Đang tải... (xem toàn văn)
Parsonnet, bernstein-parsonnet và euro-score trong phẫu thuật van tim
PARSONNET, BERNSTEIN-PARSONNET VÀ EURO-SCORE TRONG PHẪU THUẬT VAN TIM TÓM TẮT Mục tiêu: Tiên lượng sống trước đại phẫu phẫu thuật tim quan trọng Chúng tơi nghiên cứu tính ứng dụng thang điểm Parsonnet, BernsteinParsonnet Euro-score để tiên luợng tử vong sớm người Việt Nam trưởng thành phẫu thuật van tim bắc cầu mạch vành Đối tượng phương pháp: Hồi cứu Đánh giá tiên lượng tử vong sớm cho tất ca phẫu thuật van tim bắc cầu mạch vành năm 2007 khoa Phẫu thuật tim hở-bệnh viện Chợ Rẫy thang điểm Độ lặp lại xác định qua HosmerLemeshow test Độ xác xác định diện tích đường cong ROC Kết quả: Nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ tử vong sớm 4,7% Giá trị p đánh giá độ lặp lại thang điểm Parsonnet, Bernstein- Parsonnet Euro-score 0,03; 0,10; 0,16 Diện tích đường cong ROC thang điểm 0,63; 0,73; 0,85 Kết luận: Thang điểm Euro-score có độ lặp lại tốt độ xác cao loại phẫu thuật van tim bắc cầu mạch vành ABSTRACT COMPARISON OF THREE SCORES PREDICTING EARLY DEATH AND AORTIC PARSONNET, BERNSTEINPARSONNET, EURO-SCORE IN VALVE SURGERY CORONARY BYPASS Phan Quoc Huy, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: 72 - 78 Background-Objective: Survival prognosis in such great operation as cardiac surgery is very important problem We study the applicability of three scores Parsonnet, Bernstein- Parsonnet and Euro-score to predict early death in Vietnamese adults who underwent valve surgery and aortic coronary bypass Method: Retrospective Predict early death for all of valve surgery and aortic coronary bypass in 2007 done at Open Heart Surgery Department-Cho Ray Hospital Use Hosmer-Lemeshow to assess calibration Use area under curve ROC to assess discrimination Results: Our research has early death rate 4.7% P-value in calibration assessment of three scores Parsonnet, Bernstein- Parsonnet and Euro-score are 0.03; 0.10; 0.16, respectively Area under curve ROC (AUC) of three scores are 0.63; 0.73; 0.85, respectively Conclusion: Euro-score has the best calibration and discrimination in both types of surgery, valve surgery and aortic coronary bypass ĐẶT VẤN ĐỀ Vấn đề tiên lượng sống trước phẫu thuật mang ý nghĩa quan trọng bệnh nhân, thân nhân thầy thuốc liên quan(3) Đặc biệt phẫu thuật tim hở, đại phẫu dùng đến máy tim phổi nhân tạo, vấn đề quan trọng hơn(9) Hiện có 15 thang điểm tiên lượng tử vong phẫu thuật tim(9) Song vấn đề cịn Tp Hồ Chí Minh chưa có nghiên cứu đánh giá tính ứng dụng thang điểm Đó lý thúc đẩy thực nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Xác định độ lặp lại thang điểm Xác định so sánh độ xác thang điểm PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân phẫu thuật khoa phẫu thuật Tim bệnh viện Chợ Rẫy thỏa tiêu chuẩn sau: Tuổi từ 18 trở lên Thời gian phẫu thuật từ tháng 01/2007 đến tháng 12/2007 Có phẫu thuật van tim, thay van, sửa van, bao gồm van lá, van van động mạch chủ Có phẫu thuật bắc cầu chủ vành Có phẫu thuật van tim phẫu thuật bắc cầu kết hợp với phẫu thuật khác vá thông liên nhĩ, thông liên thất, cắt khâu ống động mạch, thay đoạn phình động mạch chủ… Phẫu thuật van tim kết hợp với phẫu thuật bắc cầu chủ vành Tất bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào đánh giá tiên lượng tử vong sớm thang điểm Tử vong sớm định nghĩa tử vong vòng 30 ngày sau phẫu thuật Sau thang điểm dùng nghiên cứu, thang điểm Parsonnet EUROScore có phần mềm máy tính để tính tốn tử vong dự đốn(2,15,18) Xử lý kết Thơng tin lưu trữ xử lý phần mềm SPSS 15.0, Stata 8.0 MedCalc 5.0 Chúng tơi đánh giá tính ứng dụng thang điểm dựa độ lặp lại độ xác(11) Độ lặp lại xác định test Hosmer-Lemeshow goodness of fit(10), để xác định tương quan giá trị tử vong dự đoán thang điểm giá trị thực tế quan sát được, xét phân nhóm nguy theo phân vị 10 Stata 8.0 Thang điểm Parsonnet Thang điểm EURO-Score Thang điểm Bernstein-Parsonnet Giả thuyết không thang điểm phù hợp, có nghĩa khơng có khác biệt giá trị dự đoán thực tế Giá trị p 0,05 Độ xác xác định đường cong ROC (Relative Operating Characteristic) đường cong tương quan dương tính thật âm tính thật(6) Diện tích đường cong thay đổi từ đến Một thang điểm có diện tích đường cong 0,5 khơng có giá trị dự đốn Diện tích gần thang điểm có độ xác cao Diện tích 0,5-0,7 cho có giá trị dự đốn từ 0,7-0,9 tốt(4) Chúng sử dụng phần mềm MedCalc 5.0 để so sánh diện tích đường cong với theo phương pháp mà Hanley McNeil mô tả(7) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng cộng 384 bệnh nhân phẫu thuật đánh giá nghiên cứu Bảng Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Số bệnh(tỷ lệ %) nhân Nữ 205 (53,4) Tuổi 48,6 ± 16,1 PT van 253 (65,9) PT bắc cầu mạch 121 (31,5) vành Kết hợp 10 (2,6) Tử vong sớm 18 (4,7) * PT: phẫu thuật Bảng Test Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit thang điểm Giá trị p Chung Nhóm van Parsonnet 0,003 0,29 Nhóm vành 0,18 Bernstein- 0,10 0,00 0,08 0,16 0,81 0,45 Parsonnet Euro-Score Bảng Diện tích đường cong thang điểm AUC* Khoảng tin cậy 95% Parsonnet 0,63 0,58-0,68 Bernstein- 0,73 0,68-0,77 0,85 0,81-0,88 Parsonnet Euro-Score * AUC: (Area Under Curve): diện tích đường cong ROC Bảng So sánh diện tích đường cong thang điểm Bernstein-Parsonnet Khác Giá biệt trị p >0,098 0,14 0,220 0,000 Parsonnet EURO-Score > Parsonnet EURO-Score > Bernstein- 0,122 0,035 Parsonnet Bảng Giá trị diện tích đường cong ROC theo loại phẫu thuật Diện tích Nhóm van Nhóm vành Parsonnet 0,55 0,73 Bernstein-Parsonnet 0,95 0,74 Euro-Score 0,83 0,86 BÀN LUẬN Thang điểm Parsonnet thang điểm đời sớm (1989), sau hệ thống phân tầng nguy phẫu thuật tim theo hội Tim Montreal (1983) Tuy nhiên, hệ thống phân tầng Montreal bước đầu, xây dựng 500 bệnh nhân có tầng nguy cơ(17) Thang điểm Parsonnet đời sau, xây dựng sở liệu lớn (3.500 bệnh nhân), yếu tố nguy bước đầu có định nghĩa rõ ràng tử vong phẫu thuật dự đoán số phần trăm cụ thể(18) Cơ sở liệu gồm ca phẫu thuật tim người trưởng thành (≥18 tuổi), hầu hết phẫu thuật van tim, bắc cầu mạch vành kết hợp Đó lý nghiên cứu chọn bệnh nhân từ 18 tuổi, có phẫu thuật van tim, bắc cầu mạch vành kết hợp Thang điểm Parsonnet sử dụng để so sánh với thang điểm khác(5, 8, 13) hay làm tảng để đưa thang điểm khác (thang điểm French(4)) Do đó, thang điểm đời lâu, chọn vào nghiên cứu Bảng điểm Parsonnet, trình bày trên, bao gồm 16 nhóm yếu tố nguy nhỏ, yếu tố nguy cơ: giới nữ, tuổi ≥ 70, đái tháo đường, tăng huyết áp, phân suất tống máu thất trái… có định