Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 UNG THƯ LƯỢI: DỊCH TỄ, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyễn Hữu Phúc*, Nguyễn Chấn Hùng**, Trần Văn Thiệp* TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu 310 trường hợp bệnh nhân ung thư lưỡi được điều trò tại Bệnh Viện Ung bướu trong thời gian 3 năm (từ 1/1999-12/2001). Tuổi trung bình 57,9 tuổi, tỷ lệ nam/nữ =1,7/1.Triệu chứng lâm sàng thường gặp là bướu lưỡi: 49%, vết loét lưỡi: 42,2%. Sang thương ở bờ lưỡi chiếm 80,6%. Bệnh nhân thường nhập viện giai đoạn muộn (giai đoạn III,IV) 61,6%. Vi thể thường gặp là carcinôm tế bào gai:99,8%. 27,9% bệnh nhân không có hạch sờ thấy trên lâm sàng. Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm là 47,2%, đối với T1,T2: 70,4%,T3,T4: 17,7%, giai đoạn I,II: 70,9%, giai đoạn III,IV: 28,8%.các tác giả đ62 nghò nên nạo hạch cổ trên cơ vai móng cho tất cả các trường hợp bao gồm những bệnh nhân không có hạch trên lâm sàng. SUMMARY MOBILE TONGUE CANCER: EPIDEMIOLOGY, DIAGNOSIS AND TREATMENT Nguyen Huu Phuc, Nguyen Chan Hung, Tran Van Thiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 199 – 207 A retrospective study of 310 cases with tongue cancer had been treated in HCMC cancer hospital in 3 years from Jan 1999 to Dec 2001. The mean age was 57.9; male/female=1.7/1. Prelimenary symtoms were the tumor of the tongue (49%) and tongue ulceration (42.2%). 80.6% of lessions was in lateral tongue. Almost of the lession was diagnosis in advanced stage (stage III, IV: 61.6%). Squamous cell carcinoma accounted for 99.8%. 27.9% of cervival clinical non-papable node were pathological metastasis. Overall 3-year survival was 47.2%. Survival rate for T1T2 was70,4%, for T3T4 was 17,7%, 3-year survival rate for satge I, II and stage III, IV was 70,9% and 28,8% respectively.The authors recommended that supraomohyoid cervical dissection should be performed in all cases, including clinical non-papable node patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư lưỡi (2/3 trước) là bệnh phát sinh do tăng sinh ác tính của niêm mạc hoặc mô liên kết của lưỡi. Tại Việt Nam, ở Hà Nội xuất độ chuẩn theo tuổi ung thư lưỡi ở nam là 2,1/100000 dân, ở nữ là 1,3/ 100000 dân(1993-1997). Ở thành phố Hồ Chí Minh, xuất độ chuẩn theo tuổi ở nam là 2/100000 dân, ở nữ là 0,6/100000 dân (1993-1998). Lưỡi là cơ quan nằm ở vò trí dễ với tới nên ung thư của cơ quan này có thể được phát hiện và chẩn đoán sớm. Phẫu trò và xạ trò là hai mô thức điều trò chủ yếu trong ung thư lưỡi. Hạch vùng là một yếu tố tiên lượng trong ung thư lưỡi. Đối với những bệnh nhân có di căn hạch, thời gian sống còn giảm đi một nữa. Chỉ đònh điều trò bướu nguyên phát đã rõ ràng, nhưng việc điều trò di căn hạch cổ âm thầm (nạo hạch cổ phòng ngừa) vẫn đang được bàn cãi. Trong những năm gần đây, tại Hà Nội và Thành Phố Hồ Chí Minh có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý này. Các công trình nghiên cứu này chưa phản ánh các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trò, về lợi ích của việc nạo hạch cổ phòng ngừa trong ung thư lưỡi. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm * Bộ môn Ung thư học, ĐH Y Dược TPHCM ** Bệnh Viện Ung Bướu, Bộ môn Ung thư học ĐH Y Dược TPHCM, Bộ môn Ung bướu TT ĐT & BD CB YT TP. HCM 199 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học các mục tiêu: Khảo sát một số yếu tố dòch tễ học. Khảo sát đặc điểm bệnh học và lâm sàng. Khảo sát kết quả điều trò. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 310 trường hợp ung thư lưỡi được chẩn đoán xác đònh bằng giải phẫu bệnh lý và điều trò tại Bệnh Viện Ung Bướu từ tháng 1/1/1999 đến 31/12/2001. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả,ghi nhận dựa vào hồ sơ bệnh án, thư thăm hỏi bệnh nhân. Khảo sát thời gian sống còn không bệnh và thời gian sống còn toàn bộ bằng phương pháp Kaplan- Meier. Thời điểm kết thúc theo dõi là ngày 10/4/2004 hoặc thời điểm bệnh nhân tử vong do ung thư lưỡi hay do bất cứ nguyên nhân nào. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5 for Windows. KẾT QUẢ Một số yếu tố dòch tễ Tuổi trung bình: 57,9 tuổi, tuổi thường gặp: 61- 70 tuổi, tỷ lệ nam/nữ: 1,7/1 82,6% nam giới có hút thuốc; 67,2%ø nam giới có uống rượu; 63,6% nam giới vừa hút thuốc lá vừa uống rượu; 32,1% nữ giới có thói quen ăn trầu Đặc điểm lâm sàng và bệnh học Đa số bệnh nhân đến khám trong vòng 6 tháng, chiếm 82,3%. Thời gian khởi bệnh trung bình là 4,8 tháng (thay đổi từ 1-36 tháng) Triệu chứng thường gặp nhất là bướu lưỡi và vết loét chiếm 49% và 42,2%. Khám lâm sàng: 80,6% bướu ở bờ lưỡi; bụng lưỡi, lưng lưỡi, đầu lưỡi chiếm tỷ lệ thấp lần lượt là 15,8%, 1,4%,1,9%, Có 44,8% trường hợp bướu xâm lấn sang các vò trí xung quanh quanh trong đó sàn miệng là vò trí thường gặp nhất chiếm 27,7% Dạng đại thể thường gặp nhất là chối sùi chiếm 48,1%. Vi thể thường gặp là carcinôm tế bào gai chiếm 98,8% trong đó chủ yếu là grad1(60%), grad 2(34,5%) Hạch cổ sờ được trên lâm sàng trong 45,2% trường hợp, kích thước hạch <3 cm chiếm tỷ lệ 76,4%, thường là một hạch chiếm 67,8%, cùng bên với sang thương nguyên phát chiếm 85,7%, di căn hạch cổ trên lâm sàng nhiều nhất là nhóm I chiếm 55,7%. Bảng 3: Xếp hạng lâm sàng theo T,N, M Số ca % T(n=310) T1 76 24,5 T2 99 31,9 T3 105 33,9 T4 30 9,7 N(n=310) N0 170 54,8 N1 82 26,5 N2 48 15,5 N3 10 3,2% M(n=310) M0 308 99,4% M1 2 0,6% Giai đoạn bệnh(n=310) I 55 17,7% II 64 20,7% III 120 38,7% IV 71 22,9% Bướu thường gặp là T3 chiếm 33,9%, hạch không sờ thấy trên lâm sàng (N0) chiếm 54,8%, bệnh thường gặp ở giai đoạn muộn (giai đoạn III,IV) với tỷ lệ 61,6%. Bảng 4:Liên quan giữa tính chất bướu nguyên phát và tình trạng hạch trên lâm sàng Hạch trên lâm sàng % Hạch di căn trên lâm sàng N0 N1,N2,N3 Xếp hạng bướu T1 (n = 76) 55 21 27,6 T2 (n = 99) 64 35 35,4 T3 (n= 105) 45 60 57,1 T4 (n= 30) 6 24 80,0 Grad mô học Grad 1 (n=186) 111 75 40.3 Grad 2 (n=107) 52 55 51,4 Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành 200 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Hạch trên lâm sàng % Hạch di căn trên lâm sàng Grad 3 (n=10) 3 7 70,0 Đại thể Chồi sùi (n=149) 98 51 34,2 Loét (n=38) 24 14 36,8 Thâm nhiễm(n=123) 48 75 61,0 Bướu càng lớn, grad mô học càng cao tỷ lệ di căn hạch trên lâm sàng càng cao. Sang thương dạng thâm nhiễm có tỷ lệ di căn hạch trên lâm sàng cao nhất. Sự khác biệt này có ý nghóa thống kê(p=0,001) ĐIỀU TRỊ Qua nghiên cứu 310 hồ sơ bệnh án ghi nhận có 41 trường hợp bỏ điều trò ngay từ đầu, 18 trường hợp điều trò dỡ dang, 251 trường hợp có điều trò, chiếm 80,9% Các phương pháp điều trò Bảng 5: Mô thức điều trò Số ca % Phẫu thuật đơn thuần 13 5,1 Xạ trò đơn thuần 122 48,6 Phẫu trò +xạ tri 87 34,7 Hoá trò +xạ trò 29 11.6 Tổng cộng 251 100,0 Trong 251 trường hợp có điều trò có 139 trường hợp có điều trò đầy đủ. Mô thức điều trò đầy đủ đối với bướu T1,T2 là phẫu thuật lấy bướu ngay từ ban đầu hoặc xạ trò trong hoặc xạ trò ngoài triệt để. Đối với bướu T3,T4 mô thức điều trò đầy đủ là phối hợp phẫu thuật với xạ trò triệt để, hoá trò với xạ trò triệt để hoặc xạ trò triệt để ngay từ ban đầu. Đối với hạch thì được phẫu thuật nạo hạch cổ phòng ngừa đối với các trường hợp hạch không sờ thấy trên lâm sàng, nạo hạch cổ điều trò đối với các trường hợp hạch sờ thấy trên lâm sàng hoặc xạ trò tuỳ thuộc vào mô thức điều trò bướu nguyên phát. 139 trường