứa tuổi, chủ yếu có 2 nhóm: Nam, tuổi trẻ: chấn thương nặng do tai nạn lao động hay tai nạn giao thông. Nữ, lớn tuổi: chấn thương nhẹ (vấp té chống tay). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 35 ca mổ trong tuần đầu tiên, 2 ca tuần thứ hai và 1 ca tuần thứ ba. Các trường hợp mổ sớm trong tuần đầu kéo nắn dễ dàng hơn, có thể nắn kín không cần mổ. Cả 3 ca trên hai tuần đều phải mổ mở mới nắn được mặt khớp. Trong 39 ca mổ có 8 ca đã được nắn bó bột: 3 ca C2 và 5 ca C3. Trong đó có 4 ca nắn thất bại, 4 ca còn lại kết quả nắn chấp nhận nhưng di lệch thứ phát sau 1 đến 3 tuần. Như vậy trong gãy đầu dưới xương quay nhiều mảnh phạm khớp (loại C theo AO, hay VII, VIII theo Frykman) thì nắn bó bột sẽ bò di lệch thứ phát khá nhiều. Do đó nếu có chỉ đònh nên mổ sớm đặt bất động ngoài và xuyên kim hơn là cố gắng nắn bó bột. Trong gãy phạm khớp đầu dưới xương quay, chiều dài xương quay và độ nghiêng quay thường dễ dàng nắn được vì hệ thống dây chằng cổ tay-quay bám ở mõm trâm quay. Tuy nhiên yếu điểm của bất động ngoài là không nắn được độ nghiêng lòng (Gartland và Werley 1951, Melone 1984, Thomas 1957). Chúng tôi đề nghò cách khắc phục như sau: Sau khi đặt bất động ngoài kéo hết chồng ngắn và nắn hết di lệch sang bên, đặt 2 ngón tay cái ngay mặt sau của đầu dưới xương quay mà nắn cho gập ra trước. Giữ nguyên tư thế nắn đó, xuyên 2 kim Kirschner từ mặt lưng đầu dưới xương quay lên vỏ xương cứng đối diện. Hai kim này sẽ giúp giữ vững bờ sau xương quay, hạn chế rất nhiều sự di lệch thứ phát sau này. Trong khi mổ, chúng tôi luôn cố gắng dùng kim Kirschner giữ các mảnh gãy vào vỏ xương cứng để bất động chúng. Trung bình xuyên 2,5 kim / ca (1 kim: 3 ca, 2 kim: 20 ca, 3 kim:8 ca và 4 kim: 6 ca) Khi mặt khớp bò gãy nát nhiều mảnh, khi mở ổ gãy thì sẽ gặp rất nhiều khó khăn khi nắn và cố đònh các mảnh gãy nhỏ. Cho dù ghép xương vẫn rất khó hồi phục mặt khớp. Trong nghiên cứu này tất cả đều là gãy nhiều mảnh, 56,4% trường hợp chúng tôi dùng phương pháp nắn kín không cần mở ổ gãy. Càng về sau chúng tôi càng ưu tiên dùng phương pháp nắn kín vì các lý do sau: Khung bất động ngoài kéo nắn dựa theo nguyên tắc kéo qua hệ thống dây chằng. Khi mở ổ gãy dễ làm yếu đi hệ thống này. Khi nắn kín, áp suất âm trong khớp hỗ trợ cho việc nắn các mảnh gãy nhỏ giúp mặt khớp trở nên đều đặn. Màng xương ít bò tàn phá giúp lành xương nhanh hơn. Ít xâm lấn, giảm nguy cơ nhiễm trùng. Thời gian phẫu thuật được rút ngắn. Sau khi nắn kín hay nắn bằng kim Kirschner mà mặt khớp vẫn còn cấp kênh trên 2mm thì có chỉ đònh mổ mở Thông thường sau khi đặt bất động ngoài và nắn kín thì độ nghiêng quay, độ nghiêng lưng sẽ được phục hồi tốt. Một số trường hợp mặt khớp còn cấp kênh do mảnh gãy sau trong hay/và trước trong. Để khắc phục tình trạng này chúng tôi không cần mở rộng mặt khớp hay bộc lộ hết ổ gãy mà chỉ cần đường mổ nhỏ để nắn và cố đònh các mảnh gãy. Đặt khung bất động ngoài kết hợp ghép xương đưa đến 3 lợi ích: Vững ổ gãy, giảm sự di lệch thứ phát. Rút ngắn thời gian lành xương, giảm biến chứng 225 do đặt bất động ngoài lâu. Nắn các mảnh gãy giúp hạn chế sự cấp kênh mặt khớp, giảm khả năng thoái hóa khớp sau này. Chúng tôi có 7 ca phải ghép xương mào chậu. Tất cả đều phải dùng xương vỏ-xốp để đặt vào khoảng trống do xẹp xương xốp. Kết quả không có ca nào bò lún mặt khớp. Biến chứng sau mổ chúng tôi gặp rất ít: Nhiễm trùng chân đinh: 2 ca (Bệnh án số 26,27), cả 2 ca chỉ cần vệ sinh kỹ chân đinh và dùng kháng sinh uống là lành. Gãy xương nơi xuyên đinh: 1 ca gãy xương bàn II Rối loạn dinh dưỡng: 2,6%, tương đương với các tác giả nước ngoài. Trước