nghĩa rõ ràng Tuy nhiên, nhóm yếu tố nguy cuối tình trạng nặng nề (catastrophic states) hồn cảnh gặp (rare circumstances), đánh giá mức độ nặng từ 0-5, hồn tồn khơng có định nghĩa, dựa định phẫu thuật viên Trong báo nguồn, tác giả không đề cập rõ ràng vấn đề Đây điểm yếu thang điểm Parsonnet, mà tác giả khác gọi tính chủ quan người đánh giá Tuy hai yếu tố nguy làm tăng số tử vong dự đốn lên nhiều nghiên cứu chúng tơi, yếu tố gặp Tử vong nghiên cứu Parsonnet tử vong sớm, tức tử vong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, áp dụng làm định nghĩa kết cục cho nghiên cứu chúng tơi Tiêu chí có ưu điểm dễ đánh giá, sai lệch lấy từ nhiều nguồn thông tin Điều đặc biệt quan trọng nghiên cứu hồi cứu chúng tơi Mặc dù tiêu chí khơng phản ánh chi phí điều trị, thời gian nằm viện hay chất lượng điều trị nói chung vấn đề quan trọng vấn đề nghiên cứu rộng rãi nhất(9) Tiêu chí bệnh mắc phải có tương quan với chi phí điều trị, thời gian nằm viện chất lượng điều trị khó khăn việc đánh giá, phổ bệnh mắc phải sau phẫu thuật tim hở rộng chưa thể thống định nghĩa bệnh mắc phải(9) Cho nên, chúng tơi chọn tiêu chí tử vong kết cục nghiên cứu Để khắc phục yếu điểm thang điểm Parsonnet, thang điểm BernsteinParsonnet với sở liệu lớn (10.703 bệnh nhân) hiệu chỉnh thang điểm Parsonnet(2) Một số yếu tố nguy lược bỏ định nghĩa yếu tố nguy rõ ràng Để đáp ứng mục tiêu đơn giản, nhanh chóng cung cấp thơng tin giường bệnh, thang điểm Bernstein-Parsonnet thiết kế thành thiệp nhỏ mặt, bao gồm yếu tố nguy cơ, điểm số biểu đồ ước đoán tử vong phẫu thuật dựa tổng điểm số Năm 2006 có nghiên cứu cho thang điểm Bernstein-Parsonnet có giá trị tốt thang điểm EUROScore(1) Về thang điểm EURO-Score xây dựng sở liệu lớn (13.302 bệnh nhân) Điểm đặc biệt nghiên cứu đa trung tâm, đa quốc gia định nghĩa tất yếu tố nguy rõ ràng(15) Thang điểm EURO-Score nghiên cứu rộng rãi kết cho thấy có giá trị dự đốn tốt(4,5,12,13,20) Thang điểm EURO-Score, đó, chúng tơi đưa vào nghiên cứu Như trình bày, thang điểm cần xem xét độ lặp lại độ xác Độ xác xác định chủ yếu diện tích đường cong ROC Diện tích từ 50-70% thang điểm có giá trị để dự đốn Những thang điểm có diện tích đường cong ROC từ 70% trở lên xem có giá trị dự đốn tốt Diện tích gần thang điểm có giá trị Theo bảng 2, thực Hosmer-Lemeshow test, giá trị p thang điểm Parsonnet, Bernstein-Parsonnet EURO-Score 0,003; 0,10; 0,16 Vì giả thuyết Ho test khơng có khác biệt giá trị dự đoán giá trị quan sát nên giá trị p>0,05 giúp chấp nhận giả thuyết Ho, có nghĩa thang điểm có giá trị dự đốn Áp dụng điều này, thang điểm thấy thang Parsonnet có độ lặp lại kém, thang điểm Bernstein-Parsonnet EURO-Score có độ lặp lại tốt Điều bộc lộ điểm yếu thang điểm Parsonnet mang tính chủ quan người đánh giá Xét độ xác, giá trị diện tích đường cong ROC ứng với thang điểm Parsonnet, Bernstein-Parsonnet, EURO-Score 0,63; 0,73; 0,85 (bảng 3) Sự khác biệt giá trị AUC thang điểm Parsonnet Bernstein-Parsonnet khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,14 theo bảng 4) Như vậy, thang điểm BernsteinParsonnet hiệu chỉnh thang điểm Parsonnet nên có độ lặp lại tốt độ xác khơng tốt thang điểm Parsonnet Riêng thang điểm EURO-Score có giá trị AUC cao thang điểm cịn lại có ý nghĩa thống kê với p