hợp điều trò đầy đủ, có 98 trường hợp điều trò hạch cổ bằng phẫu thuật chiếm tỷ lệ 70,5%, 37 trường hợp hạch sờ thấy trên lâm sàng đều được nạo hạch cổ tận gốc hoặc tận gốc biến đổi, 61 trường hợp hạch không sờ thấy trên lâm sàng đều được nạo hạch cổ phòng ngừa (nạo hạch cỗ trên cơ vai móng) Liên quan giữa hạch khám thấy trên lâm sàng với kết quả giải phẫu bệnh lý. pN(-) pN(+) Lâm sàng Số ca % Số ca % N0 44 72,1 17 27,9 N1,N2,N3 10 27 27 73 Tỷ lệ hạch di căn trong các trường hợp hạch sờ thấy trên lâm sàng: 73% Tỷ lệ hạch di căn âm thầm trong các trường hợp nạo hạch phòng ngừa: 27,9% (T1T2N0: 16/58: 27,6%,T3T4N0: 1/3: 33,3%) Nhóm hạch di căn thường gặp trong các trường hợp nạo hạch cổ điều trò là nhóm II, I, III với tỷ lệ thường gặp là 38,3%, 28,3%, 23,3%. Di căn hạch nhóm IV ít gặp chiếm 10%. Di căn nhóm V không thấy trong loạt khảo sát này. Di căn hạch âm thầm thường gặp là nhóm II 44 trường hợp hạch dương tính sau phẫu thuật (27pN1, pN2, pN3(+) và 17pN0(+)) có 28/44(63,6%) có xạ trò bổ túc sau mổ. Biến chứng của phẫu thuật: chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp nhiễm trùng sau mổ, 2 trường hợp chảy máu sau mổ chiếm tỷ lệ 0,6% Kết quả điều trò Tái phát Số ca % Loại tái phát Không tái phát 112 81,6 Tái phát tại bướu 14 10 Tái phát tại hạch 8 5,8 Tái phát tại bướu và hạch 5 3,6 Tái phát theo giai đoạn Giai đoạn I+II 17 26,2% Giai đoạn III+IV 10 13,5% Thời gian tái phát < 12 tháng 18 66,7% 12-24 tháng 4 14,8% 24-36 tháng 3 11,1% >36 tháng 2 7,4% Tái phát tại hạch Có xạ bổ túc 2/28 7,1% Không xạ bổ túc 5/16 31,3% Có nạo hạch phòng ngừa 4/58 6,8% Không nạo hạch phòng ngừa 8/25 31% 201 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học Biểu đồ 1: Sống còn toàn bộ sau 3 năm Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm là 47,2% ±6,7%. Trung vò thời gian sống còn là 29 tháng Biểu đồ 2: Sống còn toàn bộ theo giai đoạn bệnh Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm đối với giai đoạn I,II là 70,9%, đối với giai đoạn III,IV là 28,8%. Sự khác biệt này có ý nghóa thống kê (p <0,05). Biểu đồ 3: Sống còn toàn bộ theo xếp hạng bướu Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm ở bướu T1 là 70,4%, T2 là 46,1%, T3,T4 là 17,7%. Sự khác biệt này có ý nghóa thống kê(p <0,05). Biểu đồ 4: Sống còn toàn bộ theo hạch di căn vi thể đối với bướu giai đoạn sớm Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm đối với các trường hợp T1T2 N0 không có di căn hạch là 82,5%, đối với các trường hợp T1T2 N0 có di căn hạch vi thể là 56,4%. Sự khác biệt này không có ý nghóa thống kê (p <0,05). BÀN LUẬN Một số đặc điểm dòch tễ Ung thư lưỡi thường xảy ra ở người lớn tuổi, hiếm gặp dưới 40 tuổi. Tuổi trung bình trong nghiên cứu chúng tôi 57,9 tuổi, cũng phù hợp với các tác giả khác (1,2,3,4) Trong tất cả các nghiên cứu về ung thư lưỡi đều nhận thấy nam giới luôn có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới. Ung thư lưỡi xảy ra nhiều ở nam có thể giải thích vì yếu tố nguy cơ đối với ung thư lưỡi bao gồm thuốc lá và uống rượu trong khi ở nữ giới chủ yếu là do ăn trầu. Tỷ lệ của chúng tôi phù hợp với các tác giả trong nước, nhưng thấp hơn các tác giả nước ngoài nước ngoài nữ giới không ăn trầu nhưng tỷ lệ hút thuốc lá ở phụ nữ trẻ ngày càng gia tăng. 82,6% nam giới có hút thuốc láù 67,2% nam giới uống rượu, số người vừa hút thuốc vừa uống rượu ở nam giới chiếm 63,6%. Theo tác giả Trần Văn Công (2) số người vừa hút thuốc lá vừa uống rượu chiếm 25,2%. Tỷ lệ bệnh nhân vừa hút thuốc vừa Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành 202 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 uống rượu ở miền Nam cao hơn miền Bắc. Theo Trần Đặng