TCNCYH 22 (2) - 2003 kết quả 5 NĂM triển khai Sử dụng thuốc tiêm tránh thai TạI VIệT NAM Đỗ Ngọc Tấn Uỷ ban Dân số, Gia đình và Trẻ em Nghiên cứu kết quả 5 năm (1997-2001) triển khai thực hiện tiêm DMPA tại Việt Nam đã đợc Bộ Y tế, Uỷ ban quốc gia Dân số và Kế hoạch hoá gia đình tiến hành từ tháng 10/2001 đến 5/2002 tại ba tỉnh: Thanh Hoá, Yên Bái và Đồng Tháp trên 871 phụ nữ đã và đang sử dụng DMPA, 40 ngời cung cấp kỹ thuật dịch vụ và 90 cán bộ quản lý chơng trình. Sử dụng phơng pháp nghiên cứu hồi cứu bằng phỏng vấn trực tiếp các đối tợng qua bảng hỏi đã đợc thiết kế. Kết quả cho thấy: DMPA đã đợc chấp nhận là một BPTT mới, sử dụng nhằm dãn sinh, tỷ lệ sử dụng tăng dần từ 0,67% năm 1997 lên 3,32% trong số phụ nữ 15-49 sử dụng các BPTT. sự chấp nhận DMPA tăng ở nhóm phụ nữ trẻ, ít con. Trạm y tế xã/phờng là địa điểm tốt để tiêm DMPA, cần mở rộng tiêm thuốc tại đây trong phạm vi toàn quốc, 96,5% khách hàng tiêm thuốc tại trạm y tế xã và hài lòng với nó. Các yếu tố tác động để phụ nữ tiêm DMPA chủ yếu do dễ và thuận lợi khi sử dụng: 62%, hiệu quả tránh thai cao: 58%, không ảnh hởng đến sức khoẻ 55% và không ảnh hởng đến quan hệ tình dục là 39%. Tuy nhiên thuốc tiêm DMPA có tỷ lệ bỏ cuộc rất cao, dao động từ 10-70% tuỳ theo từng tỉnh và thời gian. Nguyên nhân bỏ cuộc hầu hết do gặp tác dụng phụ: 80,2% trong đó hai nguyên nhân chính là vô kinh và rối loạn kinh nguyệt: 33,2% và 43,4%. Để tiếp tục duy trì tỷ lệ sử dụng, giảm tỷ lệ bỏ cuộc cần tăng cờng hoạt động đào tạo, cung cấp thông tin, t vấn, chú ý thông tin về tác dụng phụ nh vô kinh, rối loạn kinh nguyệt và nâng cao chất lọng dịch vụ. I. Đặt vấn đề Để đa dạng hoá các biện pháp tránh thai (BPTT), giúp cho ngời sử dụng có thêm cơ hội lựa chọn những BPTT phù hợp, dựa trên những bài học kinh nghiệm qua nhiều nghiên cứu đánh giá về thuốc tiêm tránh thai DMPA (gọi tắt là DMPA) ở trong và ngoài nớc, từ năm 1997, DMPA đã đợc triển khai thực hiện đến tận tuyến y tế cấp cơ sở tại nhiều tỉnh/thành phố [1]. Mặc dù đến năm 2001, DMPA đã đợc phép phổ cập sử dụng trong phạm vi cả nớc nhng cũng chỉ có 52/61 tỉnh/thành phố (chiếm 85%), 225/624 huyện (tỷ lệ 36.%) và 2.797/10.379 xã (26%) thực hiện, số phụ nữ tiêm thuốc tránh thai DMPA là 60.714 ngời. Theo báo cáo về tình hình sử dụng DMPA tại 22 tỉnh/TP từ năm 1997 đến hết năm 2000 [6,7] cho thấy tỷ lệ bỏ cuộc còn cao. Nếu so sánh giữa tổng số phụ nữ tiêm thuốc tích luỹ từ năm 1997-2000 với tổng số phụ nữ bỏ cuộc trong những năm đó ở một số tỉnh thì thấy: Đồng Tháp cứ 1,1 ngời còn sử dụng thì có 1 ngời bỏ cuộc. ở Yên Bái tỷ lệ tơng ứng là 1,4 so với 1 và Thanh Hoá là 2,2 và 1. Sau 5 năm thực hiện vẫn còn một