đây rối loạn dinh dưỡng là một biến chứng thường gặp trong gãy đầu dưới xương quay và nhất là khi điều trò bằng bất động ngoài. Kéo nắn quá mức và thời gian quá lâu là hai nguyên nhân chính gây rối loạn dinh dưỡng. Do đó ngoài khung bất động ngoài, nên xuyên kim hay ghép xương để tăng độ vững ổ gãy và rút ngắn thời gian lành xương, đồng thời giúp bệnh nhân vận động sớm không đau. Vật lý trò liệu sau mổ là yếu tố hàng đầu giúp hạn chế biến chứng này. Loãng xương: 25,6%. Đây là một hiện tượng thường gặp nhưng hiếm khi kéo dài. Hầu hết đều tự phục hồi sau một thời gian. Đây không phải là một biến chứng thật sự mà chỉ là một hiện tượng thoáng qua khi điều trò bằng khung bất động ngoài. Kết quả X Quang sau mổ: 61,1% rất tốt, 25,4% tốt, 15% xấu, trong đó 2 ca phải mổ lại. Các trường hợp đều do chưa phục hồi được độ nghiêng lòng hay mặt khớp còn cấp kênh. Di lệch thứ phát có 4 ca: 2 ca do tháo khung sớm, 2 ca do bệnh nhân chống tay sớm (đi xe gắn máy) Kết quả phục hồi chức năng rất tốt và tốt đạt 89,7%. Kết quả này phù hợp với các tác giả khác. Kết quả phục hồi chức năng cao hơn kết quả phục hồi giải phẫu. Kết quả đáng giá trên Xquang cho 15% xấu nhưng đánh giá trên lâm sàng chỉ có 2,6% xấu. Điều này cho thấy ngoài việc phục hồi giải phẫu cho xương gãy thì việc tập vật lý trò liệu góp phần quan trọng cho phục hồi chức năng. Mặt hạn chế trong luận văn này là chúng tôi không có đủ hình ảnh cắt lớp điện toán để xác đònh chính xác độ cấp kênh mặt khớp giúp phục hồi, sửa chữa di lệch, hạn chế viêm khớp về sau. Thời gian theo dõi chưa đủ dài nên chúng tôi không thể kết luận về tình trạng viêm khớp sau chấn thương. KẾT LUẬN Gãy đầu dưới xương quay nhiều mảnh phạm khớp gặp ngày càng nhiều ở nước ta. Đặt khung bất động ngoài kết hợp xuyên kim Kirschner để điều trò cho trường hợp này là một phương pháp bước đầu cho kết quả khá tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Nguyễn Trọng Tín, Nhận xét bước đầu phương pháp găm kim qua khe gãy trong điều trò gãy đầu dưới xương quay theo Kapandji, Luận văn tốt nghiệp Bác só nội trú chuyên khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, 1993: 9 - 10. 2 Nguyễn Văn Quang, Nguyễn Thò Thu, Vật lý trò liệu trong gãy đầu dưới xương quay, Tài liệu chấn thương chỉnh hình số 8, Đại Học Y Dược – TP. HCM 1983: 56 - 72. 3 Cohen MS, Fractures of the distal radius, Skeletal trauma, WB Saunders Company 1998, V 0 2: 1383 – 1419. 4 Cooney WP III, Fractures of the distal radius, Rockwood and Green’s, Lippincott – Raven 1996: 769 – 792 5 Cooney WP, External fixation of distal radius, Clinical Orthopedics 1983; 180: 44-49 6 Edwards GS, Intra-articular fractures of the distal radius treated with the small AO external fixator, The Journal of Bone and Joint Surgery 1991; 73A: 1241 - 1250 7 Pennig D, External fixation of the wrist, Injury 1996; 27:1-15 8 Schuind F, Donkerwolcke M, Burny F, Treatment of distal radial fractures by external fixation: techniques and indications, Fractures of the distal radius, Martin Dunitz Ltd. 1995: 203-209 9 Vaughan PA, Treatment of unstable fractures of the distal radius by external fixation, The Journal of Bone and Joint Surgery 1985; 67B: 385 - 389 10 Vidal J, Ligamentotaxis, External skeletal fixation, William and Wilkins 1983: 493 - 505 226 . ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY NHIỀU MẢNH PHẠM KHỚP BẰNG KHUNG BẤT ĐỘNG NGOÀI Lê Ngọc Quyên, Bùi Văn Đức * TÓM TẮT 39 bệnh nhân gãy đầu dưới xương. KẾT LUẬN Gãy đầu dưới xương quay nhiều mảnh phạm khớp gặp ngày càng nhiều ở nước ta. Đặt khung bất động ngoài kết hợp xuyên kim Kirschner để điều trò