Ngọc Linh (3) tỷ lệ bệnh nhân ung thư lưỡi có thói quen ăn trầu là 52,5%. Còn theo nghiên cứu này, tỷ lệ số người nữ ăn trầu là 32,2%, đa phần ăn trầu trên 20 năm. Lâm sàng và bệnh học Trong nghiên cứu này, thời gian khởi bệnh trung bình là 4,8 tháng (sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 36 tháng), phần lớn bệnh nhân đến khám bệnh trong vòng 6 tháng đầu chiếm 82,3% cũng phù hợp với các tác giả khác (3,4). Triệu chứng lâm sàng là bướu lưỡi vàø vết loét lưỡi là 2 triệu chứng thường gặp, vò trí tổn thương thường gặp là bờ lưỡi, kế đến là bụng lưỡi, lưng lưỡi, đầu lưỡi hiếm gặp hơn, 50% bệnh nhân có bướu đã lan rộng sang cấu trúc xung quanh. Theo Trần Đặng Ngọc Linh, tỷ lệ ung thư lưỡi lan xung quanh là 31,6%. Một triệu chứng lâm sàng quan trọng khác khi thăm khám là phát hiện hạch cổ. Việc có hay không có hạch cổ đã quyết đònh giai đoạn bệnh hoàn toàn khác biệt. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Đức Lợi (4) hạch cổ phát hiện trên lâm sàng chiếm 45,9%, vò trí thường gặp nhất là hạch nhóm I chiếm 48,8%, hạch nhóm II chiếm 41,3%. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận hạch sờ thấy trên lâm sàng chiếm 45,2%, hạch nhóm I chiếm 55,7%, hạch nhóm II chiếm 45,7%, hạch nhóm III chiếm 16,4%.Phần lớn kích thước hạch < 3 cm chiếm 76,4%, đa phần là di căn một hạch chiếm 67,8%, hạch cùng bên chiếm 85,7%.Di căn hạch thường gặp nhất là N1 (58,6%), N2 (34,3%), N3 (7,1%). Theo Myer (10) , tỷ lệ di căn hạch N1 là 53,8%; N2 là 38,5% và N3 là 7,7%. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác, đều nhận thấy xếp hạng hạch N1 thường bò di căn nhiều nhất. Có 2 trường hợp di căn xa chiếm 0,6%. Theo y văn, tỷ lệ di căn xa trong ung thư lưỡi rất hiếm gặp. Trong nghiên cứu chúng tôi, giai đoạn I-II chiếm 38,4%, giai đoạn III- IV chiếm 61,6%. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây ở Việt Nam. Trái lại, trong các công trình nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới bệnh ở giai đoạn sớm chiếm tỷ lệ cao hơn giai đoạn muộn. Phải chăng điều này có thể do người bệnh quan tâm đến tình hình bệnh tật, cũng như công tác tuyên truyền về phòng chống và phát hiện sớm ung thư được tốt, đồng thời công tác khám và phát hiện sớm ung thư được hoàn thiện. Chính nhờ đó mà bệnh được phát hiện ở giai đoạn sớm và kết quả điều trò tốt hơn. Theo Hicks (8) trong 79 bệnh nhân ung thư lưỡi được điều trò bằng phẫu trò, giai đoạn I-II chiếm 69%. Như vậy, công tác tuyên truyền phòng và phát hiện sớm bệnh ung thư của quốc gia là rất quan trọng trong công việc phát hiện bệnh, để từ đó nâng cao hiệu quả điều trò bệnh ung thư. Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy bướu càng lớn, grad mô học càng cao có khả năng cho di căn hạch càng cao. Sự khác biệt này có ý nghóa thống kê (p < 0,05). Theo Hicks, bướu T1,T2,T3,T4 có tỷ lệ di căn hạch lần lượt là 6%, 36%, 50%, 67%. Chúng tôi cũng nhận thấy đối với những bướu có dạng thâm nhiễm có tỷ lệ di căn hạch khá cao 61%, còn những bướu dạng chồi sùi có tỷ lệ di căn hạch là 34,2%. Chia sẻ quan điểm này cùng với Nakawaga (11) , nhận thấy tần suất di căn hạch cổ là 62% đối với sang thương dạng loét hay thâm nhiễm, còn đối với sang thương dạng loét trợt và chồi sùi có tỷ lệ di căn hạch lần lượt là 20%, 35%. Điều trò Phẫu thuật có ưu điểm là cắt bỏ toàn bộ tổn thương cùng với hạch cổ, hơn nữa còn giúp ta xác đònh mô bệnh học sau mổ. Tuy nhiên, có thể để lại hậu quả nặng nề, tạm thời hay vónh viễn, làm ảnh hưởng đến chức năng phát âm, nhai hoặc nuốt. Trong khi đó xạ trò có thể bảo tồn được chức năng nói và hình dạng của lưỡi. Người ta thấy rằng kết quả phẫu thuật hoặc xạ trò đơn thuần là như nhau, nhưng chỉ đối với giai đoạn sớm, còn đối với giai đoạn muộn việc điều trò phải lựa chọn phương pháp nào đầu tiên cần phải cân nhắc và phải phối hợp các phương pháp điều trò để nâng cao hiệu quả. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi xạ trò đơn thuần chiếm tỷ lệ cao 48,6% và là mô thức điều trò chủ yếu trong ung thư lưỡiù. 203 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học Nạo hạch cổ trong ung thư lưỡi Tình trạng hạch cổ là yếu tố dự hậu quan trọng trong ung thư lưỡi, nên việc điều trò hạch cổ là một phần rất quan trọng trong kế hoạch điều trò. Tỷ lệ hạch dương tính ở nhóm nạo hạch cổ điều trò là 73%. Theo Nithya (12) , tỷ lệ hạch dương tính ở nhóm nạo hạch cổ điều trò là 54,5%.Xét về xuất độ di căn của từng nhóm hạch cổ. Theo Trần Văn Thiệp (5) nhận thấy di căn ưu thế ở nhóm hạch cổ I, IIA và III là 77%, còn tỷ lệ di căn ở các nhóm IIB, nhóm IV, V rất thấp tương ứng 2,6%, 11,9% và 2,6%. Trong nghiên cứu này, trong 37 trường hợp nạo hạch cổ điều trò (nạo hạch cổ cho các trường hợp hạch sờ thấy trên lâm sàng) chúng tôi nhận thấy tỷ lệ di căn hạch thường gặp ở nhóm I,II,III với tỷ lệ lần lượt là 28,3%, 38,3%, 23,3% di căn hạch nhóm IV chiếm tỷ lệ thấp hơn: 10%, hạch nhóm V không bò di căn trong loạt khảo sát này. Vấn đề nạo hạch cổ phòng ngừa trong ung thư lưỡi còn đang bàn cãi nhất là trong các trường hợp ung thư lưỡi giai đoạn sớm(T1T2N0). Đa số các tác giả ủng hộ quan điểm nạo hạch cổ phòng ngừa trong ung thư lưỡi. Cơ sở của việc nạo hạch cổ dựa trên xuất độ di căn hạch âm thầm trong ung thư lưỡi cao(>25%). Đối với các trường hợp không có hạch trên lâm sàng, nếu không điều trò hạch vùng sau một thời gian theo dõi nhận thấy tỷ lệ tái phát tại vùng cao từ 38-52% trong khi đó đối với các trường hợp có nạo hạch cổ phòng ngừa thì tỷ lệ tái phát này chỉ từ 0-20% tùy thuộc vào tình trạng hạch di căn lúc nạo phòng ngừa. Đối với các trường hợp tái phát hạch vùng trên những bệnh nhân không điều trò hạch vùng trước đó thì chỉ có khoảng 50% bệnh nhân có cơ may điều trò vớt vát hạch vùng. Theo Byers (6) tỷ lệ di căn hạch âm thầm trung bình là 30%, Yii (14) 23%, Hicks 25%. Ngoài ra, xuất độ này cũng thay đổi tùy thuộc vào bướu nguyên phát 19% đối với T1T2 và 32% đối với T3T4 (5) . Tỷ lệ hạch dương tính trong nhóm nạo hạch cổ phòng ngừa của nghiên cứu chúng tôi là 27,9%, trong đó T1T2 là 27,6%, T3 là 33,3%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả. Theo tác giả Trần Văn Thiệp trong 78 trường hợp nạo hạch cổ phòng ngừa trong 5 năm từ năm 1990-1995, tỷ lệ di căn hạch âm thầm là 47,6%. Nếu so sánh về tỷ lệ hạch di căn âm thầm chúng tôi nhận thấy trong nghiên cứu này tỷ lệ di căn hạch âm thầm của nghiên cứu chúng tôi thấp hơn. Có thể trong nghiên cứu của tác giả Trần Văn Thiệp khi nạo hạch cổ trong các trường hợp hạch N0 có đến 94,8% là nạo hạch cổ tận gốc hay nạo hạch cổ tận gốc biến đổi do đó các nhóm hạch được nạo nhiều hơn dẫn đến tỷ lệ hạch di căn âm thầm cao hơn. Cũng có thể trong những năm trước các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp điện toán chưa được sử dụng nhiều để đánh giá một cách chính xác tình trạng hạch trước khi phẫu thuật do đó các trường hợp hạch không sờ thấy trên lâm sàng có thể đã có hạch di căn trước khi nạo hạch. Còn trong nghiên cứu này hầu hết các trường hợp hạch N0 đều nạo hạch cổ trên cơ vai móng và nếu so sánh với tác giả Trần Đặng Ngọc Linh khi khảo sát trong 46 trường hợp nạo phòng ngừa trong ung thư lưỡi thì tỷ lệ di căn hạch âm thầm là 28,3%. Một số nghiên cứu tiền cứu gần đây nhận thấy trong các trường hợp nạo hạch cổ phòng ngừa cho các trường hợp hạch không sờ thấy trên lâm sàng có tỷ lệ hạch di căn “nhảy cóc”(di