số bất cập trong hệ thống cung cấp dịch vụ, vì vậy tiến hành đánh giá kết quả 5 năm triển khai sử dụng thuốc tiêm tại một số tỉnh thành phố (1997- 2001) là một việc cần thiết, có tính thời sự để tiếp tục chỉ đạo đa DMPA đạt hiệu quả cao trong Chơng trình DS & KHHGĐ ở Việt Nam. Mục tiêu khảo sát đánh giá 1. Xác định tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm tránh thai trong số phụ nữ 15-49 tuổi có chồng đang sử dụng các BPTT. 2. Tìm hiểu một số yếu tố tác động và ảnh hởng chính liên qua đến sự chấp nhận và bỏ cuộc của các đối tợng nghiên cứu, từ đó đa ra một số giải pháp can thiệp. 36 TCNCYH 22 (2) - 2003 II. Đối tợng, địa bàn và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng 871 phụ nữ đã và đang sử dụng DMPA (gọi tắt là khách hàng) từ năm 1997-2001 90 cán bộ quản lý, cán bộ y tế, CTV Dân số cấp tỉnh, huyện và xã và 40 cán bộ cung cấp dịch vụ kỹ thuật 2. Địa bàn Chọn theo phơng pháp chuyên gia 3 trong số 11 tỉnh đã triển khai cung cấp thuốc tiêm tránh thai từ năm 1997 theo các chỉ số nh: số lợng phụ nữ sử dụng DMPA, địa bàn triển khai với ba mức độ tốt, trung bình và yếu. Ba tỉnh đợc xác định gồm: Tỉnh Yên Bái: huyện Văn Yên với 3 xã; Tỉnh Thanh Hoá: huyện Hoàng Hoá với 5 xã; Tỉnh Đồng Tháp: huyện Cao Lãnh với 5 xã. 3. Phơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu qua Báo cáo theo mẫu của địa bàn điều tra và Phỏng vấn trực tiếp 3 nhóm đối tợng qua sử dụng bảng hỏi đã đợc thiết kế sẵn. Phân tích số liệu bằng chơng trình SPSS III. Kết Quả 1. Tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm tránh thai tại một số tỉnh/TP trong 5 năm Tỷ lệ sử dụng DMPA trong các BPTT tại những tỉnh triển khai đã tăng từ 0,67% (1997) lên 3,32% (2001). Tuy tỷ lệ sử dụng còn thấp song DMPA đã tác động và làm thay đổi cơ cấu sử dụng các BPTT tại các địa phơng này. Tỷ lệ % sử dụng DMPA trong số phụ nữ 15-49 tuổi có chồng hiện đang sử dụng các BPTT (7) STT Tỉnh 1997 1998 1999 2000 2001 1 Yên Bái 0.28 0.71 0.63 1.07 0.83 2 Thái Bình 0.13 0.22 0.36 0.42 0.50 3 Ninh Bình 0.43 0.73 0.87 1.11 1.08 4 Thanh Hoá 0.32 0.46 0.51 0.63 0.67 5 Thừa Thiên - Huế 0.15 0.38 0.42 1.04 1.77 6 Đà Nẵng 0.17 0.19 0.30 0.17 0.38 7 Lâm Đồng 0.21 0.50 0.73 1.31 1.55 8 Đồng Tháp 0.81 2.69 4.48 5.57 5.96 9 Bến Tre 0.33 0.29 0.58 1.48 2.48 10 Vĩnh Long 0.53 1.15 1.74 2.26 2.62 11 TP Hồ Chí Minh 0.05 0.33 0.27 0.34 Trung bình 0.67 1.47 2.40 2.93 3.32 2. Đặc tính chung của khách hàng (N=871) Tuổi trung bình là 35 tuổi: cao nhất là nhóm tuổi 35-39: chiếm 28% (n=240) ; thấp nhất là các nhóm tuổi 20-24 chỉ đạt 3,2% (n=28). Số con trung bình là 3 con, trong đó thấp nhất có 1 con: với 9,8% (n=85); cao nhất có 2 con