căn hạch nhóm IV mà không có di căn hạch nhóm I,II,III) từ 4-15,8% [7,9,12) nên một số tác giả đề nghò nạo hạch cổ trên cơ vai móng mở rộng nhưng quan điểm này hiện nay vẫn còn đang tranh cải. Phần lớn các tác giả chấp nhận nạo hạch cổ trên cơ vai móng là đủ đối với các trường hợp hạch không sờ thấy trên lâm sàng. Về thời gian sống còn, hiện thời chưa xác đònh được nạo cổ phòng ngừa có ảnh hưởng lên thời gian sống còn của bệnh nhân. Cho đến hiện tại có 3 nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên (Vandenbrouck năm 1980, Fakih năm 1989, Kligerman năm 1994)so sánh ích lợi của việc nạo hạch cổ phòng ngừa trong đó chỉ có một nghiên cứu xác đònh có ích lợi, còn hai nghiên cứu còn lại vẫn chưa xác đònh được ích lợi này. Do chưa xác đònh được ích lợi sống còn, một số tác giả đề nghò nên dựa vào các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ để đánh giá xếp hạng hạch chính xác. Tuy nhiên vẫn chưa có một phương tiện cận lâm sàng nào để đánh giá chính xác hạch di căn trước phẫu thuật ngay cả Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành 204 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 quan sát đại thể trong lúc mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, vì là nghiên cứu hồi cứu chúng tôi không có được hai nhóm ngẫu nhiên để so sánh kết quả sống còn giữa nhóm có nạo hạch cổ phòng ngừa và nhóm theo dõi trong các trường hợp ung thư lưỡi giai đoạn sớm. Chúng tôi ghi nhận kết quả sống còn trên những trường hợp bệnh nhân có nạo hạch cổ phòng ngừa, nhận thấy đối với những trường hợp nạo hạch cổ phòng ngừa mà kết quả giải phẫu bệnh âm tính có tỷ lệ sống còn sau 3 năm là 82,5% (T1T2pN(-)), ngược lại các trường hợp nạo hạchcổ phòng ngừa mà kết quả giải phẫu bệnh dương tính có tỷ lệ sống còn sau 3 năm là 56,4%. Sự khác biệt này có ý nghóa thống kê (p<0,05). Dẫu rằng vẫn chưa xác lập được ích lợi sống còn trong các trường hợp nạo hạch phòng ngừa, nhưng phần lớn các tác giả ủng hộ việc nạo hạch phòng ngừatrong ung thư lưỡi. Việc nạo hạch cổ phòng ngừa xác đònh tình trạng hạch cổ để đánh giá giai đoạn, điều trò nếu có hạch di căn, giảm tái phát tại vùng và ít nhiều ảnh hưởng lên thời gian sống còn. Chúng tôi khảo sát các yếu tố nguy cơ có liên quan đến di căn hạch vi thể như dạng đại thể bướu, grad mô học của bướu nguyên phát, tuổi, giới đối với các trường hợp nạo hạch cổ phòng ngừa trong ung thư lưỡi tuy nhiên chúng tôi chưa tìm được một trong các yếu tố này được xem là yếu tố nguy cơ di căn hạch vi thể trong các trường hợp hạch không sờ thấy trên lâm sàng. Theo các tác giả nước ngoài nạo hạch phòng ngừa nên thường qui cho các trường hợp bướu >2cm, độ dày bướu nguyên phát >4mm, bướu có grad mô học cao (grad 3, grad 4) , các dấu hiệu sinh học như cyclin D1, p53, Ki –67 tăng cao. Kết quả điều trò Trong ung thư đầu cổ nguyên nhân chính gây tử vong là do bệnh tiến triển tại chổ, tại vùng hoặc do tái phát sau điều trò. Trong 139 trường hợp điều trò đầy đủ chúng tôi ghi nhận có 19,4% trường hợp bệnh tái phát, gọi là tái phát khi lần điều trò trước đã được đánh giá là đáp ứng hoàn toàn, sau một thời gian thấy xuất hiện lại sang thương ở tại chổ, tại vùng.Tái phát xảy ra một thời gian ngắn sau điều trò, 92,6% xảy ra trong vòng 3 năm đầu. khác cũng cho kết quả tương tự. Tác giả Nguyễn Quốc Bảo (1) qua 176 trường hợp ung thư lưỡi điều trò tại bệnh viện K Hà Nội có 50 trường hợp tái phát, trong đó 48 trường hợp (96%) xảy ra trong vòng 36 tháng đầu tiên của ung thư lưỡi chủ yếu là tại chổ, tại vùng. Các phương tiện điều trò chủ yếu cũng tập trung tại chổ, tại vùng và đây cũng là nơi thường xảy ra tái phát nhất. Tái phát có thể xảy ra ở một hay nhiều vò trí.Chúng tôi ghi nhận tái phát xảy ra ở giai đoạn I,II: 17 trường hợp nhiều hơn ở giai đoạn III,IV: 10 trường hợp. Điều này do các trường hợp giai đoạn III,IV bệnh tiến triển, điều trò ít có hiệu quả, ít trường hợp đạt được đáp ứng hoàn toàn Theo các tác giả nước ngoài tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm thay đổi từ 37-85%. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm là 47,5%, trung vò thời gian sống còn là 29 tháng. Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy thời gian sống còn thấp. Phần lớn nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đều cho rằng, kích thước bướu là yếu tố tiên lượng quan trọng. Theo Trần Đức Lợi, tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm đối với giai đoạn bướu sớm (T1T2) là 62,8%, giai đoạn muộn T3,T4 là 18,6%. Theo Ogasawara (13), tỷ lệ sống 5 năm với T1, T2, T3, T4 lần lượt là 95%; 77,5%; 24,3%; 0%. Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tỷ lệ sống còn toàn bộsau 3 năm đối với T1 là 70,4% T2 là 46,1%, đối với T3T4 là 17,7%. Nhìn chung các nghiên cứu cho kết quả khác nhau nhưng có điểm nhận xét chung là xếp hạng T1,T2 có tiên lượng tốt hơn xếp hạng T3,T4. Hạch vùng là một yếu tố tiên lượng được nhiều tác giả công nhận trong ung thư lưỡi. Nếu chưa có di căn hạch thì tiên lượng rất tốt, nhưng khi đã có di căn hạch thì tiên lượng xấu hơn nhiều và tỷ lệ sống 5 năm giảm đi một nửa. Đối với các trường hợp di căn hạch vi thể chúng tôi nhận thấy các trường hợp bướu giai đoạn sớm, hạch không sờ thấy trên lâm sàng được nạo hạch cổ phòng ngừa(T1T2N0) nếu kết quả sau nạo hạch có di căn thì tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm là 56,4%, trong khi các trường hợp nạo hạch không có di căn vi thể là 82,5%. Sự khác biệt này có ý nghóa thông kê (p <0,05).Đối với các trường hợp hạch sờ thấy trên lâm sàng nhưng nạo hạch kết quả 205 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Nghiên cứu Y học giải phẫu bệnh âm tính có tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm 64,3%, ngược lại nếu hạch sờ thấy trên lâm sàng nạo hạch mà giải phẫu bệnh dương tính thì có tỷ lệ sống còn không bệnh sau 3 năm rất thấp 22,2%. Sự khác biệt này có ý nghóa thông kê(p <0,05) Giai đoạn bệnh của ung thư lưỡi phản ánh sự phát triển và thời gian biểu hiện bệnh. Bệnh ở giai đoạn muộn kết quả điều trò kém kèm theo tiên lượng xấu hơn so với bệnh ở giai đoạn sớm. Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ sống còn sau 3 năm giai đoạn I,II là 70,9%, giai đoạn III,IV là 28,8%. Theo Clayman (7) , tỷ lệ sống còn 5 năm với giai đoạn I và II là 50-70% và giai đoạn III-IV là 15-30%. Cũng theo kết quả của nhiều nghiên cứu, đều nhận thây bệnh ở giai đoạn muộn có thời gian sống còn ngắn. Bên cạnh đó do thực tế tại Việt Nam, bệnh nhân ở giai đoạn muộn thường ít đáp ứng với xạ trò nên bệnh nhân ở giai đoạn muộn có tỷ lệ sống còn rất thấp. KẾT LUẬN Qua hồi cứu 310 trường hợp ung thư lưỡi điều trò tại Bệnh Viện Ung Bướu từ tháng 1/1999 đến tháng 12/2001, chúng tôi rút ra các nhận đònh sau: Đặc điểm dòch tễ Ung thư lưỡi thường gặp 61-70 tuổi, nam thường gặp hơn nữ. Tỷ lệ nam hút thuốc lá (82,6%) và nữ ăn trầu (32,1%) khá cao và là yếu tố nguy cơ quan trọng trong ung thư lưỡi Đặc điểm bệnh học và lâm sàng Bướu lưỡi và vết loét ở lưỡi là hai triệu chứng thướng gặp chiếm tỷ lệ 49% và 42,2%, đa số bướu xâm lấn sang vò trí xung quanh (41,8%). Gần 50% bệnh nhân có hạch trên lâm sàng lúc nhập viện.Dạng đại thể thường gặp là chồi sùi (48,1%), carcinôm tế bào gai chiếm đa số (98,8%) đa phần là carcinôm tế bào gai loại biệt hoá tốt (60%). Đa số bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn trễ (giai đoạn III, IV chiếm 61,6%) làm cho việc điều trò gặp không ít khó khăn. Điều trò Bướu nguyên phát: Xạ trò vẫn là mô thức điều trò chủ yếu bướu nguyên phát Hạch vùng Tỷ lệ di căn hạch đối với các trường hợp hạch sờ thấy trên lâm sàng là 73%, nhóm hạch hay bò di căn thường nhất là nhóm I, II,III Nên nạo hạch trên cơ vai móng phòng ngừa cho các trường hợp hạch không sờ thấy trên lâm sàng vì: Tỷ lệ di căn hạch âm thầm cao, 27,9%. Đối với các trường hợp bướu T1T2 tỷ lệ di căn hạch âm thầm là 27,6% Biến chứng của phẫu thuật thấp (4%) chấp nhận được. Tái phát tại hạch vùng đối với các trường hợp có nạo hạch phòng ngừa thấp(6,8%) Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm là 47,2% đối với giai đoạn I,II là 70,9%, đối với giai đoạn III,IV là 28,8%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Quốc Bảo, Hà Văn Khanh, Bùi Thò Xuân (1997) “Chẩn đoán điều trò ung thư lưỡi tại bệnh viện K từ năm 1989-1995”. Tạp chí Y Học Tp. Hồ Chí Minh,167-197,1997 2. Trần Văn Công, Phạm Đình Tuân.(1995) “Nhận xét đặc điểm lâm sàng 135 bệnh nhân ung thư lưỡi tại bệnh viện K từ năm 1989-1994.” Tạp chí Y Học Thực Hành, 3. Trần Đặng Ngọc Linh.(1998) “Khảo sát dòch tễ học, bệnh học, lâm sàng và điều trò ung thư hốc miệng”. Luận văn tốt nghiệp nội trú ung thư học. 4. Trần Đức Lợi. (2003) “Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và các yếu tố tiên lượng ung thư lưỡi”. Tạp chí Y học TPHCM. 5. Trần Văn Thiệp, Nguyễn Chấn Hùng, Bùi Xuân Trường, Mai Hồng Hoàng, Võ Duy Phi Vũ. (1997) “Nạo hạch cổ phòng ngừa trong điều trò ung thư lưới (2/3 trước)”. Tạp chí y học TPHCM – số đặc biệt chuyên đề ung thư 172-181, 9/1997. 6. Byers R.M.(1998)" Can we detect or predict the presence of occult nodal metastases in patients with squamous carcinoma of the oral tongue?". Head & neck, pp 138-144 7. Clayman G.L. et al.(1998) “Selective Neck Dissection of Anatomically Appropriate Levels Is as Efficacious as Modified Radical Neck Dissection for Elective Treatment of The Clinically Negative Neck in Patients With Squamous Cell Carcinoma of The Upper Respiratory and Digestive Tracts” Arch Otolaryngol Head Neck Surg 124: 387-392 8. Hicks L.W, North H.J et al (1998) “Surgery as a single modality therapy for squamous cell carcinoma of the oral tongue”, Am J Otolarygol, pp 24-28, Chuyên đề Ngoại Chuyên Ngành 206 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 9. Khafif A (2001)"Is dissection of level IV necessary in patients with T1-T3 N0 tongue cancer?" Laryngoscope, 111, pp 1088-1090. 12. Nithya C.S. at al (2003). ”Patterns of cervical metastasis from carcinoma of the oral tongue” World J of Sur Oncology 1: 10. 10. Myers N.J, Elkins.T, Roberts.D et al (2000) “Squamous cell carcinoma of the tongue in young adults: Increasing incidence and factors that predict treatment outcomes”, Otolarygo Head Neck Surg, pp 44-51. 13. Ogasawara C.H, Okita M.T et al.(1999) “Cervical lymph node metastasis of early or late T2 tongue carcinoma”, Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, pp 1242-1248. 14. Yii N.W, Patel S.G. et al (1999) “Management of the N0 neck in early cancer of the oral tongue”, Clin Otolaryngol, Vol 24, pp 75-79. 11. Nakagawa T. et al (2003) “Neck node metastasis after successful brachytherapy for early stage tongue carcinoma”. Radiotherapy and oncology 68: 129-135. 207 . với tới nên ung thư của cơ quan này có thể được phát hiện và chẩn đoán sớm. Phẫu trò và xạ trò là hai mô thức điều trò chủ yếu trong ung thư lưỡi. Hạch. Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 UNG THƯ LƯỢI: DỊCH TỄ, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Nguyễn Hữu Phúc*, Nguyễn Chấn Hùng**, Trần Văn Thiệp*