là 37% (n=322). Nghề nghiệp: mặc dù đại đa số khách hàng làm nông nghiệp: tỷ lệ 81,5% (n=710) song do địa bàn triển khai chủ yếu ở nông thôn nên ít có giá trị để đánh giá. 3. Tiền sử sản khoa và nạo hút thai của khách hàng (N=871 ngời) 100% khách hàng đều đã ít nhất 1 lần mang thai; 01 lần: 6,7% (n=58); đã có 2 - 3 lần: 52,1% (n=454). Đã từng nạo hút thai: 33% (285 ngời/871 ngời trong đó đang sử dụng 52% (149 ngời/516 ngời) và đã ngừng sử dụng là 48% (136 ngời/355 ngời) 37 TCNCYH 22 (2) - 2003 Phần lớn các trờng hợp phải nạo hút thai do bị thất bại khi sử dụng BPTT trớc đây (681 ngời/871 ngời), bao gồm 9,6% do vòng tránh, cao nhất là BPTT tự nhiên 50%. Viên uống tránh thai 12,5%. bao cao su 10,3% và DMPA chỉ có 2,3%. 4. Kế hoạch hoá gia đình và Thuốc tiêm tránh thai 4.1. Sự chuyển đổi cơ cấu sử dụng các BPTT Trớc và sau khi triển khai DMPA, vòng tránh thai vẫn là một biện pháp có tỷ lệ sử dụng cao nhất 54,4% trong tỷ lệ sử dụng các BPTT ở địa bàn khảo sát. Sự chuyển đổi sử dụng giữa các BPTT: Từ các BPTT khác sang dùng DMPA với 26% từ vòng tránh thai; 35% từ thuốc viên tránh thai và 40% từ bao cao su, đặc biệt đã có tới 30% từ BPTT tự nhiên. Ngợc lại khi không tiếp tục dùng DMPA: 59% dùng vòng; 26% thuốc uống tránh thai; 8% dùng lại bao cao su và 7% dùng BPTT tự nhiên. 4.2. DMPA đợc dùng nhằm dãn sinh và là một BPTT mới. Năm 1997 (N=134), không có ngời tiêm DMPA thuộc nhóm tuổi 20-24 và ở nhóm có 1 con là 4,5% (n=6), năm 2001 (N=191) tỷ lệ của hai nhóm trên đã tăng lên đạt 7,9% (n=15) và 18,8% (n= 36) Khách hàng mong muốn có thêm con tăng dần từ 4%/1997 đến 12%/2001. Số mới tiêm DMPA: 1997 có 16% phụ nữ cha từng dùng bất kỳ một BPTT nào bắt đầu sử dụng DMPA, năm 2001 đạt 38%. 4.3. Trạm y tế xã/phờng là địa điểm lý tởng cung cấp dịch vụ DMPA. Số khách hàng tiêm DMPA tại trạm y tế xã tăng dần: từ 95% (127 ngời/134 ngời) năm 1997 lên 98% (188 ngời/191 ngời) năm 2002. 96,5% (805 ngời/834 ngời) hài lòng khi nhận dịch vụ này tại trạm y tế. Trạm y tế xã, phờng có một số lợi thế nh: các yếu tố tiếp cận (N=871 ngời): Khoảng cách dới 2 km: 77,8% (n=677 ngời); đi lại bằng xe đạp hoặc đi bộ: 90,5% (n=756 ngời) thời gian chỉ mất có 1 giờ: 88,0% (n=763). Các yếu tố chăm sóc: N= 834): 95,8% (807 ngời/842 ngời) khách hàng nhận đợc thông tin về các BPTT và DMPA; 92,9% (750 ngời/782 ngời) cho rằng thông tin nhận đợc là đầy đủ; 97,8% (n= 816 ngời) đợc ghi sổ theo dõi: 90% (n=761 ngời) đợc phát phiếu khách hàng sử dụng DMPA: 74,8% (n=624 ngời) nhận đợc tranh gấp: 80.9% (n=675 ngời) đợc theo dõi sau tiêm: và 74,6% (n=622 ngời) đợc giúp đỡ khi có lo lắng 4.4. Đào tạo về thuốc tiêm tránh thai cho cán bộ cung cấp dịch vụ: (cán bộ y tế 21 ngời, cán bộ dân số 31 ngời, tổng số là 52 đối tợng đợc phỏng vấn) Các nội dung về KHHGĐ: tỷ lệ cán bộ y tế đợc đào tạo là 64% và cán bộ dân số là 90%; Nội dung t vấn KHHGĐ với tỷ lệ tuơng ứng là 76% và 84%. Về DMPA, ngời cung cấp dịch vụ đợc đào tạo cao hơn so với cán bộ quản lý: 72% và 59%. Trung bình hàng năm một cán bộ cung cấp kỹ thuật dịch vụ đợc đào tạo chỉ có từ 2-3 ngày, một cán bộ quản lý khoảng 1/2 ngày. Nhu cầu về đào tạo đều cần thiết đối với cả hai nhóm này với tỷ lệ tơng ứng là 92% và 79%. 5. Các yếu tố tác động đến sử dụng và bỏ cuộc. 98,2% (855 ngời/858 ngời) hoàn toàn tự nguyện; 75,4% (657 ngời/871 ngời) khách hàng tự quyết định; năm 1997(N=134) chỉ có 72%, năm 1998 (N=181) đạt tới 82%. Các yếu tố tác động (N=871 ngời): hiệu quả tránh thai cao: 58% (n=501 ngời), an toàn: 32% (n=276 ngời) không ảnh hởng đến sức khoẻ: 54,2% (n=472 ngời), không ảnh hởng đến quan hệ tình dục: 38% (n=331 ngời). Dễ sử dụng: 62% (n=543 ngời). v.v 5.1. Vai trò quan trọng của cán bộ Dân số và cán bộ Y tế. 38 TCNCYH 22 (2) - 2003 Kết quả thu đợc từ 871 ngời trả lời sử dụng thuốc tiêm vì một số tác động sau: 55,0% và 53,3% tiêm DMPA theo tác động và 86,3% và 67,8% nhận đợc thông tin từ cán bộ dân số và từ cán bộ y tế. Ngợc lại, khi gặp phải các vấn đề cần tháo gỡ thì khách hàng tìm đến cán bộ y tế cao hơn: 66% so với 46%; nhận đợc sự giúp đỡ tơng ứng với tỷ lệ 68% so với 33%. 5.2. Bỏ cuộc và nguyên nhân Tỷ lệ này dao động rất lớn tuỳ theo tỉnh và thời gian từ 10-70%. Tỷ lệ bỏ cuộc trung bình cho 11 tỉnh/TP của phơng án sử dụng DMPA khoảng từ 24% đến 44%. Nguyên nhân bỏ cuộc có nhiều (N=355 ngời): gặp tác dụng phụ: 81,1% (n=288 ngời) (trong đó do vô kinh: 33,2% (n=118 ngời); rối loạn kinh nguyệt: 43,4% (n=154 ngời); có thai: 1,7(n=6 ngời) không hài lòng với dịch vụ: 1,8%, quên ngày tiêm: 4,6%, sợ bị ung th: 4,0%, bỏ theo bạn bè: 3,7%, gia đình không đồng ý: 2,1% và muốn có thai là 3,7% IV. Bàn luận Tỷ lệ sử dụng DMPA tăng theo thời gian và khác nhau ở từng tỉnh, địa bàn. Đồng Tháp đã triển khai trên toàn tỉnh từ năm 1998; tỷ lệ sử dụng tăng gấp gần 6 lần, từ 0,81%/1997 lên 5,96%/2001. Đã có sự thay đổi cơ bản về khách hàng chấp nhận tiêm DMPA theo thời gian. Những năm đầu chủ yếu khách hàng ở nhóm tuổi cao, đông con và không có nhu cầu sinh thêm con, chấp nhận DMPA nh là một BPTT có tác dụng tránh thai lâu dài (vĩnh viễn) thì sau 5 năm số khách hàng tuổi trẻ, ít con và có mong muốn sinh thêm con tăng. Điều đó cũng có nghĩa là DMPA đợc chấp nhận để làm dãn sinh là một BPTT mới. Trạm y tế xã/phờng tuy là địa điểm rất lý tởng để triển khai DMPA và các BPTT khác [1,2], tuy nhiên vẫn còn một số bất cập nh: 7,6% khách hàng đến không đợc tiêm DMPA (trong số đó lý do không có DMPA là 92,1% và không có ngời tiêm là 11,1%). Do vậy vẫn còn 2,6% cha thật sự hài lòng với dịch vụ cung cấp DMPA. Mặc dù đã đợc chấp nhận nhng DMPA có tỷ lệ bỏ cuộc cao nhất. Nhận định này cũng đã đợc nêu tại nhiều báo cáo nghiên cứu về DMPA [2,3,4, 8 và 9]. Nguyên nhân bỏ cuộc chủ yếu là do tác dụng phụ, tuy nhiên cũng còn một số yếu tố tác động khác nhau cung cấp thông tin, t vấn, quản lý và theo dõi khách hàng, 20% ngời cung cấp dịch vụ không hài lòng về chất lợng dịch vụ tại cộng đồng. cán bộ y tế và dân số mới chỉ đáp ứng đợc một phần những khó khăn mà khách hàng gặp phải: 34% khách hàng không đợc t vấn khi có vớng mắc; 22% không đợc xử lý gì khi cần giúp đỡ. V. Kết luận Sau 5 năm triển khai thực hiện, DMPA đã đợc chấp nhận. Tại các tỉnh địa bàn, tỷ lệ sử dụng DMPA đã tăng từ 0,67% năm 1997 lên 3,32% số phụ nữ 15-49 sử dụng các BPTT. Tỷ lệ tiêm DMPA tăng dần theo thời gian ở những phụ nữ trẻ, ít con và mong muốn dùng DMPA với mục đích dãn sinh. Việc tiêm DMPA ở tuyến y tế cơ sở là phù hợp và cần mở rộng trong phạm vi toàn quốc. Các yếu tố tác động để phụ nữ tiêm DMPA chủ yếu do dễ sử dụng: 62%, hiệu quả tránh thai cao: 58%, không ảnh hởng đến sức khoẻ 55% và không ảnh hởng đến quan hệ tình dục là 39% Thuốc tiêm DMPA có tỷ lệ bỏ cuộc rất cao, dao động từ 10-70% tuỳ theo từng tỉnh và thời gian. Nguyên nhân bỏ cuộc hầu hết do gặp tác dụng phụ: 80,2% trong đó hai nguyên nhân chính là vô kinh và rối loạn kinh nguyệt: 33,2% và 43,4%. VI. Khuyến nghị Để duy trì và tăng hơn nữa tỷ lệ chấp nhận sử dụng DMPA, cần tăng cờng hiệu quả hoạt động cung cấp thông tin, t vấn và nâng cao chất lợng dịch vụ DMPA riêng và dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản nói chung tại cộng đồng. 39 TCNCYH 22 (2) - 2003 Phụ nữ tiêm DMPA bỏ cuộc chủ yếu là do gặp tác dụng phụ, và tác dụng phụ cao lại là một nhợc điểm cơ bản của DMPA, [5, 8,9]. Để hạn chế tỷ lệ bỏ cuộc cần cung cấp đầy đủ, chi tiết các thông tin liên quan nhất là các tác dụng phụ có thể gặp, lựa chọn khách hàng phù hợp với DMPA và đảm bảo các yêu cầu cơ bản của hệ thống cung cấp dịch vụ DMPA, nhất là tại y tế tuyến cơ sở. Tài liệu tham khảo 1. Đàm Viết Cơng, Phạm Ngọc Đính, Đoàn Huy Hậu, Nguyễn Thanh Ch, Đinh Hồng Dơng, Nguyễn Cao Trờng, Lê Duy Sơn (1998), Báo cáo đánh giá khả nămg mở rộng dịch vụ thuốc tiêm tránh thai trong một số tỉnh chọn lọc, đề tài NCKH cấp Bộ - Uỷ ban QGDS- KHHGĐ năm. 2. Vũ Quí Nhân, Nguyễn Thị Thơm, John A. Ross (2000), Nghiên cứu cơ cấu các BPTT- Dự án nghiên cứu giới thiệu DMPA vào Việt Nam, một dịp để tăng cờng chất lợng chăm sóc trong cung cấp dịch vụ KHHGĐ, Hà Nội. 3. Phạm Bá Nhất và cộng sự (1998). Đánh giá phơng án mở rộng thuốc tiêm tránh thai DMPA tại 10 tỉnh năm 1997-1998. Hội thảo kết thúc dự án DMPA 4. Nguyễn Thị Thơm, Ann Lason (1998). Nghiên cứu các khía cạnh của ngời sử dụng thuốc tiêm tránh thai: kinh nghiệm của những ngời sử dụng. Hội thảo kết thúc dự án DMPA tháng 10/1998 Hà Nội, UBQGDS/KHHGĐ 5. Kỷ nguyên mới cho thuốc tiêm tránh thai - Hà Nội 1996 6. Uỷ ban Quốc gia Dân số và Kế hoạch hoá gia đình, Báo cáo hàng năm. 7. Uỷ ban Quốc gia Dân số và Kế hoạch hoá gia đình, Số liệu khảo sát (2001). 8. Kaunitz, Andrew M (1992). Clinic use of Depo-Provera for Contraception. In Zambrano D et all. Depo-Provera for Contraception: A current Perspective of Scientific, Clinical and Social Issues. Oxford, Oxford Clinical Communications for Upjohn Companu. 9. Population Report (1995). New Era for Injectable. Series K, No. 5 Summary The introduction of DMPA in Viet Nam result after 5 years From October 2001 to May 2002, the study on the introduction of DMPA in Viet Nam was conducted by Ministry of Health and NCPFP in Thanh Hoa, Yen Bai and Dong Thap. of 871 DMPA users, 40 health providers, and 90 program managers were interviewed. The retrospective analysis through structured questionnaires was used. The study results show that: DMPA was accepted as a new method to space births. DMPA prevalence increased from 0.67% in 1997 to 3.32% in 2002. DMPA acceptance increased among young women with few children. Commune health station is a good delivery point to provide DMPA service. DMPA should be provided at this level throughout the country. 96.5% of DMPA clients at commune level were satisfied with the method. Major reasons for DMPA acceptance are its convenience and easy use (62%), high effectiveness (58%), no health effect (55%) and no impact on sexual relationship (39%). However, DMPA discontinuation rate is still high between 1070% according to specific site and duration of use. Reason for discontinuation is mainly adverse effect (80.2%), of which amenorrhea and menstrual disorder account for the most with 33.2% and 43.5% respectively. In order to maintain DMPA use and reduce discontinuation, training, providing information, counseling on adverse effects and better quality of the service should be enhanced. 40 . (2) - 2003 kết quả 5 NĂM triển khai Sử dụng thuốc tiêm tránh thai TạI VIệT NAM Đỗ Ngọc Tấn Uỷ ban Dân số, Gia đình và Trẻ em Nghiên cứu kết quả 5 năm (1997-2001). cấu sử dụng các BPTT Trớc và sau khi triển khai DMPA, vòng tránh thai vẫn là một biện pháp có tỷ lệ sử dụng cao nhất 54 ,4% trong tỷ lệ sử dụng các BPTT ở